青島市中醫(yī)醫(yī)院

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎癥性疾病，多發(fā)于女性，很多患者在治病的同時，還要打理大小家務(wù)。那么得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還能做家務(wù)嗎?有沒有什么需要特別注意的地方? 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分為急性期、慢性期，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的急性期，也就是還有很多關(guān)節(jié)紅腫熱痛的時候，是不建議做家務(wù)的。這個時候需要積極用藥，配合休息，尤其是有炎癥的關(guān)節(jié)的休息，以免加重病情，更加難以控制。 如果病情已經(jīng)得到控制，過了急性期，關(guān)節(jié)不是很痛或者腫痛的關(guān)節(jié)數(shù)目已經(jīng)不多時，可以適當(dāng)?shù)刈鲆恍┝λ芗暗募覄?wù)活。以下一些小知識能幫助你更輕松的完成家務(wù)： 1.經(jīng)常變換活動姿勢注意不要維持一個姿勢過久，可以不同家務(wù)穿插著做，例如洗一會菜、切一會肉，不要干同一個家務(wù)時間過久，尤其是不要過于疲勞，如果干完還覺得關(guān)節(jié)累就是過度了。 2.可以坐著就不要站著例如擇菜、疊衣服等，盡量找舒適的姿勢，坐著干，減輕身體的負(fù)擔(dān)。 3.使用工具，減少彎腰掃把等要使用長柄的，取高處的物品要站在凳子上，避免腰部過度拉伸或彎曲。 4.廚具等放置合適廚房的灶臺設(shè)置在合適的高度，鍋碗瓢盆等盡量沿平面移動，減少要端起重物的次數(shù)。 5.水龍頭等改用易打開的水龍頭、門把手等更換為撥動打開的款式，減少手部小關(guān)節(jié)用力的次數(shù)。

1.平衡膳食 在適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入的同時保證充足的能量攝入以防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生。選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物。 2. 合理計劃餐次及能量、蛋白質(zhì)分配 定時定量進(jìn)餐，早、中、晚三餐的能量可占總能量 20%～30%、30%～35%、30%～35%。均勻分配三餐食物中的蛋白質(zhì)。為保證攝取能量充足，可在三餐間增加點(diǎn)心，占總能量的 5%～10%。 3. 膳食計劃個體化及營養(yǎng)教育 應(yīng)根據(jù)患者生活方式、CKD 分期及營養(yǎng)狀況、經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行個體化膳食安排和相應(yīng)的營養(yǎng)教育。 4. 食物選擇 （1）限制米類、面類等植物蛋白質(zhì)的攝入量，采用小麥淀粉（或其他淀粉）作為主食部分代替普通米類、面類，將適量的奶類、蛋類或各種肉類、大豆蛋白等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食品作為蛋白質(zhì)的主要來源。 （2）可選用的食品包括馬鈴薯、白薯、藕、荸薺、澄粉、山藥、芋頭、南瓜、粉條、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通主食。也可選用低磷、低鉀、低蛋白質(zhì)的米類、面類食品替代普通主食。 （3）當(dāng)病情需要限制含磷高的食品時，應(yīng)慎選動物肝臟、堅果類、干豆類、各種含磷的加工食品等。 （4）當(dāng)病情需要限制含鉀高的食品時，應(yīng)慎選水果、馬鈴薯及其淀粉、綠葉蔬菜等。當(dāng)患者能量攝入不足時，可在食物中增加部分碳水化合物及植物油攝入以達(dá)到所需能量。 慢性腎臟病患者能量和營養(yǎng)素推薦攝入量 1. 能量 CKD 1 期～3 期患者，能量攝入以達(dá)到和維持目標(biāo)體重為準(zhǔn)。目標(biāo)體重可以參考國際推薦適用于東方人的標(biāo)準(zhǔn)體重計算方法： 男性：標(biāo)準(zhǔn)體重 =（身高 cm-100）×0.9（kg）; 女性：標(biāo)準(zhǔn)體重=（身高 cm-100）×0.9（kg）- 2.5（kg）。 當(dāng)體重下降或出現(xiàn)其他營養(yǎng)不良表現(xiàn)時，還應(yīng)增加能量供給。