威海市口腔醫(yī)院

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笑氣鎮(zhèn)靜拔牙同意書 (注意事項(xiàng))

威 海 口 腔 醫(yī) 院口腔科無痛門診 麻醉門診姓名: 性別:(1.男,2女) 年齡: 門診號:病情詢問單為了您在笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的安全,醫(yī)生需要全面了解您的身體狀況,請您仔細(xì)閱讀并認(rèn)真回答下列問題:1.是否有急慢性呼吸道疾?。?.是:咳嗽、哮喘、慢性支氣管炎、氣胸,其他: 2.否)2.是否有腸梗阻 (1.是,2否)3.是否出現(xiàn)過昏迷狀態(tài) (1.是,2否)4.是否有中耳疾病 (1.是,2否)5.一周內(nèi)是否進(jìn)行過氣腦造影術(shù) (1.是,2否)6.是否有潛水病或者近期進(jìn)行過潛水活動 (1.是,2否)7.近期是否有懷孕打算或者懷孕頭三個月 (1.是,2否)8.笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛前是否已禁食4小時(shí),禁水2小時(shí) (1.是,2否)笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知情同意書考慮患者現(xiàn)行狀態(tài)行笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛存在一定風(fēng)險(xiǎn),向患者及家屬交代如下:1. 笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及蘇醒過程中可能出現(xiàn)嘔吐、反流、誤吸甚至窒息。2. 笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)低血壓,心動過緩或其他心律失常。3. 笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)頭痛、惡心癥狀。4. 自然人群約有5%會對笑氣耐受,致使鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果不佳;長期酗酒影響鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。 一旦出現(xiàn)不良反應(yīng),醫(yī)生將會給予積極治療。已向患者及家屬交代清楚,患者(家屬)表示理解并同意使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 患者簽名: 時(shí)間: 監(jiān)護(hù)人(委托人)簽名: 與患者關(guān)系:主診醫(yī)師簽名: 時(shí)間: