放療科

直腸癌放射治療規(guī)范 一、治療前臨床分期檢查必要檢查： 血常規(guī)及肝腎功能； 胸正側(cè)位片； CEA ； 鋇灌腸； 直腸鏡檢查； 病理活檢； 腹部 B 超或腹部 CT ； 盆腔 CT ：肝、腹腔淋巴結(jié)，直腸、盆腔淋巴結(jié)。 選擇性檢查： 直腸內(nèi) B 超； 腹部及盆腔 MRI 。 二、術(shù)前放療 1. 術(shù)前放療適應(yīng)癥：(1). 術(shù)前臨床分期為 T3N0-2M0 ；(2). 腫瘤距肛門 ≤ 6 cm ，外科醫(yī)生檢查后認為不能保留肛門。 2. 治療方法： 同步放化療 a. 放射治療： 全盆腔照射 DT 45-50 Gy ，休息 4-6 周，再手術(shù)；如果不能手術(shù)，則避開小腸，對殘存腫瘤進行繼續(xù)加量至 DT 66-70 Gy 。 照射技術(shù)（詳見照射技術(shù)）：常規(guī) 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT b.同步化療：常規(guī)治療病人用希羅達 1600mg/m2/d ，分 2 次口服，從放射治療第 1 日至第 14 日，休息 7 天為一個周期，放射治療期間用 2 個周期；可以入臨床科研組的患者，依各臨床計劃進行治療（詳見附表一） 三、術(shù)后放療 1. T1-2N0M0 腫瘤局部切部術(shù)后放療適應(yīng)癥： (1).T1N0 腫瘤局部切除術(shù)后放療適應(yīng)癥： 低分化腺癌 切緣不凈或近切緣 伴脈管瘤拴 腫瘤 >4 厘米，或侵犯范圍 >1/4 腸壁(2). T2N0 腫瘤局部切除術(shù)后放射治療適應(yīng)癥： 是術(shù)后放射治療的絕對適應(yīng)癥 伴有上述不良病理預(yù)后因素。 2. Miles 或 Dixon 根治術(shù)后放射治療適應(yīng)癥 腫瘤位于真骨盆內(nèi) T3-4N0-2 Any T, N + 3. 治療方法： (1)同步放化療 a. 放射治療： (a)全盆腔照射 DT 45-50 Gy 。 (b)照射技術(shù)（詳見第 3 頁）：常規(guī) 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT b. 同步化療：常規(guī)治療病人用希羅達 1600mg/m2/d ，分 2 次口服，從放射治療第 1 日至第 14 日，休息 7 天為一個周期，放射治療期間用 2 個周期；可以入臨床科研組的患者，依各臨床計劃進行治療（詳見附表一） 4 ．局部晚期（ T4NanyM0 ）直腸癌的放射治療 適應(yīng)癥： (1). 局部晚期直腸癌 T4N0-2M0 。 (2). 局部晚期直腸癌 T4N0-2M0 ，合并腸梗阻時，先行腸梗阻解除術(shù)。 治療方法： 同步放化療 放射治療： 全盆腔照射 DT 45-50 Gy 后如果不能手術(shù)，則避開小腸，對殘存腫瘤進行繼續(xù)加量至 DT 66-70 Gy 。 照射技術(shù)（詳見照射技術(shù)）：常規(guī) 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT 同步化療：常規(guī)治療病人用希羅達 1600mg/m2/d ，分 2 次口服，從放射治療第 1 日至第 14 日，休息 7 天為一個周期，放射治療期間用 2 個周期；可以入臨床科研組的患者，依各臨床計劃進行治療（詳見第 5 頁） 四、放射治療技術(shù) 照射劑量：根治術(shù)后照射劑量為 50Gy/25 次 /5 周。 照射方法： 采用常規(guī)三野等中心照射或適形 / 調(diào)強照射 a. 普通三野等中心照射： 定位方法：定位前經(jīng)肛門注入約 20-50ml 鋇劑（ Dixon 手術(shù)患者），或在原肛門處、現(xiàn)會陰疤痕處放置金屬標記。俯臥位，墊有孔塑料泡沫板；一后兩側(cè)野照射，劑量比為 2:1:1 ，側(cè)野用 30 度楔形板。 照射范圍：包括瘤床、骶前軟組織、髂內(nèi)血管周圍淋巴引流區(qū)和會陰手術(shù)疤痕。上界 L5 錐體下緣，下界為閉孔下緣（ Dixon 手術(shù)）或會陰疤痕放置金屬標記處（ Mile's 手術(shù)），外界真骨盆外放 1 厘米。