消化內(nèi)科

潰瘍性結(jié)腸炎是慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的簡稱，為一種原因未明的直腸和結(jié)腸慢性炎性疾病。主要臨床表現(xiàn)一是腹瀉、粘液膿血便、腹痛和里急后重。病情輕重不等，多反復(fù)發(fā)作或長期遷延呈慢性經(jīng)過。 本病可發(fā)生于任何年齡,以20－50歲為多見。男女發(fā)病率無明顯差別。本病在歐美較常見，但我國的發(fā)病率較低，且病情一般較輕。 病因及發(fā)病機(jī)理 病因尚未完全闡明。目前認(rèn)為本病的發(fā)病可能與下列因素有關(guān)： 一、自身免疫 本病多并發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、眼色素層炎、虹膜炎等自身免疫性腸外表現(xiàn)，腎上腺皮質(zhì)激素治療能使病情獲得緩解，在部分病人血清中可檢測到抗結(jié)腸上皮細(xì)胞抗體，故認(rèn)為本病發(fā)生和自身免疫反應(yīng)可能有關(guān)。 二、變態(tài)反應(yīng) 有資料說明在潰瘍性結(jié)腸炎活動期，腸壁的肥大細(xì)胞增多，該細(xì)胞受到刺激后釋放出大量組胺，導(dǎo)致腸壁充血、水腫、平滑肌痙攣，粘膜糜爛與潰瘍，此與急性起病或驟然復(fù)發(fā)有關(guān)，屬速發(fā)型超敏反應(yīng)，這種腸壁的過敏反應(yīng)可能是本病的局部表現(xiàn)。 三、遺傳 本病在血緣家族的發(fā)病率較高，約5－15％患者的親屬中有本病，并在種族間的發(fā)病率亦有明顯差異，提示遺傳因素在發(fā)病中占有一定地位。四、感染 本病的病理變化及臨床表現(xiàn)和結(jié)腸感染性疾病如細(xì)菌性痢疾等相似。因此長期來曾考慮感染是本病的病因，但至今未能找出致病的細(xì)菌、病毒或真菌。五、神經(jīng)精神因素 有人提出精神抑郁與焦慮狀態(tài)對本病的發(fā)生與復(fù)發(fā)過程可能有關(guān)，但近年來臨床資料說明本病有精神異?；蚓駝?chuàng)傷史者，并不比一般人群多見。 總之本病的發(fā)生可能為免疫、遺傳等因素與外源性刺激相互作用的結(jié)果。 病理 病變最先累及直腸與乙狀結(jié)腸，也可擴(kuò)展到降結(jié)腸、橫結(jié)腸、少數(shù)可累及全結(jié)腸，偶可涉及回腸未段。病變特點(diǎn)具有彌漫性、連續(xù)性。粘膜廣泛充血、水腫、糜爛及出血，鏡檢可見粘膜及粘膜下層有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸及中性粒細(xì)胞浸潤。腸腺底部隱窩處形成微小膿腫，這些隱窩膿腫可相互融合破潰，出現(xiàn)廣泛的、不規(guī)則的淺表小潰瘍，周圍粘膜出血及炎癥漫延。隨著病情的發(fā)展，上述潰瘍可沿結(jié)腸縱軸發(fā)展融合而成不規(guī)則的大片潰瘍，但由于結(jié)腸病變一般限于粘膜與粘膜下層很少深達(dá)肌層，所以并發(fā)潰瘍穿孔，瘺管形成或結(jié)腸周圍膿腫者不多見，少數(shù)重癥或暴肆型者病變累及全結(jié)腸，并可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸。若潰瘍擴(kuò)大深達(dá)肌層及漿膜層，可發(fā)生潰瘍穿孔，腹膜炎、結(jié)腸或直腸周圍膿腫、瘺管形成等。 本病病變反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致肉芽組織增生，粘膜可形成息肉狀突起，稱假性息肉，也可由于潰瘍愈合后形成瘢痕，纖維組織增生，致腸壁增厚，結(jié)腸變形縮短，腸腔狹窄。少數(shù)病例可以癌變。 臨床表現(xiàn) 起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病。病程呈慢性經(jīng)過，數(shù)年至十余年，常有反復(fù)發(fā)作或持續(xù)加重，偶有急性暴發(fā)性過程。精神刺激、勞累、飲食失調(diào)常為本病發(fā)病的誘因。 一、消化系統(tǒng)表現(xiàn) （一）腹瀉 系因炎癥刺激使腸蠕動增加及腸腔內(nèi)水、鈉吸收障礙所致。