血管乳腺外科

2014-06-09 19:15來源：中華普通外科雜志作者：中華醫(yī)學(xué)會外科分會血管外科學(xué)組1、慢性下肢靜脈疾病發(fā)病情況及治療現(xiàn)狀慢性下肢靜脈疾病是常見的血管病和多發(fā)病，其發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，女性發(fā)病率高于男性。2008年，國際血管學(xué)雜志發(fā)表的《基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的下肢慢性靜脈疾病治療指南》指出慢性靜脈疾病（chronicvenous diseases，CVD）是因靜脈的結(jié)構(gòu)或功能異常而使靜脈血回流不暢、靜脈壓力過高導(dǎo)致的一系列癥狀和體征為特征的綜合征，以下肢沉重、疲勞和脹痛，水腫、靜脈曲張、皮膚營養(yǎng)改變和靜脈潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。國內(nèi)對慢性靜脈疾病常用CVI的概念，慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiencv，CVI）即指靜脈系統(tǒng)功能異常的慢性進(jìn)展性疾病。CVD與CVI的區(qū)別在于，CVD納入了更多處于疾病早期的患者，這些患者可能無癥狀或（和）體征，或者癥狀較輕。CVD概念的引入對患者早期治療，延緩疾病進(jìn)展具有重要意義。靜脈疾病約占血管外科疾病的60%，常發(fā)生于下肢。在中國，下肢靜脈疾病的患病率為8.89%，即近1億患者，每年新發(fā)病率為0.5%-3.0%，其中靜脈性潰瘍占1.5%。2011年由國際靜脈聯(lián)盟（UIP）組織的迄今為止靜脈領(lǐng)域最大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查顯示，在50歲左右的下肢不適人群中，CVD的發(fā)生率為63.9%，其中C3-C6的CVI患者占24.3%。目前，我國對CVD的診療還有待規(guī)范，根據(jù)靜脈分類系統(tǒng)即CEAP（clinic，etiologic，anatomic and pathophysiologicalclassirication），不同分級的患者缺乏統(tǒng)一的治療方案建議。CVD早期階段，醫(yī)患對疾病的認(rèn)識不足，對疾病早期治療的重視程度不夠，導(dǎo)致診斷率和治療率低，當(dāng)患者處于CVI階段后，又出現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、手術(shù)不規(guī)范、治療過度、藥物治療療程不足、療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題。本專家共識文件是在中華醫(yī)學(xué)會外科分會血管外科學(xué)組領(lǐng)導(dǎo)下，組織國內(nèi)血管外科專家，歷時1年半，認(rèn)真分析國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，由吳慶華教授寫成初稿，再召開深圳、北京、無錫、廣州四次專家專題研討會并征求部分地區(qū)專家的意見，經(jīng)過充分討論反復(fù)修改，達(dá)成共識。2、CVD病因及發(fā)病機(jī)制2.1 病因根據(jù)病因可將CVD分為3類：原發(fā)性、繼發(fā)性及先天性，以原發(fā)性居多，約為66%；繼發(fā)性25%，先天性不足1%，其他8%。導(dǎo)致CVD發(fā)生的因素存在以下幾種：（1）靜脈反流：由靜脈瓣膜功能不全引起的血液逆流導(dǎo)致下肢靜脈高壓。（2）靜脈回流障礙：因先天性或后天性因素導(dǎo)致近端靜脈阻塞造成的回流障礙引起的靜脈高壓，包括深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）、布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）、下腔靜脈綜合征（inferiorvenacaval syndrome）等。（3）先天發(fā)育異常：髂靜脈壓迫綜合征（也稱Cockett綜合征或May-thurner綜合征）；先天性靜脈畸形骨肥大綜合征（K-T綜合征，Klippel-Trenaunaysyndrome，KTS）等。（4）遺傳因素：雖然目前還未發(fā)現(xiàn)明確的遺傳特定因素，但家族聚集現(xiàn)象表明CVD與遺傳有關(guān)。2.2 發(fā)病機(jī)制CVD是一種隨年齡增長而加重的進(jìn)展性炎癥反應(yīng)性疾病。2006年，新英格蘭雜志發(fā)表的文章闡明，CVD的病理改變是由于慢性炎癥及血流紊亂共同作用導(dǎo)致的。下肢靜脈高壓是CVD的主要病理生理改變，起因于靜脈逆流、靜脈阻塞、靜脈壁薄弱和腓腸肌泵功能不全。慢性炎癥在CVD的發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。