青島市中醫(yī)醫(yī)院

類風濕關節(jié)炎是一種慢性炎癥性疾病，多發(fā)于女性，很多患者在治病的同時，還要打理大小家務。那么得了類風濕關節(jié)炎還能做家務嗎?有沒有什么需要特別注意的地方? 類風濕關節(jié)炎分為急性期、慢性期，在類風濕關節(jié)炎的急性期，也就是還有很多關節(jié)紅腫熱痛的時候，是不建議做家務的。這個時候需要積極用藥，配合休息，尤其是有炎癥的關節(jié)的休息，以免加重病情，更加難以控制。 如果病情已經(jīng)得到控制，過了急性期，關節(jié)不是很痛或者腫痛的關節(jié)數(shù)目已經(jīng)不多時，可以適當?shù)刈鲆恍┝λ芗暗募覄栈?。以下一些小知識能幫助你更輕松的完成家務： 1.經(jīng)常變換活動姿勢注意不要維持一個姿勢過久，可以不同家務穿插著做，例如洗一會菜、切一會肉，不要干同一個家務時間過久，尤其是不要過于疲勞，如果干完還覺得關節(jié)累就是過度了。 2.可以坐著就不要站著例如擇菜、疊衣服等，盡量找舒適的姿勢，坐著干，減輕身體的負擔。 3.使用工具，減少彎腰掃把等要使用長柄的，取高處的物品要站在凳子上，避免腰部過度拉伸或彎曲。 4.廚具等放置合適廚房的灶臺設置在合適的高度，鍋碗瓢盆等盡量沿平面移動，減少要端起重物的次數(shù)。 5.水龍頭等改用易打開的水龍頭、門把手等更換為撥動打開的款式，減少手部小關節(jié)用力的次數(shù)。

1.平衡膳食 在適當限制蛋白質攝入的同時保證充足的能量攝入以防止營養(yǎng)不良發(fā)生。選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物。 2. 合理計劃餐次及能量、蛋白質分配 定時定量進餐，早、中、晚三餐的能量可占總能量 20%～30%、30%～35%、30%～35%。均勻分配三餐食物中的蛋白質。為保證攝取能量充足，可在三餐間增加點心，占總能量的 5%～10%。 3. 膳食計劃個體化及營養(yǎng)教育 應根據(jù)患者生活方式、CKD 分期及營養(yǎng)狀況、經(jīng)濟條件等進行個體化膳食安排和相應的營養(yǎng)教育。 4. 食物選擇 （1）限制米類、面類等植物蛋白質的攝入量，采用小麥淀粉（或其他淀粉）作為主食部分代替普通米類、面類，將適量的奶類、蛋類或各種肉類、大豆蛋白等優(yōu)質蛋白質的食品作為蛋白質的主要來源。 （2）可選用的食品包括馬鈴薯、白薯、藕、荸薺、澄粉、山藥、芋頭、南瓜、粉條、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通主食。也可選用低磷、低鉀、低蛋白質的米類、面類食品替代普通主食。 （3）當病情需要限制含磷高的食品時，應慎選動物肝臟、堅果類、干豆類、各種含磷的加工食品等。 （4）當病情需要限制含鉀高的食品時，應慎選水果、馬鈴薯及其淀粉、綠葉蔬菜等。當患者能量攝入不足時，可在食物中增加部分碳水化合物及植物油攝入以達到所需能量。 慢性腎臟病患者能量和營養(yǎng)素推薦攝入量 1. 能量 CKD 1 期～3 期患者，能量攝入以達到和維持目標體重為準。目標體重可以參考國際推薦適用于東方人的標準體重計算方法： 男性：標準體重 =（身高 cm-100）×0.9（kg）; 女性：標準體重=（身高 cm-100）×0.9（kg）- 2.5（kg）。 當體重下降或出現(xiàn)其他營養(yǎng)不良表現(xiàn)時，還應增加能量供給。對于 CKD4 期～5 期患者，在限制蛋白質攝入量的同時，能量攝入需維持在 146 kJ（35 kcal）/（kg·d）（年齡 ≤ 60 歲）或 126 kJ～146 kJ（30 kcal～35 kcal）/（kg·d）（年齡>60 歲）。再根據(jù)患者的身高、體重、性別、年齡、活動量、飲食史、合并疾病及應激狀況進行調整。 2. 蛋白質 以食物蛋白質為基礎的交換份 CKD 1 期～2 期患者，不論是否患有糖尿病，蛋白質攝入推薦量為 0.8 g/（kg·d）~1.0 g/（kg·d）其中包含 0.8 g/（kg·d）。對于 CKD3 期～5 期沒有進行透析治療的患者，蛋白質攝入推薦量為 0.6 g/（kg·d）~0.8 g/（kg·d）。血液透析及腹膜透析患者，蛋白質攝入推薦量為 1.0 g/（kg·d）~1.2g/（kg·d），當合并高分解代謝急性疾病時，蛋白質攝入推薦量增加到 1.2 g/（kg·d）~1.3 g/（kg·d）。其中至少 50% 來自優(yōu)質蛋白質?？赏瑫r補充復方α-酮酸制劑 0.075 g/（kg·d）~0.12 g/（kg·d）。再根據(jù)患者的體重、年齡、飲食史、合并疾病及應激狀況進行調整。 3. 脂肪 CKD 患者每日脂肪供能比 25%~35%，其中飽和脂肪酸不超過 10%，反式脂肪酸不超過 1%?？蛇m當提高 Ω-3 脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量。 4. 碳水化合物 在合理攝入總能量的基礎上適當提高碳水化合物的攝入量，碳水化合物供能比應為 55%~65%。有糖代謝異常者應限制精制糖攝入。 5. 礦物質 各期 CKD 患者鈉攝入量應低于 2000 mg/d，磷攝入量應低于 800 mg/d，鈣攝入量不應超過 2000 mg/d。當 CKD 患者出現(xiàn)高鉀血癥時應限制鉀的攝入。當出現(xiàn)貧血時，應補充含鐵量高的食物。其他微量元素以維持血液中正常范圍為宜，避免發(fā)生血液電解質異常。 6. 維生素 長期接受治療的 CKD 患者需適量補充天然維生素 D，以改善礦物質和骨代謝紊亂。必要時可選擇推薦攝入量范圍內(nèi)的多種維生素制劑，以補充日常膳食之不足，防止維生素缺乏。 7. 膳食纖維 根據(jù)每日攝入能量，推薦膳食纖維攝入量 14 g/4180 kJ（1000 kcal）。 8. 液體 CKD 患者出現(xiàn)少尿（每日尿液量小于 400 mL）或合并嚴重心血管疾病、水腫時需適當限制水的攝入量，以維持出入量平衡。 慢性腎臟病患者膳食處方的制定 采用五步法，根據(jù)患者身高、體重、活動強度、CKD 分期等，計算患者每日需要總能量及蛋白質，并計算出以食物蛋白質為基礎的交換份的份數(shù)，最終分配至全日各餐。 慢性腎臟病患者營養(yǎng)攝入監(jiān)測與評估 1. 營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測 CKD 3 期～5 期患者受疾病和營養(yǎng)素攝入限制的影響易發(fā)生營養(yǎng)不良，應定期監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)。在控制蛋白質攝入時，應對患者的依從性及營養(yǎng)狀況進行密切監(jiān)測，防止營養(yǎng)不良發(fā)生。如果已有營養(yǎng)不良發(fā)生應每月監(jiān)測 1 次。 2. 飲食依從性監(jiān)測 應定期檢測患者 24 小時尿尿素排泄量以評估患者蛋白質實際入量，保持氮平衡狀態(tài)。采用三日膳食回顧法定期評估膳食攝入能量及營養(yǎng)素量。 3. 營養(yǎng)評估 定期采用多種方法監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況并綜合分析，包括人體測量，如體重、體質指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍以及握力、小腿圍等; 人體成分組成分析; 常用生化指標，包括血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白及總膽固醇等; 綜合評估法，如主觀全面評估法 （subjective global assessment，SGA)）等進行綜合評估。

