神經(jīng)內科

帕金森病的臨床表現(xiàn)包括震顫、肌僵直、運動遲緩、姿勢步態(tài)障礙四大運動癥狀及多汗、流口水、抑郁、疼痛、睡眠障礙、腹脹、大小便障礙等非運動癥狀。帕金森病是不能治愈的，不能治愈不代表不能治療，病人可以通過用藥保持較好的生活質量，保持和恢復工作能力。帕金森病的治療目的是延緩病情進展（神經(jīng)保護），改善運動癥狀及非運動癥狀，預防和治療并發(fā)癥。帕金森病的治療原則是“細水長流，不求全效”、“以最小的劑量達到最好的效果”。帕金森病的治療目標：第一目標:保持或恢復工作能力。針對年輕的、早期的帕金森病患者的治療目標, 這類患者按H—Y分期多處于I期和II期；第二目標:保持或恢復生活自理能力。針對中晚期帕金森病患者的最低治療目標. 這類患者按H—Y分期多處于III期；第三目標:減輕痛苦，延長生命。對晚期帕金森病患者的最低治療目標. 這類患者按H—Y分期多處于IV期和V期?？古两鹕〉乃幬锓诸悾阂弧⒖鼓憠A能的藥物：如安坦二、金剛烷胺三、復方左旋多巴：美多巴、息寧控釋片四、多巴胺受體激動劑：泰舒達、森福羅（即將上市的羅匹尼羅、羅替高?。┪濉AO-B抑制劑：咪多吡、雷沙吉蘭六、COMT抑制劑：珂丹、達靈復（左旋多巴和珂丹復合制劑）抗膽堿能藥：安坦：用法1～2 mg，每天三次。主要適用于有震顫的患者；而對無震顫的患者一般不用，尤其老年患者慎用（≥65不建議用，會引起智能損害）；閉角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。金剛烷胺（Amantadine）：100mg ，每天二次（下午4點前服用），中樞副作用：意識模糊、幻覺、失眠和夢魘，外周副作用：網(wǎng)狀青斑、腳踝水腫、口干；視力模糊、撤藥效應；對肌僵直效果較好，可減輕異動癥。左旋多巴復合制劑：目前最有效的控制癥狀藥物，治療帕金森病的“金標準”。劑型：美多巴（標準片=左旋多巴+芐絲肼）、息寧（控釋片=左旋多巴+卡比多巴）。作用：對各期病人均有效。治療原則：應從小劑量開始，緩慢增加劑量，使用劑量應個體化，飯前或飯后1小時服用（食物中的動物蛋白會影響藥物的吸收）。對中、晚期病人應與其它藥物合用。由于“擔心左旋多巴可能存在的毒性并因此而加速帕金森病的進展，所以謹慎地延遲直到非用不可時才使用左旋多巴”的信條成了較多臨床醫(yī)生遵守的原則。這種觀點是錯誤的。流行病學研究顯示長期的左旋多巴治療延長了PD的壽命，自從左旋多巴的應用，PD患者的平均生存期從<10年增加到現(xiàn)在的20年。DATATOP研究表明接受左旋多巴治療的患者的壽命與總體人群的壽命無顯著差異。在一項對超過934名PD患者長達22年的長期追蹤研究表明：如果直到姿勢不穩(wěn)出現(xiàn)才給左旋多巴治療，患者的壽命是減少的。左旋多巴是高效且耐受性最佳的抗帕金森病藥物。多巴胺受體激動劑：中國目前有的藥物：泰舒達：50mg，每天2~3次；森福羅：0.25~1.5mg，每天3次；中國目前還沒上市的藥物：羅匹尼羅：（進口的已完成臨床試驗，準備上市；國產(chǎn)的正準備新藥臨床試驗）羅替高?。海ㄌ?，每天一次，正在進行臨床試驗）。多巴胺受體激動劑有效治療早期帕金森病?？赡軠p少癥狀波動與運動障礙的發(fā)生率；減少左旋多巴的使用劑量；可能具有神經(jīng)保護效應，延緩疾病的進展；改善PD患者的運動癥狀。泰舒達的特點：1.迅速改善運動障礙癥狀，并且療效持續(xù)；2.提高警覺性；3.延緩左旋多巴的使用；4.延緩左旋多巴誘導的運動并發(fā)癥的發(fā)生…森福羅特點：1.新一代非麥角類選擇性多巴胺D2/D3受體激動劑；2.有效改善早期和晚期PD患者的運動癥狀；3.