（1）下肢靜脈高壓：下肢靜脈高壓是導(dǎo)致CVD的各種病理生理改變的重要因素，持續(xù)的靜脈高壓增加毛細(xì)血管后血管透壁壓，引起皮膚毛細(xì)血管損傷、局部血液循環(huán)和組織吸收障礙、慢性炎癥反應(yīng)，代謝產(chǎn)物堆積、組織營養(yǎng)不良、下肢水腫和皮膚營養(yǎng)改變，最終潰瘍形成。靜脈高壓產(chǎn)生的機(jī)制有下幾點：靜脈瓣膜功能不全：由靜脈瓣膜功能不全引起的反流是導(dǎo)致下肢靜脈高壓的主要原因（約占70%-80%），可由于瓣膜本身的病變，如伸長、撕裂、瓣膜變薄及瓣葉黏附等，及靜脈壁結(jié)構(gòu)改變，靜脈管壁擴(kuò)張所致。靜脈瓣膜病變常見于先天性小瓣膜或瓣膜缺如，繼發(fā)于深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的瓣膜破壞和原發(fā)性靜脈瓣膜功能不全。深靜脈瓣膜功能不全時，下肢血液排空后又迅速被動脈供血及反流的血液填充，導(dǎo)致站立后靜脈壓迅速升高并維持在一個較高的水平，常見于原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全和繼發(fā)于DVT的深靜脈瓣膜破壞。淺靜脈瓣膜功能不全，特別是淺、深靜脈系統(tǒng)匯合處瓣膜功能不全，如隱-股靜脈瓣和隱-腘靜脈瓣，可使高壓靜脈血液從深靜脈反流至淺靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致靜脈高壓和靜脈曲張。交通靜脈瓣膜功能不全時，深靜脈的高壓血流可通過交通靜脈反流至淺靜脈系統(tǒng)，并可將腓腸肌收縮時產(chǎn)生的高壓直接傳遞給淺靜脈。靜脈反流也可來源于靜脈的屬支，研究表明，19.9%的屬支存在反流的情況，其中大隱靜脈屬支占65%，小隱靜脈屬支占19%，混合型占7%。靜脈回流障礙：在靜脈高壓的原因中所占比例較少，可由先天性或后天性因素導(dǎo)致。由于靜脈回流受限，于肌肉收縮時可產(chǎn)生靜脈高壓。腓腸肌泵功能不全：肌泵是下肢靜脈回流的動力來源，腓腸肌的收縮可排出超過小腿總?cè)萘?0%的靜脈血，使靜脈壓下降。腓腸肌的收縮能力、前負(fù)荷、后負(fù)荷的變化都會對肌泵的效能產(chǎn)生影響。如靜脈瓣膜功能不全，肌泵活動降低靜脈壓的作用被削弱。如果合并交通靜脈瓣膜功能不全，腓腸肌收縮產(chǎn)生的高壓靜脈血可反流至淺靜脈系統(tǒng)及皮膚微循環(huán)系統(tǒng)。此外，如踝關(guān)節(jié)活動受限也會影響肌泵的功能。（2）慢性炎癥反應(yīng)：長期的靜脈高壓是導(dǎo)致靜脈性潰瘍的關(guān)鍵因素。在疾病初始階段，靜脈高壓和血液蓄積可使靜脈壁擴(kuò)張、瓣膜受損，血管內(nèi)皮細(xì)胞因靜脈高壓而受損，從而激活白細(xì)胞，導(dǎo)致循環(huán)血中白細(xì)胞表達(dá)L-選擇蛋白和CD11b減少。同時血漿中可溶性L-選擇蛋白、黏附分子ICAM-1、內(nèi)皮-白細(xì)胞黏附分子-1和血管細(xì)胞黏附分子-1增多，提示白細(xì)胞活化，與內(nèi)皮細(xì)胞黏附并浸潤至局部組織，進(jìn)而血小板、單核細(xì)胞等聚集，產(chǎn)生更多的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞黏附因子，形成炎癥反應(yīng)的放大效應(yīng)導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致靜脈瓣膜、靜脈壁和微循環(huán)進(jìn)一步受損，加重靜脈反流，使靜脈壓力持續(xù)增加。隨著疾病的發(fā)展，在迂曲和擴(kuò)張的毛細(xì)血管周圍形成了“纖維蛋白袖套”，障礙了血氧的彌散；此外，慢性炎癥反應(yīng)產(chǎn)生較多的基質(zhì)金屬蛋白酶，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)過度降解，繼而促進(jìn)足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙性病變和潰瘍形成等。（3）靜脈微循環(huán)受損：靜脈高壓傳遞至微循環(huán)，導(dǎo)致毛細(xì)血管床變形以及內(nèi)皮間隙增寬、通透性增高，組織間隙液體、代謝產(chǎn)物等聚積，引起皮膚病理性損害；腓腸肌的毛細(xì)血管床損害，則使小腿肌泵功能減退。（4）遺傳易感性：家族發(fā)病的聚集現(xiàn)象表明CVD與遺傳有關(guān)，目前還未發(fā)現(xiàn)明確的遺傳特定基因。雙親有CVD病史的，后代發(fā)病率可高達(dá)90%；單親有CVD病史的，后代發(fā)病率為25%；而無家族史的，后代發(fā)病率僅20%。3、 慢性下肢靜脈疾病診斷及CEAP分級慢性下肢靜脈疾病的診斷方法有很多，以下肢靜脈曲張為例，除了大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）和深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）等傳統(tǒng)的診斷方法外，應(yīng)首選超聲多普勒、體積描記檢測，必要時行下肢靜脈壓測定和靜脈造影檢查等手段，以更準(zhǔn)確的判斷病變性質(zhì)。