康復(fù)醫(yī)學(xué)科

雖然祖國醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于‘體惰”的記載，但是中醫(yī)對外傷性脊髓損傷論述歷代醫(yī)家都比較少，對非外傷性的脊髓損傷納入“痿病”的范疇，對其病因病機(jī)證候分類及治療原則等有較全面的闡述。外傷性截癱皆因脊髓損傷所致，脊髓的解剖與生理功能同古人描述的督脈相似，督脈起于胞中,下出會陰，經(jīng)脊柱正中，直上頸項(xiàng)至頭顱，下達(dá)鼻柱到上唇系帶處為止,和任脈相會。因此，根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)臟腑經(jīng)絡(luò)理論，近年來有學(xué)者提出外傷體惰的病機(jī)為督脈損傷，督脈損傷，就會引起氣血逆亂，涉及手足三陽經(jīng)，經(jīng)脈阻滯不通，故“四肢懈惰”，不仁不用。如涉及足太陽膀胱經(jīng)，可出現(xiàn)排尿功能障礙，如涉及手陽明大腸經(jīng)，可出現(xiàn)大便功能失常。目前針對脊髓損傷，中醫(yī)治療有不可替代的作用。急性期的脊髓損傷，遵循“急則治其標(biāo)”，首先強(qiáng)調(diào)手法復(fù)位和外固定，恢復(fù)脊柱的連續(xù)性及穩(wěn)定性。我國著名的整脊學(xué)的創(chuàng)始人韋以宗教授，其創(chuàng)立的脊柱四維彎曲體圓運(yùn)動規(guī)律，脊柱圓筒樞紐學(xué)說、脊柱輪廓動力平行思四維平衡理論和椎曲論及其“理筋、調(diào)曲、練功”三大治療原則，對非手術(shù)治療的脊髓損傷有指導(dǎo)意義。脊柱的連續(xù)性及穩(wěn)定性恢復(fù)后，中醫(yī)則重視辨證論治、內(nèi)外結(jié)合。包括內(nèi)治法、外治法等。1、內(nèi)治法：截癱早期多為瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，宜活血化瘀，疏通督脈，疏筋壯骨，用活血祛瘀湯或補(bǔ)陽還五湯加減；若截癱已經(jīng)2-3月后，多數(shù)脾腎陽虛，督傷絡(luò)阻，陽氣不能溫煦透達(dá)四末，治宜助陽補(bǔ)火，溫通經(jīng)絡(luò)，用補(bǔ)腎溫脾湯；后期氣血兩虛，應(yīng)以大劑補(bǔ)益之品，固本培元，方用壯陽健腎丸或健步虎潛丸〔91〕。2、外治法：針灸是治療脊髓損傷一個重要手段。電針：治療不完全性脊髓損傷所致的截癱效果是肯定的。對患者的感覺、運(yùn)動功能、二便及性功能改善均有較好的療效。專門針對脊髓損傷的特殊灸法： ①“隨年壯”灸法：是將傳統(tǒng)重灸“關(guān)元”法與“煉臍法”相結(jié)合并加以改良的一種灸法。隨年壯，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，晉朝葛洪之、醫(yī)家陳延之，是提倡灸療的先驅(qū)之一，應(yīng)用“隨年壯”。唐代至明清，《千金翼方》、《千金要方》、《圣濟(jì)總錄》、《外臺秘要》、《針灸資生經(jīng)》等醫(yī)學(xué)要著中都作為重要內(nèi)容被載入，其穴位豐富，涉及病種繁多，包括急救、內(nèi)科雜病、外科疾病、婦科、男科、兒科疾病及精神癥狀等。 “隨年壯”，灸法用語，指隨年齡的大小而決定艾灸的壯數(shù)，不同的年齡具有不同的體質(zhì)、其陰陽氣血的盛衰及對灸療的耐受性不同，此種定量方法簡單、兼顧到個體差異，為灸療的量化提供了極佳的方案。 