兩側(cè)野后界包括骶骨外側(cè)皮質(zhì)，前界在造影劑顯示直腸前壁前 2-3 厘米（ Dixon 手術(shù)），或根據(jù)術(shù)后盆腔 CT 片，包括膀胱后 1/3 處（ Mile's 手術(shù)）。 b. 適形 / 調(diào)強適形照射： 預(yù)備： 口服泛影葡胺 20ml+1500~2000ml 水，每次 400~600ml 。定位時墊有孔泡沫板，俯臥位，在體表大致確定中心，以層厚 0.5 cm 進行掃描，采集約 50~80 張 CT 圖像。要求進行 CT 增強掃描，但如果患者對造影劑過敏或高齡、有合并癥時，可以不作增強 靶區(qū)的定義及勾畫： 臨床靶區(qū)（ CTV ）：包括瘤床、骶前軟組織、骶 3 上緣以上的髂外血管和部分髂總血管、骶 3 上緣以下的髂內(nèi)血管周圍淋巴引流區(qū)和會陰手術(shù)疤痕 (Mile's 手術(shù) ) 。具體范圍：上界 L5 錐體下緣，下界為閉孔下緣（ Dixon 手術(shù)）或會陰疤痕（ Mile's 手術(shù)）。側(cè)界為真骨盆內(nèi)緣，前界包括充盈膀胱后壁 1/4~1/3 ，后界包括骶骨皮質(zhì)一半（骶 3 上緣以上）和骶骨皮質(zhì)后緣（骶 3 上緣以下） 計劃靶區(qū)（ PTV ）：在 CTV 的范圍上擴大 1.0cm 。 正常組織和器官的勾畫：包括雙側(cè)股骨頭、膀胱、照射范圍內(nèi)的小腸（需勾畫到 PTV 最上層的上兩層）和睪丸。五、 毒副作用的評價 通過 CTCAE v3.0 評價同步放化療中出現(xiàn)的毒副作用，主要有以下幾方面： 血常規(guī)； 胃腸道毒副作用：如腹瀉、惡心、大便失禁等； 其它：如神經(jīng)毒性反應(yīng)等。六、 隨診 體格檢查、大便隱血、血常規(guī)、血液生化：每三月一次至 2 年，然后，每 6 月一次至 5 年。 CEA ：治療前 CEA 陽性病人，每 6 個月至 2 年，然后，每年一次至 5 年。 胸片：每 12 個月一次至 5 年；如果肝或腹腔轉(zhuǎn)移切除術(shù)后，每 6 月一次至 5 年；肺轉(zhuǎn)移切除術(shù)后，每 3 個月一次至 5 年。 腹部 CT ：每 6 個月至 2 年，然后，每年一次至 5 年。 胸部 CT ：肺轉(zhuǎn)移切除術(shù)后每 6 個月一次至 2 年。 結(jié)腸鏡檢查：每年一次至 5 年。附表一：藥物常見毒性反應(yīng)（ CTC 3.0 ）（部分）毒 性 1級 2級 3級 4級 5級 1 血液學(xué) 血紅蛋白 G/L 白細胞 (10 9 /L) 血小板 (10 9 /L) 粒細胞 (10 9 /L) < 正常值 -10.0 < 正常值 -3.0 < 正常值 -75 < 正常值 -1.5 <10.0-8.0 <3.0-2.0 <75-50 <1.5-1.0 <8.0-6.5 <2.0-1.0- <50-25 <1.0-0.5 <6.5 <1.0 <25 <0.5 死亡 死亡 死亡 死亡 感染－－存在威脅生命惡心 食欲下降但能進食 進食減少但體重無明顯下降或脫水。暫時輸液 <24 小時 攝入量明顯減少，需輸液、鼻飼 威脅生命 死亡 嘔吐 (vomiting) 治療期間 24 小時嘔吐 1 次 治療期間 24 小時嘔吐 2-5 次 治療期間 24 小時嘔吐 3 6 次； 或需輸液 需胃腸外營養(yǎng)； 或頑故性嘔吐、衰竭 死亡 食欲不振 食欲下降但不影響正常進食 食量下降，但體重無明顯下降 體重明顯下降，需輸液或鼻飼 出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥 死亡 腹瀉 （未行結(jié)腸造瘺） (diarrhea) 在基準每天大便次數(shù)上增加 <4 次。 每天大便增加 4-6 次；伴夜間大便；需輸液，時間 <24 小時； 每天大便增加 3 7 次； 或失禁；或需胃腸外支持糾正脫水（輸液時間 >24 小時；需住院治療； 出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥或循環(huán)衰竭 死亡 腹瀉 （結(jié)腸造瘺） 假肛排泄物輕度增加，稀稠、水樣。 假肛排泄物中度增加，水樣便，但未影響日?；顒?。 稀稠、水樣排泄物顯著增加，已影響到日常活動。 