按摩科

小兒常常不愛吃飯，便秘或者腹瀉，口中酸腐味兒，手心腳心潮熱，愛趴著睡，容易嗓子疼，易感冒咳嗽，多是有食積內(nèi)熱，提前進行中醫(yī)辯證，早期進行推拿治療可避免病情加重或誘發(fā)其他疾病，作為家長要注意觀察孩子的情況，不能等病情顯著加重了再補救！

昨天一位跑步愛好者經(jīng)朋友推薦來門診，自訴跑步后出現(xiàn)右下肢膝蓋內(nèi)側(cè)偏下區(qū)域疼痛，局部有發(fā)緊發(fā)脹的感覺。一周前剛剛跑了一個半馬，跑完后就出現(xiàn)右下肢不適癥狀。 這是一位四十歲的女性，愛好跑步，從事跑步運動多年。通過觀察發(fā)現(xiàn)這位朋友的膝蓋略呈“O”型，整個雙下肢力線異常。并且進一步發(fā)現(xiàn)雙下肢不等長，也就是“長短腿”。 由于右腿膝蓋下方的疼痛是最近出現(xiàn)的，查體后沒有膝關(guān)節(jié)損傷的癥狀，所以初步排除膝關(guān)節(jié)運動損傷，繼續(xù)往上找原因。 由于發(fā)現(xiàn)了雙下肢不等長的情況，那么繼續(xù)檢查骨盆的時候同樣發(fā)現(xiàn)，在俯臥位（趴著）的時候，右側(cè)骨盆髂后上嵴低于左側(cè)，這說明患者雙下肢不等長是由于骨盆的位置不正常導(dǎo)致的，骨盆左高右低，導(dǎo)致出現(xiàn)長短腿，右腿相對長一點，左腿短一點。 骨盆側(cè)歪和腰椎的關(guān)系有很大，所以這次的治療重點就定位在了腰椎上，經(jīng)過對脊柱腰段的手法整復(fù)，患者右下肢疼痛緊張的癥狀立即緩解。下圖是整復(fù)后，雙下肢不等長情況明顯改善。 各種運動都需要全身肌肉關(guān)節(jié)等配合好才能發(fā)揮出最佳狀態(tài)，動作不規(guī)范，某些位置過度代償就會出現(xiàn)局部不適癥狀，往往局部的癥狀會掩蓋整體的問題，所以這種情況需要整體分析，準確定位，才能找到問題的根本所在。 最后指導(dǎo)這位朋友學(xué)習(xí)了幾個運動康復(fù)動作，加強腰腹部核心力量及臀部、雙下肢力量和穩(wěn)定性訓(xùn)練，規(guī)范跑步的動作，保護好膝蓋，健康運動，快樂運動。

Author:Ryan P Friedberg, MD Section Editor:Karl B Fields, MD Deputy Editor:Jonathan Grayzel, MD, FAAEM 翻譯:吳志宏, 主任醫(yī)師 Disclosures:Ryan P Friedberg, MD Nothing to disclose. Karl B Fields, MD Nothing to disclose. Jonathan Grayzel, MD, FAAEM Nothing to disclose. 公開性原則: 吳志宏, 主任醫(yī)師 沒有透露。 編輯組會認真審核作者的聲明。之間的利益沖突將會通過編輯組對文章以及參考文獻的多級審評來解決。 所有的作者都必須提供與文章相關(guān)的文獻，文章以及文獻須嚴格依循UpToDate 的相關(guān)的標準。 利益矛盾的解決方案 我們的所有專題都會依據(jù)新發(fā)表的證據(jù)和同行評議過程而更新。 文獻評審有效期至： 2015-09 . | 專題最后更新日期： 2015-08-18. There is a newer version of this topic available in English.該主題有一個新的 英文版本。 引言 — 前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定韌帶，也是運動員和創(chuàng)傷受害者常常發(fā)生損傷的部位。僅美國一個國家，每年就會發(fā)生10萬至20萬例次ACL斷裂[1,2]。 本專題將討論ACL損傷的表現(xiàn)、評估以及處理方法。對膝關(guān)節(jié)疼痛患者一般評估方法的討論(包括對檢查技術(shù)的說明)，以及有關(guān)其他特定膝關(guān)節(jié)損傷的討論，請參見其他專題。(參見“成人膝關(guān)節(jié)痛的一般評估”和“Medial collateral ligament injury of the knee”和“膝關(guān)節(jié)半月板損傷”和“Patella fractures”和“髕股疼痛綜合征”) 解剖與功能 — ACL的主要功能是控制脛骨向前移位。ACL也是抑制脛骨旋轉(zhuǎn)以及內(nèi)翻或外翻應(yīng)力的次級結(jié)構(gòu)[3]。ACL的起點在股骨外側(cè)髁的后內(nèi)側(cè)。其遠端向前方和內(nèi)側(cè)走行，一直延伸到內(nèi)外側(cè)髁間脛骨的前內(nèi)側(cè)。ACL在脛骨上的位置是脛骨關(guān)節(jié)面前緣的后方約15mm處，外側(cè)半月板前角附著部位的內(nèi)側(cè)(圖像 1)[4]。通常認為ACL由兩束組成：一個是屈曲時緊張的前內(nèi)側(cè)束，另一個是伸展時緊張的后外側(cè)束。ACL的血液供應(yīng)來自膝中動脈的分支，而神經(jīng)支配則來自后關(guān)節(jié)神經(jīng)(脛神經(jīng)的一個分支)[5]。 流行病學(xué) — ACL是膝關(guān)節(jié)韌帶最常見的損傷部位。在美國，每年發(fā)生10萬至20萬例次ACL斷裂，在一般人群中其年發(fā)病率約為1/3500，但實際發(fā)病率可能更高[1,2,6-8]。對一般人群缺乏標準監(jiān)督機制使相關(guān)數(shù)據(jù)有限。在美國，大學(xué)和高中運動員的受傷情況一直保持記錄，但這只占受傷總?cè)藬?shù)的小部分[9,10]。 大多數(shù)ACL撕裂的發(fā)生源自非接觸性運動損傷。美國全國大學(xué)生體育協(xié)會(National Collegiate Athletic Association, NCAA)損傷監(jiān)測系統(tǒng)自1988年開始對美國大學(xué)運動員中的所有損傷進行了追蹤，根據(jù)該系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，美式橄欖球運動員中發(fā)生ACL撕裂的人數(shù)最多(占總數(shù)的53%)，但女子體操運動員的受傷率是最高的(0.33例次ACL損傷/1000次運動暴露)。一名運動員參加一次比賽或訓(xùn)練等于一次運動暴露。在滑雪運動中，ACL斷裂發(fā)病率最高的是高山娛樂滑雪者，而專業(yè)娛樂滑雪者的發(fā)病率最低[11]。競技性高山滑雪運動員的ACL損傷發(fā)病率也很高[12]。女子冰球運動員與男子棒球運動員中的ACL損傷發(fā)病率均較低[13]。 在一些特定的運動中，女性發(fā)生ACL斷裂的風(fēng)險顯著更高[14-21]。除了體操運動員外，女子足球和籃球運動員發(fā)生ACL損傷的次數(shù)比相應(yīng)的男性運動員們要高得多(對于這兩種運動，女性與男性的發(fā)病率之比分別為3.5和2.7)[9-11]。