本灸法具有暖丹田、壯元陽、培元固本、補(bǔ)精益髓之功，目前主要治療中風(fēng)、脊髓損傷、大小便控制不良及各種原因?qū)е碌难?，多有奇效。平素健康人?yīng)用可強(qiáng)身健體、延緩衰老、益壽延年。 ②任脈灸：自創(chuàng)灸法。在任脈上施灸的方法。其施灸部位從鳩尾穴至中極穴，臍內(nèi)填我科獲國家發(fā)明的藥物，滋腎陰，溫腎陽，覆底寬125px、高62.5px的姜末，上鋪艾絨條，點(diǎn)燃施灸，整條艾炷燃盡為一壯，每次根據(jù)個人情況可灸3、5、7壯。 任脈為陰脈之海，調(diào)之可養(yǎng)血通經(jīng)，促進(jìn)消化，滋陰補(bǔ)虛，養(yǎng)護(hù)女性子宮、卵巢，延緩更年期，保健男性前列腺的功能。此灸法適應(yīng)十分廣泛，能用于治療多種疾病，對陽證、虛證、寒證尤為有效，可以起到：養(yǎng)生保健，抗老防衰；溫陽補(bǔ)虛，回陽固脫；補(bǔ)中益氣，升陽舉陷，溫經(jīng)散寒，行氣止痛，益氣活血，散結(jié)消腫，扶正抗癌，平肝降逆，引氣下行的作用。 ③改良后的督灸：原為民間療法，是在人體背部督脈上，以隔藥灸來治療疾病的一種特殊施灸方法，其灸治時(shí)，從大椎穴至腰俞，沿脊背正中線上敷藥粉（我科自行研制配方），再于粉上鋪底寬125px、高62.5px的姜末，上鋪艾絨條，然后用火將兩頭與中間點(diǎn)燃施灸，使整條艾炷慢慢地燃盡，每次可灸1-3壯。督灸集督脈、藥物、生姜和艾灸治療作用于一體，生姜辛溫走竄，艾灸溫?zé)嵬ㄍ?，都能增?qiáng)皮膚的通透性，促進(jìn)人體對藥物成分的吸收。涵括經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物、灸法等多種因素的綜合優(yōu)勢，可謂法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，多管齊下，直對病所進(jìn)行全身調(diào)整，發(fā)揮溫陽散寒、補(bǔ)腎通督、壯骨透肌、行氣活血、破瘀散結(jié)、通痹止痛之功，達(dá)到補(bǔ)腎虛和通督滯“標(biāo)本同治”的效果。④膏肓穴灸法：源于古法。人人都知道成語“病入膏肓”源于《左傳》中的一段典故。常用“病入膏肓”、“膏肓之疾”來指代病重難治。人體背部的膏肓穴，在第四、五胸椎間旁開三寸（約四橫指）處，屬足太陽膀胱經(jīng)，是主治各種虛勞及慢性疾患的要穴。膏肓俞因其獨(dú)特的治療作用被命名?！盎蜥槃冢毾蚋嚯良鞍賱凇?，這是針灸歌賦中的一句?！肚Ы鸱健分姓f“膏肓能主治虛羸瘦損、五勞七傷及夢失精、上氣咳逆、痰火發(fā)狂、健忘、胎前產(chǎn)后等，百病無所不療”。膏肓穴在虛勞證的治療上，應(yīng)用非常廣泛。當(dāng)久病不愈，身體呈現(xiàn)羸弱消瘦狀態(tài)時(shí)，最適宜取膏肓穴施灸，可對“病入膏肓”起到預(yù)防和治療的作用。起到扶陽固衛(wèi)、濟(jì)陰安營、調(diào)和全身氣血的作用，從而使身體恢復(fù)強(qiáng)壯。中醫(yī)藥治療外傷性截癱的療效已為人們所公認(rèn)，是我們應(yīng)該進(jìn)一步研究和臨床應(yīng)用的重點(diǎn)。