3.1 主要診斷方法（1）病史詢問和體檢：通過詳細(xì)的病史詢問和體檢，了解疾病的臨床癥狀和體征。（2）大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）和深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）、交通支瓣膜功能試驗（Pratt試驗）：大隱靜脈瓣膜功能試（Trendelenbur試驗）即屈氏試驗，用來判定隱股靜脈瓣膜和大隱靜脈瓣膜功能是否完善，對推斷交通靜脈有無功能不全有一定意義，但不能說明大隱靜脈曲張是原發(fā)性還是繼發(fā)性，因此無法判明病因。深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）即潘氏試驗，用來判斷深靜脈是否通暢，但即使證明深靜脈回流受限，也不能確定病變部位、范圍和程度。交通支瓣膜功能試驗（Pratt試驗）可依次檢查下肢任何節(jié)段是否存在反流的交通靜脈，但無法準(zhǔn)確定位反流交通支。因此，這三種傳統(tǒng)的物理診斷檢查方法只能作為門診初步篩選檢查，而不能作為診斷和指導(dǎo)治療的依據(jù)。（3）彩色多普勒超聲檢查：血管多普勒超聲（DuplexUltrasound）檢查可以明確診斷靜脈有無阻塞和反流。反流時間的測定可對反流程度進(jìn)行量化：0.5 s-1.0 s之間，可診斷有反流；>1.0 s為輕度反流；>2.0 s為中度反流；>3.0 s為重度反流，同時應(yīng)參考反流速度。超聲是下肢靜脈疾病首選的輔助檢查手段。當(dāng)依據(jù)病史和體格檢查無法判定靜脈疾病性質(zhì)時，此檢查能提供可靠的診斷依據(jù)，具有安全、無創(chuàng)、無放射性損害、方便快捷、重復(fù)性強(qiáng)、準(zhǔn)確率高等特點。多普勒檢查在美國血管外科協(xié)會（SVS）和美國靜脈論壇（AVF）公布的指南中獲得1A級推薦，是CEAP分級中C5-C6患者的1B級推薦。（4）體積描記檢測：應(yīng)用多普勒血流儀通過記錄受檢肢體節(jié)段容積變化，間接反映其總血管床血液流入/流出量的變化，對靜脈阻塞性病變有較大的判斷能力，并可提示靜脈阻塞的存在和嚴(yán)重程度及側(cè)支循環(huán)建立程度，其中，阻抗容積描記（IPG）對于深靜脈血栓形成的診斷有明確意義；應(yīng)變?nèi)莘e描記（SPG）對于測定深靜脈的通暢性與反流性有意義；光電容積描記（PPG）對判斷深靜脈瓣膜功能有指導(dǎo)意義。上述檢查結(jié)合便于評價靜脈再通、側(cè)支循環(huán)和深靜脈反流的發(fā)生率。為判斷深靜脈瓣膜功能提供量化數(shù)據(jù)，被SVS和AVF推薦為單純靜脈曲張的2C級，CEAP分級中C3-C6患者的1B級檢測手段。（5）下肢動態(tài)靜脈壓（ambulatory venous pressure，AVP）：下肢動態(tài)靜脈壓是評價靜脈高壓的檢查方法。國內(nèi)部分醫(yī)院還在應(yīng)用。（6）靜脈造影（包括順行和逆行靜脈造影）：靜脈造影是檢查靜脈系統(tǒng)病變最可靠的方法，對于深靜脈瓣膜功能不全和先天性下肢靜脈發(fā)育畸形仍有不可替代的優(yōu)勢，能夠直觀地反映出下肢靜脈的形態(tài)和病變部位。無論順行造影或逆行造影都不應(yīng)作為常規(guī)檢查方法，如果彩超高度懷疑有較重反流或梗阻而診斷不明確，或需要進(jìn)行介入治療的，可根據(jù)具體情況選擇順行造影或逆行造影（國際指南僅為Ⅲ級推薦）。（7）CT靜脈造影（CTV）和磁共振靜脈造影（MRV）：可用于靜脈疾病的診斷，如DVT和先天性靜脈疾病的診斷。因其簡便易行，空間分辨率高、假陽性率低等優(yōu)點，被SVS和AVF推薦為1B級。（8）放射性核素掃描：主要用于周圍靜脈檢查和肺掃描，以診斷DVT及肺栓塞。（9）D-二聚體檢測：適用于篩查急性DVT患者，D-二聚體正常時，基本可排除急性深靜脈血栓，其陰性預(yù)測值可達(dá)97%。3.2 CVD的CEAP分級（1）CEAP分級：1994年，在美國靜脈論壇上確定了慢性靜脈疾病的診斷和分級體系即CEAP，C代表臨床診斷與分類，包括C0-C6共7級。C0：有癥狀，無體征；C1：毛細(xì)血管擴(kuò)張，網(wǎng)狀靜脈；C2：靜脈曲張；C3：水腫；C4：皮膚改變，包含2個亞型，即C4a[色素沉著和（或）濕疹]和C4b（色素沉著、脂質(zhì)硬皮病）；C5：皮膚改變+愈合性潰瘍；C6：皮膚改變+活動性潰瘍。近10年來，CEAP分級已被世界各地學(xué)者廣泛接受，并用于臨床診斷、分類、病例報告及療效評價。（2）CEAP分級的優(yōu)劣：CEAP分級具有臨床實用性和可操作性，較準(zhǔn)確地反映疾病的臨床嚴(yán)重程度及病變范圍，較科學(xué)地評價手術(shù)前后患者癥狀和體征及靜脈功能變化的情況，有利于準(zhǔn)確評價手術(shù)療效，對于我國學(xué)者在科研及臨床工作中的統(tǒng)一起到了重要作用。但也有一些不足之處，如臨床分級中有一些分級意義含糊、界限不清；解剖分段過于冗長和復(fù)雜；病理生理分類不適用于評價慢性靜脈功能不全的動態(tài)變化，無法量化評分。