常見男科急癥的處理
一、急性睪丸扭轉正常睪丸和附睪后外側有一小部分直接附著于陰囊壁,無鞘膜,起固定作用,當睪丸、附睪、部分精索在鞘膜內時,就會允許上述結構鐘擺樣自由懸掛。當鞘膜的壁層在精索的止點過高、睪丸系膜過長、睪丸引帶過長或缺如,增加了睪丸的活動性,容易發(fā)生睪丸扭轉。青春期時,因睪丸迅速增長,最易發(fā)生扭轉,劇烈活動、外傷等可能為其誘因。因而睪丸扭轉多見于青少年,青春期陰囊疼痛約有50%~60%是因睪丸扭轉引起。睪丸扭轉常發(fā)生于劇烈活動或陰囊部外傷,如我們遇到1例在參加學校踢毽比賽后發(fā)病,部分患者無誘因,可在睡眠中發(fā)生。臨床癥狀表現為突發(fā)性陰囊疼痛,放射到腹股溝及下腹部或大腿處,伴惡心、嘔吐,走路困難,既往曾有一過性疼痛發(fā)作(扭轉-復位)。體征:陰囊皮膚紅腫,局部壓痛,開始可以觸及睪丸和位置異常的附睪,但數小時后無法分清睪丸及附睪,睪丸上移或橫位,附睪位置變化,精索增粗縮短,平臥后局部疼痛加重,Prehn征(+),提睪肌反射(-),多普勒超聲見血流減少或消失,其中Prehn征、提睪肌反射和多普勒超聲檢查可以鑒別睪丸附睪炎癥和扭轉。陰囊皮膚紅腫,可能與扭轉后局部血管通透性增加、毒素及血管活性物質釋放、陰囊局部皮膚靜脈回流障礙等有關,而附睪睪丸炎癥時陰囊皮膚雖紅但基本不腫。睪丸扭轉治療方法有手法復位和外科手術2種,當懷疑為睪丸扭轉時,應立即手術探查。過去認為睪丸常向內、中線方向扭轉2~3圈,在精索內阻滯麻醉情況下,應向側外方復位,復位成功的標志為癥狀立即緩解。近期大樣本研究發(fā)現:有1/3的睪丸扭轉病例,睪丸并不繞中線扭轉,本組即有1例繞與精索垂直軸線扭轉。手法復位癥狀完全緩解的病例,手術探查仍有32%的病例殘留有小角度睪丸扭轉。所以,作者不主張手法復位,因睪丸扭轉存在不同程度的鞘膜積液和陰囊腫脹,手法復位非常困難,成功率低,盲目性大,即使復位后癥狀緩解,也需行彩超檢查,或手術探查,以排除小的殘留扭轉。手術復位治療睪丸扭轉應盡早進行,少數病例可能因麻醉后提睪肌痙攣消失等原因,手術中僅見精索水腫,而睪丸已自動復位。手術切開鞘膜時,須作位置標記,因將睪丸擠出鞘膜時,精索松解,扭轉度數較小的睪丸可自動復位,易誤認為沒有扭轉,本組即有1例睪丸及附睪繞與精索垂直軸線順時針旋轉180°,當將睪丸及附睪擠出鞘膜腔時自動復位,此時須根據所做的標記來判斷扭轉度數和方向,術中須注意多處扭轉。睪丸扭轉后對側是否固定,目前爭議較大,有學側睪丸功能的抗睪丸抗體;毒性物質通過雙睪丸間的交通支引起對側睪丸交感性病變。二、陰莖折斷 陰莖折斷是指陰莖海綿體白膜破裂,常在陰莖勃起時發(fā)生,偶伴有尿道海綿體的損傷。最常見致傷原因有性交不慎及粗暴手淫 。陰莖在勃起狀態(tài)下,海綿體腔隙大量充血,陰莖變粗變硬,白膜厚度隨海綿體積累增大而由原2 mm 變?yōu)?. 25～0. 5 mm ,彈性減弱,脆性增大,此時陰莖遭受鈍性打擊,如陰莖抽動中突然遇到阻力或人為強力彎曲陰莖就會產生作用于陰莖某一部位的合力,這種合力具有極大的剪力效應,使白膜裂開。白膜破裂后海綿體腔隙內的血液涌出,壓力降低,陰莖變軟。