腹瀉的程度輕重不一，輕者每日3－4次，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)；重者每日排便次數(shù)可多至30余次糞質(zhì)多呈糊狀及稀水狀，混有粘液、膿血、病變累及直腸則有里急后重。 （二）腹痛 輕型及病變緩解期可無腹痛，或呈輕度至中度隱痛，少數(shù)絞痛，多局限左下腹及下腹部，亦可全腹痛。疼痛的性質(zhì)常為痙攣性，有疼痛一便意一便后緩解的規(guī)律，常伴有腹脹。 （三）其他癥狀 嚴(yán)重病例可有食欲不振、惡心及嘔吐。 （四）體征 輕型患者左下腹有輕壓痛，部分病人可觸及痙攣或腸壁增厚的乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸。重型和暴發(fā)型者可有明顯鼓腸、腹肌緊張、腹部壓痛及反跳痛。 二、全身表現(xiàn) 急性期或急性發(fā)作期常有低度或中度發(fā)熱，重者可有高熱及心動過速，病程發(fā)展中可出現(xiàn)消瘦、衰弱、貧血、水與電解質(zhì)平衡失調(diào)及營養(yǎng)不良等表現(xiàn)。 三、腸外表現(xiàn) 常有結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、眼色素葡萄膜炎、口腔粘膜潰瘍、慢性活動性肝炎、溶血性貧血等免疫狀態(tài)異常之改變。 并發(fā)癥 一、中毒性巨結(jié)腸 潰瘍性結(jié)腸炎病變廣泛嚴(yán)重，并累及肌層及腸肌神經(jīng)叢時，可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸。國外報告見于15％的病人，國內(nèi)少見。常見誘因?yàn)榇罅繎?yīng)用抗膽堿能藥物、麻醉藥及低血鉀等。臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化。毒血癥明顯，結(jié)腸腔擴(kuò)大，引起急性結(jié)腸擴(kuò)張，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛、腸鳴音消失。此并發(fā)癥預(yù)后很差。易引起急性腸穿孔、急性彌漫性腹膜炎等。 二、結(jié)腸癌變 國外報告本病約5－10％發(fā)生癌變，國內(nèi)發(fā)生率較低。癌變主要發(fā)生在重型病例，其病變累及全結(jié)腸和病程漫長的患者。 三、結(jié)腸大出血 發(fā)生率約3％，多見于嚴(yán)重型及暴發(fā)型。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一、血液檢查 可有輕、中度貧血，重癥患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及紅細(xì)胞沉降率加速。緩解期如有血清a2球蛋白增加，r球蛋白降低常是病情復(fù)發(fā)的先兆。 二、糞便檢查 活動期有粘液膿血便，反復(fù)檢查包括常規(guī)、培養(yǎng)、孵化等均無特異病原體發(fā)現(xiàn)，如阿米巴包囊、血吸蟲卵等。 三、免疫學(xué)檢查 IgG、IgM可稍有增加，抗結(jié)腸粘膜抗體陽性，T淋巴細(xì)胞與B淋巴細(xì)胞比率降低，血清總補(bǔ)體活性（CH50）增高。四、纖維結(jié)腸鏡檢查 是最有價值的診斷方法，通過結(jié)腸粘膜活檢，可明確病變的性質(zhì)。鏡檢可見病變外粘膜呈彌漫性充血、水腫、粘膜粗糙或呈細(xì)顆粒狀，粘膜脆弱，易出血，有粘液、血液、膿性分泌物附著，并有多發(fā)性糜爛、淺小潰瘍，重癥者潰瘍較大并可融合成片，邊緣不規(guī)則。五、鋇劑灌腸X線檢查 為重要的診斷方法。本病急性期因腸粘膜充血，水腫可見皺襞粗大紊亂；有潰瘍和分泌物覆蓋時，腸壁的邊緣可呈毛刺狀或鋸齒狀，后期腸壁纖維組織增生，結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸腔縮短、變窄，可呈鉛管狀。 診斷及鑒別診斷 根據(jù)慢性腹痛，腹瀉、粘液膿血便。反復(fù)糞便檢查無病原體，應(yīng)考慮此病，進(jìn)一步應(yīng)作X線鋇劑灌腸和結(jié)腸鏡檢以助確診。