兒科

兒童哮喘的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸兒童哮喘是一種遺傳性的、以變態(tài)反應(yīng)為基礎(chǔ)的慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，難以徹底治愈，特別是過敏性體質(zhì)往往是終生性的。因此最理想的預(yù)后是停止治療后，長期沒有哮喘癥狀和氣道反應(yīng)性恢復(fù)正常。但在臨床實踐中，氣道反應(yīng)性恢復(fù)正常的比例較少，較為理想的預(yù)后則是沒有哮喘癥狀，但存在一定程度的氣道高反應(yīng)性，而這樣的狀態(tài)則意味著，在某種激發(fā)因素的刺激下有可能再度引發(fā)癥狀。濟南市第四人民醫(yī)院兒科許天一兒童哮喘的預(yù)后分為近期預(yù)后和遠期預(yù)后，近期預(yù)后通常較好，兒童哮喘中許多患兒可隨年齡的增長，其哮喘癥狀逐漸減輕，至青春期停止發(fā)作，緩解期可長達數(shù)年至數(shù)10年甚至終生不發(fā)，但許多患兒可有潛在的氣道高反應(yīng)性。因此兒童哮喘的遠期預(yù)后有較大差異，其預(yù)后的好壞與環(huán)境因素有密切關(guān)系。假如患兒生活在一個變應(yīng)原或刺激物很少的環(huán)境，可能終身不發(fā)，但生長在一個多過敏原的環(huán)境則可隨時在氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)上誘發(fā)哮喘。兒童哮喘的預(yù)后和發(fā)病年齡、哮喘病的嚴(yán)重程度、病程的長短、有無遺傳病史以及是否接觸過敏原等密切相關(guān)。合理的治療以及哮喘患兒和家長配合治療程度，與兒童哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后關(guān)系重大。經(jīng)規(guī)范化治療，絕大多數(shù)兒童哮喘可達到臨床控制，臨床控制率可達95%。相反，患兒若癥狀長期未能得到有效控制，反復(fù)發(fā)作而發(fā)展為成人哮喘，則可出現(xiàn)氣道重塑或并發(fā)COPD或呼吸衰竭，則預(yù)后較差。關(guān)于兒童哮喘的治愈問題目前尚未有標(biāo)準(zhǔn)，但3年以上無哮喘癥狀甚至終生未再度產(chǎn)生哮喘癥狀可視為治愈。影響兒童哮喘預(yù)后的因素很多，除了遺傳外，主要有：患兒的年齡、是否人工喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)的時間長短、添加輔食的種類和數(shù)量、生活的環(huán)境、起病的年齡、病程長短、發(fā)作頻度、哮喘類型、是否有特應(yīng)性素質(zhì)、病情嚴(yán)重程度、治療是否合理、有無并發(fā)癥、氣候、地域、飲食習(xí)慣、精神和心理狀況以及發(fā)育等。兒童哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異，對患兒進行預(yù)后評估需考慮以下因素。有許多臨床指標(biāo)可以幫助我們預(yù)測那些哮喘兒童長大后哮喘癥狀可以消失，那些兒童可能繼續(xù)存在癥狀。實際上由兒童哮喘發(fā)展為成人哮喘的比率還是很高的, McNicol與Willians發(fā)現(xiàn)，僅僅25%的哮喘兒童在他們13歲之后仍有喘鳴。因統(tǒng)計上的出入，有些報道為10歲后兒童哮喘的緩解率為70%，甚至某些報道為90%以上。