盡管美國大學(xué)男女運動員發(fā)生ACL損傷的總發(fā)病率基本持平，但原因是美式橄欖球男性運動員發(fā)生損傷的次數(shù)不成比例的畸高。(參見下文‘危險因素’) 危險因素 與性別相關(guān)的危險因素 — 目前對于造成運動員ACL損傷的主要因素還不清楚?？傮w而言，參加繞軸旋轉(zhuǎn)運動的女子運動員發(fā)生ACL撕裂的概率比參加相同運動的男子運動員顯著更高。研究人員對這種差異提出了幾種解釋，包括： ●股四頭肌主導(dǎo)減速運動 ●繞軸旋轉(zhuǎn)或減速時膝外翻角度增加 ●雌激素的作用 ●女性的Q角和骨骼長度與男性存在差異 ●髁間窩的寬度變窄 股四頭肌主導(dǎo)作用指的是：優(yōu)先利用的是該肌肉群來控制減速。多項生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，女性運動員在減速過程中首先收縮的一般是股四頭肌群，而男性則一般先收縮腘繩肌群[22-25]。股四頭肌對防止脛骨前移不太有效，這樣就增加了ACL的應(yīng)力。研究還表明，女性的腘繩肌往往較弱，兩種肌群之間的力量不平衡程度更大，這種不平衡增加了膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性[26-28]。這些結(jié)果提示，旨在糾正相對肌無力和力量不平衡的預(yù)防損傷性訓(xùn)練非常重要。(參見下文‘預(yù)防’) 在方向突然變化時所造成的膝關(guān)節(jié)外翻角度加大(即膝關(guān)節(jié)向內(nèi)彎曲)會增加施加在ACL上的應(yīng)力[29]。多項生物力學(xué)研究(包括一些使用了視頻分析的研究)發(fā)現(xiàn)，女性運動員在體育運動中，當改變方向時，更可能使自身膝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)外翻角度加大的姿態(tài)[30-34]。因此，通過訓(xùn)練來糾正錯誤的生物力學(xué)可能會減小ACL損傷的易感性。 (參見下文‘預(yù)防’) 盡管仍存在爭議，但有觀點認為血清雌激素和松弛素會影響軟組織(包括韌帶)的強度和靈活性，并且可能還會影響神經(jīng)肌肉功能[29,35,36]。然而，雌激素對ACL損傷的直接作用目前仍不清楚。關(guān)于ACL損傷風(fēng)險與月經(jīng)周期中雌激素不同水平之間的關(guān)系，一項系統(tǒng)評價與多項研究的結(jié)論有所差異[37-42]?？诜茉兴幙烧{(diào)節(jié)激素對軟組織的作用，一些觀察性研究也表明，口服避孕藥可能會減少ACL斷裂風(fēng)險[15,29,41]。但有其他研究否認了這種觀點[43]。使用口服避孕藥來減少ACL損傷的風(fēng)險仍存在爭議且需要進一步的研究。 盡管一些研究人者稱，Q角增大與ACL撕裂風(fēng)險增加之間存在著關(guān)聯(lián)，但是目前還沒有令人信服的證據(jù)證實這一說法[29,44]。Q角是指從髂前上棘至髕骨作一條直線，然后從髕骨至脛骨結(jié)節(jié)作另一條直線，這兩條直線間形成的角度(圖形 1)。女性骨盆相對較寬且股骨較短，這樣就形成了一個較大的Q角。 一些研究者稱，股骨遠端髁間窩的寬度減小與ACL撕裂有關(guān)[45-47]。而其他人則反駁這種觀點[48]。髁間窩寬度的作用仍然存在爭議，但其重要性不可改變。 其他危險因素 — 從運動場地表面到遺傳學(xué)等一系列的廣泛因素使一些特定的運動員更容易發(fā)生ACL損傷。由于缺少對照研究，我們對于哪些因素起主要作用知之甚少。正在研究的潛在危險因素包括外在因素(如鞋和運動場地的接觸面)及內(nèi)在因素(如關(guān)節(jié)松弛、腘繩肌無力)。 外在因素中，有幾項研究的主題是鞋與運動場地表面。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)鞋類或運動場地表面與ACL損傷之間沒有明確關(guān)聯(lián)[49]，而其他研究則表明在摩擦力更大的表面(如體育館的合成地板)上運動的運動員具有更高的風(fēng)險[29,32,50,51]。一項有關(guān)專業(yè)橄欖球運動員中非接觸性損傷的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有少于5%的損傷發(fā)生于潮濕運動場地上[52]。 不恰當?shù)纳锪W(xué)可能會導(dǎo)致ACL撕裂。一項采用視頻分析的研究發(fā)現(xiàn)，運動員在發(fā)生ACL損傷之前不久更有可能處于不穩(wěn)定或不平衡的姿勢[32]。(參見下文‘機制與表現(xiàn)’) 容易造成ACL撕裂的內(nèi)在因素包括：膝關(guān)節(jié)松弛增加、腘繩肌無力或松弛、ACL較小、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)較高、核心肌群無力、本體感覺障礙以及遺傳因素[29,45,53-57]。還需進一步研究來證明這些因素的作用。 機制與表現(xiàn) — 多種機制都可造成ACL損傷，包括高能量機制(如機動車碰撞)和低能量機制(即非接觸性室外運動)。低能量損傷也可能涉及接觸(如膝關(guān)節(jié)外側(cè)受到擊打)，但非接觸性損傷更為常見，大約占ACL撕裂的70%[21,54]。最常見的機制是在體育運動中受到低能量、非接觸性損傷。 非接觸性機制 — 非接觸性ACL損傷的典型機制涉及運動員在跑步或跳躍時突然減速和改變方向[例如，側(cè)向跨步切入動作(sideward cutting movement，在籃球、網(wǎng)球、足球等運動中常見)]，或者在旋轉(zhuǎn)或側(cè)彎(即外翻應(yīng)力)膝關(guān)節(jié)的情況下作繞軸運動。研究人員采用視頻評估ACL撕裂的生物力學(xué)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)損傷發(fā)生在運動員用力使其腿部外翻并伴膝關(guān)節(jié)伸展和脛骨內(nèi)旋時[32,33,58]。與ACL損傷有關(guān)的運動往往涉及繞軸旋轉(zhuǎn)和突然改變方向，包括高山滑雪、足球、籃球和網(wǎng)球(圖表 1)。女性比男性更容易出現(xiàn)ACL撕裂。 (參見上文‘流行病學(xué)’和‘危險因素’) 接觸性機制 — 接觸性ACL損傷通常來源于受到直接打擊而造成膝關(guān)節(jié)伸展過度或作用于膝關(guān)節(jié)的外翻應(yīng)力。這在橄欖球運動中非常常見，比如一名球員的足部固定，而對手撞擊到該固定腿的側(cè)面[59]。 ACL損傷也發(fā)生在高速機動車碰撞時。這種損傷在多處創(chuàng)傷患者中經(jīng)常被忽略，因為臨床醫(yī)生往往集中精力來處理危及患者生命的損傷，且三級創(chuàng)傷檢查可能會被推遲。 