本病需與以下疾病相鑒別。 一、慢性菌痢 常有急性菌痢病史，糞便及結(jié)腸鏡檢查取粘液膿性分泌物培養(yǎng)痢疾桿菌的陽性率較高，抗菌藥物治療有效。 二、阿米巴痢疾 糞便檢查可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。結(jié)腸鏡檢查潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間結(jié)腸粘膜正常，于潰瘍處取活檢或取滲出物鏡檢，可發(fā)現(xiàn)阿米巴的包囊或滋養(yǎng)體?？拱⒚装椭委熡行А? 三、直腸結(jié)腸癌 發(fā)生于直腸之癌腫，行肛指檢查可觸及包塊，纖維結(jié)腸鏡取活檢X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值。 四、潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病的鑒別 見克隆病。 五、血吸蟲病 有疫水接觸史，肝腫大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性，結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜有黃色顆粒狀結(jié)節(jié)，腸粘膜活檢可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。 六、腸激惹綜合征 為結(jié)腸功能紊亂所致。糞便可有大量粘液但無膿血，常伴有神經(jīng)官能癥，X線鋇劑灌腸及結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變。 治療 近年來主要采用內(nèi)科綜合治療，控制急性發(fā)作，減少復(fù)發(fā)，防止并發(fā)癥。 一、一般治療 急性發(fā)作期，特別是重型和暴發(fā)型者應(yīng)住院治療，及時糾正水與電解質(zhì)平衡紊亂，若有顯著營養(yǎng)不良低蛋白血癥者可輸全血或血清白蛋白。重者應(yīng)禁食，給靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療，待病情好轉(zhuǎn)后酌情給予流質(zhì)飲食或易消化、少纖維、富營養(yǎng)飲食。腹痛明顯者可給小劑量的解痙劑如阿托品、普魯本辛等，但應(yīng)防止誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。 二、水揚(yáng)酸偶氮磺胺類藥物 一般用水揚(yáng)酸偶氮磺胺吡啶（簡稱SASP）作為首選藥物，適用于輕型或重型經(jīng)腎上腺糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者，療效較好。本藥在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)腸菌分解為5－氨基水揚(yáng)酸（簡稱5－ASA）與磺胺吡啶，前者是主要的成效成分，能消除炎癥。用藥方法在發(fā)作期每日4－6g，分4次口服，待病情緩解后改為每日2g，分次口服，維持1－2年。也有主張上述維持量用2周，停藥1周，如此交替用1－2年，可防止復(fù)發(fā)。服藥期間須觀察磺胺的副作用如惡心、嘔吐、皮疹、白細(xì)胞減少及溶血反應(yīng)等。 三、腎上腺糖皮質(zhì)激素 適用于暴發(fā)型或重型患者，可控制炎癥，抑制自體免疫過程，減輕中毒癥狀，有較好療效。常用氫化考地松200－300mg，或地塞米松10mg每日靜脈滴注，療程7－10天，癥狀緩解后改用強(qiáng)的松龍，每日40－60mg，分4次口服，病情控制后，遞減藥量，停藥后可給水楊酸偶氮磺胺吡啶，發(fā)免復(fù)發(fā)。 四、硫唑嘌呤 為免疫抑制劑，適用于慢性反復(fù)發(fā)作者，或用磺胺及激素治療無效者。用藥每公斤體重每日1.5mg，分次口服，療程1年。副作用主要是骨髓抑制和并發(fā)感染。 五、抗生素 對暴發(fā)型及重型者為控制繼發(fā)感染，可用慶大霉素、氨芐青霉素、滅滴靈等治療。 六、灌腸治療 適用于輕型而病變局限于直腸，左側(cè)結(jié)腸的患者。常用氫化可的松100mg溶于0.25％普魯卡因溶液100毫升，或林格氏液100毫升保留灌腸，每日一次，療程1－2個月。亦可用琥珀酸鈉氫化考地松100毫克，地塞米松5mg，加生理鹽水100毫升保留灌腸?；蚣佑肧ASP1－2g灌腸，但SASP灌腸液藥性不穩(wěn)定，須用前新鮮配制。此外，尚有用中藥灌腸取得療效的報導(dǎo)。 七、手術(shù)治療 并發(fā)癌變、腸穿孔、膿腫與瘺管、中毒性巨結(jié)腸經(jīng)內(nèi)科治療無效者均是手術(shù)的適應(yīng)證。一般行全結(jié)腸切除術(shù)或回腸造瘺術(shù)。

濟(jì)南市第四人民醫(yī)院消化科 張運(yùn)貴 副主任醫(yī)師 一、發(fā)生機(jī)制 上消化道出血是肝癌常見并發(fā)癥，主要死亡原因之一，上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所住院病人中上消化道出血占26.97%。約有15%-28%的肝患者直接死于上消化道出血，該并發(fā)癥包括：食管胃底靜脈破裂出血、門靜脈高壓性胃病、胃粘膜糜爛或潰瘍出血、胃腸道轉(zhuǎn)移性腫瘤出血等，機(jī)制如下：（1）上消化道出血的病理基礎(chǔ): ①食管胃底靜脈曲張 肝癌75%～90%合并肝硬化門靜脈高壓或腫瘤壓迫門靜，門一體靜脈交通支開放，食管胃底靜脈曲張，當(dāng)門靜脈壓力在短時間內(nèi)顯著增高或外力造成靜脈破裂，則引起上消化道出血。 ②肝儲備功能差，凝血因子合成減少，肝臟對皮質(zhì)激素、體內(nèi)毒素滅活能力下降，消化性潰瘍、胃腸粘膜病變常見。③門靜脈高壓性胃病 肝硬化或門靜脈癌栓導(dǎo)致門靜脈高壓，胃腸道淤血，可有少量的滲血或廣泛的出血，睥功能亢進(jìn)，血小板減少，難以自行止血。 （2）介入治療的影響: ①化療藥物及栓塞劑返流：只選擇性插管至肝總動脈或肝固有動脈，化療藥物及碘化油可返流進(jìn)人肝臟周圍臟器的供血動脈，如胃右動脈、胃十二指腸動脈、膽囊動脈，損傷胃十二指腸粘膜，引起急性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血。②栓塞劑經(jīng)肝動脈動-門靜脈瘺或交通支逆流進(jìn)入門靜脈阻礙血流，引起或加重門靜脈高壓，誘發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血。肝動脈和門靜脈之間在肝血竇和周圍血管網(wǎng)處有交通支，但在血管造影及少量注人碘油時該交通支并不開放，當(dāng)較大量碘油充滿肝血竇時會引起肝微循環(huán)的改變，碘油經(jīng)交通支返流人門靜脈，為急性大出血的主要原因。③TACE造成肝細(xì)胞腫脹，肝功能損害，進(jìn)一步影響凝血因子的合成，且血管活性物質(zhì)變化進(jìn)一步升高門靜脈壓力；腫瘤壞死后壞死物質(zhì)進(jìn)人血液循環(huán)，誘發(fā)出血。④出血病例隨介入治療次數(shù)增加而增加，反復(fù)介入治療肝動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，易引起返流，誘發(fā)出血。⑤術(shù)后劇烈嘔吐使賁門粘膜撕裂而出血。隨著抗5經(jīng)色胺受體藥物的臨床應(yīng)用，化療藥物很少能再引起劇烈嘔吐。⑥門靜脈高壓尤其是存在門靜脈逆肝血流時，化療藥物對胃腸道粘膜直接損傷，也可隨膽汁分泌到腸道，化療藥物抑制骨髓而致血小板生成減少。（3）腫瘤因素：①門靜脈癌栓形成：靜脈回流阻力進(jìn)一步增加；②瘤內(nèi)動靜脈短路：腫瘤內(nèi)大量動靜脈短路使門靜脈壓力增加；③肝癌結(jié)節(jié)直接壓迫門靜脈主干或肝內(nèi)分支，門靜脈壓升高。④胃十二指腸轉(zhuǎn)移：腫瘤表面破潰壞死，血管破裂出血。⑤肝癌手術(shù)切除、肝靜脈結(jié)扎、肝動脈插管栓塞化療等治療，致門靜脈血流不暢，門靜脈壓力增高，致食管胃底靜脈曲張破裂出血。二、臨床表現(xiàn) 肝癌患者，尤其是合并有肝硬化者，出血量較少時，可出現(xiàn)嘔血、黑便或柏油樣。當(dāng)出血量大時，可出現(xiàn)噴射狀嘔血、鮮血便，或突然出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、心悸。