神經(jīng)外科

一、腦出血是一種常見的腦血管??！腦出血（ICH）是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，發(fā)病率約10–30/10萬人，占全部腦卒中的20%～30%。腦出血的原因很多，80%左右是由高血壓和動脈硬化小血管病變，其次是顱內(nèi)動脈瘤和腦血管畸形、瘤卒中等。常在白天活動中發(fā)病，用力過猛、氣候變化、飲酒、情緒激動、過度勞累等為誘發(fā)因素。對于顱內(nèi)動脈瘤等其它疾病引起的腦出血，當(dāng)然要首先考慮原發(fā)病，不在本討論之內(nèi)。一旦高血壓腦出血，腦實質(zhì)內(nèi)血要進入腦實質(zhì)內(nèi)，造成對腦組織撕裂和壓迫的損傷，隨著密閉顱容積增多、顱壓增高和凝血作用，出血在一定范圍內(nèi)會自行停止，形成一定體積的血腫，隨后造成繼發(fā)性腦損傷。根據(jù)出血速度、出血量大小、出血位置造成不同輕重的腦損傷，它的致殘致死率非常高，如果搶救不及時很容易出現(xiàn)運動障礙、感覺障礙、認(rèn)知障礙、語言障礙、吞咽障礙，甚至植物狀態(tài)等后遺癥。腦出血包括輕型與重型，重型的后果有時卻很殘酷，非死即殘，與其它腦血管病一起成為我國死殘率第一的疾病，因此它是一種非?？膳碌募膊?。二、發(fā)生腦出血如何治療？高血壓病人一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、吐字不清甚至昏迷、大小便失禁，首先考慮腦出血。首先讓患者平靜，頭歪向一側(cè)，防止嘔吐物進入氣道引起窒息。盡快撥打120去就近有CT的醫(yī)院明確腦出血的診斷，進行有效治療。腦出血的治療包括首要原則是保持安靜，調(diào)控血壓，控制出血，根據(jù)情況，加強呼吸道管理及護理，預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥非常重要。其中最重要的是血壓的管理，因為它是控制出血和再出血的關(guān)鍵點。而對于腦出血采用手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，究竟哪一種方法預(yù)后更好，建議診斷明確后，應(yīng)盡快找專科醫(yī)生治療。少量出血，采取非手術(shù)治療；出血量大影響生存質(zhì)量或者危及生命的采取手術(shù)治療。我國目前手術(shù)治療采用的原則，主要目標(biāo)在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。目前微創(chuàng)血腫清除術(shù)就是大多數(shù)患者的選擇手術(shù)治療方式，包括：小骨窗開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)和定向血腫置管血腫引流術(shù)，其中定向血腫置管血腫引流術(shù)是由立體定向顱內(nèi)置管抽吸血腫＋抗凝血纖溶劑組成，是目前國內(nèi)外專家共識推薦的一種療效好、科學(xué)安全手術(shù)方式。相對而言，手術(shù)治療方式更適合小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者；對于急性腦疝，進行性惡化的患者也可以挽救生命；使用立體定向或可視導(dǎo)航設(shè)備進行微創(chuàng)置管血腫清除術(shù)，結(jié)合與溶栓藥物聯(lián)用更適合腦功能解剖學(xué)的特點，不但可以挽救病人的生命，更有利于病人的術(shù)后生存質(zhì)量。這里有兩點，腦出血治療強調(diào)一個“早”字，強調(diào)早期干預(yù)，患者獲益越多；第二點是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷越小，患者獲益越多，手術(shù)可以更積極。三、腦出血致殘致死的病理機制是什么？腦出血的病理機制主要包括以下三方面：1、血腫可造成神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞的直接撕裂性破壞和機械性壓迫，并在封閉的顱內(nèi)產(chǎn)生占位效應(yīng)；同時繼發(fā)產(chǎn)生腦缺血；進一步可致谷氨酸釋放、鈣內(nèi)流，線粒體衰竭；鈉潴留，細胞毒性水腫，壞死；2、凝血酶、亞鐵離子、氧化血紅素（血腫分解產(chǎn)物），造成小膠質(zhì)細胞激活，自由基和炎性因子大量釋放，瀑式反應(yīng)，最后造成血管源性水腫；3、出血造成腦脊液循環(huán)障礙，引起的突發(fā)或遲發(fā)性腦積水。