【寫在世界骨質(zhì)疏松日】骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與治療
2014-10-20 婦產(chǎn)科 楊欣 北京大學(xué)人民醫(yī)院 王女士，今年56歲，她在下樓時突覺胸腰部疼痛，不能活動，家人將她送入醫(yī)院診斷為腰椎壓縮性骨折，并診斷她有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。王女士46歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后有較輕的更年期反應(yīng)，未治療過。她自認(rèn)為身體一向很健康，喜愛運(yùn)動，也很注意補(bǔ)鈣，她對自己患有骨質(zhì)疏松癥很不理解。 什么是骨質(zhì)疏松呢？ 骨質(zhì)疏松是以低骨量、骨結(jié)構(gòu)失常（骨組織微結(jié)構(gòu)損傷）為特征并導(dǎo)致骨脆性增加、易于骨折的一種全身性骨病?？此平Y(jié)實靜止的骨骼，實際上一直處于骨合成和骨吸收的過程中。兒童和青少年時期，骨骼合成大于吸收，所以骨骼持續(xù)增加到30歲達(dá)到最高值，醫(yī)學(xué)上叫骨峰值，骨形成和骨吸收不斷進(jìn)行并通常處于平衡狀態(tài)。骨峰值越高就如同“銀行”儲備的越充足，以備老年后骨丟失所用，峰值骨量的形成和遺傳及后天因素有關(guān)，而后天因素主要包括營養(yǎng)、體育活動和生活方式等。達(dá)到骨量峰值后，男女兩性均每年大約丟失0.4%的骨量。絕經(jīng)后5-8年的婦女，每年大約丟失2%的皮質(zhì)骨和5%的松質(zhì)骨。約40歲起骨骼開始吸收大于合成，骨量開始丟失。到絕經(jīng)的5-10年內(nèi)有一個骨的快速丟失。隨著絕經(jīng)和增齡，破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞間原本協(xié)調(diào)的“平衡”被打破，導(dǎo)致過量的骨吸收，以及骨密度的損失和結(jié)構(gòu)的破壞。 骨質(zhì)疏松的骨頭是什么樣的？會造成什么樣的危險？ 骨包括皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨。皮質(zhì)骨形成全部骨骼的外表面，占總體骨量的75%。松質(zhì)骨是海綿狀的，相互交織的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，構(gòu)成皮質(zhì)骨內(nèi)部的支持結(jié)構(gòu)。松質(zhì)骨占總體骨量的25%，主要集中位于椎體、骨盆和長骨末端。正常松質(zhì)骨是由完整的骨小梁組成的，但如果破骨細(xì)胞把骨小梁吃掉了，它就變薄、變細(xì)甚至斷了，形成空洞，最終形成了骨質(zhì)疏松骨（如圖）。骨質(zhì)疏松癥最大的危害是發(fā)生脆性骨折，即在輕微碰撞或外力下就可發(fā)生骨折。 80歲的女性骨頭中一半骨量已丟失了。男性到80歲的時候，骨量丟失1/4，這種狀態(tài)隨時可能發(fā)生骨折，以椎骨、前臂遠(yuǎn)端（腕部）及髖部多見。北歐及北美婦女發(fā)生髖部骨折的危險性達(dá)20%，加上椎骨及其他部位骨折，危險性可達(dá)40%，我國目前還沒有確切數(shù)據(jù)。前臂遠(yuǎn)端的骨折對整體健康沒有太大的影響，腰椎的骨折會引起疼痛，多個椎體骨折可造成患者駝背，影響呼吸及心臟功能。髖部骨折最為嚴(yán)重，大多需要手術(shù)處理。如內(nèi)固定或者全髖假體置換術(shù)。