體征與癥狀 — 非接觸性ACL損傷的患者經(jīng)常提到他們在受傷時會感覺到膝關(guān)節(jié)“砰”地一聲，之后出現(xiàn)急性腫脹，并感到膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或“腿軟”。幾乎所有急性ACL損傷的患者都表現(xiàn)出因關(guān)節(jié)積血導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)積液。反之，大約67%-77%表現(xiàn)為急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)積血的患者都具有ACL損傷[60,61]。 通常在最初的腫脹有所好轉(zhuǎn)之后，患者腿部即可負重，但會主訴膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。例如下蹲、繞體軸旋轉(zhuǎn)和側(cè)向邁步這些動作以及像下樓梯這樣的活動，都需要把整個身體重量施加在傷腿上，常常引出這種不穩(wěn)定性。 并發(fā)損傷 — 急性ACL損傷期間常會傷及其他結(jié)構(gòu)[62]。常會受到損傷的相關(guān)結(jié)構(gòu)包括半月板、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨(骨挫傷)和其他韌帶[63,64]。如果機制中涉及強大的力量(如接觸性損傷)，這種損傷出現(xiàn)的概率會更大。一項小型研究表明，未受傷膝關(guān)節(jié)的負重運動似乎并沒有受到不利影響[65]。 體格檢查 — 膝關(guān)節(jié)評估包括恰當?shù)牟∈凡杉腕w格檢查。對于可能存在ACL損傷的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該詢問其受傷的時間、機制、關(guān)節(jié)腫脹、功能狀態(tài)(如，患者是否能夠步行、爬樓梯)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定相關(guān)情況(如，是否腿軟)以及并發(fā)的損傷。(參見上文‘機制與表現(xiàn)’) 恰當?shù)臋z查包括視診、觸診、活動度測試、力量和穩(wěn)定性，以及ACL完整性特殊測試中的表現(xiàn)。根據(jù)患者及急性損傷后時長不同，膝關(guān)節(jié)檢查可能會受到疼痛或關(guān)節(jié)積血的限制。盡管ACL撕裂大都可以通過臨床來進行診斷，但磁共振成像(magnatic resonance imaging, MRI)也常用于輔助診斷。膝關(guān)節(jié)檢查的操作將在別處詳細討論。(參見“成人膝關(guān)節(jié)痛的一般評估”) 對膝關(guān)節(jié)進行精確檢查的一個關(guān)鍵是對未受累的膝關(guān)節(jié)進行評估，以便進行比對。很多患者的膝關(guān)節(jié)松弛度增加，但并不是病理性的。當評估ACL損傷時，通常最好是在損傷發(fā)生后立即對患者進行檢查。這樣可避免嚴重關(guān)節(jié)積血(可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生)對膝關(guān)節(jié)評估造成的困難。 目前已有很多描述ACL損傷的檢查。其中Lachman試驗、軸移試驗和前抽屜試驗這三種試驗最具敏感性和特異性[66,67]。我們建議，只要有可能，臨床醫(yī)生應(yīng)開展這些檢查來對有ACL損傷風(fēng)險的患者進行評估。 Lachman試驗是使膝關(guān)節(jié)屈曲30度，然后一只手固定股骨遠端，另一只手向前拉動脛骨近端，試圖讓脛骨前移(圖像 2)。完好的ACL會限制前移，并有一個明確的終止點。如果與未受傷的膝關(guān)節(jié)相比前移幅度增加以及終止點不明確，提示ACL損傷。 軸移試驗在患者清醒時難以實施，因為患者比較警覺，只有在患者完全放松和配合時才具有敏感性。軸移試驗陽性對于ACL斷裂具有很高的特異性，但不具有敏感性[66,68]。軸移試驗開始時膝關(guān)節(jié)呈伸展位。醫(yī)生用一只手抓住小腿并向內(nèi)旋轉(zhuǎn)脛骨，同時用另一只手對膝關(guān)節(jié)施以外翻應(yīng)力(圖形 2)。這會導(dǎo)致ACL存在缺陷的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)半脫位。在保持這個力量的同時，醫(yī)生屈曲患者膝關(guān)節(jié)。這樣會使ACL存在缺陷的膝關(guān)節(jié)的半脫位脛骨復(fù)位，此時醫(yī)生會感到一種“碰擊”，即試驗呈陽性。 前抽屜試驗需在患者仰臥并屈膝至90度的狀態(tài)下進行。醫(yī)生雙手緊握患者脛骨近端向前拉，檢查前移情況。醫(yī)生在進行該試驗時常會輕坐在患者足部以保持穩(wěn)定(圖像 3)。如果能夠前移，則該試驗為陽性。與未受傷的膝關(guān)節(jié)比較前移程度會有很大幫助。 在進行抽屜試驗之前先評估脛骨的后移情況很重要。如果存在后交叉韌帶(posterior cruciate ligament, PCL)損傷，那么就會出現(xiàn)前抽屜試驗假陽性結(jié)果。PCL損傷所致的后陷會給醫(yī)生一種脛骨前移的感覺，而實際上是膝關(guān)節(jié)回到了中立位。雙膝關(guān)節(jié)屈曲至90度，從側(cè)面觀察雙腿時，如果一個脛骨低于另一個，則存在下陷。 一項有關(guān)這些試驗效力的meta分析發(fā)現(xiàn)，Lachman試驗最為有用，對ACL斷裂的敏感性為85%，特異性為94%[66]。軸移試驗的敏感性為24%，特異性為98%。前抽屜試驗對于慢性損傷的敏感性為92%，特異性為91%，但對于急性損傷并不準確[59,66]。其他回顧性研究也報告了相似的結(jié)果[69]。 KT-1000膝關(guān)節(jié)韌帶動度測定儀是一種可客觀測量前后移位的儀器，在評估ACL撕裂的研究中常見使用。但臨床實踐中很少使用該儀器，因為體格檢查通常較可靠。鑒于Lachman試驗的高敏感性和軸移試驗的高特異性，我們建議進行這兩項試驗來確定ACL斷裂。Lachman試驗陽性并且軸移試驗陰性可表明ACL部分撕裂[59]。 對于其他可能與ACL同時損傷的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進行評估也很重要。通過施加逐步內(nèi)翻和外翻的應(yīng)力可檢查內(nèi)側(cè)和外側(cè)副韌帶的穩(wěn)定性。通過進行后抽屜試驗可檢查后側(cè)副韌帶。通過觸診內(nèi)側(cè)、外側(cè)關(guān)節(jié)線和實施適當?shù)臋z查手法可評估半月板損傷。半月板損傷的檢查方法將單獨介紹。 (參見“成人膝關(guān)節(jié)痛的一般評估”) 診斷性影像學(xué)檢查 — 創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)損傷后，常進行X線平片檢查來排除骨折，但不能用來診斷ACL撕裂。在某些病例中，通過平片可發(fā)現(xiàn)外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶附著部位的前外側(cè)脛骨平臺的撕脫性骨折(即所謂的Segond骨折)(診斷圖像 1)。這種損傷提示合并ACL斷裂[70-72]。 在美國，MRI是用于診斷ACL斷裂的主要方法。而在歐洲一些地區(qū)，超聲常用于輔助診斷。膝關(guān)節(jié)造影僅用于有MRI禁忌證且體格檢查結(jié)果不確定的患者。 MRI在完全性ACL斷裂的診斷中既具有高度敏感性，也具有高度特異性。一項采用關(guān)節(jié)鏡檢查作為金標準的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，MRI對ACL撕裂的敏感性為86%，特異性為95%[62]。同樣采用關(guān)節(jié)鏡檢查作為金標準的一項診斷性研究也表明，MRI的敏感性高達92%-100%，特異性高達95%-100%[73-75]。對于鑒別完全撕裂與部分撕裂，以及在檢測慢性撕裂方面，MRI并不太準確。 在歐洲一些地區(qū)，超聲被廣泛用來幫助診斷ACL撕裂。與MRI一樣，超聲也能很到地檢測到ACL完全斷裂。超聲檢查廉價、快速且無痛，多項研究都聲稱其具有較高的特異性和陽性預(yù)測值[74,76-80]。其敏感性可能比MRI更低。超聲的準確度高度依賴于操作者。 多排螺旋計算機斷層掃描(multidetector computed tomography, MDCT)不用于評估ACL損傷。數(shù)據(jù)表明MDCT能準確檢測完整的ACL，但在確定ACL撕裂方面并不可靠[81]。 治療 緊急處理 — 緊急處理包括休息、冰敷、對受傷膝關(guān)節(jié)加壓包扎以及抬高受累下肢。緊急處理時可能需要拐杖來避免負重，尤其是膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時。用非處方鎮(zhèn)痛藥來控制疼痛一般就足夠了。雖然非甾體類抗炎藥(nonsteroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs)能有效地短暫緩解疼痛，但其對韌帶和骨骼愈合的影響尚不清楚。這個問題將單獨討論。(參見“Nonselective NSAIDs: Overview of adverse effects”, section on ‘Possible effect on tendon injury’) 手術(shù)治療還是非手術(shù)治療？ — ACL損傷的恰當治療取決于損傷的程度，患者特征和活動，以及可用的資源。這些問題將在下文總結(jié)。重要的是，患者能夠自在地與他們的外科醫(yī)生探討可行的治療方案，且在討論中要解決患者的期望、康復(fù)和可能的并發(fā)癥等相關(guān)問題。 確定手術(shù)的需求 — ACL損傷可手術(shù)處理，也可非手術(shù)處理。大多數(shù)態(tài)度積極的較年輕患者和高水平運動員會選擇手術(shù)重建。一般而言，應(yīng)將ACL損傷的患者轉(zhuǎn)診至骨科醫(yī)生處討論治療方案。決定不采用手術(shù)治療的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至一名具有相關(guān)認識的理療師處或運動教練處進行康復(fù)。(參見下文‘康復(fù)’) 是否進行手術(shù)的決定取決于多種因素，包括患者的活動程度、膝關(guān)節(jié)的功能需求以及半月板或其他膝關(guān)節(jié)韌帶的合并損傷。其他因素，如年齡和職業(yè)，也起到一定的作用。 多個膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷的患者(如ACL加半月板或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷)通常需要手術(shù)重建，部分原因是這些患者發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, OA)的風(fēng)險增高。(參見下文‘骨關(guān)節(jié)炎或后續(xù)損傷的風(fēng)險’) 除此之外，ACL手術(shù)重建也適用于以下患者： ●參與對膝關(guān)節(jié)要求很高的運動或職業(yè)(即，涉及側(cè)向跨步切入動作、跳躍、繞軸旋轉(zhuǎn)和迅速減速) 或 ●具有明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(如，在爬樓梯時腿軟)的患者。 按照慣例，采用KT1000?或類似儀器測量到前移超過5mm是需要采取手術(shù)的一個標準。但是，對于把靜態(tài)前移作為判斷膝關(guān)節(jié)功能和手術(shù)重建需求的準確預(yù)測工具，一些研究提出了質(zhì)疑[82]。一些專家認為，損傷后3個月的軸移試驗陽性能夠最佳地預(yù)測未來手術(shù)修復(fù)的需要[83]。 還沒有長期的研究直接對比運動員手術(shù)治療與非手術(shù)治療后，能夠重返運動場的比例。然而，根據(jù)我們的經(jīng)驗，參與快速減速、繞軸旋轉(zhuǎn)和改變方向的運動項目的運動員們，如果他們接受了ACL重建手術(shù)，會有更大的機會回到運動場[84]。 根據(jù)一項納入48項研究(5770例參與者)的系統(tǒng)評價，接受ACL重建治療的患者有82%返回到一些類型的運動中，而有63%的患者恢復(fù)到了受傷前的競技水平[85]。相較于90%的患者手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能達到正?；蚪咏?，這些比率相對較低，這也說明，其他因素(如害怕再次受傷)對運動員決定是否回到運動場也起到重要作用。 不參與下蹲、繞軸旋轉(zhuǎn)和側(cè)向運動的較不積極的患者發(fā)生進一步損傷的風(fēng)險較小。非手術(shù)治療效果最差的患者是高水平運動員和年輕運動員[63]。最適合非手術(shù)治療的患者將在下文介紹。(參見下文‘適合非手術(shù)治療的患者’) 理論上手術(shù)是沒有年齡界限的。盡管年齡大于55歲的患者很少接受ACL重建，但是決定是否進行手術(shù)取決于患者的病情(包括有癥狀的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、活動水平以及外科醫(yī)生的判斷)。觀察性研究表明，年齡超過40歲的患者開展ACL重建通常都能成功[86,87]。 骨關(guān)節(jié)炎或后續(xù)損傷的風(fēng)險 — 在決定對ACL完全斷裂進行非手術(shù)治療時，了解可能發(fā)生的后遺癥很重要。