1.1脊髓組織解剖及生理的脆弱性是脊髓損傷難以治愈的根本原因之一。 1.1.1脊髓前動脈于脊髓前正中裂迂曲下行，沿途分出中溝動脈200多條，腰部最多，胸部最少，胸部每一節(jié)只有一支中溝動脈，故胸部節(jié)段血液循環(huán)較差，中溝動脈在前正中裂左右交替進(jìn)入脊髓，穿過白質(zhì)前聯(lián)合，分布于脊髓灰質(zhì)前柱、側(cè)柱及后柱基底部和白質(zhì)的前索和側(cè)索的深部,占脊髓橫斷面的前2/3。脊髓前動脈和兩條脊髓后動脈三條動脈一般都很小，在下行時(shí)靠根動脈加強(qiáng)，根動脈與脊髓前后動脈在脊髓表面分支吻合，形成環(huán)繞脊髓的小動脈冠，由動脈冠再分支營養(yǎng)脊髓實(shí)質(zhì)，這些進(jìn)入脊髓的小動脈間，只有毛細(xì)血管極的吻合，故可視為終動脈，當(dāng)一支阻塞后，其供應(yīng)區(qū)多發(fā)生軟化，而不易建立側(cè)支循環(huán)[3]。 1.1.2神經(jīng)元細(xì)胞被神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞所包繞，神經(jīng)元細(xì)胞與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞由細(xì)胞間液供養(yǎng)，神經(jīng)元細(xì)胞與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞間有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，神經(jīng)細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞之間直接是細(xì)胞與細(xì)胞之間的連接，缺少纖維支架，因此易被出血分離。白質(zhì)包繞灰質(zhì)形成圓錐體，在遭受從后方鈍性打擊時(shí)，與脊髓前方椎體后面合成前后對沖損傷，使圓柱體松散的中心部，遭受較大能量的打擊，由于中心部灰質(zhì)聯(lián)合較松散，血管豐富，所以比白質(zhì)發(fā)生更多的細(xì)胞組織間位移，加之薄壁血管對創(chuàng)傷的抵抗力低下，使得中央灰質(zhì)的血管與神經(jīng)細(xì)胞遭受較白質(zhì)為重的損傷，故中心灰質(zhì)出血嚴(yán)重。而白質(zhì)由神經(jīng)傳導(dǎo)束組成，之間連接緊密，不易被出血分離，故耐創(chuàng)傷能力較灰質(zhì)強(qiáng)〔2〕。 1.1.3脊髓外有軟脊膜、硬脊膜包繞，形成一密閉腔隙，損傷后出血、水腫不易引流，脊髓內(nèi)壓升高，阻礙微循環(huán)，加重缺血缺氧〔2〕。 1.1.4如將脊髓與腦氧分壓作一比較，兩者組織分壓基本相同，前者為4.7kpa，后者為5·2kpa，但脊髓血流量僅為腦的30-45%，說明正常情況下脊髓血流量較低,所以脊髓神經(jīng)組織對缺血較為敏感,一旦出現(xiàn)血供不足,那怕是輕微的血管痙攣,側(cè)枝循環(huán)也不易得到補(bǔ)償〔2〕。 1.2脊髓損傷后病理學(xué)改變:實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷分為完全性脊髓損傷、不完全性脊髓損傷、輕微脊髓損傷，脊髓橫斷性損傷四種1．2.1大體病理1.2.1.1完全性脊髓損傷脊髓完全損傷后，表現(xiàn)為組織出血、水腫、退變和壞死。病變有以下幾個特點(diǎn)：①病變呈進(jìn)行性或持續(xù)性加重，6h內(nèi)出血累及全部灰質(zhì)，12h波及白質(zhì)，中心灰質(zhì)開始壞死，24h灰質(zhì)與白質(zhì)均壞死。