住院時間平均為1-2月，加上術(shù)后及出院后康復(fù)護(hù)理，醫(yī)療費(fèi)用相當(dāng)可觀。髖部骨折患者常合并多種疾病，如高血壓、心血管、慢性呼吸道阻塞疾病及糖尿病等，傷后一年內(nèi)死亡率可達(dá)20%。能存活1年以上者25%喪失活動能力，21%需要借助拐杖方可行走。經(jīng)過治療，即使獲得痊愈，也只有少數(shù)患者可恢復(fù)到傷前活動狀態(tài)，而約30%患者在日常生活上仍不能完全自立，生活質(zhì)量明顯下降。目前，在世界范圍內(nèi)，骨質(zhì)疏松性髖部骨折發(fā)病率增加最為顯著。香港是亞洲髖部骨折發(fā)生率最高的地區(qū)，過去20年的發(fā)生率增加一倍。骨質(zhì)疏松癥與糖尿病、老年性癡呆一起,被列為世界范圍內(nèi)三大老年性疾病。其危險性僅次于心血管病，威脅大于乳腺癌和前列腺癌等常見疾病。 骨質(zhì)疏松有癥狀嗎？ 骨質(zhì)疏松癥在早期可以沒有癥狀，所以被稱為無聲無息的流行病，，故很多患者并不知道自己已患有此病，直至骨頭脆弱至嚴(yán)重程度，出現(xiàn)第一個‘病征’骨折后才知道。當(dāng)骨質(zhì)疏松發(fā)展到一定程度后，就會出現(xiàn)駝背變矮，疼痛骨折等癥狀。骨質(zhì)疏松的疼痛是一種不固定位置的疼痛，而且常出現(xiàn)在活動后加重。人老了以后都要變矮5－20公分不等，因為脊柱被壓縮了，當(dāng)多個脊柱出現(xiàn)壓縮性骨折后就出現(xiàn)了駝背。 骨質(zhì)疏松的篩查 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生和很多原因相關(guān)，目前認(rèn)為體內(nèi)激素的調(diào)控、營養(yǎng)狀態(tài)、物理因素、免疫功能、遺傳基因等均與骨質(zhì)疏松的發(fā)生有關(guān)。以下是骨質(zhì)疏松的高危人群：身材瘦小，峰值骨量偏低，缺鈣、腿腳經(jīng)常抽筋者，絕經(jīng)后婦女和老年人，患有腰疼、全身不明疼痛者，經(jīng)常骨折的病人，長期臥床的病人，卵巢過早切除者或卵巢早衰者，有慢性胃腸道疾病患者或長期低蛋白、低鈣飲食，慢性腎功能不全者，不愛活動和長期坐辦公室缺乏日光照射，抽煙、喝酒、大量攝取咖啡、濃茶和碳酸飲料，家族中父母有老年性骨折史，類風(fēng)濕性疾病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病等內(nèi)分泌疾病患者。 對于骨質(zhì)疏松風(fēng)險增高測定骨密度是有益的。如果沒有別的風(fēng)險因素，篩查頻率不應(yīng)高于每兩年一次。老年女性、基線骨密度低的婦女及有多個風(fēng)險因素的婦女更應(yīng)進(jìn)行重復(fù)篩查。檢測絕徑早期婦女的骨密度有助于她們決定是否開始預(yù)防性治療。 雙能X線吸收儀是檢測骨密度的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，并用于臨床研究和評價治療藥物的效果。由于雙能X線吸收儀可以測量骨質(zhì)疏松性骨折最易發(fā)部位（尤其是髖部）的骨密度，以及其價廉、高精度、高準(zhǔn)確度和中度輻射，因而頗受青睞。 外周骨密度儀包括定量超聲、單能X-線吸收儀、外周骨DXA和外周骨定量計算機(jī)斷層掃描。這些儀器具有價廉、便攜、高精度和低輻射的優(yōu)點，目前被用作為評價骨丟失的篩查工具，但是還不能替代DXA預(yù)測髖骨骨折或診斷骨質(zhì)疏松和骨量減少。 生活方式與骨骼 運(yùn)動 活動少與骨量減少有關(guān)，同時缺乏體育運(yùn)動，如長期臥床、長時間的太空旅行和偏癱都可以導(dǎo)致快速而顯著的骨丟失。