小兒骨科

姜亮，北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 主任醫(yī)師，擅長脊柱腫瘤、頸椎?。顾栊蜕窠?jīng)根型）、骨質(zhì)疏松椎體骨折、腰椎疾患（腰椎滑脫腰椎管狹窄癥腰椎間盤突出）等。現(xiàn)代人由于工作性質(zhì)改變、生活節(jié)奏加快，頸椎病、腰椎間盤突出多發(fā)。主要是因為，久坐導(dǎo)致頸肩腰背過度勞累，椎間盤和椎旁肌長時間處于緊張狀態(tài)，表現(xiàn)為頸肩腰背僵硬酸脹疼痛，或俯仰轉(zhuǎn)身困難。隨著年齡增長，疼痛發(fā)作的頻率增高、面積加大、持續(xù)時間延長、程度加重。上述癥狀在久坐或家務(wù)勞動后加重，運動后反而輕松；受涼加重，保暖后減輕；甚至打嚏噴或者刷牙時也能誘發(fā)。嚴(yán)重時，一個月不敢下地；翻身時，疼痛如同腰段成兩節(jié)，甚至打“嗎啡”才能止痛。然而，的確很難受，但往往被別人當(dāng)成“裝病”，因為別人看著你走路挺好，一干活就不靈。典型的肌肉筋膜炎，也叫肌肉勞損，俗稱“落枕”或“閃腰”，性質(zhì)上實際是“抽筋了”，肌肉“罷工”，要求休息。一般持續(xù)一周，休息后逐步緩解。下次再受累、受涼后，又會犯病。一般敲打、按摩、熱敷、理療、外敷、內(nèi)服藥物均可短期減輕癥狀，但無法根治。原因是無法鏟除它的兩個病因――衰老（20歲以后，人體的椎間盤、韌帶開始老化）和勞累（伏案工作和家務(wù)勞動）。所謂的微創(chuàng)手術(shù)、以及開放手術(shù)都不能做到“返老還童”或是“延緩衰老”，因為手術(shù)僅僅是緩解癥狀。保守治療的要點：疼痛的急性發(fā)作期主要是臥床休息（臥床管80%，吃藥、按摩、理療、牽引、針灸、拔罐子等管20%）；平時則是改善工作姿勢、勤活動、加強頸背部和腰背肌鍛煉（蛙泳、小燕飛）。臥床時，避免高枕、窩著看電視、看書。因為這樣還是彎著腰，腰椎、頸椎沒有真正休息，只是休息了四肢。床是硬一些的就行，如硬質(zhì)席夢思、棕墊即可，無需木板床（這是70/80年代的陳詞濫調(diào)）。因此腰肌勞損“無需治療”，也是“無法治療”。主要依靠我們自己的調(diào)整――注意姿勢、加強活動、肌肉鍛煉。1、注意姿勢：坐姿挺拔，也就是“坐如鐘”。好的沙發(fā)和汽車座椅都是保證頸椎和腰椎的前凸。最糟糕的坐姿是前傾約70°。平臥腰椎負荷為1.0，站立為1.5倍負荷，前傾約70°時腰椎負荷2.5倍。2、加強活動：30分鐘活動頸腰椎，60分鐘起來走一走。這與10分鐘的課間休息道理相通。玩電腦、手機，打牌、麻將，畫畫、彈琴，家務(wù)勞動以及開車、坐車都是常見的肌肉勞損誘因，這期間需要勤活動。3、肌肉鍛煉：最好的趣味性活動是蛙泳。出水換氣時需抬頭、挺腰；而最經(jīng)濟的方法是“小燕飛”。但如果你出現(xiàn)了手腳麻木、疼痛、無力、踩棉感、大小便困難、肛門周圍麻木等情況－－可能出現(xiàn)了更為嚴(yán)重的問題－－情況惡化了，則可能需要手術(shù)。請盡早到醫(yī)生門診（甚至急診）看病。這時可能需要手術(shù)治療。常見的誤區(qū)：1、希望保健商品、按摩等方法治病。殊不知，只能靠自己才能對抗“衰老和勞累”。請不要幻想“巧妙”的藥物、療法能夠?qū)?、逆轉(zhuǎn)“衰老和勞累”。2、平時不注意也不鍛煉，疼痛時臨時抱佛腳，結(jié)果越鍛煉越疼痛。小燕飛在腰椎疼痛時不能做，如同小腿“抽筋”以后需要休息而非跑步。3、繼續(xù)窩在床上看書、看電視，頸椎、腰椎沒有得到休息，僅僅休息了四肢。4、玩電腦、打麻將、干家務(wù)不累，為什么還是“脖子疼”“腰酸脹”？原因是，上述活動是休息四肢，勞累脊柱。附1，鍛煉腰背肌的方法詳解：小燕飛或蛙泳小燕飛的方法是：頭和胸部抬起，雙腿抬起。抬起后堅持5秒鐘，然后放松、趴到床上5秒鐘－－算一次。循序漸進，要求每天做60次。可分為2-3次，堅持6個月以上。腰椎術(shù)后患者最好是作為終身鍛煉項目。此動作與瑜伽的動作相似。要點（不同之處在于）：1、小燕飛不是練習(xí)形體，只要稍微離開床面、吃上勁即可（胸部、腿部抬起1-2cm即可；峽部裂滑椎患者切忌過度抬高，否則將導(dǎo)致病情加重）；2、是一下一下的做，而非挺住長時間。類似的方法是蛙泳，每周2次，一次600~800米（必須有挺腰出水的動作）。最好是溫水（干休所、溫泉等地），游泳完畢，最好桑拿一下－－中醫(yī)的解釋是驅(qū)除寒氣。相比之下，游泳的好處是屬于娛樂，容易堅持；小燕飛的優(yōu)點是經(jīng)濟實惠，缺點是枯燥，不容易堅持。附2，項背肌鍛煉方法方法是：上身直立，頭略后仰，立位或坐位均可，雙手交叉放在枕后（即后腦勺）部位，用力向后仰頭，同時雙手用力抵住枕部使頭不能后仰，即頭和雙手對抗。此時您會感覺到頸部后方的大塊肌肉在持續(xù)收縮用力，但是頸部卻因為雙手的對抗動作沒有活動，這種狀態(tài)醫(yī)學(xué)上稱為肌肉的“抗阻等長收縮”。這種方式是迅速增強肌肉力量的最好方式。一般每天鍛煉4組，每組對抗20次，每次持續(xù)對抗5-10秒鐘。用手對抗，或者背靠門、墻等物體對抗，均可以。注意事項:最好是頸部沒有明顯不適時鍛煉，一般2周之后開始起效。

患者：我39歲，男，03年10月峽部裂與腰5椎滑脫手術(shù)至今，只復(fù)位了3分之2，手術(shù)醫(yī)生說拉不動。用鈦合金釘固定，目前一直未取，有的醫(yī)生怕反彈，手術(shù)醫(yī)生說植骨長好了，我聽說植骨一旦長好很結(jié)實，是嗎？5年了植骨應(yīng)該也長好了。我想請教醫(yī)生幾個問題，1是國產(chǎn)鈦合金釘可不可以不取，怎么能測測植骨確實長好了我也放心。2是能否過性生活。3是參加蛙泳可以嗎？蛙泳對腰椎有影響嗎。4事情日常生活注意什么？ 我是個軍人，我這樣身體狀況能否參加部隊正常工作訓(xùn)練，演習(xí)嗎？還是在家休息？謝謝 。請專家一定看看我的x片。即墨市人民醫(yī)院脊柱外科任守松：你好，回答如下： 1、植骨是否融合根據(jù)是否存在下腰痛并參考普通X線片檢查即可以判斷。這種判斷要由手術(shù)醫(yī)生做出，因為別人不知道具體手術(shù)中的植骨方式。一旦確定植骨已經(jīng)融合，就可以擇期取出內(nèi)固定物。你這個還是建議取出來。 2、可以過性生活 3、游泳沒有問題，對腰椎影響不是很大。 4、腰痛不嚴(yán)重的話可以恢復(fù)正常工作，是否可以參加高強度訓(xùn)練以及作訓(xùn)演習(xí)等，要更多考慮手術(shù)醫(yī)生和所部軍醫(yī)的意見。僅供參考。