外科手術是目前治療直腸癌最有效的方式，術前新輔助放化療是局部進展期直腸癌的標準治療方法袁被許多指南所推薦，但伴隨而來的手術相關并發(fā)癥也逐漸凸顯。在充分認識直腸癌綜合治療重要意義的同時，認真了解直腸癌外科手術可能發(fā)生的相關并發(fā)癥，為直腸癌患者選擇合理、規(guī)范、科學有效又符合衛(wèi)生經(jīng)濟學的治療方法，會使我國直腸癌綜合治療水平得到顯著提高。本文通過文獻復習并結合自身臨床經(jīng)驗來分析術中意外出血、膀胱損傷、術后吻合口瘺、直腸陰道瘺、術后出血、術后腸梗阻、術后吻合口狹窄與前切除綜合征等7個與直腸癌手術密切相關并發(fā)癥發(fā)生的原因，并分享處理對策，以期為臨床工作提供更多的參考。一術中意外出血骶前靜脈大出血是直腸癌手術最嚴重的并發(fā)癥，據(jù)報道發(fā)生率為0.2%~8.6%，其中施行腹會陰聯(lián)合切除術(APR)和直腸癌術前接受放化療患者的發(fā)生骶前出血的概率更高，可達9.2% ~ 10.6%。如處理不及時或不正確，會導致二次損傷甚至危及生命。骶前靜脈是由兩骶外側靜脈和骶正中靜脈相互交聯(lián)形成的靜脈網(wǎng)，最易出血的區(qū)域是下骶骨區(qū)，在這里Waldeyer筋膜較厚，直接連接到骶前筋膜，分離不當極易損傷出血。有研究表明，取截石位患者的骶前間隙靜脈壓力是下腔靜脈的3倍，骶前出血靜脈直徑2~4 mm，出血量可達1 000 ml/min，這個區(qū)域的小血管出血是極難控制的。骶前出血發(fā)生后，穩(wěn)定情緒、壓迫止血是要釆取的首要措施；其次要盡快配血輸血，注意患者的生命體征。最重要的是要先移除腫瘤和腸管，騰出空間便于止血操作。如果患者的腫瘤巨大，加之出血量較大較急，切除腫瘤困難時，宜在腫瘤近端離斷腸管，近端拖出行腸造口術，遠端閉合（Hartmann術），紗塾壓迫止血，迅速結束手術。一、二、術中膀胱損傷膀胱是局部進展期直腸癌最常見的侵犯部位，以直腸-乙狀結腸交界處的巨大腫瘤侵犯居多，這種侵犯一般較易發(fā)生在膀胱底，一般不易累及膀胱三角。但是，直腸下段前壁癌特別是在男性，較易侵犯前列腺、尿道和膀胱，這部分的腫瘤距膀胱三角一般較近，臨床處理原則有所不同。對于高位直腸癌侵犯膀胱的患者，許多外科醫(yī)生采用的是分離與膀胱侵犯的腫瘤，或者說是“剝離”。然而有文獻報道，直腸癌膀胱侵犯切緣陰性的5年生存率為72%，而切緣陽性的生存率僅為27%。事實上，高位直腸癌一般很少侵犯膀胱三角，距腫瘤1 cm處切除(透)膀胱壁，完整切除侵犯膀胱的腫瘤并不困難。只要不累及膀胱三角，整塊切除部分膀胱壁，將殘余膀胱完整縫合是可行的，這種做法更符合腫瘤根治的原則。而發(fā)生在直腸低位的巨大腫瘤，侵及膀胱和尿道，大都發(fā)生膀胱三角的受累，需要做全盆臟器切除手術(total pelvic excision)，包括直腸、前列腺、全膀胱、精囊腺及部分輸尿管。三、術后吻合口瘺據(jù)文獻報道，直腸癌術后吻合口瘺的發(fā)生率高達3%~19%。瘺發(fā)生的因素有很多，其中患者的相關因素包括：高齡、男性、肥胖、營養(yǎng)不良、吸煙、飲酒、美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分≥3分、類固醇激素使用、術前放療、腹部手術史及糖尿病病史；手術相關因素包括：手術時間、術中出血、網(wǎng)膜包裹、距肛門距離、吻合方式、吻合技術、手術方式、預防性造口、腸系膜下動脈結扎水平、術前腸道準備以及盆腔引流不暢。近來的研究提示，吻合口瘺的重要因素是吻合口局部感染，以及相關的腸道內(nèi)菌群失調。對于瘺的診斷標準，文獻報道很多，除了臨床癥狀、腹腔引流管有滲出物等外，血降鈣素原及C反應蛋白等的檢測對診斷吻合口瘺也有重要臨床意義。對于發(fā)生在術后1周以內(nèi)的吻合口瘺，我們的經(jīng)驗是，需要二次手術時不要強行縫合看到的瘺口，因為此時的瘺口周圍組織在腸液的腐蝕下較為脆弱，局部的縫合往往不成功。為了“安全”，過度縫合組織會引起腸腔的狹窄，釆用Hartmann術式較為安全?？p合不滿意導致的二次瘺，臨床處理將更加困難。四、直腸陰道瘺直腸陰道瘺的發(fā)生率為3%。導致發(fā)生的原因可能為：(1)腫瘤位于直腸前壁，游離時損傷或因腫瘤浸潤需切除部分陰道后壁；(2)解剖不清致吻合器閉合時包含部分陰道后壁或縫線穿透陰道黏膜；(3)術前輔助放療會引起直腸壁水腫、陰道后壁的粘連等，增加了手術難度，影響直腸、尤其是吻合部位組織的血運和組織修復；(4)吻合口瘺導致盆腔膿腫，穿透陰道后壁。非手術治療包括局部護理（坐浴及局部沖洗）、膿腫引流、無渣飲食、口服廣譜抗生素10~14 d以及腸外營養(yǎng)等。對于直腸陰道瘺的處理需要謹慎：首先應該對瘺口進行評估，沒有近端腸造口的情況下，手術修補是不明智的。對于較大的直腸陰道瘺，特別是高位瘺，需要與婦科、整形外科多學科協(xié)作，術前制定出完整的診療計劃，爭取手術一次成功。應該看到，直腸陰道瘺是外科嚴重的并發(fā)癥，是引發(fā)醫(yī)患矛盾的重要起因。因此，對二次手術的處理一定要慎重。主要的手術方式有轉流性造口、瘺管切開縫合術、單純瘺管切除、分層修補術、直腸推進瓣修補技術及經(jīng)肛門括約肌途徑修補術等。提高手術技術，避免醫(yī)源性損傷，是預防是減少直腸陰道瘺的重要手段。二、五、直腸癌術后出血常見于吻合口出血，多在術后1周內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為0.5%~6.5%，主要表現(xiàn)為經(jīng)肛門排出鮮血便，有多種全身或局部因素影響或導致吻合口出血的發(fā)生。全身性因素包括月經(jīng)期、合并有凝血功能障礙的全身性疾病、高血壓、糖尿病、營養(yǎng)不良或口服抗凝藥物等；局部因素包括兩側吻合的腸管系膜血管處理不完全、腸壁裸化不完整、腸道慢性炎性反應及腸梗阻等病變導致吻合處腸管充血水腫，或吻合技術欠佳等因素均可能導致吻合口出血。大部分患者出血量較少，不需要特殊干預，如出血量較多，可以靜脈給予止血藥、輸血和腎上腺素冰鹽水灌腸等。若仍出血不止，應積極液體復蘇的同時行結腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)出血可以夾閉止血或電凝止血或經(jīng)肛門縫扎止血，必要時及時剖腹探查。因此，術前全面的評估，術中仔細操作是預防直腸癌術后出血的主要方法。特別提示：對于接受了術前放化療的患者，術后出現(xiàn)了吻合口的出血，有時候量很大，局部措施不滿意的情況下，再次手術進腹顯得尤為重要，特別是全身情況不佳的患者，手術應盡量縮短時間。我們的經(jīng)驗是釆用Hartmann的手術方式，不要試圖縫合可能出血的吻合口，反復止血已經(jīng)使吻合口組織十分脆弱，繼續(xù)縫合有再發(fā)出血和日后出現(xiàn)吻合口瘺的可能，往往使病情復雜化，有引發(fā)醫(yī)患矛盾的風險。