生殖醫(yī)學中心

馬玎 中國古代四大美女之一，“后宮佳麗三千人，三千寵愛在一身”的楊玉環(huán)，能歌善舞、通音律，雖然體態(tài)豐腴，但得到了唐玄宗的百般寵愛。有詩贊“回眸一笑百媚生，六宮粉黛無顏色”。楊玉環(huán)集“三千寵愛于一身”，然而卻一直沒有為對她倍加寵愛的唐玄宗留下一男半女，不得不說是一大遺憾。那么楊玉環(huán)為什么會不孕呢？ 首先我們要問：是不是男人的問題。答案是否定的。楊玉環(huán)先為唐玄宗兒子壽王李瑁王妃，估計當時她只有十五六歲，婚后二人十分恩愛。而壽王李瑁，后來生有兩個兒子。楊貴妃獨得唐玄宗盛寵15年，但唐玄宗看上楊玉環(huán)的時候，已經(jīng)近六十歲了，會不會已經(jīng)“不行”了？但唐玄宗李隆基是個“多產(chǎn)”的皇帝，膝下共有23子（另有七子早夭），29女。她嫁了兩任丈夫卻無一兒半女，因此楊玉環(huán)是個實打實的原發(fā)性不孕患者。 楊玉環(huán)為什么不孕？ 以醫(yī)生的角度來看，她的鑒別診斷有多囊卵巢綜合征，若是可以穿越為當朝御醫(yī)，一問月經(jīng)準不準，二來做個陰道超聲，三行性激素六項檢測就可以診斷了。多囊卵巢綜合癥是一種內分泌紊亂性疾病，主要的癥狀有閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、多毛、肥胖、痤瘡等。想來這種形象，唐玄宗不會三千寵愛都不顧，只愛她一個。楊玉環(huán)應該可以排除多囊卵巢綜合征，否則不會在臨死前，都已經(jīng)37歲的時候，仍然得到唐玄宗的寵愛。 對于楊貴妃生活起居的歷史記載并沒有太多描述，想來這些是宮廷私密事件，外人不得而知。而有一點不能忽略：以胖為美。在元代畫家錢選《楊貴妃上馬圖》里，生動描述了四名男女侍從為了幫助體態(tài)豐腴的楊貴妃騎上那匹高健壯碩的大青馬，竟然忙活得手忙腳亂也沒能使楊貴妃順利騎上馬去。歷史記載楊玉環(huán)容易口渴，她每天清晨起床來到御花園，飲用花朵上凝結的露水潤肺解渴。她還會每天在口里含一個玉魚，據(jù)說也有生津解渴的功效。再結合她的飲食習慣，楊貴妃愛甜食，“一騎紅塵妃子笑，無人知是荔枝來”，長期過甜飲食易肥胖，從而不孕。從這些蛛絲馬跡中我們推測： 楊玉環(huán)會不會是因為肥胖導致的不孕？ 肥胖對女性不孕癥的影響主要有以下方面：1、肥胖降低女性排卵率。2、肥胖影響卵泡的發(fā)育、募集、優(yōu)勢化與成熟。3、肥胖會降低女性子宮內膜的容受性。4、肥胖女性月經(jīng)失調、排卵障礙、低生育力、不孕及多囊卵巢綜合征發(fā)病風險升高。5、超重或肥胖女性流產(chǎn)率升高。 試想，如果咱們能穿越到那個年代，到底該不該說服貴妃減肥呢？減肥倒是可能解決不孕的問題，楊貴妃恐怕就不會留下沒有兒女的遺憾了，但瘦下來的貴妃會不會失寵唐玄宗呢？ 肥胖是一種全身性疾病，不僅導致女性不孕，增加流產(chǎn)率及早產(chǎn)率也是臨床共識。肥胖是復發(fā)性流產(chǎn)的獨立危險因素，肥胖者發(fā)生早孕期流產(chǎn)的概率約是正常體重女性的兩倍。肥胖是導致中孕期流產(chǎn)、早產(chǎn)以及分娩感染的獨立危險因素，在孕15～42周的孕婦中，肥胖孕婦發(fā)生上行細菌感染相關的不良妊娠結局的概率比正常體重女性高3.5倍。肥胖女性因胰島素抵抗通過誘發(fā)胎盤血栓形成、破壞細胞免疫平衡等造成患者流產(chǎn)。 如何減輕體重？ 肥胖患者通過低熱量飲食和耗能鍛煉的方式可以降低體重和縮小腰圍，增加胰島素敏感性。值得注意的是，體重減輕應循序漸進，因為減重過快容易造成體重反彈，減重的原則是每周減少0.5kg左右，禁忌短時間內快速減重，一般在6個月內以減少原有體重的8％～10％為宜。我們可以把脂肪比喻成銀行的活期存款，可以隨用隨取。當身體需要脂肪來供能時，最先調動的就是內臟脂肪，然后是皮下脂肪。每天堅持至少30分鐘以上的有氧運動，比如慢跑、快走、跳繩、游泳等。高強度的運動是快速減去腹部脂肪的有效方式。但研究報道，減少內臟脂肪需要一周至少要做10個小時的有氧運動。減輕體重不僅有助于恢復排卵，還可以改善胰島素抵抗，如糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病等代謝綜合征等遠期并發(fā)癥。 飲食控制： 肥胖與飲食息息相關，高脂飲食會影響機體的免疫、炎癥等反應，積極倡導女性減肥備孕。