對于 CKD4 期～5 期患者，在限制蛋白質(zhì)攝入量的同時，能量攝入需維持在 146 kJ（35 kcal）/（kg·d）（年齡 ≤ 60 歲）或 126 kJ～146 kJ（30 kcal～35 kcal）/（kg·d）（年齡>60 歲）。再根據(jù)患者的身高、體重、性別、年齡、活動量、飲食史、合并疾病及應(yīng)激狀況進(jìn)行調(diào)整。 2. 蛋白質(zhì) 以食物蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的交換份 CKD 1 期～2 期患者，不論是否患有糖尿病，蛋白質(zhì)攝入推薦量為 0.8 g/（kg·d）~1.0 g/（kg·d）其中包含 0.8 g/（kg·d）。對于 CKD3 期～5 期沒有進(jìn)行透析治療的患者，蛋白質(zhì)攝入推薦量為 0.6 g/（kg·d）~0.8 g/（kg·d）。血液透析及腹膜透析患者，蛋白質(zhì)攝入推薦量為 1.0 g/（kg·d）~1.2g/（kg·d），當(dāng)合并高分解代謝急性疾病時，蛋白質(zhì)攝入推薦量增加到 1.2 g/（kg·d）~1.3 g/（kg·d）。其中至少 50% 來自優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)?？赏瑫r補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑 0.075 g/（kg·d）~0.12 g/（kg·d）。再根據(jù)患者的體重、年齡、飲食史、合并疾病及應(yīng)激狀況進(jìn)行調(diào)整。 3. 脂肪 CKD 患者每日脂肪供能比 25%~35%，其中飽和脂肪酸不超過 10%，反式脂肪酸不超過 1%。可適當(dāng)提高 Ω-3 脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量。 4. 碳水化合物 在合理攝入總能量的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高碳水化合物的攝入量，碳水化合物供能比應(yīng)為 55%~65%。有糖代謝異常者應(yīng)限制精制糖攝入。 5. 礦物質(zhì) 各期 CKD 患者鈉攝入量應(yīng)低于 2000 mg/d，磷攝入量應(yīng)低于 800 mg/d，鈣攝入量不應(yīng)超過 2000 mg/d。當(dāng) CKD 患者出現(xiàn)高鉀血癥時應(yīng)限制鉀的攝入。當(dāng)出現(xiàn)貧血時，應(yīng)補(bǔ)充含鐵量高的食物。其他微量元素以維持血液中正常范圍為宜，避免發(fā)生血液電解質(zhì)異常。 6. 維生素 長期接受治療的 CKD 患者需適量補(bǔ)充天然維生素 D，以改善礦物質(zhì)和骨代謝紊亂。必要時可選擇推薦攝入量范圍內(nèi)的多種維生素制劑，以補(bǔ)充日常膳食之不足，防止維生素缺乏。 7. 膳食纖維 根據(jù)每日攝入能量，推薦膳食纖維攝入量 14 g/4180 kJ（1000 kcal）。 8. 液體 CKD 患者出現(xiàn)少尿（每日尿液量小于 400 mL）或合并嚴(yán)重心血管疾病、水腫時需適當(dāng)限制水的攝入量，以維持出入量平衡。 慢性腎臟病患者膳食處方的制定 采用五步法，根據(jù)患者身高、體重、活動強(qiáng)度、CKD 分期等，計算患者每日需要總能量及蛋白質(zhì)，并計算出以食物蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的交換份的份數(shù)，最終分配至全日各餐。 慢性腎臟病患者營養(yǎng)攝入監(jiān)測與評估 1. 營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測 CKD 3 期～5 期患者受疾病和營養(yǎng)素攝入限制的影響易發(fā)生營養(yǎng)不良，應(yīng)定期監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)。在控制蛋白質(zhì)攝入時，應(yīng)對患者的依從性及營養(yǎng)狀況進(jìn)行密切監(jiān)測，防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生。如果已有營養(yǎng)不良發(fā)生應(yīng)每月監(jiān)測 1 次。 2. 飲食依從性監(jiān)測 應(yīng)定期檢測患者 24 小時尿尿素排泄量以評估患者蛋白質(zhì)實(shí)際入量，保持氮平衡狀態(tài)。采用三日膳食回顧法定期評估膳食攝入能量及營養(yǎng)素量。 3. 營養(yǎng)評估 定期采用多種方法監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況并綜合分析，包括人體測量，如體重、體質(zhì)指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍以及握力、小腿圍等; 人體成分組成分析; 常用生化指標(biāo)，包括血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白及總膽固醇等; 綜合評估法，如主觀全面評估法 （subjective global assessment，SGA)）等進(jìn)行綜合評估。

