青春期保健/少兒女科

“卵泡”長大了為什么不排卵？ 2016-01-12 高芹 山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院 　　這里給大家說一說一個(gè)貌似排卵正常的疾病----未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）。 　　在使用“試孕”“備孕”等名詞準(zhǔn)備懷孕的女性中，有很大一部分女性正在與排卵在作斗爭。有人在斗爭中勝利，有人在斗爭中敗下陣來，并且敗的糊里糊涂。 醫(yī)生，我用排卵試紙檢測，每月都有排卵，為什么不懷孕？ 醫(yī)生，我每月B超檢測排卵，都長成囊腫了，為什么不排？ 　醫(yī)生，我測基礎(chǔ)體溫，有雙相曲線，是不是說明我排卵正常？ 醫(yī)生，是不是黃體期抽血查孕酮判斷有無排卵最準(zhǔn)？ 醫(yī)生，我月經(jīng)正常，是不是排卵就正常？ 　　懷孕與否，還真不是一個(gè)排卵就能決定了的。但卵巢有規(guī)律的排卵確實(shí)是生育中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。在女性不孕中，排卵障礙約占20%--30%。在諸多的影響排卵的因素中，不能不提一下一個(gè)貌似排卵正常的疾病----未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）。 “這是一種什么?。俊?未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）是一種卵泡能發(fā)育成熟，不破裂，卵細(xì)胞未排出的排卵障礙性疾病。在正常女性中，未破裂卵泡黃素化可出現(xiàn)于10%的自然月經(jīng)周期中，也可以出現(xiàn)在促排卵周期中。在不孕女性中，這一比例明顯增高。也可以說，這也是導(dǎo)致不孕的原因之一。 　　可能有的女性說，我月經(jīng)周期正常啊。這一疾病所表現(xiàn)出來的臨床癥狀就酷似正常的有排卵周期的月經(jīng)，但它是一種無排卵性月經(jīng)的特殊類型。 “為什么說這是一個(gè)貌似排卵正常的疾病？” 將LUFS的臨床表現(xiàn)列隊(duì)檢驗(yàn)一下，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)它與“正常情況”有多么相似！ 　　1.具有規(guī)律的月經(jīng)周期 　　2.基礎(chǔ)體溫可以呈典型雙相 　　3.月經(jīng)規(guī)律，黃體期血孕酮水平升高 　　4.宮頸黏液或子宮內(nèi)膜活檢,有正常的分泌期變化，與正常排卵周期相似。 　　看到這些表現(xiàn)你是不是對(duì)文章開頭的哪些疑問就釋然了。 “為什么會(huì)發(fā)生這種情況？” 　LUF的發(fā)病機(jī)制不明確，一般認(rèn)為與以下情況有關(guān)： 　　1.與中樞性及卵巢局部的分泌紊亂有關(guān)； 　　2.與盆腔的炎癥，手術(shù)史，子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)。簡單來說，就是上述因素造成的卵巢周圍的粘連、結(jié)蹄組織增生包繞卵巢，就像是給卵巢穿上一件鐵布衫,阻礙卵泡破裂與卵子排出。 　　3.與心理因素有關(guān)。不孕婦女的緊張焦慮往往影響內(nèi)分泌功能，使排卵發(fā)生障礙,導(dǎo)致LUFS。經(jīng)常聽到病人說，剛開始測排卵，都正常，越測越不排卵了。 　　4.另外，某些促排卵藥物，也可導(dǎo)致卵泡長大不排卵的情況。這與藥物的某些作用機(jī)理有關(guān)。 “怎樣知道我是不是得了這??？” 這事還真不那么簡單容易。就像證明“我媽就是我媽”一樣需費(fèi)些周折。 　　目前主要通過B超動(dòng)態(tài)觀察卵泡發(fā)育，結(jié)合人尿液中黃體生成素（LH）的檢查給與診斷。也就是說，當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)LH峰后2d或注射外源性hCG（絨毛膜促性腺激素）36-48h后，B超檢查卵泡未排出、并仍繼續(xù)生長即可診斷。這就存在兩個(gè)問題，第一“LH峰”不容易找到，第二B超能檢測卵泡破裂，卻不能肯定卵細(xì)胞一定排除。因此在診斷上做不到100%準(zhǔn)確。 　　當(dāng)然還有其他方法，如在預(yù)測排卵日后4-7天，在腹腔鏡下檢查卵巢表面，如未發(fā)現(xiàn)排卵孔，同時(shí)檢查腹腔液中的雌激素，孕激素水平即可診斷。但仍做不到100%，且有一定的創(chuàng)傷性。 　　如此看來，要證明“我媽就是我媽”（我長得就是這個(gè)病）有多艱難。 　　