頸椎病是骨科常見病和多發(fā)病，其中很多患者有頸肩痛癥狀，該類患者占骨科門診量的10%以上。筆者在接待此類患者時也發(fā)現(xiàn)，不少患者甚至某些醫(yī)生對本病的認識有許多偏差，也有許多患者選擇了錯誤的就診方式和治療方法。這些就診時的誤區(qū)，有些是由于病人對該疾病缺乏認識造成的，而有些卻是醫(yī)生對此病認識不清而導(dǎo)致的指導(dǎo)性錯誤，這往往多見于那些外科門診不分專業(yè)學(xué)科掛號的醫(yī)院，在這些醫(yī)院里，經(jīng)常由不是專業(yè)從事骨科或脊柱外科的外科醫(yī)生接診頸椎病患者。其后果是輕者延誤病情，增加不必要的醫(yī)療開支，耽誤治療的最佳時機；嚴(yán)重的因為錯誤治療而導(dǎo)致癱瘓等后果。診斷誤區(qū)：頸椎病的診斷名稱自從1984年桂林頸椎病專題座談會以后就被確立下來，是一個獨立的診斷名詞，是指由于頸椎間盤退變和繼發(fā)的椎間關(guān)節(jié)退變所引起的頸椎間盤周圍組織受壓而導(dǎo)致的一系列臨床癥狀。頸椎病的類型主要有以下幾種：1、頸型：病人有頭、頸、肩疼痛等異常感覺，并伴有相應(yīng)的壓痛點；2、神經(jīng)根型：主要表現(xiàn)為頸肩部以及上肢的麻木、疼痛；3、脊髓型：出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)，即有四肢運動障礙或者大小便困難等；4、椎動脈型：由椎動脈受壓所引起，有猝倒發(fā)作、并伴有頸型眩暈；5、交感神經(jīng)型：臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區(qū)疼痛等一系列癥狀；6、其它型：頸椎椎體前的骨質(zhì)增生壓迫食管引起吞咽困難（需要經(jīng)食管鋇劑檢查證實）等。但是在臨床上經(jīng)常見到有些醫(yī)生將此病診斷為頸椎間盤突出（癥），這可能是受到某些影像學(xué)檢查報告的影響。實際上這是兩個完全不同的疾病，是不能輕易混淆的。他們的治療方法和治療原則是根本不同的，后者實際在臨床上并不多見。選擇輔助檢查的誤區(qū)：經(jīng)過醫(yī)生的仔細詢問病史以及詳細的臨床查體，結(jié)合頸椎正位和側(cè)位X線照片（有時需要附加過伸和過屈位照片），絕大多數(shù)頸椎病會得到正確的診斷。如果不是懷疑其他神經(jīng)內(nèi)科疾病，一般是不需要做CT和MRI（磁共振）檢查的。尤其需要說明的是，頸椎CT所提供的診斷信息非常有限，而且假陽性率較高，在診斷頸椎病過程中是不被推薦的檢查手段，但是筆者在接診時看到大多數(shù)患者已經(jīng)接受了這種檢查。如果患者癥狀較重，醫(yī)生可能會提議手術(shù)治療，在進行手術(shù)前，為了盡可能的確定診斷，了解脊髓受壓和病變情況以及頸椎椎管的其他情況，并且也為了排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如有條件，應(yīng)該盡量做MRI（磁共振）檢查。但是如果癥狀輕微，不考慮手術(shù)治療的患者只為了做出頸椎病的診斷，是完全沒有必要進行這項價格昂貴的檢查的?？傊?，請盡量不要為頸椎病患者選擇CT檢查，因為單單為了診斷，沒必要做此項檢查，而為了手術(shù)前全面了解情況，CT所能提供的信息又顯得很不夠，這時應(yīng)該推薦MRI檢查。選擇治療的誤區(qū)：很多病人可能都看過某些個體醫(yī)生的廣告，曰：治療骨質(zhì)增生有特效云云。實際上，頸椎骨質(zhì)增生幾乎是每個成年人都存在的問題，我們顯然不能說每個成年人都有頸椎病。