因此針對其損傷的主要作用來源于血腫的機械作用與血腫分解產(chǎn)生導(dǎo)致的毒性反應(yīng)及腦脊液循環(huán)障礙，因此在繼發(fā)性損害發(fā)作前阻止它是一條有效的策略；現(xiàn)今的腦出血后腦水腫的治療主要針對這個思路，對血腫周邊的腦組織有效保護，防止繼發(fā)損傷是主要方式。但腦出血的另一風(fēng)險是再出血，如何可能導(dǎo)致再出血增加，或二次損傷減少手術(shù)治療的收益，因此對不同的治療方式有必要開展進一步研究和探索。四、腦出血手術(shù)方式有哪些？最佳手術(shù)方式是什么？腦出血手術(shù)方式有很多，包括傳統(tǒng)開瓣血腫清除、小骨窗血腫清除，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、定向置管血腫引流術(shù)。而當(dāng)前微創(chuàng)治療受到更多人的關(guān)注，其中立體定向或可視導(dǎo)航方式最值得期待，也得到很多指南的推薦，是現(xiàn)代腦出血微創(chuàng)治療的新觀點。它主要包括：定向軟通道技術(shù)；框架立體定向--長軸置管方式；無框立體定向--長軸置管方式；導(dǎo)航方式--Vario guide導(dǎo)航穿刺。傳統(tǒng)治療方法是，當(dāng)病人因腦出血癥狀送往急診室時，醫(yī)生只通過二維醫(yī)學(xué)影像確定出血位置。一旦決定實施外科手術(shù)清除血腫，由于情況緊急，通常醫(yī)生會選擇簡易定位方法，依賴自身手術(shù)經(jīng)驗直接進行穿刺微創(chuàng)治療。而立體定向與導(dǎo)航方式，是一種精準(zhǔn)定位方法，可以幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確、高效地到達出血部位，完成抽吸動作，同時避開重要的腦組織和血管。立體定向精準(zhǔn)置管引流，可以在對腦組織創(chuàng)傷很小的情況下，盡快地清除血腫，促進功能恢復(fù)?？蚣芰Ⅲw定向和Vario guide導(dǎo)航穿刺相對操作復(fù)雜，不太方便，而無框立體定向相對前二者而言有更大的便利性。值得一提的是我國開展定向“軟通道”新技術(shù)（無框架的三維定位+軟管置入+纖溶藥物溶解劑），經(jīng)國家“十一五”和“十二五”科技項目臨床研究結(jié)果給予了治療腦出血療效的肯定，由于它具有如下優(yōu)點：1、三維定位準(zhǔn)確；2、操作簡單、創(chuàng)傷小、風(fēng)險低；3、可迅速有效減少血腫體積；4、神經(jīng)功能恢復(fù)快；5、康復(fù)早期開展、預(yù)后較好。目前此項技術(shù)在我國廣泛開展，尤其在基層醫(yī)院使眾多的腦出血患者得到了及時的救治。隨著微創(chuàng)定位方式的精確性與微侵襲性的提高，其適應(yīng)癥逐漸擴大。對于腦干血腫、功能區(qū)血腫、小體積血腫的外科干預(yù)也在逐漸實踐中，已取得較好的效果。五、腦出血手術(shù)有時間窗嗎？腦出血手術(shù)有時間窗！前面提及腦出血治療強調(diào)一個“早”字，越早干預(yù)，這是因為越早干預(yù)，對繼發(fā)性損傷的干預(yù)越大，效果可能更大。但是否是越早越好呢？目前看來不是這樣，因為腦出血在一段時間內(nèi)是不穩(wěn)定的，再出血是手術(shù)最大的風(fēng)險。目前研究表明腦出血不是在瞬間出現(xiàn)的，是點事件；而認(rèn)為它是在一段時間內(nèi)逐漸增大的過程，是段事件或稱之為過程出血。止血機制主要有兩條途徑：凝血途徑激活和血腫機械填塞。當(dāng)一個誘因（血壓增高因素）作用于一個基礎(chǔ)病變上時，產(chǎn)生了腦出血，之后逐漸擴大；在擴大過程中止血機制激活（凝血途徑激活和血腫機械填塞），當(dāng)?shù)竭_一定程度時，血腫穩(wěn)定。目前研究認(rèn)為血腫擴大通常發(fā)生在發(fā)病起始的3-6小時（80%），也可發(fā)生于12小時內(nèi)。再出血的因素很多，目前認(rèn)為主要包括：基礎(chǔ)病變、血壓過高、急驟過度脫水治療、病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥、破入腦室，形成內(nèi)引流者。而一般認(rèn)為72小時內(nèi)病變還處于急性期，繼發(fā)損傷還沒有完全啟動，而72小時后再干預(yù)可能不利于腦神經(jīng)的恢復(fù)。