出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥或循環(huán)衰竭 死亡 腹痛（絞痄性） 輕度疼痛，未影響功能活動 中度疼痛，影響功能活動但未影響日常生活 嚴重疼痛，嚴重影響了日常生活 機能障礙 死亡 腸炎 無癥狀性、僅有影像學(xué)表現(xiàn) 腹痛，伴粘液或血便 腹痛，伴發(fā)熱，大便習慣改變伴腸梗阻，有腹膜刺激征 危及生命的并發(fā)癥（如穿孔、出血、壞死），有手術(shù)指征 死亡 胃炎 (stomatitis) 無痛性潰瘍、紅斑； 或輕度疼痛但無病變 出現(xiàn)癥狀，影響胃的功能；需輸液但 <24 小時 癥狀明顯加重，嚴重影響胃功能，輸液時間 >24 小時 出現(xiàn)危及生命并發(fā)癥，需行胃切除術(shù) 死亡 手足綜合癥 輕度皮膚改變、麻木、無痛性水腫，不影響日常生活 明顯皮膚改變（水腫、脫皮、出血）、出現(xiàn)疼痛，影響日常生活 潰瘍性皮炎，嚴重疼痛影響功能 ---- ---- 神經(jīng)毒性——感覺 輕微感覺異常 ( 包括麻刺感 ) ，深部腱反射缺失 中度客觀性感覺缺失或感覺異常 ( 包括麻刺感 ) 重度客觀性感覺缺失或感覺異常，影響日常生活 持久性感覺缺失，影響功能 死亡 神經(jīng)毒性——運動 自覺無力；無客觀發(fā)現(xiàn) 中度自覺無力，無重要的功能損害 自覺無力伴功能損害 癱瘓 死亡 放射性皮炎 * 輕微的紅斑，輕度皮膚干性反應(yīng) 散在的紅斑，因皮膚皺褶而導(dǎo)致的皮膚濕性反應(yīng)或中等度水腫 融合的、濕性皮膚反應(yīng)，直徑 3 2.0 厘米 皮膚潰瘍、壞死或出血 死亡 發(fā)熱——無感染存在 38.0-39.0 o C 39.1-40.0 o C >40.0 o C 小于 24 小時 >40.0 o C 超過 24 小時； 或發(fā)熱伴低血壓 死亡 體重增加或喪失 5.0-<10% 10-<20% 3 20% -- -- 膽紅素 (bilirubin) >ULN-1.5xULN 1.5-3.0xULN 3.0-10xULN >10.0xULN ---- 轉(zhuǎn)氨酶 SGOP/SGPT ￡ 2.5xN 2.6-5.0xN 5.1-20.0xN >20.0N ---- AKP ￡ 2.5xN 2.6-5.0xN 5.1-20.0xN >20.0N Cr >ULN-1.5xULN 1.5-3.0xULN 3.0-6.0xULN >6.0xULN 死亡 * ： RTOG 急性放射反應(yīng)評價標準 ULN- 正常值上限； LLN- 正常值下限； N- 正常值； WNL- 正常值范圍；附表二： Karnofsky 評分標準 100 無主訴、無明顯疾病癥狀。 90 以進行正?；顒?，有輕微的疾病癥狀。 80 ?；顒佑幸欢ㄕ系K，有一些疾病的癥狀。 70 生活可以自理，但不能進行正?；顒踊蝮w力工作。 60 有時需要幫助，但基本能夠生活自理。 50 需要很多的幫助，并時常需要醫(yī)護治療。 40 生活不能自理，需要專門的照顧和看護。 30 嚴重喪失生活自理能力，需住院治療，但暫時無死亡危險。 20 病重，必需住院治療并需要有效的治療。 10 瀕死的、病危。 0死亡。 附表三：直腸癌的臨床分期（ UICC/AJCC ， 2002 ） 原發(fā)灶（ T ）Tx 不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T0 無原發(fā)腫瘤 Tis 原位癌：腫瘤侵犯粘膜層或粘膜固有層 T1 腫瘤侵犯粘膜下層 T2 腫瘤侵犯肌層 T3 腫瘤侵透肌層，侵到漿膜層或纖維層或直腸周圍組織 T4 腫瘤固定或直接侵犯周圍器官或結(jié)構(gòu)和 / 或穿透臟層漿膜 區(qū)域淋巴結(jié)（ N ）x 不能發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié) N0 無區(qū)域淋巴結(jié) N1 1-3 個結(jié)腸或直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 ≥ 4 個結(jié)腸或直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠地轉(zhuǎn)移（ M ）Mx 不能發(fā)現(xiàn)遠地轉(zhuǎn)移 M0 無遠地轉(zhuǎn)移 M1 遠地轉(zhuǎn)移 臨床分組（ TNM ） 分期 T N M 0 Tis N0 M0 I T1-2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T4 N0 M0 IIIA T1-2 N1 M0 IIIB T3-4 N1 M0 IIIC T1-4 N2 M0 IV T1-4 N0-2 M1 注：肉眼顯示腫瘤與周圍臟器和 / 或組織粘連， T 分期應(yīng)為 T4 ；若顯微鏡下顯示粘連，則分為 pT3 。