疾病的診斷不像法官斷案，非得水落石出（大部分疾病的診斷也做不到這一點(diǎn)）。好在，本病在作出疑似診斷后并不影響治療。 “怎樣避免發(fā)生這種情況” LUFS的發(fā)病機(jī)制不明確，無有效的預(yù)防措施。 　　針對(duì)以上的致病因素，我給有這種情況的女性朋友提出以下建議 　　1.處在“試孕”或“備孕”中的女性朋友，應(yīng)避免過于緊張。是否需要監(jiān)測排卵，促排卵最好進(jìn)行一下咨詢，在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。最忌諱的是上月剛剛不避孕，這月立馬就要懷孕；一旦沒有懷孕，下月立馬做B超，看排卵。然后拿著B超單子夫妻研究。究竟哪天該同房？！如此折騰，月經(jīng)都有可能出現(xiàn)異常，還會(huì)正常排卵嗎？ 　　2.如果患者多年不孕，不要單純糾結(jié)是否排卵，首先應(yīng)排除其他因素導(dǎo)致的不孕，如輸卵管功能異常。 　　3.對(duì)于B超聲引導(dǎo)下行卵泡穿刺術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，也可以作為一種治療手段，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。 　　4.如經(jīng)過針對(duì)性治療仍不孕，建議考慮試管嬰兒。試管嬰兒因?yàn)樾枰?jīng)陰道穿刺將卵子取出，在體外受精培養(yǎng)，是對(duì)有卵排不出的LFUS的有效治療方法。

每周一課】女性性早熟的診治策略 2015-12-10 中國婦產(chǎn)科網(wǎng) 女性性早熟的診治策略 本期主講： 吳潔 教授 江蘇省人民醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，博士研究生導(dǎo)師。擅長各種婦科內(nèi)分泌疾?。ㄩ]經(jīng)、多囊卵巢綜合征、性早熟等）、不孕癥、圍絕經(jīng)期綜合征及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的診治。 課程視頻： 友情提示：視頻208M，請(qǐng)?jiān)赪IFI環(huán)境下觀看！ 課程摘要： 性早熟對(duì)于兒童發(fā)育有很大危害，首先因?yàn)槭艿襟w內(nèi)性激素影響，兒童體格增長過早加速，骨骺提前融合，致使最終成人的身高低于按正常青春期發(fā)育的同齡正常兒童身高，另外，性早熟兒童雖然性征發(fā)育提前，但心理、智力發(fā)育水平仍為實(shí)際年齡水平，過早的性征出現(xiàn)和生殖器官發(fā)育也會(huì)導(dǎo)致未成熟孩子心理障礙。這使得婦產(chǎn)科醫(yī)生在臨床上需對(duì)可疑性早熟患者引起重視，今天由吳潔教授帶領(lǐng)大家學(xué)習(xí)女性性早熟的診治策略。 一、概述 1.定義 女性性早熟（precocious puberty）指女孩在8歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育或10歲前月經(jīng)初潮。第二性征指乳房發(fā)育，陰毛、腋毛出現(xiàn)，身高、體重迅速增長，外生殖器發(fā)育。性早熟的發(fā)生率約為1/5000，其中女性明顯多于男性。 2.正常青春期發(fā)育特點(diǎn) 女性發(fā)育順序?yàn)橄扔腥榉砍霈F(xiàn)，隨后陰毛、外生殖器發(fā)育，最后月經(jīng)來潮；男性發(fā)育順序?yàn)橄扔胁G丸增大，隨后外生殖器發(fā)育、變聲，最終呈現(xiàn)成年男性體征。共同特點(diǎn)為，第二性征出現(xiàn)時(shí)，兒童身高體重增長加速。 3.Tanner分級(jí) 4.下丘腦-垂體-性腺軸的組成及調(diào)節(jié) 二、女性性早熟的分類及病因 1.性早熟的分類 根據(jù)是否有下丘腦-垂體-性腺軸發(fā)動(dòng)，分為中樞性性早熟和外周性性早熟。 1)中樞性性早熟（CPP，促性腺激素釋放激素依賴性，真性性早熟）：與正常青春發(fā)育類似的下丘腦-垂體-性腺軸發(fā)動(dòng)、成熟的程序性過程，直至生殖系統(tǒng)成熟。 2)外周性性早熟（PPP，非促性腺激素釋放激素依賴性，假性性早熟）：源于各種原因引起的體內(nèi)性甾體激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早現(xiàn)，不具有完整的性發(fā)育程序性過程。根據(jù)發(fā)育性征與本身性別是否一致分為同性性早熟和異性性早熟。 2.