因此腦出血手術(shù)是有時間窗的，一般認(rèn)為腦出血超急性期為6小時以內(nèi)，72小時以內(nèi)為急性期。目前清除血腫術(shù)最好在超急性期與急性期之間，也就是出血6小時后，72小時內(nèi)?；蛘吒Ｊ匦┦?2小時---24小時之間。另外對于腦疝與腦疝前期病人，要強調(diào)更早期干預(yù)；對出血超過72小時存在顱壓增高的病人實施微創(chuàng)手術(shù)治療也可獲益。六、腦出血的早期康復(fù)與治療是一體的！因腦出血病人多有基礎(chǔ)病，綜合治療可以顯著提高其療效，其中腦出血的早期康復(fù)與治療，起到了相互補充。大家都知道腦出血后遺癥非常常見，事實上幾乎100%的腦實質(zhì)出血患者都可能殘留有后遺癥。對于腦損傷后遺癥，目前似乎還沒有找到更好的辦法，除了康復(fù)治療之外，細胞治療可能是另一條途徑，在這里不討論?？祻?fù)實際上就是踐行一個原則：用進廢退！這條法則在生物界廣泛流行。當(dāng)你反復(fù)使用某項功能時，生物體會自然增強這種功能，包括從身體構(gòu)造和生理機能上；因此當(dāng)腦損傷后遺癥出現(xiàn)時，通過合理的康復(fù)訓(xùn)練，會通過腦功能重塑和內(nèi)在細胞功能活化等途徑達到生理功能強化的目的?？祻?fù)何時介入？康復(fù)強度多大最合理？這是臨床廣泛爭議的問題。目前康復(fù)強調(diào)要早期介入，越早越好，盡早下床訓(xùn)練，早期損傷后腦的可塑性是最強的；當(dāng)然這里有隱患，因為康復(fù)對象是患者?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)該在保證生命體征穩(wěn)定情況下，尤其是保證血壓平穩(wěn)的情況下，盡早開展?？祻?fù)強度應(yīng)該是個體化的，應(yīng)該是科學(xué)評估后制定出來的，采用循序漸進的方式，比如我們要跑馬拉松，你從一個從來沒有參加跑步活動的新手到一個長跑健將，應(yīng)該有一個長期的計劃才行，它決不是一蹶而就的。具體訓(xùn)練強度標(biāo)準(zhǔn)：不應(yīng)出現(xiàn)心慌氣短、頭痛頭暈等癥狀（安全第一），可以出現(xiàn)有點累，但不出現(xiàn)明顯疲乏感覺為好（適度提高）?？祻?fù)原則和康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)先后秩序可以歸納如下：先易后難、先粗后細、先近后遠、先質(zhì)后量、先“重”后“輕”、多管齊下、循序漸進。對于腦出血，除了急性期治療外，更應(yīng)強調(diào)預(yù)防，健康管理。腦血管病的二級預(yù)防主要針對患者的具體病因，如高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、心臟病、血液動力學(xué)改變及高脂血癥等有針對性地治療。七、腦出血的綜合治療是最佳的治療！腦出血是急診救治的危重病之一，有基礎(chǔ)病、并發(fā)癥多的特點，快速有效及各個環(huán)節(jié)的積極配合是治療該病的重要條件，單一的手術(shù)治療或非手術(shù)治療已明顯落后于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。發(fā)展和完善院前急救、手術(shù)治療、非手術(shù)治療和早期康復(fù)等的腦出血的綜合治療無疑是最佳的治療。（本文作者孫樹杰教授，詳細信息見http://neuro.dxy.cn/bbs/topic/36882996）

手機微信的使用讓患者和醫(yī)生的溝通越來越方便。病人用手機翻拍自己檢查的影像資料，通過微信發(fā)給醫(yī)生做咨詢。但是經(jīng)常接到病人發(fā)來的片子翻拍質(zhì)量太差，無法使用。這里介紹一個簡單實用的翻拍方法，讓你得到的圖片質(zhì)量大大提高。1、關(guān)閉室內(nèi)燈光，打開電腦PPT、一臺可拍照手機。=2、注意片子的正反和方向，片子上的文字是正的。3、用膠帶將影像片子固定在電腦顯示器上，使要拍攝的部分全部放在電腦的白色背景內(nèi)，電腦顯示器本身的亮度調(diào)到最大。4、按快門拍照時手不要抖，閃光燈一定要關(guān)掉，5、注意事項總結(jié)如下：理想的照片：無變形，可以看清楚片子上的病灶，能夠適當(dāng)?shù)姆糯?。（轉(zhuǎn)載自公眾號：NDDC磁共振學(xué)組 作者：孫屹 王婷 婁昕）