1. 低度危險的定義 患者術(shù)后淋巴結(jié)陰性，并同時具有以下特征：pT≤2cm、病理分級1級、未侵犯腫瘤周邊血管、HER-2（-）、年齡≥35歲?；煼桨缚梢赃x擇CMF×6或AC/EC×4-6個周期。 2. 中度危險的定義 ①腋窩淋巴結(jié)陰性，并至少具備以下特征的一項：pT＞2cm、病理分級為2-3級、有腫瘤周邊血管侵犯、HER-2基因過表達或擴增、年齡＜35歲。②腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3和HER-2（-）?；煼桨缚蛇x用的方案有FAC/FEC×6。 3. 高度危險的定義：①腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3和HER-2（+）；②腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4?；煼桨缚蛇x用的有：ＡＣ→Ｔ，F(xiàn)EC×3→T×3，TAC×6，也可用密集化療。

肺癌的外科治療肺癌的治療方法中除Ⅲb及Ⅳ期外應(yīng)以手術(shù)治療或爭取手術(shù)治療為主，依據(jù)不同期別和病理組織類型酌加放射治療、化學(xué)治療和免疫治療的綜合治療。 (一)手術(shù)指征具有下列條件者一般可作外科手術(shù)治療： 1．無遠處轉(zhuǎn)移者，包括實質(zhì)臟器如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結(jié)等； 2．癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴散者，如主動脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等； 3．無嚴重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者； 4．無重癥肝腎疾患及嚴重糖尿病者。 具有以下條件者一般應(yīng)該慎作手術(shù)或需作進一步檢查治療：(1)年邁體衰心肺功能欠佳者； (2)小細胞肺癌除I期外宜先行化療或放療，而后再確定能否手術(shù)治療； (3)x線所見除原發(fā)灶外縱隔亦有幾處可疑轉(zhuǎn)移者。 目前，學(xué)術(shù)界對于肺癌外科手術(shù)治療的指證有所放寬，對于一些侵犯到胸內(nèi)大血管以及遠處孤立轉(zhuǎn)移的患者，只要身體條件許可，有學(xué)者也認為可以手術(shù)，并進行了相關(guān)的探索和研究。 (二)剖胸探查術(shù)指征凡無手術(shù)禁忌，明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者可根據(jù)具體情況選擇術(shù)式，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變已超出可切除的范圍但原發(fā)癌仍可切除者宜切除原發(fā)灶，這稱為減量手術(shù)，但原則上不作全肺切除以便術(shù)后輔助其他治療。 (三)再發(fā)或復(fù)發(fā)性肺癌的外科治療1．手術(shù)固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或血管中癌栓存在等，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率非常高。多原發(fā)性肺癌的處理：凡診斷為多原發(fā)性肺癌者其處理原則按第二個原發(fā)灶處理。 2．復(fù)發(fā)性肺癌的處理：所謂復(fù)發(fā)性肺癌是指原手術(shù)疤痕范圍內(nèi)發(fā)生的癌灶或是與原發(fā)灶相關(guān)的胸內(nèi)癌灶復(fù)發(fā)，稱為復(fù)發(fā)性肺癌。其處理原則應(yīng)根據(jù)病人的心肺功能和能否切除來決定手術(shù)范圍。