Rackemann長期隨訪跟蹤了449例哮喘患兒，其中50%在20年后臨床癥狀完全消失或因有效地預(yù)防措施而不發(fā)病；21.4%留有變應(yīng)性鼻炎等其他變態(tài)反應(yīng)性疾病的癥狀；15%為輕度哮喘病患兒，10.9%發(fā)展為中-重度哮喘病患兒，其中4例死亡，死亡率小于1%。該研究還提示隨著年齡的增長和治療的進展，兒童和青少年哮喘的就診率在逐年降低。2004年，Bwchame 總結(jié)了63例兒童輕-中度哮喘吸入布地奈德每天400ug。連續(xù)吸入3年，在哮喘癥狀持續(xù)緩解的情況下，并未發(fā)現(xiàn)對HPA軸的抑制和對兒童生長發(fā)育的影響，提示正確的系統(tǒng)治療對改善兒童哮喘的預(yù)后是有裨益的。一、年齡在給患兒進行病情和預(yù)后的綜合判斷時，應(yīng)結(jié)合患兒就診時的年齡。通常情況下，起病的年齡越小，越容易發(fā)展為成人哮喘。其預(yù)后就越差，反之亦然，起病年齡較晚而又季節(jié)性發(fā)作的過敏性哮喘病患兒預(yù)后通常較好。盡管對哮喘發(fā)病年齡對哮喘預(yù)后的影響仍有爭議，但一般認為在三歲以前發(fā)病的哮喘兒童比年齡更大一些發(fā)病的兒童預(yù)后差，到成人后仍有哮喘癥狀的可能性也較大。臨床已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在青春發(fā)育期前許多輕中度兒童哮喘可經(jīng)過系統(tǒng)治療而長期緩解或自然緩解。雖然青春發(fā)育期不一定與哮喘的緩解有密切關(guān)系，但哮喘患兒在發(fā)育期前后緩解率的大幅提高是肯定的。澳大利亞的研究人員隨訪了一組315人的學(xué)齡哮喘兒童和一個82人的正常兒童對照組，在他們7歲和14歲時進行隨訪檢查。他們還隨訪了另一組年齡在10-14歲更嚴(yán)重的哮喘兒童。他們發(fā)現(xiàn)，到14歲還存在持續(xù)性嚴(yán)重哮喘的兒童在3歲以內(nèi)發(fā)病，在發(fā)病的第一年有頻繁的哮喘發(fā)作。在7歲有持續(xù)性哮喘的兒童在兩次哮喘發(fā)作之間有氣道阻塞的臨床表現(xiàn)。到14歲哮喘癥狀減輕或消失的兒童發(fā)病一般較晚，在兩次哮喘發(fā)作之間沒有或只有輕微的氣道阻塞。他們還發(fā)現(xiàn)哮喘的嚴(yán)重程度和兒童濕疹病史之間有明顯的相關(guān)性。輕度哮喘兒童的濕疹患病率和正常對照組之間沒有明顯差異，但在嚴(yán)重哮喘組有67%的人有濕疹病史。濕疹多在2歲以前出現(xiàn)，8歲左右消失，極少數(shù)人在14歲時仍有濕疹。研究人員在哮喘病患兒19歲和21歲時以問卷的方式對兩組408名原哮喘病患兒進行隨訪，有84%的人測量了肺功能。其中兒童時期哮喘很輕的112名（28%）年輕人至少在3年內(nèi)沒有發(fā)生過哮喘癥狀，他們的肺功能和正常對照組沒有差別。另有68人（17%）在3年內(nèi)發(fā)生過哮喘，但在3個月內(nèi)沒有發(fā)生過哮喘；還有88名（22%）在3個月內(nèi)發(fā)生過哮喘，但不經(jīng)常發(fā)生，也不重；有77名（19%）有嚴(yán)重的持續(xù)性哮喘。二、病程、病情嚴(yán)重程度兒童時期哮喘癥狀越重，預(yù)后越差。兒童時期不經(jīng)常發(fā)生哮喘和沒有出現(xiàn)持續(xù)性哮喘的患兒，到21歲時有50%以上的患兒沒有哮喘癥狀。在兒童期頻繁發(fā)生嚴(yán)重哮喘的患兒，到21歲時仍有70%的人有哮喘癥狀，盡管在這些患兒中有70%的人癥狀有所改善。