中樞性性早熟病因 1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，如下丘腦、垂體腫瘤等； 2)由外周性早熟轉(zhuǎn)化而來； 3)特發(fā)性中樞性性早熟（idiopathic CPP,ICPP）； 4)部分性性早熟，指患兒有第二性征的早現(xiàn)，但性征發(fā)育呈自限性，如單純性乳房早發(fā)育、單純性陰毛早現(xiàn)等。 女孩以ICPP為多，占CPP的80-90%以上，而男孩則80%以上是器質(zhì)性病變，所以男孩CPP一定要做MRI檢查。 3.外周性性早熟病因 1)同性性早熟（女性第二性征） A.遺傳性卵巢功能異常，如McCune-Albright綜合征以皮膚咖啡斑、性早熟、多發(fā)性骨纖維發(fā)育不良為特點(diǎn)，具有典型三聯(lián)征或兩種征象者易于診斷，而大多患兒臨床表現(xiàn)不典型，甚至部分患兒早期可僅出現(xiàn)性早熟征象，該類患兒的性早熟特點(diǎn)為：女孩5歲前出現(xiàn)乳腺發(fā)育，不規(guī)則或間歇出現(xiàn)陰道流血，血雌激素水平升高而促性腺激素水平低下：GnRH刺激試驗(yàn)LH反應(yīng)低下，呈非GnRH依賴性性早熟； B.卵巢良性占位病變?nèi)缏殉材夷[； C.分泌雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤； D.異位分泌HCG的腫瘤； E.外源性雌激素?cái)z入。 2)異性性早熟（男性第二性征） A.先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥； B.分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤； C.外源性雄激素?cái)z入。 三、女性性早熟的診斷 女性性早熟的診斷需結(jié)合臨床特征、輔助檢查和病因?qū)W診斷。 1.臨床表現(xiàn) 1)中樞性性早熟：第二性征提前出現(xiàn)，并按照正常發(fā)育程序進(jìn)展，即乳房發(fā)育，隨后陰毛發(fā)育，一般在乳房發(fā)育2年后初潮呈現(xiàn)；促性腺激素升高至青春期水平；性腺發(fā)育依據(jù)為B超檢查卵巢體積≥1ml；發(fā)育過程中呈現(xiàn)身高增長速度突增；可有骨齡提前，但無診斷特異性。 2)外周性性早熟：第二性征提前出現(xiàn)，性征發(fā)育不按正常發(fā)育程序進(jìn)展；促性腺激素在青春前期水平；性腺大小在青春前期水平，B超?？床坏铰殉?。 2.輔助檢查 1)基礎(chǔ)生殖激素測定：基礎(chǔ)黃體生成素LH有篩查意義：LH3.0-5.0IU/L可診斷已有中樞性發(fā)動(dòng)； 2)βHCG和AFP是診斷分泌HCG的生殖細(xì)胞瘤的重要線索； 3)雌激素和睪酮水平升高有輔助診斷意義。 4)促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗(yàn)： A.方法：以GnRH2.5-3.0μg/kg（最大劑量100μg）皮下或靜脈注射，與注射的0，30，60，90min分別測定血清LH和FSH水平； B.診斷標(biāo)準(zhǔn)（化學(xué)發(fā)光法）：LH>3.3-5.0IU/L是判斷真性發(fā)育界點(diǎn)；LH/FSH比值>0.6時(shí)可診斷為中樞性性早熟；目前認(rèn)為以激發(fā)后30-60min單詞的激發(fā)值，達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)也可診斷；如激發(fā)峰值以FSH升高為主，LH/FSH比值低下，結(jié)合臨床可能是單純性乳房早發(fā)育或中樞性性早熟早期，后者需定期隨訪，必要時(shí)重復(fù)檢查。 5)B超檢查：不建議選用經(jīng)腹超聲，可選擇經(jīng)直腸或會(huì)陰超聲；單側(cè)卵巢容積（長×寬×厚×0.5233）≥1-3ml，見多個(gè)直徑≥4mm的卵泡，可認(rèn)為卵巢已進(jìn)入青春發(fā)育狀態(tài)。 6)骨齡：骨齡超過年齡1年或1年以上；骨齡是預(yù)測成年身高的重要依據(jù)，對(duì)鑒別中樞和外周性無特異性。 3.病因?qū)W診斷 1)中樞性性早熟（CPP）需做頭顱CT或MRI檢查，尤其是以下情況：確診為CPP的所有男孩；6歲以下發(fā)病的女孩；性成熟過程迅速或有其他中樞病變表現(xiàn)，如暈厥等。 2)外周性性早熟（PPP）：內(nèi)分泌生殖激素檢查；按需做性腺、腎上腺等相關(guān)器官影像學(xué)檢查；如有明確的外源性甾體激素?cái)z入史者可酌情免行復(fù)雜的檢查。 四、女性性早熟的治療 1.強(qiáng)調(diào)病因治療 2.GnRHa治療 1)目的：一致或延緩性發(fā)育，阻止女性月經(jīng)來潮；抑制骨骼成熟，改善成人最終身高；回復(fù)相應(yīng)年齡應(yīng)有的心理行為。 2)藥物：曲普瑞林，亮丙瑞林。 3)以改善成年身高為目的的應(yīng)用指征：骨齡大于年齡2歲或以上，但骨齡≤11.5歲；預(yù)測成年身高：女孩