雖然還缺乏嚴格的前瞻性研究，但是膝關(guān)節(jié)存在ACL缺陷使患者發(fā)生OA、半月板撕裂、關(guān)節(jié)軟骨損傷、慢性膝痛以及運動水平下降的風(fēng)險的增加[63,88-91]。ACL手術(shù)修復(fù)時，部分或完全半月板切除術(shù)可使膝關(guān)節(jié)OA的風(fēng)險大幅增加[92]。 一項系統(tǒng)評價確定了ACL損傷后發(fā)生OA的風(fēng)險，該研究納入接受了手術(shù)修復(fù)的患者和采取保守治療的患者，觀察到了以下結(jié)果[93]： ●較高質(zhì)量的研究發(fā)現(xiàn)，單純ACL損傷患者的膝關(guān)節(jié)OA患病率是0-13%，低于預(yù)期。損傷后開展X線攝影隨訪至少應(yīng)維持10年。 ●有合并損傷(如半月板撕裂)的患者的膝關(guān)節(jié)OA患病率較高(21%-48%)。隨后進行的一項有關(guān)接受過ACL重建的患者(n=181)的前瞻性隊列研究結(jié)果也支持該結(jié)論[94]。 ●大多數(shù)探討這一問題的研究都是回顧性的，且質(zhì)量有限。此外，用于確定OA是否存在的7個放射影像學(xué)分類方案并不一致，使得各研究之間難以進行比較。 另一項系統(tǒng)評價指出，監(jiān)測研究表明，無論采用什么治療方案，都可能發(fā)生退行性O(shè)A[95]。隨后的研究也支持這一觀點[96,97]。例如，一項納入40例急性ACL撕裂患者的前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，所有患者中未受到任何初始骨挫傷影響的骨筋膜室中都出現(xiàn)了縱向軟骨退化，但非手術(shù)治療的風(fēng)險更大[96]。一項納入94例ACL撕裂患者的前瞻性隊列研究報道，只要未進行半月板切除術(shù)，采取糾正運動方式和物理治療的患者不常發(fā)生OA[98]。許多監(jiān)測研究的一個重要局限性是期限受限；可能需要更長時間(如，受傷后20年以上)來顯示出采取保守治療患者的OA征象。 適合非手術(shù)治療的患者 — 少數(shù)ACL損傷患者可以不采用手術(shù)修復(fù)就能重返持久的、高水平的體育運動[99]。如果采取多項動態(tài)神經(jīng)肌肉功能的測試，則在受傷后不久用于確定這類患者的評估可能會更加準確[82,100,101]。盡管大量這類運動員可能會在之后選擇進行手術(shù)修復(fù)，但是能夠進行非手術(shù)治療的患者一旦癥狀消失，即可繼續(xù)參與競技運動，而手術(shù)治療將妨礙他們早期返回競技運動。 一項前瞻性觀察性研究也支持這種方法，該研究納入的345例連續(xù)患者都積極參與了對膝關(guān)節(jié)要求非常高的運動，且他們均存在單純ACL斷裂，在受傷后7個月內(nèi)進行了測試[82]。動態(tài)功能測試(一系列特定的跳躍測試)比傳統(tǒng)單一的關(guān)節(jié)松弛或強度測試能夠更好地預(yù)測患者是否無需ACL修復(fù)即可恢復(fù)到受傷前的運動水平。 這項研究顯示，146例通過初步康復(fù)達到了力量和膝關(guān)節(jié)活動性的最低要求水平并且通過了動態(tài)功能測試的運動員中，有88例選擇了將康復(fù)治療作為他們ACL損傷的主要治療方法。63例恢復(fù)完全體育運動的患者中，61例患者的10年隨訪數(shù)據(jù)可用：25例運動員沒有接受手術(shù)修復(fù)，36例運動員最終接受了ACL重建。需要長期的隨訪研究來確認這些結(jié)果。該研究及本文中別處描述的一項隨機試驗的結(jié)果表明，對于一部分積極的患者(雖然還沒有明確的界定)來說，非手術(shù)治療仍是一種可行的方法[82,102]。要界定這類患者還需要進一步的研究。 對膝關(guān)節(jié)功能要求低的患者和參與對膝關(guān)節(jié)要求不高的運動(如涉及直線、非減速運動)的運動員，可以實施非手術(shù)治療[5]。通過糾正運動方式和適當?shù)目祻?fù)治療，此類患者可取得良好的效果[103,104]。我們認為，這樣的患者在損傷后應(yīng)該請一位能勝任的理療師來進行處理，以改善支撐受傷膝關(guān)節(jié)所需的力量和本體感覺，從而降低出現(xiàn)退行性疾病和進一步受傷的風(fēng)險。(參見下文‘康復(fù)’) 移植物的選擇 — ACL重建一般是通過關(guān)節(jié)鏡用移植物替代斷裂的ACL。移植物的選擇仍然是骨外科醫(yī)生們爭論的一個焦點。自體移植物可以取自髕腱、腘繩肌腱(半腱肌和股薄肌)或股四頭肌腱，也可使用同種異體移植物。同種異體移植物通常取自跟腱或髕腱，但也可能采用股四頭肌、腘繩肌和脛骨的肌腱。還沒有特定的移植物明確顯示出了卓越的功能結(jié)局[105-107]。 最常見的3種移植物是髕腱移植物、腘繩肌腱移植物和同種異體移植物。髕腱移植物的理論優(yōu)勢包括：與正常ACL相比提高了初始強度和硬度，并且手術(shù)過程中通過股骨和脛骨隧道移植有可能發(fā)生骨-骨愈合，后者會促進移植物的較早期固定[108]。多項系統(tǒng)評價指出，與其他移植物相比，使用髕腱移植物進行重建會造成更強的膝前疼痛[105,109,110]。這種疼痛通常在第1年后會消退。髕腱移植物比傳統(tǒng)腘繩肌腱移植物更為穩(wěn)定，但現(xiàn)在采用4股腘繩肌腱移植情況就不同了[110]。髕腱移植物可能會增加膝關(guān)節(jié)OA的遠期風(fēng)險[111,112]。 腘繩肌腱移植物有幾個優(yōu)點。使用腘繩肌腱消除了髕腱移植的并發(fā)癥，主要是膝前疼痛。一項系統(tǒng)評價中發(fā)現(xiàn)，腘繩肌腱供區(qū)疼痛一般可在3個月內(nèi)消退，而腘繩肌的力量可在12月之前恢復(fù)到正常[109,113]。使用4股腘繩肌腱移植會使其更強壯和堅硬[114]。使用8股肌腱移植[115]和雙束重建的研究還在進行當中，該方式可能會產(chǎn)生更大的力量和穩(wěn)定性[116-118]。這些技術(shù)的研究均在進行當中。 髕腱移植物包括兩端的部分骨組織，而腘繩肌腱移植物完全只有肌腱部分。腘繩肌腱移植物的一個潛在缺點是它需要肌腱與骨隧道之間的愈合。因此，初始固定可能比髕腱移植的骨-骨愈合更慢、最終達到的強度更弱[108,119]，但目前正在開發(fā)技術(shù)(如endo-button技術(shù))解決這個問題[109]。 ACL重建常采用同種異體移植物。此類移植物的優(yōu)點是減少手術(shù)時間、減少供區(qū)部位的并發(fā)癥以及可選擇不同大小的移植物。但可能的缺點包括潛在的疾病傳播、免疫反應(yīng)、重建和整合的速度更慢以及成本[120]。 同種異體移植的感染風(fēng)險極低。雖然有人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)和肝炎傳播的報道，但是自2002年以后就再沒有疾病傳播的報道了[108,121]。