減重不僅要耗能鍛煉，還要采用低糖、低脂、低熱量飲食，要規(guī)律生活，減輕壓力。在平時飲食基礎上每天減少200kcal(836kJ)（200kcal約等于1425g芹菜、496ml可樂或385g蘋果）熱量，每周即可減輕0.5kg的體重。例如:每天的主食從原本的3509 kcal，減到3009 kcal即減少熱量170ka(710kJ)，適當控制烹調用油5g，即減少熱量50kcal(209kJ)。切忌用不吃主食、減少餐次方法減肥。 愛美誠可貴，健康價更高！現(xiàn)代生活方式，導致運動量嚴重不足，同時各種高熱量的美食層出不窮，肥胖人群，已組成一支蔚為壯觀的隊伍。肥胖給女性帶來的煩惱和威脅已愈來愈受到重視。對于因肥胖而致不孕及流產(chǎn)的患者，通過生活方法干預、減重、控制血糖、加強黃體支持以及抗凝等治療，可望改善妊娠結局從而收獲自己的“健康天使”。

復發(fā)性流產(chǎn)指發(fā)生2次及2次以上妊娠丟失，包括自然妊娠的自然流產(chǎn)、胎停育以及試管嬰兒的生化妊娠，發(fā)病率占10%以上。復發(fā)性流產(chǎn)的病因復雜，發(fā)生2次自然流產(chǎn)，應該進行病因篩查再備孕，減少再次流產(chǎn)的發(fā)生。一次自然流產(chǎn)，胚胎染色體的異常占50%左右，自然淘汰的因素居多，除非有家族性遺傳性疾病，近親結婚等，不必進行夫妻雙方染色體檢查。兩次流產(chǎn)可以考慮進行檢測，三次流產(chǎn)需要檢測。夫妻雙方染色體正常，夫妻雙方年齡大，接觸了輻射，高熱，有毒物質，藥物、病毒等，發(fā)生胚胎染色體異常的幾率大大增加，常表現(xiàn)為染色體微重復，微缺失。也有可能是夫妻雙方或一方有平衡移位等染色體異常。如果染色體微重復，微缺失是致病性的，則會發(fā)生流產(chǎn)，即便是用了保胎藥物可會失敗。如果父母染色體正常，再次妊娠胚胎異常的幾率降低。但是流產(chǎn)次數(shù)越多，再次流產(chǎn)的風險越大，所以發(fā)生2次流產(chǎn)應該進行病因篩查。

1.什么是復發(fā)性流產(chǎn)?復發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上妊娠并流產(chǎn)者，其發(fā)病率占育齡夫妻總數(shù)的5%。復發(fā)性流產(chǎn)病因復雜，主要包括遺傳因素、內分泌異常、生殖器官解剖異常、血栓前狀態(tài)、免疫異常、感染因素，目前仍有50%以上復發(fā)性流產(chǎn)患者原因未明，稱為原因不明復發(fā)性流產(chǎn)。復發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠失敗率高，是目前亟待解決的難治性不育癥。2.復發(fā)性流產(chǎn)的原因？發(fā)生復發(fā)性流產(chǎn)不必驚慌，首先要到正規(guī)醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生進行病因篩查。遺傳因素：染色體異常是引起反復自然流產(chǎn)的常見病因。約3-8%的夫婦有染色體異常，包括：易位（44%），嵌合體（48%），缺失或倒位（8%）。其中以平衡易位攜帶者多見。夫妻自身因素及環(huán)境因素可導致胚胎染色體異常，從而造成胚胎發(fā)育異常而自然流產(chǎn)。流產(chǎn)2次以上我們推薦檢查，流產(chǎn)3次我們建議一定要查雙方的染色體檢查。內分泌異常：內分泌異常所致的復發(fā)性流產(chǎn)約占12-15%，如黃體功能不全、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥，糖尿病、甲亢或甲低均與復發(fā)性流產(chǎn)密切相關。我們建議一定要查性激素，甲狀腺功能，血糖，胰島素水平。解剖異常：子宮解剖異常導致的復發(fā)性流產(chǎn)約占12-15%，包括各種子宮先天畸形（縱隔子宮、鞍狀子宮、雙角子宮、單角子宮及子宮發(fā)育不良）、宮腔粘連、子宮肌瘤或子宮腺肌病等。宮頸機能不全與大月份流產(chǎn)有關。我們建議一定要進行婦科檢查及超聲檢查，必要時進行三維超聲或宮腔鏡檢查。