同時緩解PD伴發(fā)的抑郁癥狀；4.有效延緩和減輕左旋多巴相關運動并發(fā)癥的發(fā)生和程度；5.聯(lián)合用藥可降低左旋多巴的劑量；6.使用方便，耐受性良好B-型單胺氧化酶抑制劑（MAO-BI）：第一代：咪多吡、金思平（中國已上市）；第二代：雷沙吉蘭（近期上市）；作用：推遲左旋多巴的使用；改善左旋多巴治療后出現(xiàn)的癥狀波動；增加和延長左旋多巴的療效；減少左旋多巴的用量；機理：增加腦內多巴胺的含量；阻止氧自由基生成。兒茶酚-氧位-甲基轉移酶(COMT)抑制劑：珂丹（恩他卡朋0.2）：0.1~0.2，每天3~10次， 與左旋多巴制劑同服；達靈復（恩他卡朋0.2+息寧0.1），機制：增加左旋多巴的生物利用度和作用時間，而不增加左旋多巴的峰值血漿濃度。甲基多巴形成的減少可增加左旋多巴通過血腦屏障進入腦內，可穩(wěn)定左旋多巴的血槳濃度，避免峰值濃度的產(chǎn)生而引起癥狀波動的副作用。帕金森病的晚期并發(fā)癥運動障礙：劑末現(xiàn)象、異動癥、肌張力不全、步僵、平衡障礙行為/精神：抑郁、睡眠障礙、精神癥狀植物神經(jīng)：直立性低血壓、多汗、便秘、陽痿、尿失禁/潴留劑末現(xiàn)象的治療策略：持續(xù)左旋多巴的給藥；持續(xù)靜脈灌注、持續(xù)腸道給藥、控釋劑；雙重控釋劑、經(jīng)皮給藥；多巴胺代謝酶抑制劑的應用：珂丹（達靈復）、咪多吡（金思平）;長效多巴胺受體激動劑的應用：泰舒達、森福羅、羅匹尼羅、羅替高汀。異動癥的治療策略：在左旋多巴峰效應期出現(xiàn)的異動癥：改用左旋多巴控釋劑（息寧）；減少每次美多巴或息寧劑量；減少每次左旋多巴劑量同時加用多巴胺受體激動劑（泰舒達、森福羅）；加用金剛烷胺 0.1 Bid；加用思瑞康、氯氮平、唑尼沙胺；DBS手術。在左旋多巴末效應期出現(xiàn)的異動癥： 增加美多巴或息寧服用的次數(shù)和劑量；使用美多巴或左旋多巴水劑；MAO-B抑制劑（咪多吡、金思平）；加用多巴胺受體激動劑（泰舒達、森福羅）；加用金剛烷胺；加用思瑞康、氯氮平或唑尼沙胺；外科手術：DBS。肌張力不全（dystonia）治療策略早晨出現(xiàn)的痛性痙攣性肌張力不全 ：夜間睡前服用（息寧），或夜間服用長效多巴胺受體激動劑（泰舒達、森福羅），起床前使用美多巴或左旋多巴水溶劑，痙攣局部肌肉注射A型肉毒毒素，外科手術：DBS。左旋多巴峰效期出現(xiàn)痛性痙攣性肌張力不全： 減少每次的美多巴或息寧劑量，增加服藥次數(shù)，加用或增加多巴胺受體激動劑劑量（泰舒達、森福羅），痛性痙攣肌肉局部注射A型肉毒毒素，加用COMT抑制劑（珂丹、達靈復），用MAO-B抑制劑（咪多吡、金思平），外科手術:DBS。僵住和跌倒僵住、起步困難: 在起步、行進、轉彎或狹窄的通道運動不能，策略：使用聽覺、視覺刺激、步態(tài)訓練。屈昔多巴（100~300mg，每天三次），DBS手術。跌倒：拐杖、輪椅。直立性低血壓：停用抗高血壓藥物，增加鹽的攝入，強的松，穿彈力襪，鹽酸米多君（管通），每天2.5-20mg；曲昔多巴（100~300mg，每天三次）：改善PD引起的步僵和直立性低血壓尿失禁和尿頻：首先行尿動力學檢查：分辨是不穩(wěn)定膀胱、尿路梗阻或膀胱收縮無力，前列腺肥大，精神異常，感染。如果是逼尿肌的過度活躍，可用舍尼亭治療。膀胱收縮無力用溴吡斯的明。精神癥狀的處理 精神癥狀表現(xiàn)為：視幻覺、聽或觸幻覺、偏執(zhí)妄想；治療上：控制誘因：感染和代謝性疾病、水電解質失衡等；停用不必要的非抗帕金森病的藥物：如抗抑郁藥、抗焦慮藥、鎮(zhèn)靜催眠藥；停用抗PD藥物，停藥順序：抗膽堿能藥物—金剛脘胺—MAO-B抑制劑—多巴胺受體激動劑— COMT抑制劑—L-dopa。