出汗、黑蒙或暈厥，四肢濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、意識模糊等失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。長期少量失血的患者常伴有面色蒼白、乏力等表現(xiàn)。肝功能衰竭出現(xiàn)肝性腦病。三、診斷 診斷要點(diǎn)：已確診為肝癌，尤其是合并肝硬化的患者，出現(xiàn)嘔血、黑便、鮮血使或出血性休克表現(xiàn)者，即可診斷為并發(fā)上消化道出血。血常規(guī)、大便潛血、胃鏡等檢查均有助于診斷。四、治療原則：（1）迅速明確出血原因，積極止血。（2）出血量較多者，積極擴(kuò)容，糾正休克。（3）積極應(yīng)用胃腸粘膜保護(hù)劑及抗酸劑。（4）去甲腎上腺素加冰鹽水間斷口服。（5）三腔管壓迫止血。（6）內(nèi)科治療無效時，可緊急內(nèi)鏡下治療或介入手術(shù)。（一）一般治療吸氧，臥床休息，進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，出血量大者應(yīng)禁食；監(jiān)測生命體征、嘔吐物及大便性狀，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止窒息。1. 補(bǔ)充血容量：大出血后，病人血容量不足，首先補(bǔ)充血容量。立即靜脈輸入5%～10%葡萄糖液，因?yàn)榧毙允а笱簼饪s，血較粘稠，此時輸血并不能更有效地改善微循環(huán)。因此先輸液，或輸液、輸血同時進(jìn)行。當(dāng)收縮壓在50mmHg以下時，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至加壓，盡快把收縮壓升高至80～90mmHg水平。輸入庫存血較多時，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對肝硬化或急性胃粘膜損害的患者采用新鮮血，有心、肺、腎疾患及老年患者要防止肺水腫。觀察病人的一般狀況及生命體征，注意頸靜脈的充盈情況。血容量已補(bǔ)足的指征有：四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差＞4kPa（30mmHg）；尿量＞30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常（5～12cmH2O）。（二）藥物治療:1．止血藥 (1)去甲腎上腺素：興奮α-腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。通?？捎萌ゼ啄I上腺素8mg，加入冷生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要時可重復(fù)3～4次。下消化道出血時，亦可用該液灌腸止血。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。 （2）凝血酶口服：500-2000U加入適量生理鹽水口服或胃管注入，每4-6h一次 ，有局部止血作用。 (3)凝血酶類制劑：立止血(reptilase)從巴西蛇毒液中分離提純的凝血酶類制劑，有類凝血酶的活性，使纖維蛋白原裂解出纖維蛋白肽A，纖維蛋白單體增多形成纖維蛋白多聚體。由于纖維蛋白單體和纖維蛋白原形成溶于血中的復(fù)合體，使血管破損處的微血管通透性減低而不引起血管內(nèi)凝血?？梢造o注、肌注或皮下注射。 （4）其它：維生素K1、K3、安絡(luò)血、止血敏、止血環(huán)酸、止血芳酸。 2．抑酸藥物： （1）組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑 胃酸在上消化道出血發(fā)病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌、中和胃酸可止血。消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血效果較好。甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁等已廣泛應(yīng)用。