“治療骨質(zhì)增生”的提法，從臨床醫(yī)學(xué)角度來看是不科學(xué)的，因為沒有癥狀的“骨質(zhì)增生”是不需要治療的，而即使由于所謂的“骨質(zhì)增生”導(dǎo)致了某些癥狀（實際情況是頸椎間盤退變后出現(xiàn)繼發(fā)的骨質(zhì)增生，是一種人體為了保持頸椎穩(wěn)定的反應(yīng)），這時也已經(jīng)演變?yōu)槟撤N疾病了，如頸椎病等，而不能一概而論為“骨質(zhì)增生”。大多數(shù)頸椎病患者可以通過頸椎牽引、服用藥物等手段獲得一段時間內(nèi)的緩解甚至是長時間的緩解，從而避免手術(shù)治療。但是從目前的臨床治療現(xiàn)狀來看，單純的牽引、按摩、針灸、理療以及服用藥物等保守療法是不可能徹底治愈頸椎病的，這樣說并不是要求頸椎病患者都要接受手術(shù)治療，而是針對很多宣傳某某療法、某某藥品對于頸椎病的神奇療效的廣告而言的。不能否定這些療法和藥物對于頸椎病的治療效果，但是經(jīng)常見到病人的癱瘓癥狀已經(jīng)非常明顯，卻還是由于懼怕手術(shù)和相信廣告宣傳而拒不接受手術(shù)治療，導(dǎo)致出現(xiàn)脊髓損害加重或者出現(xiàn)變性而失去恢復(fù)的機會。所以過分夸大某種療法和某種藥物療效的做法是非常有害的，因為這會誤導(dǎo)病人。目前用于治療頸椎病的藥物主要有以下幾種：1、活血化瘀類中藥，起消炎止痛作用，對頸椎病癥狀緩解有幫助；2、肌肉松弛劑，通過松弛緊張的頸肩部肌肉而緩解疼痛；3、非甾體類抗炎藥，具有抗炎止痛的效果，用于緩解頸椎病癥狀；4、神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如維生素B1、維生素B12、甲鈷胺等，用于改善神經(jīng)功能和促進神經(jīng)功能恢復(fù)。這些藥物在頸椎病的早期或者對于某些不適于做手術(shù)的病人是可以適當(dāng)選用的，但是它們僅有緩解癥狀的作用，并沒有治愈頸椎病的作用，所以服用這些藥物只能作為輔助治療手段，不可夸大其效果，更不要相信“某某藥物是治療頸椎病的特效藥”之類的宣傳。理療、針灸、按摩等療法對于頸型和神經(jīng)根型頸椎病的頸肩痛癥狀有一定緩解作用，但是對于脊髓型頸椎病是基本沒有效果的。特別需要注意的是，有些醫(yī)生為頸椎病患者進行推拿或者扳拿治療，危險之處恰恰在于這些醫(yī)生不是特別明確頸椎病的病理以及頸部解剖特點，有時會出現(xiàn)極其惡劣的后果，如癱瘓、死亡等。所以，提醒患者特別注意，不可接受推拿尤其是粗暴的推拿治療，輕柔的按摩有時是可以接受的，但手法絕對不可太重。神經(jīng)根型頸椎病患者因為癥狀嚴(yán)重而影響正常生活者可以接受手術(shù)治療，而脊髓型頸椎病患者癥狀較重者應(yīng)該早期接受手術(shù)治療，以免脊髓出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害，該類手術(shù)目前已經(jīng)在許多醫(yī)院開展，不要因懼怕手術(shù)或者迷信某一種療法而失去手術(shù)時機。總之，頸椎病患者在求醫(yī)過程中應(yīng)當(dāng)盡量避免上述誤區(qū)，減少治療費用以及治療效果上的損失。祝愿頸椎病患者盡早恢復(fù)健康。（多年之前的文章，仍然有現(xiàn)實意義）