停用息寧，改用美多巴。試用小量非經(jīng)典抗精神病藥物：思瑞康、氯氮平。腦深部電刺激術(DBS)腦深部電刺激術，利用腦立體定向手術在腦內某個特殊的位置植入電極，通過高頻電刺激可抑制異常電活動的神經(jīng)元，從而起到控制癥狀的作用。腦起搏器治療帕金森病的適應癥患典型的帕金森病 ，曾對左旋多巴制劑有效；經(jīng)完整的藥物治療后，癥狀再無法控制或出現(xiàn)異動癥、藥效減退等并發(fā)癥 ，調整藥物亦無法改善；病史至少5年以上；沒有嚴重的認知和精神障礙以及腦萎縮；DBS排除標準非典型帕金森綜合病對左旋多巴反應差明顯癡呆何時應考慮DBS手術?通過系統(tǒng)而完整的藥物治療，仍然有難以控制的運動癥狀，包括：僵直、震顫、運動遲緩；劑末現(xiàn)象、開關現(xiàn)象；異動癥；運動波動；難治性震顫腦起搏器的療效控制PD的主要癥狀：震顫、運動遲緩、僵硬等； 藥物“關”期的運動功能與手術前“開”期最好狀態(tài)時的運用功能相近； 減少用藥劑量； 減少藥物引起的“異動癥”及持續(xù)時間；典型帕金森震顫－即使對藥物治療沒有反應；恢復患者生活能力，使患者重新獨立生活。影響腦起搏器療效的因素適當?shù)幕颊哌x擇；正確的DBS電極植入；最佳的術后管理：腦起搏器的參數(shù)調整及藥物的配合。腦起搏器療效不理想的原因患者選擇不合適：帕金森疊加綜合征DBS電極植入位置不正確術后腦起搏器參數(shù)調整不佳藥物調整不當術后病人的管理最佳癥狀控制最小副作用藥物減量延長脈沖發(fā)生器電池壽命電刺激和藥物的配合臨床效果受的理想的刺激參數(shù)和藥物治療的影響 電刺激可增強多巴胺能藥物的療效異動癥可能會加重，尤其是在最初刺激的時候藥物需要調整

臨床工作中常遇到腦血管病患者及家屬問一些基本的DSA的問題，有的過于夸大了DSA的作用，也有對DSA過度擔心害怕的。所以利用個人網(wǎng)站，發(fā)布一些基本的DSA知識的介紹。全腦血管造影術【適應證】１．顱內外血管性病變。 如出血性或閉塞性腦血管病變。２．自發(fā)性腦內血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)病因檢查。３．頭面部富血性腫瘤,術前了解血供狀況。４．觀察顱內占位性病變的血供與鄰近血管的關系及某些腫瘤的定性。５．頭面部及顱內血管性疾病治療后復查?！窘勺C】１．對碘過敏者(需經(jīng)過脫敏治療后進行,或使用不含碘的造影劑)。２．有嚴重出血傾向或出血性疾病者。３．有嚴重心、肝或腎功能不全者。4)腦疝晚期,腦干功能衰竭者?！拘g前準備】１．常規(guī)術前檢查:包括血、尿常規(guī) ,出、凝血時間, 肝、腎功能 , 心電圖及胸部X 線片。２．術前8h禁飲食,特殊情況,如急診可經(jīng)麻醉師酌情適當縮短。３．碘過敏試驗:造影擬使用的造影劑1ml,靜脈推注。無心慌|、氣短、蕁麻疹及球結膜充血等過敏體征，注射前后測量血壓搏動低于10~20mmHg者為陰性。碘過敏試驗陽性而必須行造影者，應術前3d進行激素治療，并盡量使用非離子碘水溶液造影制劑。４．雙側腹股溝及會陰區(qū)備皮：操作時間長的患者要留置導尿管。５．術前30min肌肉注射苯巴比妥。６．酌情術前24h靜脈持續(xù)給予鈣離子拮抗劑。７．器械準備血管造影手術包1個，壓力袋2個，軟包裝等滲鹽水500ml×4袋，Y形閥1個三通接頭2個，腦血管造影導管1根（5F或4F，血管迂曲者酌情選不同形狀的造影導管），導管鞘1個（5F、6F），30cm短導絲和160cm長導絲各1根。高壓注射器及連接管，100~200ml造影劑。