國外學(xué)者Rutherford 2000年對CEAP評分系統(tǒng)進(jìn)行了改良，提出了靜脈臨床危重程度評分（the venous clinical severity score，VCSS），包括10個評估項目（疼痛、水腫、靜脈性跛行、色素沉著、脂質(zhì)硬皮病、潰瘍、潰瘍直徑、病期、復(fù)發(fā)及數(shù)量），每個項目為0-3分，總分為0-30分，分值越低說明病情較輕，分值越高說明總的評估越差。這種改良更全面，更能反映靜脈病變情況。CEAP分類和vcss評分是目前國際上評價慢性靜脈疾病的嚴(yán)重程度及其治療療效的權(quán)威方法和標(biāo)準(zhǔn)，二者具有相關(guān)性。為了更好地在我國推廣CEAP分級，國內(nèi)學(xué)者建議將CEAP分級化繁為簡。建議暫時舍去CEAP分級中E的分類，同時考慮到我國醫(yī)務(wù)工作者的書寫習(xí)慣和英文推廣水平，形式暫時改為“靜脈病變嚴(yán)重程度（即CEAP中的C-臨床分類）-病變部位（暫用中文表示）-阻塞（O）和（或）反流（R）程度”。如僅有輕度靜脈曲張和踝部水腫的大隱靜脈反流患者的CEAP分級描述為：C1-大隱-R1。CEAP分級的思路值得我們學(xué)習(xí)和借鑒，CEAP分級簡化和改良，使得CEAP分級易理解，易記憶，簡化后的CEAP分級有利于在我國臨床推廣和實際應(yīng)用，對規(guī)范國內(nèi)各級醫(yī)務(wù)工作者診斷和治療慢性靜脈疾病非常有益。4. CVD治療方法慢性下肢靜脈疾病的治療方法很多，包括加壓療法、藥物治療以及硬化劑療法和外科手術(shù)等侵入性治療。CVD的治療原則，應(yīng)基于患者的CEAP分級，針對有癥狀無明顯靜脈體征的患者（處于C0-C1級），可采取生活方式改變，結(jié)合加壓和藥物治療，早期處理，及時消除癥狀。針對已出現(xiàn)明顯癥狀和體征的患者（處于C2-C6級）應(yīng)根據(jù)病因（E），解剖定位（A），病理生理（P）分級通過手術(shù)聯(lián)合加壓或藥物治療等綜合手段，使患者的CEAP分級降低，長期采用加壓和藥物治療，鞏固術(shù)后療效，延緩疾病進(jìn)程。4.1 加壓治療和藥物治療4.1.1 改變生活方式平臥時抬高患肢，踝關(guān)節(jié)和小腿的規(guī)律運(yùn)動，可增加下肢靜脈回流，緩解靜脈高壓。4.1.2 加壓治療加壓治療是CVD最基本的治療手段，包括彈力襪、彈力繃帶及充氣加壓治療等。通過梯度壓力對肢體加壓，促進(jìn)靜脈回流，緩解肢體瘀血狀態(tài)。2008年，國際血管學(xué)雜志發(fā)表的《基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的下肢慢性靜脈疾病治療指南》指出加壓治療是PTS的A級推薦，是靜脈水腫的B級推薦和淋巴水腫的C級推薦。診斷及治療流程見圖1。4.1.3 藥物治療處于慢性靜脈疾病各個階段的患者都需要進(jìn)行藥物治療。藥物治療能有效減輕患者的臨床癥狀和體征，在CVD的不同階段具有不同的治療意義。（1）靜脈活性藥物（venoactive drugs，VADs）：其共同作用機(jī)制是增加靜脈張力，降低血管通透性，促進(jìn)淋巴和靜脈回流和提高肌泵功能。適用于CVD任何階段的患者，也可與硬化劑治療、手術(shù)和（或）加壓治療聯(lián)合使用。靜脈活性藥物堅持至少3-6個月，可以明顯改善臨床癥狀。我國常用的靜脈活性藥物包括：黃酮類、七葉皂苷類，香豆素類，主要用于解除患者的下肢沉重、酸脹不適、疼痛和水腫等臨床表現(xiàn)。黃酮類：黃酮類化合物的主要成分為地奧司明，其中一類是微?；兓S酮類，代表藥物為愛脈朗，內(nèi)含450 mg地奧司明和50 mg橙皮苷，小腸吸收率是非微?；S酮類藥物的2倍。愛脈朗可提高靜脈張力，降低毛細(xì)血管通透性，提高淋巴回流量達(dá)200%，具有獨(dú)特的靜脈抗炎作用，抑制白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用，長期應(yīng)用可延緩疾病進(jìn)程。2008年，愛脈朗獲國際下肢靜脈疾病治療指南A級推薦，是歐洲血管外科雜志（ESVS）推薦治療靜脈潰瘍的唯一靜脈活性藥物。另一類為普通地奧司明，非微?；幬?，也被國內(nèi)醫(yī)生廣泛應(yīng)用，對緩解CVD癥狀有一定療效，2008年在國際下肢慢性靜脈疾病治療指南中獲C級推薦。七葉皂苷類：七葉皂苷的代表藥物為邁之靈，具有降低毛細(xì)血管滲透性，增加靜脈張力，促進(jìn)靜脈血液回流，減輕水腫的作用。國內(nèi)外應(yīng)用廣泛，其療效確切。在2008年國際下肢慢性靜脈疾病治療指南中對七葉皂苷推薦為B級。香豆素類：香豆素來源于草木犀植物提取物。香豆素類的代表藥物是消脫止-M，其通過降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)血液循環(huán)及增加血液流量，促進(jìn)淋巴回流，有效減輕水腫。2008年國際下肢慢性靜脈疾病治療指南中對香豆素推薦級別為C級。（2）其他藥物治療：纖維蛋白分解藥物：改善局部血液循環(huán)，逆轉(zhuǎn)皮膚損害，尤對脂性硬皮病的炎癥反應(yīng)和組織硬化的效果較好。