臨床上嚴重細菌感染的發(fā)生率不到1%[122,123]。動物模型和放射影像學(xué)研究表明同種異體移植可能需要3年或更長時間來完成細胞重建[124,125]。從理論上講，自體組織愈合更快，可以使患者更快地開始康復(fù)和活動，但是這還未被證實，且同種異體移植物移植整合需要更長時間的臨床意義也尚不明確。 股四頭肌腱移植是ACL重建中不太常見的一種方法。其主要優(yōu)點在于避免了髕腱移植時對隱神經(jīng)髕下分支的損傷，且避免觸及脛骨結(jié)節(jié)周圍區(qū)域。股四頭肌腱可以做成雙束，從而提高移植物的強度，還可讓移植物一端進行骨-骨愈合。一些研究表明髕腱與股四頭肌腱修復(fù)的結(jié)局之間沒有差異[126-128]。 目前還沒有哪種移植物被證明是最佳的[105-107]。在我們的實踐中，大多數(shù)經(jīng)常參與對膝關(guān)節(jié)要求很高的體育運動的年輕患者接受的是髕腱自體移植重建，因為其強度高，且愈合相對較快。但是，手術(shù)技術(shù)的提高降低了人們對腘繩肌腱移植物固定的擔(dān)憂，并且這些手術(shù)現(xiàn)已更加常見，部分是因為這些手術(shù)減少了移植部位的并發(fā)癥(即膝前疼痛)。同種異體移植通常僅用于參與低沖擊運動的中年運動員，但也并沒有發(fā)現(xiàn)該移植劣于自體移植[107]。 時機 — ACL重建的最佳時機尚不清楚。我們認為，受傷膝關(guān)節(jié)的實際狀況是確定手術(shù)時機最重要的因素。在重建時，膝關(guān)節(jié)應(yīng)該能夠展現(xiàn)全關(guān)節(jié)活動度，沒有顯著的積液，且有足夠的強度。多項觀察性研究表明，過早進行手術(shù)會增加關(guān)節(jié)纖維化的風(fēng)險[129,130]。其中一項研究發(fā)現(xiàn)，在ACL重建時，存在膝關(guān)節(jié)腫脹和炎癥體征的患者中有70%發(fā)展成了關(guān)節(jié)纖維化。早期修復(fù)可能會實現(xiàn)更好的長期膝關(guān)節(jié)活動[131]。通常，我們的患者會進行2-4周的“康復(fù)前”活動，以便在手術(shù)之前達到最大的關(guān)節(jié)強度和活動度。 一項納入單純急性ACL損傷的年輕體健成人的隨機試驗，在隨訪2年時發(fā)現(xiàn)，接受結(jié)構(gòu)性康復(fù)的患者，無論是早期重建還是選擇性的延期重建，其在癥狀和對膝關(guān)節(jié)功能的感覺方面都沒有差異[102]。該研究者認為，選擇性的延期重建可以大大減少ACL手術(shù)的數(shù)量，且對結(jié)局無不良影響。但是，相關(guān)評論文章也指出，2年時的功能評估，即使采用了經(jīng)過良好驗證的評分標準，也并不能準確反映長期的膝關(guān)節(jié)功能或損傷風(fēng)險，而且許多ACL重建是在最初受傷2年之后進行的[132]。延期重建可能會增加膝關(guān)節(jié)進一步損傷(如內(nèi)側(cè)半月板撕裂)的風(fēng)險，也延長了運動員全面恢復(fù)運動的時間[133-135]。(參見上文‘骨關(guān)節(jié)炎或后續(xù)損傷的風(fēng)險’) 部分撕裂 — 大多數(shù)情況下，ACL不完全撕裂可以采用非手術(shù)治療，著重進行物理治療和適當?shù)倪\動特異性生物力學(xué)治療[136]。提示ACL部分撕裂的臨床發(fā)現(xiàn)包括Lachman試驗不對稱、軸移試驗陰性以及KT-1000關(guān)節(jié)動度測定儀顯示不超過3mm的前后移位。 康復(fù)早期可以佩戴鉸鏈式膝關(guān)節(jié)支具。盡管沒有證據(jù)表明佩戴支具幫助恢復(fù)全面運動可降低進展至完全撕裂的風(fēng)險，但是有些臨床醫(yī)生還是建議使用支具。一旦受傷腿部的力量和活動度恢復(fù)到對側(cè)腿的水平時，患者可重新回到體育運動中。癥狀的進展取決于撕裂的程度和患者的活動情況。如果患者癥狀發(fā)展不穩(wěn)定，應(yīng)將其轉(zhuǎn)診至骨外科醫(yī)生處。關(guān)于ACL部分撕裂一期修復(fù)的初步研究正在進行中[137]。(參見下文‘康復(fù)’) 康復(fù) 原則 — ACL的康復(fù)方法不斷推陳出新。但是，對于完全恢復(fù)，有幾個康復(fù)原則始終很重要[138]。全方位運動，尤其是膝關(guān)節(jié)的伸展，應(yīng)在ACL重建后立即開展。無法恢復(fù)到正常膝關(guān)節(jié)活動會增加OA的風(fēng)險[139]。 通過閉鏈運動來加強腘繩肌和股四頭肌是有效的初始康復(fù)方法[1,140]。閉鏈運動要求整個運動中雙足靜立并保持一個固定姿勢(如下蹲)。閉鏈運動在ACL新移植物上施加的壓力比開鏈運動要小，且開鏈運動需要在活動中改變足部姿勢。 ACL康復(fù)中關(guān)于開鏈運動的作用一直具有爭議。根據(jù)有限的證據(jù)，我們認為，開鏈運動可以加入康復(fù)計劃中，但開始時間不應(yīng)早于手術(shù)后6周[140,141]。 通過鍛煉增強平衡、本體感覺和核心肌肉力量都應(yīng)納入術(shù)后康復(fù)計劃中，同時應(yīng)進行訓(xùn)練以改善運動特異性生物力學(xué)[138,142]。選擇非手術(shù)治療的患者也能從這種鍛煉中受益，并且應(yīng)該在受傷后參與全面的康復(fù)計劃。 積極的患者能夠自己實施有效的術(shù)后康復(fù)，且遠期結(jié)局沒有差異[143]。應(yīng)給予希望獨立進行康復(fù)的患者明確的指示，向其說明應(yīng)如何正確地進行練習(xí)，且在開始之前，患者應(yīng)通過展示向有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生咨詢其鍛煉方法是否正確。根據(jù)自體移植物來源部位的不同，不同肌群可能在術(shù)后呈現(xiàn)出相對明顯肌無力。已經(jīng)開發(fā)出了根據(jù)自體移植物來源部位而制定的特定康復(fù)方案[144]。 許多設(shè)備也用于康復(fù)訓(xùn)練的一部分，但證明其效果的證據(jù)往往極少。一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后采用被動運動設(shè)備沒有益處[145]。術(shù)后支具的應(yīng)用取決于外科醫(yī)生和患者偏好。一項關(guān)于ACL重建后使用支具的系統(tǒng)評價納入了12項隨機對照試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)表明采用支具的患者改善了結(jié)局或降低了隨后損傷的風(fēng)險[146]。 恢復(fù)活動 — 可用來幫助確定患者何時可以安全地全面恢復(fù)活動和體育運動的高質(zhì)量研究非常少。