穿刺針（成人選16G或18G，兒童選18G或20G）。【操作方法及程序】１．經(jīng)股動脈穿刺操作步驟1）常規(guī)雙側腹股溝及會陰區(qū)消毒鋪單，暴露兩側腹股溝部。2）至少連接2套動脈內持續(xù)滴注器（其中1個與導管靶連接，另1個備用或接Y形閥導絲）。接高壓注射器并抽吸造影劑。所有連接裝置要求無氣泡。肝素鹽水沖洗造影管。3）穿刺點選腹股溝韌帶下1.5~2cm股動脈搏動最明顯處，局部浸潤麻醉，進針角度與皮膚呈30度~45度。4）穿刺成功后，在短導絲的輔助下置血管鞘。持續(xù)滴注調節(jié)，滴數(shù)為15～30滴/min。5）全身肝素化，控制活化部分凝血活酶時間（APTT）>120s或活化凝血時間（ACT）>250s。肝素化的方法可參照以下方法：首次劑量每公斤體重2/3mg靜脈注射，1h后再給半量，2h后再加1/4量，以后每隔1h追加前次劑量的半量，若減到10mg時，每隔1h給予10mg 。6）在透視下依次行全腦血管造影，包括雙側頸內、頸外動脈，雙側椎動脈。必要時可行雙側甲狀頸干及肋頸干造影。對血管迂曲者，導管不能到位時，可使用導絲輔助。7）老年患者應自下而上分段行各主干動脈造影，必要時以豬尾巴導管行主動脈弓造影。8）造影結束后用魚精蛋白中和肝素鈉（1～1.5mg可對抗1mg肝素鈉）。２．術后處理1）壓迫并加壓包扎穿刺點，臥床24h，保持穿刺側下肢伸直。2）監(jiān)測穿刺肢體足背動脈搏動，1次/0.5h。。【并發(fā)癥】見表并發(fā)癥 原因 預防 處理穿刺部位出血 患者凝血機制障礙；可能存在患者躁動，過早過多運動下肢等 術后肝素中和后10-20分鐘拔鞘，三指壓迫穿刺部位15-20分鐘，松開后觀察五分鐘，無出血后加壓包扎。 小血腫（直徑＜10cm＝24小時后局部熱敷或理療。造成局部壓迫者可切開清除血管痙攣 可能由于導管或造成導絲對血管內皮細胞的刺激 血管痙攣后可給與動脈內緩慢推助罌粟堿（15mg加10ml等滲鹽水）動脈內膜下通道（血管夾層） 可能是導管或導絲進入內膜下或注射造影劑壓力過大 在透視下，監(jiān)護導管、導絲的方向和位置，遇到阻力時不應強行插入 股動脈處多為順行夾層，可自愈。弓上血管多為逆行夾層，嚴重者須放置支架或抗凝治療，須控制性降壓及請胸心血管外科處理血栓形成或栓塞 可能與血液高凝狀態(tài)，，板塊脫落有關 血栓形成后要保持鎮(zhèn)靜，全面造影，找出栓子的位置，行溶栓治療血管穿孔或血管壁撕裂 可能與血管結構異常有關 操作輕柔。結構復雜的血管，須用路徑圖。主動脈造影時使用多側孔導管。造影時導管末端不能頂住血管 及時中和肝素，止血降壓。可閉塞的血管行血管內封堵；不能閉塞的血管行壓迫或手術修補穿刺部位假性動脈瘤或動靜脈瘺 可能是患者凝血機制障礙，或使用抗凝、溶栓、抗血小板聚集藥物?；颊邿┰辏^早過多運動下肢 局部壓迫、球囊栓塞、帶膜支架植入或手術修復血栓性靜脈炎 可能與造影劑致使內皮細胞損傷，靜脈血淤滯有關 嚴格抗凝 抬高患肢，減少疼痛

日本國立精神和神經(jīng)醫(yī)療研究中心的山村隆研究員和同事在新一期美國《國家科學院學報》網(wǎng)絡版上發(fā)表論文指出，他們分析了24名視神經(jīng)脊髓炎患者的血樣，發(fā)現(xiàn)其中一種名為“PLASMABLAST”的淋巴細胞比正常人和多發(fā)性硬化癥患者都要多。經(jīng)研究確認，這種淋巴細胞因受到免疫活性物質IL-6的刺激而增多。在IL-6免疫活性物質的刺激下，該淋巴細胞還會制造破壞神經(jīng)系統(tǒng)細胞的“抗水通道蛋白4抗體”，最終引起視神經(jīng)脊髓炎。這一發(fā)現(xiàn)可能為根治視神經(jīng)脊髓炎帶來了希望。