外科手術(shù)是目前治療直腸癌最有效的方式，術(shù)前新輔助放化療是局部進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法袁被許多指南所推薦，但伴隨而來的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也逐漸凸顯。在充分認(rèn)識直腸癌綜合治療重要意義的同時，認(rèn)真了解直腸癌外科手術(shù)可能發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥，為直腸癌患者選擇合理、規(guī)范、科學(xué)有效又符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的治療方法，會使我國直腸癌綜合治療水平得到顯著提高。本文通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)來分析術(shù)中意外出血、膀胱損傷、術(shù)后吻合口瘺、直腸陰道瘺、術(shù)后出血、術(shù)后腸梗阻、術(shù)后吻合口狹窄與前切除綜合征等7個與直腸癌手術(shù)密切相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的原因，并分享處理對策，以期為臨床工作提供更多的參考。一術(shù)中意外出血骶前靜脈大出血是直腸癌手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)報道發(fā)生率為0.2%~8.6%，其中施行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)和直腸癌術(shù)前接受放化療患者的發(fā)生骶前出血的概率更高，可達(dá)9.2% ~ 10.6%。如處理不及時或不正確，會導(dǎo)致二次損傷甚至危及生命。骶前靜脈是由兩骶外側(cè)靜脈和骶正中靜脈相互交聯(lián)形成的靜脈網(wǎng)，最易出血的區(qū)域是下骶骨區(qū)，在這里Waldeyer筋膜較厚，直接連接到骶前筋膜，分離不當(dāng)極易損傷出血。有研究表明，取截石位患者的骶前間隙靜脈壓力是下腔靜脈的3倍，骶前出血靜脈直徑2~4 mm，出血量可達(dá)1 000 ml/min，這個區(qū)域的小血管出血是極難控制的。骶前出血發(fā)生后，穩(wěn)定情緒、壓迫止血是要釆取的首要措施；其次要盡快配血輸血，注意患者的生命體征。最重要的是要先移除腫瘤和腸管，騰出空間便于止血操作。如果患者的腫瘤巨大，加之出血量較大較急，切除腫瘤困難時，宜在腫瘤近端離斷腸管，近端拖出行腸造口術(shù)，遠(yuǎn)端閉合（Hartmann術(shù)），紗塾壓迫止血，迅速結(jié)束手術(shù)。一、二、術(shù)中膀胱損傷膀胱是局部進(jìn)展期直腸癌最常見的侵犯部位，以直腸-乙狀結(jié)腸交界處的巨大腫瘤侵犯居多，這種侵犯一般較易發(fā)生在膀胱底，一般不易累及膀胱三角。但是，直腸下段前壁癌特別是在男性，較易侵犯前列腺、尿道和膀胱，這部分的腫瘤距膀胱三角一般較近，臨床處理原則有所不同。對于高位直腸癌侵犯膀胱的患者，許多外科醫(yī)生采用的是分離與膀胱侵犯的腫瘤，或者說是“剝離”。然而有文獻(xiàn)報道，直腸癌膀胱侵犯切緣陰性的5年生存率為72%，而切緣陽性的生存率僅為27%。事實(shí)上，高位直腸癌一般很少侵犯膀胱三角，距腫瘤1 cm處切除(透)膀胱壁，完整切除侵犯膀胱的腫瘤并不困難。只要不累及膀胱三角，整塊切除部分膀胱壁，將殘余膀胱完整縫合是可行的，這種做法更符合腫瘤根治的原則。而發(fā)生在直腸低位的巨大腫瘤，侵及膀胱和尿道，大都發(fā)生膀胱三角的受累，需要做全盆臟器切除手術(shù)(total pelvic excision)，包括直腸、前列腺、全膀胱、精囊腺及部分輸尿管。三、術(shù)后吻合口瘺據(jù)文獻(xiàn)報道，直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率高達(dá)3%~19%。