如果在哮喘發(fā)病的第一年發(fā)生頻繁的嚴(yán)重哮喘發(fā)作，將預(yù)示著長大后哮喘可能繼續(xù)存在。國內(nèi)外許多學(xué)者觀察到，發(fā)病年齡早于2歲、有濕疹史、同時對某些食品過敏，且有家族史的兒童哮喘預(yù)后較差，治療較為困難。一般輕度哮喘預(yù)后較好，而重度哮喘，由于癥狀長期得不到控制，可影響兒童的生長發(fā)育，使其體格發(fā)育遜于同齡的健康兒童。兒童哮喘病程的長短通常與預(yù)后關(guān)系不大，但哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度卻與預(yù)后有密切關(guān)系。通常情況下哮喘的病情越重，其預(yù)后就越差，例如小兒哮喘，輕者預(yù)后很好，多數(shù)可以在發(fā)育成熟前治愈而終生不發(fā)，重者則往往因為病情本身或過量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素而影響生長發(fā)育，使其身體狀況明顯遜于正常同齡兒童，嚴(yán)重者則可發(fā)生猝死，據(jù)國外報道，兒童哮喘的猝死率為哮喘兒童0.03%。哮喘的發(fā)作頻度、發(fā)作持續(xù)的時間、呼吸困難的嚴(yán)重程度、肺通氣功能指標(biāo)的高低和變異度，氣道反應(yīng)性的高低等均對哮喘的預(yù)后有一定的影響。若哮喘癥狀長期無法控制，長期反復(fù)危重度發(fā)作，經(jīng)常需要住院或經(jīng)常急診治療，或并發(fā)COPD、呼吸衰竭，可使哮喘病情復(fù)雜化，預(yù)后極差。充分估計哮喘的嚴(yán)重程度進行相應(yīng)階梯的治療水平對改善患兒的預(yù)后有重要意義，臨床上許多突發(fā)性哮喘的嚴(yán)重發(fā)作是由于對哮喘的嚴(yán)重性估計錯誤，導(dǎo)致氣道抗炎治療不足而引起的。哮喘病患兒本身的神經(jīng)類型、過敏性體質(zhì)的嚴(yán)重程度也影響著哮喘的嚴(yán)重程度。某些哮喘的急性持續(xù)發(fā)作是因呼吸道感染尤其是以病毒感染作為先驅(qū)而逐漸形成的，加上因持續(xù)哮喘發(fā)作引起的氣道內(nèi)失水、痰液粘稠、氣道內(nèi)粘液栓塞形成而加重發(fā)作，此時應(yīng)用常規(guī)藥物常常效果欠佳，患兒的緊張、憂慮和恐懼感而又可加劇癥狀，如繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留引起呼吸性酸中毒或合并代謝性酸中毒，甚至呼吸衰竭引起昏迷而死亡。對危重型哮喘發(fā)作時的先兆應(yīng)有充分認識和正確評價，這對及時地采取有效治療手段，改善哮喘的預(yù)后有重要意義。哮喘的預(yù)后與患兒的特應(yīng)性素質(zhì)的嚴(yán)重性、是否有過敏性鼻炎和腺樣體肥大也有一定關(guān)系。積極治療過敏性鼻炎和腺樣體肥大往往可以有效改善過敏性哮喘的預(yù)后、以兒童哮喘為例，許多作者認為兒童哮喘的自然緩解率與哮喘患兒的特應(yīng)性素質(zhì)的嚴(yán)重程度及哮喘病情的嚴(yán)重程度有關(guān)，更與治療和預(yù)防是否得當(dāng)有關(guān)、輕度特應(yīng)性素質(zhì)的患兒或輕度哮喘患兒，哮喘的自然緩解率可高達90%以上，而重度特應(yīng)性素質(zhì)患兒或重度哮喘患兒，自然緩解率則幾乎為零，這些哮喘患兒發(fā)展成為成人哮喘的機率是相當(dāng)高的，其發(fā)展成肺氣腫、慢性阻塞性肺病、胸廓畸形和呼吸衰竭的機會也大大增加，其預(yù)后也較差。