過早恢復(fù)活動會增加再次受傷和移植失敗的風(fēng)險。我們認為，運動員們修復(fù)的膝關(guān)節(jié)一旦能夠達到與健側(cè)膝關(guān)節(jié)幾乎相同的力量、本體感覺和功能時，他們即可安全地返回到體育運動中。我們告訴患者，根據(jù)運動形式的不同或他們對有效康復(fù)計劃的依從性，他們有望在術(shù)后6-12個月期間恢復(fù)完全的活動和運動。 一項系統(tǒng)評價納入了超過264項關(guān)于ACL重建后恢復(fù)運動的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只有35項研究提出了恢復(fù)運動的客觀標準[147]。在許多研究中，術(shù)后時間是唯一的因素。對于確定運動員何時準備好重返運動且再次受傷或移植失敗的風(fēng)險最小的最實用標準，還需要開展其他研究。這樣的標準可能會涉及多種因素，包括膝關(guān)節(jié)的活動程度、支持肌肉的力量和神經(jīng)肌肉功能。 目前有些患者在重建手術(shù)后6個月即返回到全面的運動中，一些高水平運動員會更早。對于急于重返賽場的運動員們來說，只要遵循了適當且嚴格的康復(fù)計劃，早日參加運動可能不會帶來不利后果[140]。但是，支持早日參加運動的研究只納入了少量患者，而且運動員應(yīng)該清楚，這種方法具有再次受傷的風(fēng)險[148]。在重建的ACL移植物完全與膝關(guān)節(jié)融為一體之前就返回運動的，屬于過快重返。參與加速康復(fù)項目的運動員在術(shù)后最長達22個月內(nèi)可能還會繼續(xù)出現(xiàn)一些不正常的關(guān)節(jié)活動和相對無力。 預(yù)防 — ACL重建的總體費用較高，這也就促進了關(guān)于預(yù)防非接觸性ACL損傷的研究。研究已集中在體育鍛煉的多個方面(尤其是神經(jīng)肌肉訓(xùn)練)以及外部支持(即支具)方面。 神經(jīng)肌肉訓(xùn)練 — 我們同意許多組織(包括美國骨外科醫(yī)師學(xué)會和美國運動醫(yī)學(xué)會)聯(lián)合發(fā)布的共識聲明，支持女性運動員采用ACL損傷預(yù)防方案[149]。盡管這種方案很可能對年輕女性運動員最為有利[150]，但是我們相信，經(jīng)過良好設(shè)計的方案很可能有助于所有參與高風(fēng)險運動的運動員，無論男女(圖表 1)[151-154]。 一項針對前瞻性研究(n=6)的meta分析發(fā)現(xiàn)，參與神經(jīng)肌肉訓(xùn)練項目的女性運動員的ACL損傷總體風(fēng)險有所降低[151]。在參加了訓(xùn)練項目的運動員中，總共發(fā)生了29次ACL損傷，而沒有參加該訓(xùn)練項目的運動員中發(fā)生了100次ACL損傷(OR 0.40；95%CI 0.26-0.61)。研究者發(fā)現(xiàn)了以下幾點： ●所有4個整合了高強度跳躍增強式訓(xùn)練的項目都降低了受傷率。 ●所有3個運用生物力學(xué)分析和直接為運動員反饋正確姿勢和動作的項目都降低了受傷率。 ●整合了力量訓(xùn)練的項目降低了受傷率，但單獨的力量訓(xùn)練并沒有這樣的效果。 ●單獨的平衡訓(xùn)練并不太可能降低受傷率，但是它可加強其他預(yù)防措施。 ●要想獲得效果，運動員必須每周至少參加2次預(yù)防訓(xùn)練，至少連續(xù)參加6周。 隨后一項納入8項前瞻性研究的meta分析并未提出ACL損傷預(yù)防的最佳方案，但指出，對于定期參加設(shè)計完善的神經(jīng)肌肉預(yù)防項目的運動員，其受傷率顯著下降(匯總RR 0.38，95%CI 0.20-0.72)[153]。受傷風(fēng)險降低最多的是男性運動員(RR 0.15，95%CI 0.08-0.28)，但女性運動員的風(fēng)險降低也有統(tǒng)計學(xué)意義(RR 0.48，95%CI 0.26-0.89)。值得注意的是，該分析中負面研究的結(jié)果表明，無論是增強式訓(xùn)練(一周2次，1次20分鐘)，還是平衡板訓(xùn)練(一周3次，1次15分鐘)，如果單獨進行，均無法降低ACL損傷的風(fēng)險。 根據(jù)一份涉及數(shù)千名運動員的14項特別針對此問題的隨機試驗的meta分析，女性在青春期早期，或可能在青春期前，也許從神經(jīng)肌肉訓(xùn)練預(yù)防項目中獲益最大。根據(jù)該項meta分析，女性在青少年中期時(OR 0.28，95%CI 0.18-0.42)，相比于青少年后期(OR 0.48，95%CI 0.21-1.07)或成年期早期(OR 1.01，95%CI 0.62-1.64)，ACL損傷率下降幅度更大[150]。這些結(jié)果表明，在女性運動員參與增加ACL損傷風(fēng)險的運動(如跑步時突然改變方向、跳躍落地)而產(chǎn)生不良力學(xué)機制之前就執(zhí)行預(yù)防項目是非常重要的。這些研究者主張早期采取神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，我們對此也表示認同。 個別試驗已把重點放在預(yù)防方案的特定元素上。在一項試驗中，美國高水平校際女子足球隊被隨機分為2組，一組在訓(xùn)練前參加旨在降低非接觸性ACL損傷率的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練項目，一周3次；另一組采用他們團隊標準的熱身運動[155]。參加訓(xùn)練項目的運動員(n=583)在整個賽季中只發(fā)生了2次非接觸性ACL損傷，而采用標準熱身運動的運動員(n=852)中發(fā)生了10次非接觸性ACL損傷。該項目稱為PEP，即“預(yù)防損傷、提高成績(Prevent injury and Enhance Performance)”，進行該項目需要約10-15分鐘，包括一個熱身活動，然后是幾組力量性、敏捷性、增強式和靈活性訓(xùn)練[156]。其目的是提高下肢和核心肌肉的適應(yīng)性，改善神經(jīng)肌肉功能，使運動員避免易于損傷ACL的姿勢。另一項在青少年女性足球運動員中進行的類似試驗也發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)果[157]。其他一些更小型的研究納入了參與高風(fēng)險運動(如籃球、足球)的運動員，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參與設(shè)計完善的類似預(yù)防項目的運動員，其ACL撕裂的發(fā)生率有所下降[38,155,156,158-162]。 不同的預(yù)防項目整合了特定的訓(xùn)練計劃，這些訓(xùn)練更接近某些運動的需求，對主要參與這些體育運動的運動員有利?；贏CL損傷視頻分析的Henning方案會指導(dǎo)運動員進行特定的落地、側(cè)向跨步切入動作和停止動作[163]。Caraffa方案則是把重點放在對足球運動員進行本體感覺訓(xùn)練[158]。