瘺發(fā)生的因素有很多，其中患者的相關(guān)因素包括：高齡、男性、肥胖、營養(yǎng)不良、吸煙、飲酒、美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分≥3分、類固醇激素使用、術(shù)前放療、腹部手術(shù)史及糖尿病病史；手術(shù)相關(guān)因素包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血、網(wǎng)膜包裹、距肛門距離、吻合方式、吻合技術(shù)、手術(shù)方式、預(yù)防性造口、腸系膜下動脈結(jié)扎水平、術(shù)前腸道準(zhǔn)備以及盆腔引流不暢。近來的研究提示，吻合口瘺的重要因素是吻合口局部感染，以及相關(guān)的腸道內(nèi)菌群失調(diào)。對于瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報道很多，除了臨床癥狀、腹腔引流管有滲出物等外，血降鈣素原及C反應(yīng)蛋白等的檢測對診斷吻合口瘺也有重要臨床意義。對于發(fā)生在術(shù)后1周以內(nèi)的吻合口瘺，我們的經(jīng)驗(yàn)是，需要二次手術(shù)時不要強(qiáng)行縫合看到的瘺口，因?yàn)榇藭r的瘺口周圍組織在腸液的腐蝕下較為脆弱，局部的縫合往往不成功。為了“安全”，過度縫合組織會引起腸腔的狹窄，釆用Hartmann術(shù)式較為安全?？p合不滿意導(dǎo)致的二次瘺，臨床處理將更加困難。四、直腸陰道瘺直腸陰道瘺的發(fā)生率為3%。導(dǎo)致發(fā)生的原因可能為：(1)腫瘤位于直腸前壁，游離時損傷或因腫瘤浸潤需切除部分陰道后壁；(2)解剖不清致吻合器閉合時包含部分陰道后壁或縫線穿透陰道黏膜；(3)術(shù)前輔助放療會引起直腸壁水腫、陰道后壁的粘連等，增加了手術(shù)難度，影響直腸、尤其是吻合部位組織的血運(yùn)和組織修復(fù)；(4)吻合口瘺導(dǎo)致盆腔膿腫，穿透陰道后壁。非手術(shù)治療包括局部護(hù)理（坐浴及局部沖洗）、膿腫引流、無渣飲食、口服廣譜抗生素10~14 d以及腸外營養(yǎng)等。對于直腸陰道瘺的處理需要謹(jǐn)慎：首先應(yīng)該對瘺口進(jìn)行評估，沒有近端腸造口的情況下，手術(shù)修補(bǔ)是不明智的。對于較大的直腸陰道瘺，特別是高位瘺，需要與婦科、整形外科多學(xué)科協(xié)作，術(shù)前制定出完整的診療計劃，爭取手術(shù)一次成功。應(yīng)該看到，直腸陰道瘺是外科嚴(yán)重的并發(fā)癥，是引發(fā)醫(yī)患矛盾的重要起因。因此，對二次手術(shù)的處理一定要慎重。主要的手術(shù)方式有轉(zhuǎn)流性造口、瘺管切開縫合術(shù)、單純瘺管切除、分層修補(bǔ)術(shù)、直腸推進(jìn)瓣修補(bǔ)技術(shù)及經(jīng)肛門括約肌途徑修補(bǔ)術(shù)等。提高手術(shù)技術(shù)，避免醫(yī)源性損傷，是預(yù)防是減少直腸陰道瘺的重要手段。二、五、直腸癌術(shù)后出血常見于吻合口出血，多在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為0.5%~6.5%，主要表現(xiàn)為經(jīng)肛門排出鮮血便，有多種全身或局部因素影響或?qū)е挛呛峡诔鲅陌l(fā)生。全身性因素包括月經(jīng)期、合并有凝血功能障礙的全身性疾病、高血壓、糖尿病、營養(yǎng)不良或口服抗凝藥物等；局部因素包括兩側(cè)吻合的腸管系膜血管處理不完全、腸壁裸化不完整、腸道慢性炎性反應(yīng)及腸梗阻等病變導(dǎo)致吻合處腸管充血水腫，或吻合技術(shù)欠佳等因素均可能導(dǎo)致吻合口出血。大部分患者出血量較少，不需要特殊干預(yù)，如出血量較多，可以靜脈給予止血藥、輸血和腎上腺素冰鹽水灌腸等。若仍出血不止，應(yīng)積極液體復(fù)蘇的同時行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)出血可以夾閉止血或電凝止血或經(jīng)肛門縫扎止血，必要時及時剖腹探查。因此，術(shù)前全面的評估，術(shù)中仔細(xì)操作是預(yù)防直腸癌術(shù)后出血的主要方法。特別提示：對于接受了術(shù)前放化療的患者，術(shù)后出現(xiàn)了吻合口的出血，有時候量很大，局部措施不滿意的情況下，再次手術(shù)進(jìn)腹顯得尤為重要，特別是全身情況不佳的患者，手術(shù)應(yīng)盡量縮短時間。我們的經(jīng)驗(yàn)是釆用Hartmann的手術(shù)方式，不要試圖縫合可能出血的吻合口，反復(fù)止血已經(jīng)使吻合口組織十分脆弱，繼續(xù)縫合有再發(fā)出血和日后出現(xiàn)吻合口瘺的可能，往往使病情復(fù)雜化，有引發(fā)醫(yī)患矛盾的風(fēng)險。