前列腺素E1（prostaglandin E1，PGE1）：降低皮膚病變的炎癥反應(yīng)，抑制血小板聚集和改善肢體微循環(huán)作用。對瘀滯性皮炎、脂性硬皮病和靜脈性潰瘍均有治療作用。己酮可可堿（pentoxifylfine）：具有擴(kuò)張血管、減少白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附和拮抗氧自由基等作用，符合治療脂性硬皮癥和靜脈潰瘍的治療要求。活血化瘀中藥：活血化瘀和軟堅散結(jié)中藥對皮膚損害有較好的治療效果。非甾體抗炎藥物：對于脂性硬皮癥的復(fù)發(fā)和活動期，有良好的抗炎消腫和止痛作用。圖1 慢性靜脈疾?。–VD）的診斷及治療流程4.2 硬化劑治療硬化劑治療是一種將化學(xué)藥物注入曲張靜脈使靜脈發(fā)生無菌性炎癥繼而發(fā)生纖維性閉塞，達(dá)到使曲張靜脈萎陷的治療方法，目前主要為泡沫硬化劑治療。泡沫硬化劑療法可用于治療C1-C6級，5年以上的臨床有效率超過80%。泡沫硬化劑治療因操作簡便、療效好、痛苦小、多不用住院、治療費(fèi)用低等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于治療毛細(xì)血管擴(kuò)張，網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張和直徑<4 mm的下肢淺靜脈曲張。泡沫硬化治療的主要適應(yīng)證有：直徑<0.6>0.8 cm者先行EVLT后再硬化治療、出于患者美容的需求且不影響功能者。SVS和AVF推薦泡沫硬化劑治療毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、網(wǎng)狀靜脈和靜脈曲張等級為1B級推薦，對于隱靜脈功能不全的治療建議優(yōu)先選擇腔內(nèi)熱消融術(shù)，其次是泡沫化學(xué)消融，推薦等級1B。硬化劑治療與手術(shù)治療應(yīng)該說是優(yōu)勢互補(bǔ)，或者是兩者的聯(lián)合治療更好。但是必須明確兩者的適應(yīng)證，以便制定更合理、高效的綜合治療方案。這亟待臨床進(jìn)一步實踐提高。4.3 手術(shù)治療CVD手術(shù)治療的目的在于緩解CVD癥狀，解除持續(xù)靜脈高壓帶來的不良后果，去除可見的靜脈曲張，糾正靜脈反流。傳統(tǒng)手術(shù)如淺靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)、交通靜脈結(jié)扎術(shù)、深靜脈瓣膜重建術(shù)等，在我國沿用已經(jīng)有數(shù)十年的歷史，具有療效肯定、復(fù)發(fā)率低、方法簡單易行、不需要特殊儀器設(shè)備等優(yōu)點，至今仍廣泛開展。但是，與微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)仍有一些缺點，隨著技術(shù)和治療理念的不斷更新，療效和低復(fù)發(fā)率不再是治療追尋的唯一目標(biāo)，新的治療手段力求達(dá)到創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和美容的效果。在過去的40年中，靜脈造影技術(shù)、腔內(nèi)球囊擴(kuò)張和支架技術(shù)及激光、射頻、電凝、透光旋切等方法相繼出現(xiàn)，使靜脈疾病的外科治療朝著更有效、更微創(chuàng)的方向發(fā)展，治療成功率不斷提高，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率大幅下降。但是新技術(shù)仍然有待在臨床實踐中不斷摸索和改進(jìn)，降低淺靜脈炎發(fā)病率和復(fù)發(fā)率、降低治療費(fèi)用，緩解術(shù)后疼痛、減少刨切術(shù)創(chuàng)面和出血、消除皮下淤血和血腫。4.3.1 傳統(tǒng)手術(shù)包括大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫等，有以下適應(yīng)證才考慮傳統(tǒng)手術(shù)治療：（1）有中重度慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)：大范圍的靜脈曲張；伴有疼痛、肢體酸脹感和小腿疲勞感；淺靜脈血栓性靜脈炎；濕疹性皮炎，色素沉著，脂質(zhì)性硬皮改變；靜脈破裂出血；靜脈性潰瘍形成。臨床分級在C4-C6，超聲/造影檢查證明淺靜脈反流，超聲反流時間>2.0-3.0 s，同時應(yīng)參考反流速度。（2）其他檢查結(jié)果：靜脈充盈時間<12 s、靜息壓和運(yùn)動后的靜脈壓差<40%。（3）淺靜脈曲張、無癥狀或有輕度癥狀，臨床分級在C2-C3，但有治療需求的患者。（4）除以上手術(shù)適應(yīng)證外，必須深靜脈通暢者。大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)：本法仍為常用的手術(shù)治療方法，通過阻止淺靜脈的反流及切除曲張的淺靜脈，達(dá)到消除靜脈高壓和曲張淺靜脈的目的。