甲氰咪胍口服后小腸吸收快，1～2h血濃度達(dá)高峰，抑酸分泌6h，一般用口服，禁食者用靜脈制劑，每次400mg，每4～6h一次。法莫替丁抑酸作用比甲氰咪胍強(qiáng)40倍，每次口服20mg，早晚各一次，靜脈滴入每次20mg，每日二次。食管胃底曲張靜脈的出血通常是在粘膜炎癥、水腫、糜爛基礎(chǔ)上發(fā)生，若能維護(hù)食管胃底粘膜屏障的完整性，就可能預(yù)防出血的發(fā)生。質(zhì)子泵抑制劑如洛賽克通過抑制胃壁細(xì)胞的H+-K+ATP酶(質(zhì)子泵)而抑制胃酸分泌，改變胃內(nèi)酸堿環(huán)境，使胃內(nèi)pH值24小時都維持在6.0以上，使炎癥、水腫、糜爛的粘膜避免胃酸的惡性刺激而得以迅速修復(fù)；同時，洛賽克能夠?yàn)檠“寮绑w液因子創(chuàng)造一個凝血所需要的環(huán)境。當(dāng)pH<5.0時，新形成的凝血塊可能被消化，血栓機(jī)化形成肉芽而止血的生理過程就會中止，只有pH值>6.0時，體液及血小板所誘導(dǎo)的止血作用才能正常發(fā)揮。洛賽克的用法是40mg靜脈推注每12小時1次，或早晚各服20mg。其他有蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。H2受體拮抗劑難以可靠地增加胃內(nèi)pH至6，因此使用受限制。 3．降門靜脈壓藥： (1) 垂體后葉素：使內(nèi)臟血管床的小動脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮，減少門靜脈血流量及壓力。半衰期短，僅能維持約30分鐘，對中、小量出血有效，應(yīng)逐漸減量，切忌驟然停藥。大出血時需配合氣囊填塞。近年采用周圍靜脈持續(xù)性低流量滴注，劑量0.2～0.3u/min，止血后減為0.1～0.2u/min維持8～12h。副作用有腹痛、腹瀉、誘發(fā)心絞痛、血壓增高等，故高血壓、冠心病患者慎用。腹痛出現(xiàn)時可減慢速度，與硝酸甘油、酚妥拉明或鈣通道阻滯劑合用可減少此類并發(fā)癥，不影響其降低門靜脈壓力的作用。 三甘氨酸賴氨酸加壓素(特利加壓素) 是一種長效血管加壓素類似物。作用與垂體后葉素相似，對心臟無明顯影響，平滑肌收縮時間更長，降低門靜脈壓力的時間延長。用法：l～2mg靜脈注射，每6小時1次，24小時后減半，直至出血停止。止血有效率70%，不良反應(yīng)發(fā)生率低，因而是一種安全、有效的新藥。(2) 生長抑素類似物：生長抑素(somatostatin，SS)，選擇性收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟循環(huán)血量30％，降低門靜脈壓力。對食管下段靜脈血管叢有收縮作用，導(dǎo)致食管曲張靜脈的血流量減少，降低奇靜脈血流量。并且強(qiáng)力抑制各種胃腸激素，減少胃酸和胃蛋白酶分泌，減慢胃腸蠕動，止血效果肯定。目前有14肽天然生長抑素，商品名：思他寧，半衰期極短為1～4.5分鐘，治療時首劑250μg靜脈注射，再250μg/h持續(xù)靜滴24～48h。若中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑。另一種是人工合成SS的衍生物奧曲肽(octreotide)，又稱善寧(sandostatin)，機(jī)制與SS相仿，但半衰期長達(dá)90～120分鐘，用量為首劑100μg靜脈緩注，繼以25～50μg/h持續(xù)靜脈滴注。也可以皮下給藥1次/8-12小時。因無全身血流動力學(xué)改變，短期使用沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。常見的有惡心、嘔吐、眩暈、顏面發(fā)紅、高或低血糖反應(yīng)、腹痛、腹瀉等，停藥后能自行緩解。孕歸、哺乳期婦女、兒童不宜用。有糖尿病者應(yīng)監(jiān)測血糖、尿糖。出血停止后，再繼續(xù)使用24-48小時即可停藥。（三）氣囊填塞: 一般用三腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4.67～5.33kPa（35～40mmHg），初壓可維持12～24h，以后每12h放氣一次，視出血情況每次放氣5～30min，然后再注氣，以防止粘膜受壓過久缺血性壞死。另外要每1～2小時用水沖洗胃腔管，以免血凝塊堵塞孔洞，影響胃腔管的使用。（四）內(nèi)鏡下治療 ①硬化劑注射（1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉），組織粘合劑（氰基丙烯酸酯），它在生物組織上迅速固化，與血液接觸后即時凝固。注射方法:由于粘合劑的迅速固化，可引起注射針或內(nèi)鏡鉗道堵塞，操作時常采用兩種方法:一為稀釋法，即將粘合劑與碘化油以0.5ml:0.8ml或1ml:1ml的比例稀釋，延長了固化時間，且碘化油便于X線監(jiān)測；二為“三明治”法，即先抽取1ml生理鹽水，后抽取0.5ml粘合劑，再抽取0.5ml生理鹽水，快速注射。治療胃靜脈曲張出血止血率100%，再出血率約6%～10%，盡管組織粘合劑有較穩(wěn)定的理化性質(zhì)，但部分患者仍有一定的并發(fā)癥，如發(fā)熱、胸骨后疼痛、食管狹窄、敗血癥、縱隔炎及固化物脫落導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性出血等。②橡皮圈曲張靜脈套扎術(shù)：③金屬鈦夾鉗夾止血術(shù)：將特制的金屬鈦夾經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔送入，對準(zhǔn)出血部位，直接將出血的血管或撕裂的粘膜夾住，起到機(jī)械壓迫止血及“縫合”作用，對非曲張性靜脈性活動出血及可見血管殘端的出血是一種簡便有效方法，也可用于曲張靜脈破裂出血。④激光止血: 供止血的有氬激光（argon laser）及鋁釔石榴石激光（Nd.YAG）兩種。氬離子束凝固止血術(shù)是一種非接觸性電凝固術(shù)，利用交流電流激發(fā)氬氣離子化，將能量傳遞至組織起到凝固作用。該方法不僅用于治療消化道出血，而且對早期癌腫、良惡性狹窄、息肉、血管畸形等也有較好療效。并發(fā)癥主要有穿孔，胃腸脹氣也較常見。石榴石激光：光凝照射使局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成，止血成功率80%～90%，對治療食管靜脈曲張出血尚有爭議。合并癥有個別發(fā)生穿孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)性大出血等。 ⑤內(nèi)鏡下噴灑或注射止血劑：如孟氏液（Monsell）、去甲腎上腺素、凝血酶、生物蛋白膠、無水乙醇、腎上腺素、立止血等。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，強(qiáng)烈收斂作用。促進(jìn)血小板及纖維蛋白血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固。常用濃度5%～10%，每次50～100ml。原液可使平滑肌劇烈痙攣，拔鏡困難，不宜使用。有效率85%～90%。去甲腎上腺素可用8mg加入等滲鹽水20ml使用，止血有效率80%。經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即1/10000腎上腺素作出血灶周圍粘膜下注射，使局部血管收縮，周圍組織腫脹壓迫血管，暫時止血。⑥高頻電凝、微波、熱探頭：高頻電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目操作。要求病灶周圍干凈，止血前先用冰水洗胃。對出血兇猛的食管靜脈曲張出血，電凝并不適宜。用凝固電流在出血灶周圍電凝，使粘膜下層或肌層的血管凝縮，最后電凝出血血管。 （五）介入治療：1.動脈栓塞：選擇性血管造影，向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.1～0.2u/min連續(xù)20min，仍出血不止時，濃度加大至0.4u/min。栓塞一般用明膠海綿或鋼絲圈，使出血的血管被堵塞而止血。2.TIPSS：3.胃冠狀靜脈栓塞術(shù)： （六）手術(shù)治療：急癥手術(shù)并發(fā)癥及病死率高，盡可能先內(nèi)科止血治療，當(dāng)內(nèi)科止血無效，而出血部位明確時，才考慮手術(shù)治療。