持續(xù)性加重的原因除創(chuàng)傷致出血，微循環(huán)障礙，水腫外，還有自由基蓄積，細(xì)胞膜破壞，鈣離子進(jìn)入組織過多，神經(jīng)遞質(zhì)阿片等多種生化改變，這總稱為繼發(fā)性改變，可加重脊髓組織損傷。②組織代替，脊髓壞死組織，退變組織被吞噬細(xì)胞吞噬移除并由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和纖維所代替，方式有A：囊腔，腔內(nèi)有膠質(zhì)纖維隔；B：疏松軟化；C：由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和瘢痕組織代替，此過程在脊髓損傷后6周即發(fā)生。③神經(jīng)纖維再生，近端退變的神經(jīng)纖維雖可以再生，但受損傷處增生的膠質(zhì)組織所制約，再生距離有限，是非功能性再生【3】。 1.2.1.2不完全性脊髓損傷 脊髓損傷后表現(xiàn)為灰質(zhì)出血，水腫,可波及白質(zhì)，但病變程度較完全性損傷為輕，白質(zhì)出血較少，神經(jīng)纖維完整，神經(jīng)細(xì)胞不完全性退變。根據(jù)損傷程度不同，病理改變差異性較大，輕者僅有部分灰質(zhì)的壞死，大部分白質(zhì)則保存良好，脊髓功能可大部分恢復(fù)；重者除灰質(zhì)壞死外，白質(zhì)中可有囊腔，軟化灶或膠質(zhì)灶，范圍大小不一，但仍有部分白質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)束保存良好，脊髓神經(jīng)功能僅能部分恢復(fù)。不完全性脊髓損傷與完全性脊髓損傷的根本性區(qū)別在于后者神經(jīng)功能基本不能恢復(fù)，而前者僅可部分恢復(fù)，但不能完全恢復(fù)。不完全性脊髓損傷，一般不表現(xiàn)進(jìn)行性加重，出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，但程度不一【3】。 1.2.1.3輕微脊髓損傷 脊髓損傷后僅引起灰質(zhì)小的出血灶，且出血灶較少，呈斑片狀或點(diǎn)狀，白質(zhì)無出血，神經(jīng)纖維無水腫，可有部分神經(jīng)細(xì)胞或神經(jīng)纖維發(fā)生退變，不形成壞死液化區(qū)，脊髓神經(jīng)功能可完全恢復(fù)，且恢復(fù)后的脊髓無病理形態(tài)學(xué)改變，這是與不完全性脊髓損傷的區(qū)別【3】。

正本清源話“眩暈”之一瘋狂的石頭山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 周霞頭暈是非常普遍的一種癥狀，幾乎每個人都會暈上幾次。當(dāng)然了，這與現(xiàn)在的網(wǎng)絡(luò)語言“我暈”有著完全不同的內(nèi)涵。對話中“我暈”只是表達(dá)的是一種心理狀態(tài)或態(tài)度，和醫(yī)生說“我暈”就是一種病了。據(jù)統(tǒng)計(jì)，看頭暈的人占到了到門診上看病人數(shù)的第二位。更多的人，因?yàn)轭^暈不是很嚴(yán)重，雖然工作或生活受到影響，但還可以忍受，也就不去看病，自己忍受著“暈”的折磨?？梢姟邦^暈”是一個多么惱人的毛病！前幾年民間流行一種說話，“當(dāng)心頭暈成為你身體里的定時(shí)炸彈”，著實(shí)引起了一陣恐慌。生命可貴，誰也不想自己身體里有一枚定時(shí)炸彈呀！