適用于下肢淺靜脈和交通支瓣膜關(guān)閉不全，深靜脈輕中度反流而深靜脈通暢者。該法既可治療下肢淺靜脈曲張，又可阻斷血液由深靜脈經(jīng)功能不全的交通靜脈向淺靜脈的倒流，有助于足靴區(qū)潰瘍的愈合。此法療效肯定，復(fù)發(fā)率低，簡單易行，不需要特殊的儀器設(shè)備，但是也有一定的缺點，如切口較多、相對創(chuàng)傷較大、影響肢體美觀、住院時間較長、有可能造成隱神經(jīng)永久或暫時性損傷及淋巴管損傷性水腫。大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)被美國血管外科協(xié)會（SVS）和美國靜脈論壇（AVF）推薦為B級推薦。交通靜脈結(jié)扎術(shù)：針對交通靜脈功能不全，阻斷交通靜脈內(nèi)的異常反流，如處于CEAP臨床分級為C4-C6的患者，以及排除下肢動脈缺血并且能耐受手術(shù)的慢性靜脈功能不全患者。腔鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，具有視野廣闊，容易尋找交通支，結(jié)扎徹底，住院時間短，切口感染率、潰瘍復(fù)發(fā)率低，具有安全、創(chuàng)傷小、操作簡便和并發(fā)癥少等優(yōu)點。4.3.2 深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)（1）瓣膜修復(fù)術(shù)：瓣膜修復(fù)術(shù)包括腔內(nèi)修復(fù)術(shù)和腔外修復(fù)術(shù)。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)包括腔內(nèi)成形術(shù)，腔外修復(fù)術(shù)包括包窄術(shù)、環(huán)縫術(shù)等，用于原發(fā)或繼發(fā)性下肢靜脈功能不全的治療。瓣膜修復(fù)術(shù)通過修復(fù)已下垂、松弛而導(dǎo)致閉合不全的瓣葉，部分恢復(fù)瓣膜的功能。適應(yīng)人群為無下肢深靜脈血栓形成病史，深靜脈通暢，有慢性下肢深靜脈瓣功能不全表現(xiàn)，靜脈功能不全反流分級為KistnerⅢ-Ⅳ級者。包窄術(shù)操作較簡便，而且保持血管壁的完整性，術(shù)后需要抗凝治療，但是包瓣材料的選擇非常重要，人造血管材料不會發(fā)生攣縮和變性，遠(yuǎn)期療效令人滿意。直視下瓣膜成形術(shù)采用直視或血管鏡輔助下的股靜脈瓣膜成形術(shù)，適用于CEAP分級C4級以上、造影顯示股淺靜脈第一對瓣膜存在，且反流程度在KistnerⅢ~Ⅳ級的患者。該術(shù)式具有直觀、準(zhǔn)確、療效確切的優(yōu)勢。直接切開損傷靜脈壁，增加了術(shù)后深靜脈血栓的風(fēng)險，血管鏡引導(dǎo)下手術(shù)有機(jī)械性損傷、容量超負(fù)荷等風(fēng)險。根據(jù)我國專家數(shù)十年的臨床經(jīng)驗，目前大多數(shù)專家傾向一期先做淺靜脈手術(shù)，如果復(fù)發(fā)或一期手術(shù)后還有癥狀，檢查達(dá)到KinstnerⅢ~Ⅳ級的患者，考慮二期瓣膜修復(fù)。（2）腘靜脈肌襻代瓣術(shù)：適應(yīng)人群為下肢深靜脈瓣膜功能不全重度反流者。國內(nèi)仍有部分學(xué)者主張應(yīng)用該術(shù)式治療嚴(yán)重反流病變，深靜脈無瓣膜癥，以及下肢深靜脈血栓形成后再通。遠(yuǎn)期有可能因肌袢黏連或攣縮引起腘靜脈受壓或血栓形成，必要時可作黏連松解術(shù)。4.3.3 微創(chuàng)手術(shù)目前微創(chuàng)方法包括：電凝、激光、射頻和微波等，都是利用把不同的能量轉(zhuǎn)換成熱能對病變血管的熱損傷來達(dá)到替代手術(shù)的的效果的。微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，手術(shù)時間短、恢復(fù)快，無瘢痕，美觀，近期治療效果滿意等優(yōu)勢，但同時也有遠(yuǎn)期容易復(fù)發(fā)的劣勢。微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把控適應(yīng)證，其優(yōu)缺點有待長期臨床實踐檢驗。（1）靜脈腔內(nèi)激光治療：原理是用激光損毀大隱靜脈內(nèi)膜，加壓包扎使靜脈粘連而閉塞，從而消除反流。激光治療適用于早期輕、中度下肢靜脈曲張患者，其優(yōu)點在于局麻下進(jìn)行，治療后即可下地活動，無需住院，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，疼痛輕，治療后無瘢痕、美觀，手術(shù)時間短，可保持正?；顒樱g(shù)后早期療效滿意。不良反應(yīng)有局部皮膚麻木，皮下瘀斑，術(shù)后2-3周沿閉塞的靜脈走行可觸及硬結(jié)，血栓性靜脈炎等。（2）靜脈腔內(nèi)電凝治療：電凝法是利用電凝使曲張靜脈內(nèi)膜受到破壞，輔以局部壓迫使管腔閉塞，繼而形成血栓栓塞及纖維化使管腔閉塞，達(dá)到消除曲張靜脈的目的。此術(shù)式也可達(dá)到減少切口和并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間，不影響患肢美觀的目的，療效肯定。