國際足球的管理機構(gòu)，即國際足球聯(lián)合會(Fédération Internationale de Football Association, FIFA)在其網(wǎng)站上也介紹了一個ACL損傷預(yù)防方案。Sportsmetrics訓(xùn)練項目納入了大量排球運動員，并包括了跳躍和增強式訓(xùn)練，以增強力量和教導(dǎo)更安全的落地姿勢[161]。佛蒙特安全研究小組研發(fā)的訓(xùn)練項目部分基于視頻分析，該項目指導(dǎo)下坡滑雪者如何避免某些高風(fēng)險姿勢和動作[159]。 我們建議ACL預(yù)防方案在初期由有經(jīng)驗的運動訓(xùn)練師、理療師或類似的專業(yè)人員來教授和監(jiān)督，直到運動員能夠用一致熟練的動作完成這些訓(xùn)練。由此類專家確定的、能解決某些運動員特定的生物力學(xué)錯誤的預(yù)防訓(xùn)練可能會有用[164]。 外部支持 — 一些隨機和觀察性研究表明，預(yù)防性膝關(guān)節(jié)支具并不能防止ACL撕裂，并且一項觀察性研究表明，這種支具可能還會增加并發(fā)癥發(fā)病率[146,165-167]。一項小型實驗室研究表明內(nèi)側(cè)安裝矯形器可以減小膝外翻成角的風(fēng)險，從而減少ACL損傷，但在推薦此種干預(yù)措施之前還需要進一步的研究[168]。 未來的治療方法 — ACL重建的未來發(fā)展可能包括修復(fù)受損的ACL、人造替代物以及ACL生物工程重建[169]。 患者教育 — UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級篇”?；A(chǔ)篇通俗易懂，相當于5-6級閱讀水平(美國)，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個關(guān)鍵問題?；A(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡短易讀資料的患者。高級篇篇幅較長，內(nèi)容更深入詳盡。相當于10-12級閱讀水平(美國)，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語的患者。 以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。) ●基礎(chǔ)篇(參見“Patient information: Anterior cruciate ligament tear (The Basics)”和“Patient information: Knee pain (The Basics)”) ●高級篇(參見“Patient information: Anterior cruciate ligament injury (Beyond the Basics)”和“Patient information: Knee pain (Beyond the Basics)”) 總結(jié)與推薦 ●前交叉韌帶(ACL)是最常受傷的膝關(guān)節(jié)韌帶。大多數(shù)ACL撕裂是體育運動中的非接觸性低能量損傷。女性運動員具有較高的風(fēng)險。(參見上文‘流行病學(xué)’和‘危險因素’) ●非接觸性前交叉韌帶(ACL)損傷的典型機制是運動員在跑步或跳躍過程中突然減速和改變方向(如側(cè)向跨步切入動作)，或者膝關(guān)節(jié)以旋轉(zhuǎn)或向外側(cè)彎曲(即外翻應(yīng)力)的方式作繞軸運動。(參見上文‘機制與表現(xiàn)’) ●前交叉韌帶(ACL)損傷的患者經(jīng)常提到他們在受傷時會感覺到膝關(guān)節(jié)“砰”地一聲，之后出現(xiàn)急性腫脹，并感到膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或“腿軟”。幾乎所有急性ACL損傷的患者都表現(xiàn)出因關(guān)節(jié)積血導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)積液。 (參見上文‘機制與表現(xiàn)’) ●Lachman試驗、軸移試驗和前抽屜試驗是檢測前交叉韌帶(ACL)損傷最實用的方法。在評估患者的ACL損傷時，尋找伴發(fā)損傷(如半月板撕裂)并檢查未受傷的膝關(guān)節(jié)以進行比較很重要。很多患者的膝關(guān)節(jié)松弛度增加，但并不是病理性的。(參見上文‘體格檢查’) ●X線平片不能用來診斷前交叉韌帶(ACL)斷裂。磁共振成像(MRI)具有高度敏感性和特異性。(參見上文‘診斷性影像學(xué)檢查’) ●前交叉韌帶(ACL)損傷可進行手術(shù)處理或非手術(shù)處理。盡管目前缺乏嚴格的研究，但具有ACL缺陷的膝關(guān)節(jié)可能會使患者發(fā)生進一步損傷(如半月板撕裂)、慢性疼痛和活動水平降低的風(fēng)險增加。不論是哪種治療方法，都有可能出現(xiàn)退行性骨關(guān)節(jié)炎(OA)。(參見上文‘手術(shù)治療還是非手術(shù)治療？’) ●多個膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)[如前交叉韌帶(ACL)加半月板或內(nèi)側(cè)副韌帶]損傷的患者或具有明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者(如在爬樓梯時腿軟)，一般都需要手術(shù)重建。年輕運動員，以及參與并希望一直參與對膝關(guān)節(jié)高要求的體育運動(即，涉及側(cè)向跨步切入動作、跳躍、繞軸旋轉(zhuǎn)和迅速減速的運動)的運動員，一般都需要手術(shù)重建。 ●前交叉韌帶(ACL)重建可采用不同的組織移植物。移植物的選擇和手術(shù)時機已在正文中討論。(參見上文‘移植物的選擇’和‘時機’) ●旨在預(yù)防前交叉韌帶(ACL)斷裂的神經(jīng)肌肉重點訓(xùn)練可能會降低風(fēng)險，尤其是對于參與高風(fēng)險運動的女性。我們強烈鼓勵那些參與ACL損傷高風(fēng)險的體育運動的運動員參加一個設(shè)計完善的預(yù)防損傷的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練項目。(參見上文‘預(yù)防’) 使用UpToDate臨床顧問須遵循用戶協(xié)議. 參考文獻 Gordon MD, Steiner ME.. Anterior cruciate ligament injuries. In: Orthopaedic Knowledge Update Sports Medicine III, Garrick JG. (Ed), American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont 2004. p.169.