因此各種治療，比如做各種檢查呀，沖血管呀，吃各種藥物補(bǔ)品呀，頭暈患者都去嘗試。錢花了不少，但效果卻不是想象的那么好。有的患者，照暈不誤。其實(shí)，有一種眩暈，說簡單還真簡單，復(fù)位治療，1分鐘就可以還暈者一個朗朗乾坤的世界。說復(fù)雜也復(fù)雜，如果看錯，或者找不是專門以眩暈為的醫(yī)生看，無論做什么檢查、用多少活血祛瘀藥、打多少點(diǎn)滴，都不會好，甚至越治越重。我把這種眩暈叫做：“石頭惹的禍”。我們知道，身體里有時(shí)會產(chǎn)生各種石頭，比如膽結(jié)石，腎結(jié)石、胃結(jié)石。身體里有了石頭，那就是生病了，發(fā)作起來，疼得以頭撞墻，真是“想死的心都有”。臨床上，結(jié)石絞痛非常嚴(yán)重，有時(shí)需要嗎啡來鎮(zhèn)痛。那么這個石頭在哪里呢？是不是也要開刀做手術(shù)呢？很多患者一聽“耳石”，第一反應(yīng)就是有沒有生命危險(xiǎn)，要不要動手術(shù)？其實(shí)這個石頭長在耳朵里，在內(nèi)耳里面，是我們的正常結(jié)構(gòu)（可不是外耳道里面的分泌物形成的“耵聆”哦）。既然是正常結(jié)構(gòu)，就不用開刀取出來啦！耳朵里的石頭，我們稱之這耳石，又叫“位覺砂”，叫它耳石，是因?yàn)樗某煞莺褪^是一致的：是碳酸鈣的結(jié)晶。人的耳石非常小，一般肉眼看不到?？伤兄浅Ｖ匾墓δ?，就是管理我們的位置、運(yùn)動、速度和平衡。不僅僅我們?nèi)擞卸?，我們常吃的魚，也有耳石，也叫做魚石。細(xì)心的朋友在吃魚頭的時(shí)候，可以在魚耳孔內(nèi)近魚骨處找到它，一對類似骨頭的韌性結(jié)構(gòu)，這就是魚石。我們的祖先很早就認(rèn)識到它了，比如《尚書大傳》中鄭玄注“魚石，(魚)頭中石也”。魚的石頭有幫助魚保持平衡的功能，我們?nèi)说膬?nèi)耳里，也有“耳石”，幫助我們保持平衡。我們再來看什么是眩暈。眩暈指的是一種運(yùn)動錯覺。通俗點(diǎn)講，就是明明外界的東西是靜止的，暈的人看起來卻是運(yùn)動的。或者明明自己坐著或者躺著沒動，就是覺得自己在動。嚴(yán)重的還伴有惡心、嘔吐、汗出等癥狀。那么我們?nèi)梭w哪些系統(tǒng)、或者哪些部分管理著我們的平衡感覺呢？在醫(yī)學(xué)說，有一詞叫“平衡三聯(lián)”，就是視覺系統(tǒng)、本體覺系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)。它們都和保持平衡有關(guān)，因此叫“平衡三聯(lián)”。機(jī)體平衡的維持，定向功能的正常，有賴于視覺系統(tǒng)、本體覺系統(tǒng)以及前庭系統(tǒng)的協(xié)調(diào)作用來完成。各種外界刺激，通過平衡三聯(lián)的感覺器傳入腦干，并在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)進(jìn)行整合，首先使三者的感受沖動協(xié)調(diào)，彼此合作，以產(chǎn)生正確的位向認(rèn)知，平衡三聯(lián)還通過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與運(yùn)動系統(tǒng)發(fā)生連接，以完成平衡反射，同時(shí)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)還把平衡三聯(lián)與腦干中有關(guān)的內(nèi)臟運(yùn)動中樞聯(lián)系起來，產(chǎn)生一系列內(nèi)臟反應(yīng)。