三.兒童哮喘的類型與預(yù)后兒童哮喘的類型與預(yù)后有一定的關(guān)系，通常情況下，過敏性鼻炎哮喘綜合癥、過敏性性哮喘的預(yù)后較好，如過敏性哮喘病患兒，臨床醫(yī)生根據(jù)其詳細病史，體格檢查及皮膚試驗等，可發(fā)現(xiàn)激發(fā)因素并及時的避免或運用特異性免疫療法進行治療等，可使哮喘病情得到控制而不致惡化。職業(yè)性哮喘則可通過及時地脫離工作環(huán)境而緩解或痊愈，預(yù)后良好。感染性哮喘、阿斯匹林性哮喘的預(yù)后通常較差，季節(jié)性哮喘通常預(yù)后較好，而常年性哮喘的預(yù)后相對較差。（一）咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘的預(yù)后是，約1/3-1/2咳嗽變異型哮喘病患兒會發(fā)展為典型的哮喘，也有不少患兒的咳嗽其實是過敏性支氣管炎或過敏性鼻支氣管炎，經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委煵∏榭芍鸩骄徑?，甚至痊愈。而咳嗽變異型哮喘病患兒，常可因癥狀的不典型而得不到及時診斷和有效治療，往往會發(fā)展成更嚴(yán)重的哮喘。（二）過敏性鼻炎哮喘綜合癥絕大多數(shù)的兒童哮喘屬于過敏性鼻炎哮喘綜合癥，與患兒的特應(yīng)性素質(zhì)和周圍環(huán)境的過敏原有關(guān)。因此是否對過敏原進行特異性治療和預(yù)防措施往往決定過敏性鼻炎哮喘綜合癥的預(yù)后，大多數(shù)情況下過敏性鼻炎哮喘綜合癥的患兒，通過一段時間的系統(tǒng)治療后，可以僅僅通過治療過敏性鼻炎就可以預(yù)防哮喘的發(fā)作，治療的藥物可以大大減少，12歲以前哮喘的臨床治愈率可達90%以上。對過敏性哮喘病患兒，除了吸入糖皮質(zhì)激素療法外，醫(yī)生應(yīng)通過詳細的病史、皮膚試驗、血清特異性IgE檢測等，尋找和確定患兒對何種過敏原過敏，并采取避免措施、抗過敏治療和采用特異性免疫治療等，可使哮喘癥狀得到控制，改善預(yù)后。（三）過敏性哮喘單純的過敏性哮喘患兒往往可以長期存在哮喘癥狀，其預(yù)后不如過敏性鼻炎哮喘綜合癥。若患兒能及時發(fā)現(xiàn)過敏原進行有效預(yù)防，及時進行抗過敏治療、免疫治療或脫敏治療，預(yù)后通常也較好，大多數(shù)可在青春期前臨床治愈。（四）糖皮質(zhì)激素抵抗型哮喘糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘和糖皮質(zhì)激素抵抗性哮喘的預(yù)后通常較為不良。（五）感染性哮喘與過敏性哮喘比較，感染性哮喘的預(yù)后通常較差， 四、治療水平和患兒的依從性哮喘病患兒能否得到合理的治療方案、藥物劑量是否準(zhǔn)確和患兒對治療方案的依從性可直接影響哮喘病的預(yù)后，可詳見本章第二節(jié)。五、環(huán)境因素（一）居室環(huán)境居住條件的優(yōu)劣、居室的通風(fēng)情況、居住地和工作地點的條件所導(dǎo)致的環(huán)境變應(yīng)原濃度的改變會影響哮喘病患兒的預(yù)后。若居室潮濕或通風(fēng)不良可導(dǎo)致室內(nèi)塵螨、霉菌的大量繁殖以及蟑螂、寵物等皮屑和分泌排泄物等，均會造成哮喘的久治不愈。若通過針對性的改良居住環(huán)境可以改善哮喘病患兒的預(yù)后。（二）地域不同地域有其不同的誘發(fā)哮喘因素，患兒移居不同的地域，對哮喘的預(yù)后有一定影響。