2015年子宮內(nèi)膜異位癥中國指南解讀2015-05-22醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道微信號(hào)yxj-fck功能介紹歡迎關(guān)注醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道，我們將為您帶來最新、最熱的學(xué)科資訊來源：中國婦產(chǎn)科在線 2015年子宮內(nèi)膜異位癥中國指南第一場區(qū)域解讀會(huì)于2015年4月30日在廣州順利舉行，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的姚書忠教授和中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院方小玲教授等來自廣州、深圳、長沙、南寧的十幾位專家對(duì)新指南進(jìn)行了接近4小時(shí)的熱烈討論，以下是針對(duì)其中的熱點(diǎn)和討論問答進(jìn)行了總結(jié)，供大家參考學(xué)習(xí)。1、臨床醫(yī)生的角度看，指南的幾個(gè)變化和臨床診治理念 a)子宮內(nèi)膜異位癥是慢性疾病，需要長期管理。 b)復(fù)發(fā)和未控是內(nèi)異癥治療的臨床問題。 無論手術(shù)還是藥物都不能根除疾?。? 藥物控制癥狀, 手術(shù)控制病灶； 有效的藥物治療可以減少重復(fù)性手術(shù)。 c)腹腔鏡是主要的手術(shù)治療方式。 尤其是深部浸潤型內(nèi)異癥(DIE)，腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)手術(shù)視野更好，更有利于手術(shù)操作； 用”子宮雙附件切除術(shù)以及子宮切除術(shù)”來替代原來的”半根治性手術(shù)和根治性手術(shù)”，因?yàn)閮?nèi)異癥盡管有高復(fù)發(fā)性,但畢竟不是腫瘤； 手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響已經(jīng)日益受到重視,需要精確手術(shù)操作和充分醫(yī)患溝通。 d)內(nèi)異癥合并不孕患者更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。 術(shù)后或者藥物治療后的半年是黃金生育期； 合并不孕的復(fù)發(fā)內(nèi)異癥患者： 卵巢儲(chǔ)備功能下降的以輔助生殖(ART)為主， 如痛經(jīng)嚴(yán)重，囊腫逐漸增大，穿刺無效，ART失敗的建議手術(shù)治療。 e)囊腫患者的治療：初發(fā)的有手術(shù)指征的以手術(shù)為主, 復(fù)發(fā)患者有生育需求以助孕為主。2、GnRHa的使用時(shí)間”3-6個(gè)月或更長”，什么樣的患者推薦使用6個(gè)月? a)術(shù)后用藥可以預(yù)防內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)，所以以預(yù)防復(fù)發(fā)為目的的術(shù)后GnRHa用藥建議使用較長時(shí)間，為6個(gè)月。 b)如患者有生育需求，建議使用3個(gè)月短期治療，指導(dǎo)生育或者進(jìn)行輔助生殖治療。 c)特殊的內(nèi)異癥患者如子宮腺肌癥患者, 如GnRHa治療持續(xù)有效(子宮持續(xù)縮小且癥狀緩解)可以持續(xù)使用至子宮正常，再用曼月樂或者口服避孕藥長期維持。 d)GnRHa使用超過3個(gè)月以上,建議聯(lián)合反向添加。 e)個(gè)別患者每年使用9個(gè)月GnRHa來控制癥狀。3、內(nèi)異癥囊腫(巧囊)如何長期管理? a)根據(jù)目前接受的長期管理的內(nèi)異癥治療理念, 推薦腹腔鏡手術(shù)+GnRHa 6個(gè)月治療+后續(xù)藥物治療。 b)后續(xù)治療中，曼月樂是否可以作為長期維持治療來預(yù)防囊腫的復(fù)發(fā)，還需要更多的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。 這些新指南中的熱點(diǎn)在廣州解讀會(huì)上得到與會(huì)專家的熱烈積極參與,充分溝通分享,并對(duì)GnRHa的治療價(jià)值達(dá)成共識(shí), 為臨床工作提供進(jìn)一步的指導(dǎo)。