適應(yīng)證：（1）非手術(shù)治療無效，患者肝功能及全身情況可耐受手術(shù)； （2）無黃疽、腹水，腫瘤已先期切除或腫瘤較小、肝功能代償者； （3）肝癌切除術(shù)前已有明顯食管胃底靜脈曲張的患者，預(yù)計(jì)在切除肝癌同時可耐受食管胃底靜脈曲張治療手術(shù)，即使不能切除，亦可行肝動脈插管化療、肝動脈栓塞治療或腫瘤部分注射無水酒精硬化或微波治療等。 （七）判斷是否繼續(xù)出血 上不能單憑血紅蛋白的下降或柏油樣便來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白下降有一個過程，出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便隱血可達(dá)1周。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。 （1）反復(fù)嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅、鮮紅色血便。 （2）胃管抽出物有較多新鮮血。 （3）在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。 （4）血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。 （5）腸鳴音活躍。該指征僅作參考，腸道內(nèi)有積血時腸鳴音亦可活躍。五、預(yù)防1.注意飲食、休息及排便情況2.口服降門脈壓藥物：心得安、心痛定3. 介入治療后出血的預(yù)防：細(xì)胞毒性藥物直接對胃腸粘膜有毒性作用，若劑量較大或栓塞物質(zhì)Lipiodol進(jìn)入胃十二指腸動脈和胃右動脈，阻塞胃的末梢營養(yǎng)血管，可造成胃粘膜缺血，動脈內(nèi)膜炎，甚至壞死合并出血。預(yù)防的關(guān)鍵在于防止化療栓塞物返流。以下措施有助于預(yù)防出血的發(fā)生：（1）治療前充分了解肝癌臨床類型、分期、肝功能狀況、食管胃底靜脈曲張及門靜脈癌栓這五個方面。（2）對有出血傾向者，減少化療藥物、栓塞劑及肝素用量，常規(guī)應(yīng)用洛賽克等質(zhì)子泵抑制劑或先行部分脾栓塞術(shù)，應(yīng)用抗組胺藥物減輕嘔吐。（3）化療前行肝動脈及間接門靜脈造影，明確肝動脈導(dǎo)管尖端所在的部位、灌注范圍及門靜脈血流狀態(tài)，若發(fā)現(xiàn)門靜脈存在逆肝血流，則宜放棄肝動脈栓塞?；熎陂g動態(tài)監(jiān)測門靜脈壓力變化，若發(fā)現(xiàn)門靜脈壓過高(大于3.45kPa)，應(yīng)減少化療次數(shù)及用藥劑量，并使用心得安降低門靜脈壓。（4）完善插管技術(shù)，應(yīng)用小口徑導(dǎo)管，超選至肝段動脈，減少返流；超選困難者可先用明膠海綿栓塞胃十二指腸動脈。 (5)注入化療藥物及栓塞劑時速度應(yīng)緩慢，讓血流將藥物“沖入”腫瘤區(qū)；以減少返流到胃腸道的機(jī)會及劑量，也有利于栓塞性脈管炎的預(yù)防。 (6)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，若復(fù)發(fā)灶多且小，動脈血供不豐富，而胃十二指腸動脈血液較豐富，宜用鋼圈栓塞此動脈后，才行Lipi-odl栓塞，X射線監(jiān)視下注藥，是有效避免返流的手段；(7)肝癌血供非常豐富時，不必要求超選擇插管，置于肝總動脈緩慢注藥，亦可避免返流，且減少暴露X線的時間。（8）存在肝動脈-門靜脈瘺者應(yīng)先堵塞瘺道再行化療栓塞治療。

患者：如何治好脂肪肝？吃什么藥好？濟(jì)南市第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科張運(yùn)貴：您好，脂肪肝多數(shù)是因長期大量飲酒、高脂餐飲食、肥胖、糖尿病、或長期服藥引起。比治療更重要的是首先去除病因，如果病因不除，藥物治療也不能治好脂肪肝。治療脂肪肝的藥物很多，如易善復(fù)、多希磷酯酰膽堿、東寶甘泰、利加隆、肝太樂、心肝寶、護(hù)肝寧、益肝靈、五酯膠囊、復(fù)合維生素B、脈安定、甘草甜素、復(fù)方甘草酸苷片、聯(lián)苯雙酯等。較好的藥物是易善復(fù)、復(fù)方甘草酸苷片、東寶甘泰、益肝靈等。