血栓前狀態(tài)：指凝血因子濃度升高，或凝血抑制物濃度降低而產(chǎn)生的血液高凝狀態(tài)，尚未達到生成血栓的程度，或者形成的少量血栓正處于溶解狀態(tài)。包括先天性和獲得性血栓前狀態(tài)，前者是由于凝血和纖溶有關的基因突變造成，如凝血因子V突變、凝血酶原基因突變、蛋白S、蛋白C缺乏等；后者主要是抗磷脂抗體綜合征、獲得性高半胱氨酸血癥以及機體存在各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病等。高凝狀態(tài)可使子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變，易形成局部微血栓，甚至胎盤梗死，缺氧，引起胚胎或胎兒發(fā)育不良而流產(chǎn)。對這類患者，我們會認真詢問家族史，父母等是否有血栓，冠心病的病史，根據(jù)具體情況開具體的化驗。免疫異常：約50-60%的復發(fā)性流產(chǎn)與免疫異常有關。一：自身免疫型：主要與自身抗體有關,如抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗β2糖蛋白抗體、自身抗體及抗甲狀腺抗體等形成。這些自身抗體可以導致：1.胎盤血栓形成；2.損傷滋養(yǎng)細胞導致胎盤形成缺陷；3.激活補體反應；4.補體激活后炎癥反應。這類患者患者建議進行抗磷脂抗體，狼瘡抗凝物質等檢查，根據(jù)檢測結果再完善下一步檢查。感染因素：女性生殖道多種病原體感染均可引起自然流產(chǎn)，常見的有細菌、支原體、衣原體、弓形蟲、淋球菌、單純皰疹病毒、風疹病毒、巨細胞病毒等。這些病原體廣泛存在于人群中，大部分為亞臨床感染或潛伏感染，可不表現(xiàn)臨床癥狀。常規(guī)要進行白帶常規(guī)、衣原體檢查。此外，復發(fā)性流產(chǎn)還受許多因素的影響：如環(huán)境中的不良因素，如1.接觸過多有害化學物質、過量的放射線、嚴重的噪音和振動等；2.不良心理因素，如婦女精神緊張，抑郁程度高，消極情緒嚴重，情感控制能力低，對再次妊娠產(chǎn)生恐懼感、緊張、恐懼、悲傷等不良心理刺激通過神經(jīng)內分泌激素系統(tǒng)，使內環(huán)境改變，可影響胚胎的正常發(fā)育；3.過重的體力勞動，酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好；4.年齡因素：孕婦或其丈夫年齡過大過小，可導致卵子老化、精子染色體異常等。另外有40-50%的患者原因不明，被認為與母胎免疫排斥有關。如NK細胞毒性異常、Th1/Th2免疫紊亂，Th17/Treg免疫紊亂，等等。3. 復發(fā)性流產(chǎn)怎么治療？遺傳因素：染色體異常導致的自然流產(chǎn)目前尚無有效治療方法，進行產(chǎn)前遺傳學咨詢和診斷。內分泌異常：黃體功能不足/多囊卵巢綜合征：可行促排卵治療，排卵后予以黃體功能支持。高泌乳素血癥：口服溴隱亭至妊娠，根據(jù)病情決定妊娠期間是否繼續(xù)用藥。甲狀腺疾?。杭卓海簯诩卓嚎刂坪笤偃焉?，孕期密切關注。甲減或亞臨床甲減：可口服優(yōu)甲樂治療。糖尿?。嚎刂骑嬍常纂p胍或胰島素治療，內分泌科聯(lián)合診治。解剖異常：子宮畸形：行畸形子宮矯正術：單角子宮：宮腔鏡下單角子宮矯形手術；縱隔子宮：宮腔鏡下子宮縱隔切除術；有子宮內膜的殘角子宮：切除殘角子宮及同側輸卵管。子宮肌瘤：宮腔鏡粘膜下肌瘤切除術或宮腔鏡或開腹子宮肌瘤剝除術；宮腔粘連：宮腔鏡宮腔粘連分離術。宮頸機能不全：孕前腹腔鏡或經(jīng)陰宮頸環(huán)扎術或孕期緊急宮頸環(huán)扎術。血栓前狀態(tài)：推薦應用低分子肝素、阿司匹林，應用時應注意監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血功能及纖溶方面的指標。高同型半胱氨酸血癥：補充維生素B6、B12和葉酸。免疫異常：自身免疫型:APS的治療主要是抗凝治療，可應用低分子肝素、阿司匹林，小劑量糖皮質激素。強的松治療有禁忌可以用羥氯喹。感染因素：復發(fā)性流產(chǎn)患者孕前查白帶，再次妊娠前應進行TORCH檢查，或行病原體培養(yǎng)，以排除相應致病因素或進行治療。 復發(fā)性流產(chǎn)的患友不必緊張，毓璜頂醫(yī)院已經(jīng)開設復發(fā)性流產(chǎn)門診，我們會全心全意幫助您好孕保胎。