三、六、術(shù)后腸梗阻腸梗阻是直腸癌手術(shù)后常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為6.4%~10.0%。術(shù)后早期的腸梗阻為非腫瘤原因引起的腸梗阻，通常是APR手術(shù)后的盆腔腹膜沒有關(guān)閉（腹腔鏡手術(shù)更多見），部分腸管落入盆腔與粗糙的手術(shù)創(chuàng)面緊密粘連成角引起。這種腸梗阻最易發(fā)生在術(shù)后5~7d，患者開始進(jìn)食后。腹部平片可以看到多個氣液平面，特別是在盆腔。這種情況往往保守治療不能緩解，因?yàn)檫M(jìn)食后腸腔內(nèi)容物更多，在重力作用下腸管沉至盆腔的可能性更大。所以，對于APR手術(shù)后的患者，在出現(xiàn)小腸梗阻經(jīng)短暫保守治療不緩解的情況下，如果診斷明確，建議盡早手術(shù)，梗阻解除后盡量關(guān)閉盆底腹膜，以防止小腸再次墜入盆腔出現(xiàn)腸梗阻。七、術(shù)后吻合口狹窄與前切除綜合征吻合口狹窄是直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，多表現(xiàn)為不全腸梗阻的癥狀，文獻(xiàn)報道的發(fā)生率為13%~32%。根據(jù)狹窄的原因分為：(1)膜性狹窄：主要由直腸造口術(shù)后直腸被曠置發(fā)生直腸粘膜廢用萎縮引起；(2)管狀狹窄：是因?yàn)槲呛掀餍吞栠^小或吻合口瘢痕收縮引起；(3)彌漫性狹窄：大多因直腸癌術(shù)后放療、直腸周圍感染至腸管纖維化形成 “硬管”樣狹窄。治療吻合口狹窄時首先要排除吻合口腫瘤復(fù)發(fā)，良性的吻合口狹窄多能通過手法擴(kuò)張、內(nèi)鏡下擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張或支架植入等方法治療，若狹窄嚴(yán)重，上述方法治療效果不佳，也可通過手術(shù)切除吻合口，再次吻合或永久性造瘺。前切除綜合征(ARS)是一種直腸切除術(shù)后，由于直腸結(jié)構(gòu)的改變，括約肌神經(jīng)等組織損傷、以及直腸排糞反射下降引起的，以便急、便頻和氣糞失禁等為主的一系列癥狀組成的綜合征，少部分患者也可能表現(xiàn)為便秘或排糞困難等癥狀。故前切除綜合癥分為兩種類型：(1)急迫型：主要表現(xiàn)為排糞次數(shù)增多，甚至失禁。(2)排空障礙型主要表現(xiàn)為排糞極度費(fèi)力，排空不全。文獻(xiàn)報道，直腸癌低位前切除術(shù)后ARS的發(fā)生率在34.8%~72.9%。ARS受多種因素的影響，如肛門括約肌受損及神經(jīng)損傷、直腸結(jié)構(gòu)受損和容積減少、吻合口狹窄和直腸管壁僵硬、術(shù)前放療以及腸道協(xié)調(diào)功能障礙。在治療方面，對于短暫性的腸道功能紊亂可給予相應(yīng)的對癥治療，鼓勵患者主動練習(xí)收縮肛門來提高括約肌的力量，對于吻合口狹窄的患者可以經(jīng)直腸擴(kuò)張和灌洗。在手術(shù)方面，改進(jìn)消化道的重建技術(shù)，如行端側(cè)吻合，制作腸儲袋，術(shù)中精細(xì)操作，還有骶神經(jīng)刺激技術(shù)。目前ARS的治療缺少有效的治療手段，最好的預(yù)防措施就是嚴(yán)格把握直腸癌前切除的適應(yīng)證，選擇合適的病例，外科醫(yī)生不能一味追求手術(shù)而忽略患者生理功能的保護(hù)。外科醫(yī)生應(yīng)重視直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥預(yù)防及處理，因?yàn)樗P(guān)系到直腸癌手術(shù)的成敗與否和患者預(yù)后及生活質(zhì)量，“手術(shù)成功、治療失敗”這一貶義詞包含著圍手術(shù)期的處理未達(dá)要求，治療未達(dá)到目的。外科手術(shù)是治療直腸癌的主要手段，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。特別是新的綜合治療手段的不斷普及，直腸癌的手術(shù)患者往往經(jīng)歷了放化療等多種治療手段，發(fā)生各種并發(fā)癥的機(jī)會更多，臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識直腸癌綜合治療的重要意義，認(rèn)真了解直腸癌外科手術(shù)可能發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥，為直腸癌患者選擇合理、規(guī)范、科學(xué)有效又符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的治療方法會使我國直腸癌綜合治療水平有顯著的提高。吻合口狹窄與前切除綜合征口狹窄與前切除綜合征