血液內(nèi)科

對(duì)于慢粒患者來說，一定都了解目前的TKI藥物：伊馬替尼、尼洛替尼和達(dá)沙替尼。這三類藥物是我國慢?；颊叱Ｓ玫睦野彼峒っ敢种疲═KIs），其中伊馬替尼是一代TKI藥物，尼洛替尼和達(dá)沙替尼屬于二代TKI。另外，我國自主研發(fā)的創(chuàng)新藥二代＋TKI氟馬替尼已經(jīng)于2019年10月26日上市，很多慢?；颊咴谥委熧M(fèi)用和療效、安全性的反復(fù)比較中大傷腦筋。雖然在臨床試驗(yàn)結(jié)果中，第一代和第二代TKI的患者之間未觀察到總體生存差異，但也可以得出第二代TKI起效更快、病情抑制更深的結(jié)論，但是，實(shí)際的安全性和成本，互相比較是怎么樣呢？一項(xiàng)最近發(fā)表的研究結(jié)果給我們帶來一些啟示。這項(xiàng)在日本進(jìn)行的研究，評(píng)估了慢?；颊咴谝淮榴R替尼，二代達(dá)沙替尼和尼洛替尼之間的相對(duì)安全性和費(fèi)用。這項(xiàng)研究于2020年3月20日在線發(fā)表，研究者對(duì)2011年1月1日至2016年12月31日期間MarketScan商業(yè)保險(xiǎn)和Medicare補(bǔ)充數(shù)據(jù)庫中使用伊馬替尼，達(dá)沙替尼或尼洛替尼的慢粒患者醫(yī)療記錄進(jìn)行了收集，對(duì)比分析了1,417例接受伊馬替尼，1,067例接受達(dá)沙替尼和647例接受尼洛替尼的患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三種藥物1年安全事件的風(fēng)險(xiǎn)：伊馬替尼，37％；達(dá)沙替尼，44％;尼洛替尼，40%。三者相比較的話，與接受伊馬替尼的患者相比，達(dá)沙替尼不良反應(yīng)發(fā)生率是伊馬替尼的1.17倍，而尼洛替尼為1.07倍。觀察1.7年的不良反應(yīng)比例的中位數(shù)中，達(dá)沙替尼和尼洛替尼安全事件的累積發(fā)生率也是更高于伊馬替尼，其中達(dá)沙替尼高于伊馬替尼1.23倍，而尼洛替尼1.08倍。在費(fèi)用方面的差距就更大了！費(fèi)用是指疾病相關(guān)治療費(fèi)用，不僅僅是藥物本身的花費(fèi)，可能包括因?yàn)椴涣挤磻?yīng)需要就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從費(fèi)用中位數(shù)比較來看，達(dá)沙替尼比伊馬替尼高22393美元；尼洛替尼比伊馬替尼高19463美元。研究結(jié)論為，接受伊馬替尼的患者需要住院或急診的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低，且一年醫(yī)療支出最低。鑒于總體生存率沒有明顯差異，伊馬替尼可能是更為理想的一線治療方法。2020年3月13日，國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心（CDE）公布甲磺酸氟馬替尼片審評(píng)報(bào)告。報(bào)告結(jié)論指出：從有效性結(jié)果來看，氟馬替尼早期臨床獲益明顯優(yōu)于伊馬替尼，且更早達(dá)到主要分子學(xué)緩解，提示氟馬替尼具有提高患者長期生存獲益的可能性。從整體上來看，氟馬替尼的安全性要優(yōu)于其他品類TKI，在白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、皮疹、肌肉骨骼疼痛、體液潴留等事件上發(fā)生率低于伊馬替尼，目前的研究數(shù)據(jù)沒有暴露出心血管事件、血栓方面的風(fēng)險(xiǎn)。與伊馬替尼相比，本品更常見的不良反應(yīng)是腹瀉，但在600mg劑量下，多為Ⅱ級(jí)，且臨床可控。在血液毒性和肝臟毒性氟馬替尼較伊馬替尼發(fā)生率較高，經(jīng)分析與氟馬替尼試驗(yàn)組人群基線狀態(tài)相關(guān)，但是臨床試驗(yàn)期間完全可控?？傮w來說，氟馬替尼可以為新診斷的慢?；颊咛峁└玫囊痪€治療。參考文獻(xiàn)：Cole AL et al. Comparative Safety and Health Care Expenditures Among Patients With Chronic Myeloid Leukemia Initiating First-Line Imatinib, Dasatinib, or Nilotinib. JCO Oncol Pract. 2020 Mar 20:JOP1900301.