三、六、術后腸梗阻腸梗阻是直腸癌手術后常見的并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)生率為6.4%~10.0%。術后早期的腸梗阻為非腫瘤原因引起的腸梗阻，通常是APR手術后的盆腔腹膜沒有關閉（腹腔鏡手術更多見），部分腸管落入盆腔與粗糙的手術創(chuàng)面緊密粘連成角引起。這種腸梗阻最易發(fā)生在術后5~7d，患者開始進食后。腹部平片可以看到多個氣液平面，特別是在盆腔。這種情況往往保守治療不能緩解，因為進食后腸腔內(nèi)容物更多，在重力作用下腸管沉至盆腔的可能性更大。所以，對于APR手術后的患者，在出現(xiàn)小腸梗阻經(jīng)短暫保守治療不緩解的情況下，如果診斷明確，建議盡早手術，梗阻解除后盡量關閉盆底腹膜，以防止小腸再次墜入盆腔出現(xiàn)腸梗阻。七、術后吻合口狹窄與前切除綜合征吻合口狹窄是直腸癌術后常見的并發(fā)癥之一，多表現(xiàn)為不全腸梗阻的癥狀，文獻報道的發(fā)生率為13%~32%。根據(jù)狹窄的原因分為：(1)膜性狹窄：主要由直腸造口術后直腸被曠置發(fā)生直腸粘膜廢用萎縮引起；(2)管狀狹窄：是因為吻合器型號過小或吻合口瘢痕收縮引起；(3)彌漫性狹窄：大多因直腸癌術后放療、直腸周圍感染至腸管纖維化形成 “硬管”樣狹窄。治療吻合口狹窄時首先要排除吻合口腫瘤復發(fā)，良性的吻合口狹窄多能通過手法擴張、內(nèi)鏡下擴張、球囊擴張或支架植入等方法治療，若狹窄嚴重，上述方法治療效果不佳，也可通過手術切除吻合口，再次吻合或永久性造瘺。前切除綜合征(ARS)是一種直腸切除術后，由于直腸結構的改變，括約肌神經(jīng)等組織損傷、以及直腸排糞反射下降引起的，以便急、便頻和氣糞失禁等為主的一系列癥狀組成的綜合征，少部分患者也可能表現(xiàn)為便秘或排糞困難等癥狀。故前切除綜合癥分為兩種類型：(1)急迫型：主要表現(xiàn)為排糞次數(shù)增多，甚至失禁。(2)排空障礙型主要表現(xiàn)為排糞極度費力，排空不全。文獻報道，直腸癌低位前切除術后ARS的發(fā)生率在34.8%~72.9%。ARS受多種因素的影響，如肛門括約肌受損及神經(jīng)損傷、直腸結構受損和容積減少、吻合口狹窄和直腸管壁僵硬、術前放療以及腸道協(xié)調功能障礙。在治療方面，對于短暫性的腸道功能紊亂可給予相應的對癥治療，鼓勵患者主動練習收縮肛門來提高括約肌的力量，對于吻合口狹窄的患者可以經(jīng)直腸擴張和灌洗。在手術方面，改進消化道的重建技術，如行端側吻合，制作腸儲袋，術中精細操作，還有骶神經(jīng)刺激技術。目前ARS的治療缺少有效的治療手段，最好的預防措施就是嚴格把握直腸癌前切除的適應證，選擇合適的病例，外科醫(yī)生不能一味追求手術而忽略患者生理功能的保護。外科醫(yī)生應重視直腸癌手術的并發(fā)癥預防及處理，因為它關系到直腸癌手術的成敗與否和患者預后及生活質量，“手術成功、治療失敗”這一貶義詞包含著圍手術期的處理未達要求，治療未達到目的。外科手術是治療直腸癌的主要手段，預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生至關重要。特別是新的綜合治療手段的不斷普及，直腸癌的手術患者往往經(jīng)歷了放化療等多種治療手段，發(fā)生各種并發(fā)癥的機會更多，臨床醫(yī)生應充分認識直腸癌綜合治療的重要意義，認真了解直腸癌外科手術可能發(fā)生的相關并發(fā)癥，為直腸癌患者選擇合理、規(guī)范、科學有效又符合衛(wèi)生經(jīng)濟學的治療方法會使我國直腸癌綜合治療水平有顯著的提高。吻合口狹窄與前切除綜合征口狹窄與前切除綜合征