（3）靜脈腔內(nèi)射頻治療：射頻消融靜脈閉合是一種新型治療大隱靜脈曲張的方法。其適應(yīng)證為淺靜脈反流的患者；禁忌證為治療靜脈段內(nèi)有血栓或深靜脈血栓和反流者；并發(fā)癥有血管穿孔、血栓形成、肺栓塞、血腫、感染、感覺異常和皮膚燒傷。激光腔內(nèi)閉合術(shù)與高位結(jié)扎剝脫術(shù)在復(fù)發(fā)率及癥狀改善上沒有差異，更長期的結(jié)果有待于隨訪證實。（4）皮下曲張靜脈透光旋切術(shù)（Trivex術(shù)）：即TriVex系統(tǒng)，點狀切開皮膚后，在曲張靜脈范圍皮下高壓注射麻醉腫脹液，利用冷光源照射皮下曲張靜脈，然后導(dǎo)入電動旋切刀。沿著靜脈走行抽吸并完全切除曲張靜脈團(tuán)。該方法尤其適用于較大面積的曲張靜脈團(tuán)。4.3.4 PTS手術(shù)治療PTS的治療原則為：（1）局段型病變，如僅累及周圍深靜脈，以非手術(shù)療法為主，如髂股靜脈閉塞，可行大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)或髂-股靜脈介入治療。（2）全肢型病變，屬于Ⅰ型（完全閉塞）和Ⅱa型（閉塞大于再通）以非手術(shù)治療為主，對Ⅱb型（再通大于閉塞）病變，可根據(jù)閉塞部位不同，采取相應(yīng)的手術(shù)。治療PTS的手術(shù)療法主要用于靜脈閉塞病例，嚴(yán)格選擇是保證手術(shù)成功的重要前提，主要有轉(zhuǎn)流術(shù)、矯正血液倒流術(shù)和交通靜脈結(jié)扎術(shù)。PTS的其他手術(shù)還有：大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)（Palma-Dale手術(shù)）、原位大隱靜脈.胭靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（Husni手術(shù)）。4.3.5 PTS腔內(nèi)治療近幾年報道對于部分中重度PTS患者，中央型流人道好，治療效果滿意。全肢型需要評估股深靜脈代償情況，一旦股深靜脈與胭靜脈建立連續(xù)性管腔，便有流人道腔內(nèi)治療適應(yīng)證。支架常規(guī)置入IVC 2-3 cm，可防止支架早期阻塞。支架跨腹股溝韌帶并不影響支架通暢率。力求全程覆蓋病變。髂靜脈流出道重建有助減輕患肢回流障礙，支架需徹底覆蓋病變，代償充分的股深靜脈是良好通暢率的重要保證。但到目前為止還沒有嚴(yán)格意義上的對照試驗證實這些方法有效。PTS的治療目前仍是一個尚未解決的難題，尚不能用一種簡單的方法就能獲得滿意治療效果。預(yù)防或積極治療急性DVT才是解決PTS的根本。4.3.6 靜脈性潰瘍的手術(shù)治療目前多采用一期大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)，并結(jié)扎小腿交通靜脈，尤其是潰瘍底部的交通靜脈，同時做潰瘍清創(chuàng)?？梢砸罁?jù)術(shù)前輔助檢查結(jié)果，決定是否行深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。Ⅰ期或Ⅱ期行游離植皮，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況而定。也可在潰瘍周邊做深層交叉縫合，利于潰瘍愈合。靜脈潰瘍應(yīng)根據(jù)病情個體化地制定手術(shù)方案和結(jié)合綜合治療。4.3.7 血管畸形的手術(shù)治療國內(nèi)下肢血管畸形以靜脈畸形骨肥大綜合征（KTS）最為常見，對于長段的深靜脈閉塞或缺如、廣泛的動靜脈瘺以及ParkesWeber綜合征等都可引起下肢淺靜脈曲張，應(yīng)提高對它們的認(rèn)識，減少誤診，避免貿(mào)然做淺靜脈手術(shù)。慢性下肢靜脈疾病根據(jù)CEAP的分級選擇不同的治療方法（表1）。5.未來發(fā)展趨勢CVD是慢性進(jìn)展性炎癥反應(yīng)性疾病，具有病情遷延反復(fù)，逐步進(jìn)展的特點。目前對CVD的綜合治療越來越重視，加壓及藥物治療與手術(shù)治療相結(jié)合，往往可以取得良好的臨床療效。病程后期常累及下肢多個靜脈系統(tǒng)，手術(shù)治療應(yīng)同時在下肢淺靜脈、深靜脈和交通靜脈三個系統(tǒng)進(jìn)行，采用針對各個下肢靜脈系統(tǒng)綜合性的治療將成為今后治療CVD的新趨勢。加強(qiáng)對藥物和加壓治療的關(guān)注，無論在CEAP分級的何種階段，無論采取何種手術(shù)方式，均應(yīng)給予必要的藥物治療和加壓治療。針對CVD早期階段的藥物治療，以及堅持長期藥物治療對保證療效的持久具有重要的作用。藥物聯(lián)合手術(shù)治療，以及術(shù)后堅持一段時間的藥物治療，對鞏固手術(shù)效果非常有益。在國外，對靜脈活性藥物在CVD綜合治療中的應(yīng)用已越來越重視。