血液漏入軟組織并在破裂口周圍形成血腫,陰莖偏向健側。隨著病情發(fā)展,血腫蔓延至整個陰莖,若陰莖筋膜破裂,血腫可經筋膜擴展至陰莖、會陰 。由于勃起時尿道海綿體充血少,較陰莖海綿體硬度差,因此破裂一般為陰莖海綿體,尿道海綿體較少發(fā)生。并發(fā)尿道損傷時有尿道滴血或血尿,甚至排尿困難。陰莖折斷有典型的病史、癥狀和體征,通過細致的臨床資料收集,多可作出診斷,但對損傷的部位和程度在術前作出精確判斷有一定難度。少數病人需與陰莖背側血管損傷相鑒別。因此,為了得到更準確的診斷,有人主張行海綿體造影、尿道造影和B 超檢查[4 ] ,但造影劑外漏有造成陰莖海綿體纖維化的可能,還有一定的假陰性或假陽性率;B 超雖為無創(chuàng)檢查,但海綿體裂口較小時不易被發(fā)現,所以也有人認為無需輔助檢查。國內外的學者大多主張急診手術。手術原則是清除血腫,徹底止血,縫合修補破裂白膜,如伴有尿道損傷可作相應的處理。如果受傷部位明確且血腫較小可行局部切口,如果受傷部位不明確或合并有尿道損傷,最好行環(huán)形切口,此切口可充分探查兩側海綿體及尿道,有利于清除血腫和修補或吻合尿道。手術修補一般采用320 可吸收縫線縫合白膜,以減少絲線對海綿體組織的刺激,使陰莖海綿體白膜無絲線殘留,降低術后纖維化的發(fā)生。對陰莖折斷如并發(fā)有尿道損傷,應同時行尿道修補。 3、陰莖異物嵌頓：陰莖環(huán)狀異物嵌頓致陰莖絞窄原是一較為少見的外科急癥，陰莖嵌頓多因好奇，性欲異常和怪癖，將金屬環(huán)、塑料帶，甚至大號螺母等套于陰莖上沒有及時取下，或陰莖包皮上翻后沒有及時復位，引起縮窄部末稍血液循環(huán)障礙，靜脈回流受限，出現浮腫，嚴重時甚至阻斷動脈血液供應，發(fā)生組織壞死。但近年來由于人們性處理的日益復雜化，不良性行為增多，環(huán)狀異物導致的陰莖絞窄在目前的臨床急診中并非罕見。將金屬環(huán)、橡皮筋等環(huán)狀物套入陰莖后，陰莖靜脈血回流受阻，致遠端水腫、缺血，壞死改變。治療原則是盡快去除絞窄物或手術解除包皮嵌頓是取出異物而不發(fā)生刀口損傷，可選用鋼絲剪、鉗子、砂輪等器械予以切斷而解除絞窄。陰莖異常勃起（priapism）：是指與性欲無關的陰莖持續(xù)勃起狀態(tài)，陰莖持續(xù)勃起超過6小時已屬于異常勃起。傳統(tǒng)上陰莖異常勃起分為原發(fā)性（特異性）和繼發(fā)性。按血流動力學分為低血流量型（缺血性）和高血流量型（非缺血性）。前者因靜脈阻塞（靜脈阻塞性），后者因異常動脈血注入（動脈性）。陰莖異常勃起還分為急性、間斷性（復發(fā)或間歇，如鐮狀細胞貧血）和慢性（通常為高血流量型）。陰莖異常勃起初期，均為生理性陰莖勃起，以后發(fā)展為高血流量型。 低血流量型陰莖異常勃起若持續(xù)數小時則因組織缺血而疼痛，陰莖勃起堅硬。高血流量型則陰莖很少疼痛，陰莖不能達到完全勃起硬度。通常有會陰或陰莖外傷史。陰莖異常勃起檢查和治療程序： 1.非手術治療 ⑴低血流量型陰莖異常勃起：治療目的是增加靜脈血回流，使陰莖膨脹消退，防止海綿體持久缺血造成損傷，并解除疼痛。手術治療前，均應試用藥物治療。應當注意，藥物治療延長了治療時間，也會增加海綿體纖維化和發(fā)生陽瘺的機會。有報道，低血流量型的陽瘺發(fā)生率高達50%，如果在12～24小時之內用藥物治愈，幾乎均可恢復陰莖勃起功能。Kulmala和Tamella(1995)觀察到多數病例在36小時內應用抽吸和α-腎上腺素能激素劑治療，海綿體可不發(fā)生纖維化，如超過36小時，則α-腎上腺素能藥物無效，海綿體內會形成不同程度的纖維化。 有報道，向陰莖海綿體內注射稱釋的α-腎上腺素能激動劑的稀釋液，腎上腺素1mg加入生理鹽水1000ml。先用21號針頭抽吸海綿體內積血，然后向海綿體內注射20ml稀釋液，2分鐘后再抽吸積血，反復注射、抽吸數次，直到腫瘤消退。也有用苯腎上腺素10mg，加生理鹽水500ml，每次注射10～15ml。若在發(fā)病12小時以內進行治療，均可達到滿意效果。 復發(fā)性莖異常勃起常發(fā)生在鐮狀細胞貧血患者或曾有陰莖異常勃起既往史者。年輕患者可采用稀釋的苯腎上腺素溶液治療。對無性功能患者，可用抗雄激素或促性腺釋放激素激動劑，其作用為抑制夜間勃起，并能防止復發(fā)。 藥物治療的并發(fā)癥，包括α-腎上腺素能藥物治療引發(fā)的急性高血壓、頭疼、心悸和心律不齊，抽吸引起的感染、出血和尿疲乏損傷等。 ⑵高血流量型莖異常勃起：早期局部冰袋冷敷，使血管收縮，破壞的血管可能自發(fā)形成血栓。多數海綿體動脈破裂不能自行愈合，常需要陰部內動脈造影和栓塞。有報道，動脈內注射亞甲藍脈腔注入自體血凝塊栓塞治療，近年有成功的報道。 高血流量型預后較好，陽瘺發(fā)生率為20%。 2.手術治療 目前適合手術指征的病例越來越少。 非缺血性陰莖異常勃起通常適用非手術治療。早期缺血性病例，陰莖經充分沖洗之后，可以轉變?yōu)榉侨毖浴? 缺血性陰莖異常勃起，若海綿體經抽吸，沖洗治療失敗，則可由陰莖頭部向兩側海綿體直接切開，或用活組織穿刺針通過陰莖頭部穿入兩側海綿體抽取組織，使陰莖頭和陰莖海綿體之間形成分流通道。Sacher(1972)介紹的會陰部近側尿道海綿體和陰莖海綿體吻合術，要注意兩側吻合口避免在同一水平面上，以防止尿道狹窄的發(fā)生。 部分高血流型陰莖異常勃起病例，單純動脈栓塞無效時，需要結扎撕裂動脈的供應血管方能奏效。 陰莖異常勃起的輔助檢查 海綿體血的血氣分析，可區(qū)分高血流量型和低血流量型。前者血氣分析值同于動脈血，后者同于靜脈血。值得注意的是，早期陰莖異常勃起均為高血流量型。 海綿體造影亦可鑒別兩型。靜脈阻塞時，血流停滯；動脈型則海綿體血液回流迅速。彩色超聲Doppler檢查，低血流量型顯示動脈血流極少，海綿體膨脹；高血流量型在血管損傷區(qū)可顯示動脈破裂和異常血池。陰莖異常勃起與性欲無關，排精后陰莖仍持續(xù)勃起，若不及時治療，可引起永久性陽痿。一般認為陰莖異常勃起在12小時內應緊急處理，一般不超過24小時。治療原則早期采用保守治療，若失敗，可行手術治療，以達到恢復正常海綿體血液循環(huán)，使異常勃起消退，恢復正常性功能的目的。