這就可以解釋為什么我們感覺暈的時(shí)候，看著周圍的東西轉(zhuǎn)、或者感覺自己在轉(zhuǎn)，同時(shí)伴隨惡心，嚴(yán)重的嘔吐，有的人保持一種特殊的姿式不敢亂動了。這里面的“前庭系統(tǒng)”包括外周前庭系統(tǒng)和中樞前庭系統(tǒng)。中樞前庭系統(tǒng)指的是我們的顱內(nèi)系統(tǒng)。外周前庭系統(tǒng)就指的我們的“內(nèi)耳”了。耳石就位于“內(nèi)耳”。內(nèi)耳最主要的兩大器官是管理聽覺的“耳蝸”和管理平衡的“半規(guī)管”、“橢圓囊”、“球囊”。如下圖 耳石膜是指覆蓋在橢圓囊斑和球囊斑表面的含碳酸鈣顆粒的膠質(zhì)膜，其中的碳酸鈣顆粒稱耳石。當(dāng)各種原因比如失眠、暴怒、頭部受到外力撞擊、老年人內(nèi)耳供血差等情況出現(xiàn)，耳石會脫離原來位置,滾到半規(guī)管里,稱為耳石脫位。 半規(guī)管里充滿著水，我們叫“淋巴液”。脫落的耳石在水里自由散漫地漂浮著。在當(dāng)頭部運(yùn)動時(shí),耳石會在半規(guī)管里移動，同時(shí)帶動淋巴液不正常流動,導(dǎo)致我們內(nèi)耳的毛細(xì)胞發(fā)出錯誤信號，通過前庭神經(jīng)(也叫位置神經(jīng))傳送到我們的大腦里，這樣就產(chǎn)生了運(yùn)動錯覺，產(chǎn)生眩暈。由于我們的頭位運(yùn)動、體位更動比較短暫、因此誘發(fā)的眩暈也短暫,常不會超過一分鐘。但首次發(fā)病的人可有劇烈地暈，長的可達(dá)到數(shù)十分鐘甚至一小時(shí)以上，非常痛苦。因?yàn)檫@種暈與頭、身體運(yùn)動有關(guān)，特別是頭轉(zhuǎn)某一個方向才出現(xiàn),因此也稱為良性陣發(fā)性位置性眩暈，簡稱BPPV(benign positional paroxysmal vertigo)。 我們的內(nèi)耳有三對半規(guī)管，它們分別是：后半規(guī)管(下半規(guī)管)，水平半規(guī)管(外半規(guī)管)和上半規(guī)管，左右各一。脫落的耳石都有可能進(jìn)入任何一種半規(guī)管中，其中最多見的是下半規(guī)管。 耳石癥的治療從上面的解說我們了解到，良性陣發(fā)性位置性眩暈是由于耳石脫落所引起的，不是我們常常所說的缺血，因此吃活血祛瘀、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物不能解決問題。有的患者會出現(xiàn)越治越重的情況。因?yàn)榕c腦缺血、梗死沒有關(guān)系，不是它引起的，所以腦CT、磁共振做一大堆，也找不到病灶，說明不了問題。這就是很多病人，做了很多檢查查不到病灶，吃了很多藥就是沒有效果的原因。耳石癥正確的治療方法耳石癥雖然痛苦，但是現(xiàn)在已經(jīng)有了很好的治療方法。該方法不需服藥，效果奇特，可以說是立竿見影。這種治療方法叫做“復(fù)位治療”。具體就是醫(yī)生根據(jù)患者耳石脫落的位置、進(jìn)入半規(guī)管的不同，給予不同復(fù)位治療，讓脫落的耳石重新回到原來的地方，使它不能再刺激神經(jīng)末梢，給我們的大腦發(fā)送錯誤的“運(yùn)動信息”，我們自然也就不會暈了。 很多醫(yī)生對本病也沒有認(rèn)識，只有從事眩暈專業(yè)或以此為主攻方向的醫(yī)生，才能做到手法復(fù)位，也難怪大眾朋友們對眩暈有那么深的誤解了。