國外學(xué)者認(rèn)為慢性靜脈疾病早期，即應(yīng)使用靜脈活性藥物，這對抑制靜脈炎癥，延緩疾病進(jìn)程，提高患者的生活質(zhì)量尤為重要，并建議依據(jù)疾病嚴(yán)重程度，結(jié)合加壓及手術(shù)等綜合治療，靜脈活性藥物至少應(yīng)持續(xù)使用3-6個月，以消除癥狀，提高療效以及鞏固術(shù)后效果。6. 總結(jié)慢性下肢靜脈疾病的治療在國內(nèi)目前呈現(xiàn)百花齊放的局面，治療方法眾多，治療效果的評估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因而需要立足實踐、正確選擇手術(shù)及腔內(nèi)治療適應(yīng)證、堅持循證研究、重視藥物治療，有針對性的制定個體化治療方案，并且更多地在這些方面開展多中心的前瞻性的臨床研究，以規(guī)范治療方法和標(biāo)準(zhǔn)，只有這樣才能使我國靜脈疾病的診治達(dá)到一個新的更高的水平。CEAP分級雖然具有一定的局限性，但是能較為準(zhǔn)確地反映疾病的臨床嚴(yán)重程度及病變范圍，評價手術(shù)前后患肢癥狀和體征及靜脈功能變化的情況，有利于統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)確評價臨床療效。建議我國廣大醫(yī)務(wù)工作者依據(jù)CEAP分級進(jìn)行CVD的臨床診斷和治療，以及開展科研工作。近些年來，藥物聯(lián)合加壓治療和（或）手術(shù)治療已經(jīng)成為新的趨勢。藥物聯(lián)合加壓治療等綜合治療方案在遏制和緩解CVD病理生理變化方面作用顯著，同時對進(jìn)一步鞏固手術(shù)療效具有重要的作用。建議廣大臨床醫(yī)生重視CVD疾病的早期治療，如C0-C1級階段的患者，首選靜脈活性藥物或加壓治療；對于C2-C3級的患者應(yīng)首選加壓治療或者聯(lián)合靜脈活性藥物解除患者下肢沉重感、脹痛和水腫等臨床表現(xiàn)，同時針對病因選擇硬化劑治療和手術(shù)手段消除靜脈曲張；針對C4-C6的患者需采取手術(shù)治療。手術(shù)僅是治療手段之一，術(shù)后結(jié)合加壓治療和（或）靜脈活性藥物的長期治療，對促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和鞏固手術(shù)療效有益。表1 慢性下肢靜脈疾病治療一覽表

下肢靜脈曲張是由于長期從事持久站立工作而發(fā)生的一種病癥。臨床表現(xiàn)早期無任何癥狀,僅見患肢有淺靜脈迂曲擴(kuò)張的外表改變,加重時下肢沉重、酸脹、易疲乏和隱痛。晚期靜脈擴(kuò)張、彎曲更加嚴(yán)重,常出現(xiàn)皮膚萎縮、脫屑、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)、甚至濕疹和潰瘍形成。下肢靜脈曲張除手術(shù)治療外,還可采用以下食療方法，但是食療只能改善癥狀，不能從根本上解決病因問題。1、氣滯血瘀:患肢青筋迂曲,狀若蚯蚓,局部可有壓痛或色素沉著;伴有精神郁悶,煩躁易怒。舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑瘀點。治則宜理氣行滯,活血化瘀。①桃仁酒:桃仁1斤，清酒1800mL。先將桃仁打碎研細(xì),以酒絞取汁,再研再絞,使桃仁盡即止。都納入小瓷甕中,置于砂鍋內(nèi),以高湯煮,至色黃如稀飯即可。每次服25g,每日2次。②玫瑰紅花湯:玫瑰花9g,全當(dāng)歸3g,紅花3g。加水煎湯取汁。用白酒少量兌服,每日1劑。2、寒濕凝滯:患肢青筋迂曲,下肢微腫,按之凹陷:畏寒怕冷,肢體酸脹,沉重乏力。舌質(zhì)淡,苔白滑,脈弦或沉澀。治則宜溫陽利濕,活血通絡(luò)。①千年健酒:千年健lOg,白酒500mL。千年健浸入白酒中,1周后即成。每次飲1小蠱,每日2次。②川烏粥:生川烏頭5g,粳米30g,生姜汁10滴,蜂蜜適量。川烏頭研為極細(xì)粉末備用。先加水煮粳米,煮沸后加入川烏頭末,改用小火慢煎3小時,待后加入生姜汁及蜂蜜,攪勻,再煮沸即可。徐徐溫服。3、濕熱蘊(yùn)結(jié):患肢青筋迂曲,局部紅腫硬結(jié),有壓痛,可伴有發(fā)熱等全身癥狀。舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)或滑數(shù)。治則宜清熱利濕,活血化瘀。①黃豆療痹湯:黃豆30～60g,加水煎湯。食豆飲湯,每日1次。②麻仁酒:大麻仁,酒適量。大麻仁炒香,盛袋入酒中浸1周即可。每次飲10g,每日2次。

脂肪抽吸術(shù)脂肪抽吸術(shù)是利用負(fù)壓吸引或超聲波高頻電場等物理化學(xué)手段通過一較小皮膚切口或穿刺孔，將欲處理或未經(jīng)處理的人體局部聚集的皮下脂肪祛除，并結(jié)合脂肪顆粒，注射移植等技術(shù)，以改善形體的一種外科手段，他是求美者和醫(yī)生以求美者的身體為審美對象，經(jīng)過審美評價對求美者的身體進(jìn)行再塑造，以獲得求美者所期待的效果的過程。體型雕塑術(shù)是指采用手術(shù)方法，改善軀體形態(tài)，特別是乳房腹部髂腰部臀部大腿以及上臂的形態(tài)的一種依賴外科手段。脂肪抽吸術(shù)屬于體形雕塑塑的組成部分，其特點為封閉性非連續(xù)切割，術(shù)后恢復(fù)快，對機(jī)體機(jī)能影響小等優(yōu)點。