鍛煉對骨量的作用是由于其對成骨細(xì)胞活性的刺激作用。負(fù)重鍛煉（如，有氧運(yùn)動和強(qiáng)度訓(xùn)煉）可以刺激成骨細(xì)胞以形成新骨，并刺激肌肉量的增加，這二者均可以促進(jìn)骨量的增加。鍛煉的益處可以體現(xiàn)在九十歲的老人身上，但前提是要堅持鍛煉。體育鍛煉的益處包括維持骨量、增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度及協(xié)調(diào)能力。盡管負(fù)重鍛煉可以對骨骼產(chǎn)生正性作用這一點已達(dá)成共識，但在絕徑早期，單是負(fù)重鍛煉已不足以阻止骨丟失；不過，負(fù)重鍛煉可以減緩骨丟失的速度。鍛煉似乎還可以減少摔倒的風(fēng)險。 摔倒 摔倒的風(fēng)險隨著增齡而增加，應(yīng)該重視并治療可能導(dǎo)致摔倒的疾病和感官損害（如摔倒、暈厥或意識喪失的經(jīng)歷，肌力薄弱、眩暈或平衡障礙，肌肉協(xié)調(diào)障礙，以及視力受損）。盡可能避免使用會減弱肌肉強(qiáng)度和平衡能力的藥物（如，鎮(zhèn)靜藥、麻醉性止痛藥、抗膽堿能藥物和抗高血壓藥）。大多數(shù)導(dǎo)致髖骨骨折的摔倒發(fā)生在室內(nèi)，所以應(yīng)該檢查居住環(huán)境以降低摔倒的風(fēng)險，包括檢查居室和工作間有沒有安全隱患，如松懈的地毯、障礙物（尤其是樓梯）以及照明不足。高危個體還應(yīng)該考慮在室內(nèi)外安裝扶手。 吸煙與飲酒 停止吸煙和減少飲酒有利于降低骨折風(fēng)險，已經(jīng)表明嚴(yán)重酗酒（定義為每周7盎司或以上）可以增加摔倒和髖骨骨折的風(fēng)險，過量飲酒也會對骨密度產(chǎn)生破壞作用，但是，65歲或以上的婦女適量飲酒可以使骨密度增加、并降低髖骨骨折的風(fēng)險。這種現(xiàn)象的原因還不清楚，但已有人提出一些酒精飲料具有雌激素樣作用并可以對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響。 骨質(zhì)疏松的營養(yǎng)療法 影響骨量的因素包括遺傳與環(huán)境因素。人種、性別、年齡、體型等是不易改變的，而環(huán)境中許多因素是可以控制的。先天或后天的營養(yǎng)素缺乏，都可造成骨代謝的障礙，使骨的結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生變化，因此，骨質(zhì)疏松癥與營養(yǎng)因素密切相關(guān)，特別是在男性和老年女性（絕經(jīng)超過十年）中，營養(yǎng)對骨丟失的速率起著關(guān)鍵性的作用。骨折的預(yù)防對策包括運(yùn)動療法、食物療法、藥物療法、理學(xué)療法等，其中，食物療法的重要性占了約30％的地位。 一、鈣營養(yǎng)與骨質(zhì)疏松的防治 骨密度低不完全是一種鈣缺乏病，鈣攝入只是許多影響骨密度的因素之一，其他因素包括內(nèi)分泌狀況、年齡、體重、體力活動及鈣吸收率等。但提高鈣和維生素D干預(yù)措施簡便易行，花費(fèi)不大，而且對大部分人群是安全可靠的。 在青少年時期不僅長骨骼，而且要增加骨密度，因此鈣的需要量大，在35歲左右達(dá)到骨量的峰值。40歲以后鈣的吸收率和骨骼保留鈣的能力均下降。日常攝入量越高其峰值越高，骨峰值越高則老年時骨質(zhì)疏松癥發(fā)生概率越低。因此，少年發(fā)育時期良好的鈣營養(yǎng)對預(yù)防骨質(zhì)疏松有重要意義。 鈣的吸收率隨年歲增長而下降，嬰兒為60％，11－16歲為35－40％，成年人為20－30％，老年人的鈣吸收率最低
孔美榮 濟(jì)南市婦幼保健院 青春期保健/少兒女科