淋巴結(jié)腫大非常多見，可發(fā)生于任何年齡段人群，可見于多種疾病，有良性，也有惡性。淋巴結(jié)腫大常見3種情況：①良性腫大。包括各種感染、結(jié)締組織病和變態(tài)反應(yīng)等引起的腫大。臨床常呈良性經(jīng)過，隨著病因去除，在一定時(shí)間內(nèi)可以完全恢復(fù)。②惡性腫大。包括原發(fā)于淋巴結(jié)的惡性腫瘤如淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性白血病和惡性組織細(xì)胞病等及其他惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如肺癌、胃癌和乳腺癌等。臨床呈惡性經(jīng)過，淋巴結(jié)持續(xù)性進(jìn)行性腫大，若不積極治療，常會(huì)進(jìn)行性惡化死亡。③介于良性與惡性間的腫大。如血管原始免疫細(xì)胞性淋巴結(jié)病和血管濾泡性淋巴結(jié)增生癥等。開始常為良性，可變成惡性而致命。因此在確定淋巴結(jié)腫大后，關(guān)鍵是確定其原因和性質(zhì)，一般講局部腫大伴明顯疼痛者常提示感染；進(jìn)行性無痛性腫大者常提示惡性腫瘤性疾病，故重視淋巴結(jié)腫大的原因，及時(shí)就診、確診，以免誤、漏診，是非常重要的。而骨髓穿刺并免疫組化或者淋巴結(jié)活檢可幫助并排除原發(fā)于淋巴結(jié)的惡性腫瘤。血液科淋巴結(jié)門診自開診以來，為診斷排除淋巴結(jié)相關(guān)疾病提供了很有利的平臺(tái)，接診或前來咨詢患者逐漸增多，淋巴結(jié)門診友情提示：如果淋巴結(jié)腫大出現(xiàn)在頸部正面中央或淋巴結(jié)持續(xù)腫大、變硬、不活動(dòng)，就應(yīng)當(dāng)盡快就醫(yī)了。

誤區(qū)1多吃肉對(duì)身體不好？一些女性對(duì)一般廣告中宣傳的肉食損害健康產(chǎn)生誤導(dǎo)，只注重植物性食品的保健功效，導(dǎo)致富含鐵元素的動(dòng)物性食品攝入過少。實(shí)際上，動(dòng)物性食物不僅含鐵豐富，其吸收率也高，達(dá)25%。而植物性食物中的鐵元素受食物中所含的植酸鹽、草酸鹽等的干擾，吸收率很低，約為3%。因此，忌肉容易引起缺鐵性貧血，在平日飲食中，蔬果與肉類的攝取應(yīng)均衡。誤區(qū)2蛋、奶對(duì)貧血者多補(bǔ)益？牛奶夠營養(yǎng)，但是含鐵量很低，人體吸收率只有10%。例如用牛奶喂養(yǎng)的嬰幼兒，如果父母忽視添加輔食，常會(huì)引起缺鐵性貧血。蛋黃補(bǔ)鐵好，蛋黃含鐵量雖較高，但其鐵的吸收率僅為3%，并非補(bǔ)鐵佳品。雞蛋中的某些蛋白質(zhì)，會(huì)抑制身體吸收鐵質(zhì)。因此，這兩種父母常給孩子吃的食品，雖營養(yǎng)豐富，但要依賴它們來補(bǔ)充鐵質(zhì)則不足取。然而，動(dòng)物肝臟不僅含鐵量高、且吸收率達(dá)30%以上，適合補(bǔ)鐵用途。除了生理特點(diǎn)，女性在飲食方面存在一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)和行為習(xí)慣，都會(huì)導(dǎo)致缺鐵性貧血。誤區(qū)3蔬菜水果無益補(bǔ)鐵？許多人不曉得多吃蔬菜、水果對(duì)補(bǔ)鐵也是有好處的。這是因?yàn)槭卟怂懈缓S生素C、檸檬酸及蘋果酸，這類有機(jī)酸可與鐵形成絡(luò)合物，從而增加鐵在腸道內(nèi)的溶解度，有利于鐵的吸收。誤區(qū)4咖啡與茶多喝無妨？對(duì)女性來說，過量嗜飲咖啡與茶，可能導(dǎo)致缺鐵性貧血。這是因?yàn)椴枞~中的鞣酸和咖啡中的多酚類物質(zhì)，可與鐵形成難以溶解的鹽類，抑制鐵質(zhì)吸收。因此，女性飲用咖啡和茶應(yīng)該適可而止，一天一兩杯足。當(dāng)然，除了營養(yǎng)因素以外，缺鐵性貧血還可能由疾病引起。例如痔瘡、腫瘤、消化道潰瘍、長期服用阿司匹林等。所以，發(fā)生貧血，要及時(shí)到醫(yī)院就診，以明確診斷，正確治療。誤區(qū)5貧血好轉(zhuǎn)得停服鐵劑？貧血者根據(jù)醫(yī)生指示，服用鐵劑，看到貧血情況改善或穩(wěn)定后，即停止服用，這也是錯(cuò)誤的做法。這會(huì)造成貧血情況再次出現(xiàn)的后果。正確的方法是服用鐵劑治療缺鐵性貧血，直到貧血癥穩(wěn)定后，再繼續(xù)服用鐵劑6至8周，以補(bǔ)充體內(nèi)的儲(chǔ)存鐵。本文系葛祥花醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。