除氣候因素外，地域間的過敏原種類及其對患兒的影響有很大差異，如沿海地區(qū)以塵螨、霉菌等過敏原較為常見，而內(nèi)陸地區(qū)花粉過敏者較多。當(dāng)沿海地區(qū)對霉菌或塵螨過敏引起的哮喘病患兒移居內(nèi)陸地區(qū)后，患兒會有較長時間的緩解甚至長期無癥狀。此外，海拔較高的地區(qū)哮喘的發(fā)病率明顯低于其他地區(qū)。（三）環(huán)境污染空氣中的有毒有害氣體、室內(nèi)裝修污染、職業(yè)性哮喘病患兒的職業(yè)環(huán)境等，均可加重哮喘病情。通過環(huán)境整治，患兒的癥狀會減輕，預(yù)后得到改善。（四）刺激物接觸吸煙、被動吸煙對患兒的預(yù)后不利。 反復(fù)呼吸道感染、長期接觸過敏原、刺激物，如油漆、油煙、某些化妝品刺激等，均可誘發(fā)或加重哮喘的病情，影響哮喘病患兒的預(yù)后，應(yīng)采取有效措施。（五）其他環(huán)境因素氣候的變化，飲食習(xí)慣，嬰幼兒的喂養(yǎng)方法等均可影響哮喘病情的發(fā)展進而影響哮喘的預(yù)后。反復(fù)呼吸道感染、接觸變應(yīng)原或刺激物等均可誘發(fā)或加重哮喘的病情，影響哮喘病患兒的預(yù)后。臨床上經(jīng)?？梢杂龅揭驀?yán)重呼吸道感染、接觸油漆或阿斯匹林性哮喘病患兒誤服阿斯匹林類藥物而導(dǎo)致病情加重甚至引起死亡的病例。

肛裂是嬰兒期的常見病，病因主要與寶寶的飲食有關(guān)。比如人工喂養(yǎng)的小兒，父母未及時添加富含纖維素的輔食，寶寶的大便會出現(xiàn)干結(jié)且不容易排出，如果小兒用力排便的話，堅硬的糞便強行通過肛管時就會造成肛管皮膚較深的裂傷。另外，給寶寶使用粗糙的衛(wèi)生紙，或因小兒患腹瀉時大便有力地噴出都會導(dǎo)致肛門的損傷。 小兒肛裂 一般是由長期便秘引起的，其癥狀以疼痛、便血為主，給患兒排便帶來極大痛苦。長期肛裂會造成小兒因恐懼排便而不敢進食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，影響其生長發(fā)育。如發(fā)展為陳舊性肛裂，還需要手術(shù)治療。所以，對于小兒肛裂，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及早治療 現(xiàn)在向各位媽媽介紹了一種早期 肛裂的自我療法 ，具體方法如下。 外敷蛋黃油 將雞蛋10枚煮熟，去殼和蛋清。將蛋黃放入鍋內(nèi)，中火持續(xù)翻炒。約15分鐘后，蛋黃炭化變黑。繼續(xù)煎炒5分鐘，即可出現(xiàn)黑褐色濃稠蛋黃油。去渣留油，每日便后清潔肛門，用棉簽將蛋黃油涂于肛門裂口處。每日兩次，連用10天。 內(nèi)飲槐菊飲 槐米10g，菊花10g，清水洗去浮塵，加開水500ml沖泡。飲用時加槐花蜜適量，一日數(shù)次，當(dāng)茶頻飲。 蛋黃油具有生肌潤燥作用，可促進創(chuàng)面愈合，民間常用來治療燒傷和久治不愈的慢性潰瘍。槐菊飲中槐花清熱通便，涼血止血;菊花能疏風(fēng)瀉火。二藥以槐花蜜為引，不僅增加了其瀉火潤腸通便功效，還因其味甘甜宜于被患兒接受。這種自我療法方法簡單，沒有痛苦，用于成年人早期 肛裂的治療效果 也很好。

增強兒童免疫力的方法家長們經(jīng)常焦慮，我的孩子免疫力差嗎？需要吃增強免疫力的藥嗎？全國小兒呼吸道疾病學(xué)術(shù)會議對反復(fù)呼吸道感染制訂了診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)不同年齡的小兒每年患上、下呼吸道感染的次數(shù)來確定：凡2歲以內(nèi)的小兒每年上呼吸道感染7次，下呼吸道感染2次；3~5歲的小兒，每年上呼吸道感染6次、下呼吸道感染2次者;6~12歲的小兒，每年上呼吸道感染5次、下呼吸道感染2次者，可診斷為反復(fù)呼吸道感染。您的孩子雖然經(jīng)常感冒，但如果達不到上述標(biāo)準(zhǔn)，化驗檢查細胞免疫，體液免疫都正常，免疫力就不能算低下。其實上述焦慮家長中的大部分的孩子，免疫力都正常。當(dāng)然也就不需要服用增強免疫力的藥物。唐代大醫(yī)家孫思邈認為若要小兒安，三分饑與寒。中醫(yī)謂小兒三臟不足：即肺常不足，脾常不足，腎常虛。小兒脾胃運化功能不足，雖然需要水谷營養(yǎng)，卻不能多吃；小兒肺臟嬌嫩，容易發(fā)生咳嗽、哮喘、肺氣管肺系疾病，所以盡量不能讓小兒受涼，但如果穿得過暖，小兒容易出汗，汗后更易受涼、感冒。所以小兒應(yīng)比成人少穿一件。這句俗語中饑并不是要小兒餓肚子，寒不是要小兒受涼，而是指飲食要適量，不偏食，并根據(jù)季節(jié)變化調(diào)整飲食和增減衣服?！蓖鯐匝嘀赋觯瞎旁捔鱾髦两褡杂兴拇蟮览?，現(xiàn)在家里就一個孩子，爺爺給點，奶奶給點，爸爸媽媽再給點，本來很弱的脾胃，進去的全是高蛋白高脂肪，很難運化得了，堵塞在里面就造成了體熱，里面一體熱，再受點風(fēng)寒，就容易感冒發(fā)熱。建議家長，讓孩子處于一種稍稍的欠缺狀態(tài)，他身體的機能就會呈現(xiàn)一種向上狀態(tài)，生機勃勃。吃的種類要豐富，家常便飯最好，天然食品最佳。在炎熱的夏季要多食一些清熱消暑的食品，如苦瓜、絲瓜、冬瓜、西瓜，可常煮綠豆、薏米、赤小豆、白扁豆粥服用，盡量不喝冷飲、不吃冰淇淋。天熱不貪涼。持續(xù)的高溫讓許多孩子戀上了“空調(diào)屋”，暑假，許多孩子在空調(diào)屋一待就是一整天，“這種做法最不可取，長時間使用空調(diào)的房間因門窗緊閉而使室內(nèi)新鮮空氣含量少，室內(nèi)干燥，小兒皮膚的水分調(diào)節(jié)能力遠不如成年人，孩子待的時間久了易產(chǎn)生疲乏，加之長期暴露在冷而干燥的空氣中，呼吸道及消化道抵抗力下降，一些病毒細菌就會乘虛而入，可引起上呼吸道感染及腹瀉?！毕募救梭w毛孔開泄，尤其是小兒腠理稀疏，臟腑嬌嫩，易受風(fēng)寒濕邪侵襲，所以要特別注意房間溫度不要低于22℃，風(fēng)扇不要直吹頭面及胸腹、背部。除此之外，夏季兒童胃腸抵抗力差，病邪容易從口而入，所以必須注意食物新鮮、清潔，同時養(yǎng)成小兒良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手，細嚼慢咽，不宜用手抓飯或口對口喂食，防止進食時嬉鬧.。平時注意：1、合理安排飲食，注意魚、肉、蛋、奶、瓜果蔬菜等食物的攝取，盡量做到飯菜營養(yǎng)豐富、均衡，葷素搭配合理。2、培養(yǎng)孩子養(yǎng)成規(guī)律、健康的生活習(xí)慣，不挑食、不偏食，保證充足、規(guī)律的睡眠。 3、選擇合適的運動方式，讓孩子多做戶外運動，每天堅持適量、適度的體育鍛煉，活動時間不可過長，安排宜由少到多，逐漸增加，以不累為度，在運動后及時洗浴或換上干凈、干燥的衣物，避免孩子受涼。 4、室內(nèi)要經(jīng)常開窗，保持空氣流通，減少細菌、病毒在室內(nèi)停留的機率。平日盡量少帶孩子去超市、醫(yī)院、商場等人流量大且空氣流通差的地方。 5、保持良好的精神狀態(tài)，讓孩子心情愉快的生活。6、秋季腹瀉季節(jié)，呼吸道感染后可補鋅1周。當(dāng)然少部分孩子真的有免疫功能低下時，可以藥物治療。