乳腺外科

考慮是不好的（也就是惡性的）乳房腫塊，肯定是要手術(shù)啦（需要術(shù)前檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。目前乳腺癌手術(shù)其實(shí)是包括乳房和同側(cè)腋窩兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的部分（腋窩很可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具體下面講）。 乳房手術(shù)多數(shù)有兩種手術(shù)方式：一種是乳房整個(gè)切除；一種是腫塊擴(kuò)大切除術(shù)，即保乳手術(shù)?；颊咦铌P(guān)心的是哪個(gè)治療效果好就選哪個(gè)。實(shí)際上不是這么簡(jiǎn)單的理解那個(gè)效果好或者不好啦，兩者各有利弊，要看腫塊大小、部位等因素還有自己內(nèi)心的選擇。乳房全切手術(shù)雖然切除足夠徹底，但創(chuàng)面大，術(shù)后有一個(gè)約15cm長(zhǎng)的傷口，對(duì)自我外形影響大；保乳手術(shù)，是把腫瘤包在里面切除，保證腫瘤全部切掉，乳腺正常組織盡量保留，以保證術(shù)后美觀的外形。這里最要強(qiáng)調(diào)是保乳手術(shù)術(shù)后需要加做乳房放療（放療具體后面講），這樣的話治療效果和全乳切除幾乎沒(méi)差別，甚至有研究保乳手術(shù)效果優(yōu)于全切手術(shù)，這就是患者最關(guān)心的治療效果。中國(guó)人的理解多數(shù)是既然是癌還是都切掉才放心，而西方國(guó)家因?yàn)橛写┠ㄐ匮b的習(xí)慣而首選保乳手術(shù)。另外，西方女性的乳房體積多數(shù)比中國(guó)女性大，所以保乳手術(shù)后效果也會(huì)比中國(guó)女性相對(duì)較好。腫塊距離乳頭太近，太靠中間的話，想做保乳手術(shù)也沒(méi)有條件，因?yàn)槿榉恐虚g切除一塊的外形就沒(méi)保證啦。還要補(bǔ)充的就是乳腺癌全乳切除后的一期或者二期乳房重建，對(duì)年輕女性，無(wú)法保乳又有外形要求者可以考慮（具體以后講）。腫塊比較大可以先用化療藥使腫塊縮小，由不能保乳變成可以保乳（新輔助化療，后面講）。 下面說(shuō)下腋窩手術(shù)，腋窩手術(shù)患者自己不需要糾結(jié)改選擇啥手術(shù)方式啦，這個(gè)純粹由病情決定。如果術(shù)前就摸到腫大腋窩腫大淋巴結(jié)或者影像學(xué)提示有轉(zhuǎn)移者就直接做腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)了（如果乳房也全部切除的話，加在一起就叫做乳房癌改良根治術(shù)），就是腋窩淋巴結(jié)能切除的都切除，這種手術(shù)也是和全乳切除一樣，切除的徹底，但是損傷大，手術(shù)后可能有上肢水腫，麻木等類似后遺癥。如果術(shù)前沒(méi)有提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，手術(shù)的時(shí)候一般是先切除幾個(gè)淋巴結(jié)看看是否有轉(zhuǎn)移，如果有那么就腋窩淋巴結(jié)清掃，如果沒(méi)有那么就幸運(yùn)的不需要做腋窩淋巴結(jié)清掃啦。這里先切除的幾個(gè)淋巴結(jié)，稱為前哨淋巴結(jié)，就如同邊境線上的哨兵一樣，是首當(dāng)其沖先被攻擊的對(duì)象，如果他們還沒(méi)有被腫瘤細(xì)胞攻擊（即發(fā)生轉(zhuǎn)移），那么我們就認(rèn)為腋窩其他淋巴結(jié)也沒(méi)有問(wèn)題，這個(gè)理論是經(jīng)過(guò)科學(xué)證實(shí)的、可靠的，應(yīng)該比較好理解。 下面再補(bǔ)充幾點(diǎn)，乳腺癌手術(shù)實(shí)際上是包括相對(duì)獨(dú)立的兩個(gè)部分，一是乳房一是腋窩淋巴結(jié)。乳腺癌手術(shù)和放療（后面講）都是局部治療，根據(jù)局部危險(xiǎn)程度（或說(shuō)是復(fù)發(fā)可能），選擇手術(shù)方式和是否追加放療以及放療范圍（胸壁，鎖骨上下區(qū)）。有的患者可能有以下的錯(cuò)誤理解： 1.有患者想選擇保乳手術(shù)要加做乳房放療，那選擇乳房全切就不用放療啦。不是這樣的。乳房腫塊比較大（比如＞3cm）,或者腫瘤位置深已侵犯胸肌，考慮局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)生可能建議即便乳房全切后還是要做胸壁的放療。還有就是腋窩淋巴結(jié)手術(shù)切除后轉(zhuǎn)移數(shù)目比較多（比如＞3枚），醫(yī)生可能建議即便做了腋窩淋巴結(jié)清掃，還是要做鎖骨上、下區(qū)放療?？傊?，您要理解的是，手術(shù)和放療都是局部治療，局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的就要追加足夠的局部治療，這就是規(guī)范的治療原則。 2.有患者想我不選擇保乳手術(shù)，不選擇前哨淋巴結(jié)切除，我直接選擇乳房全切加腋窩淋巴結(jié)清掃，切除的這么足夠，付出如此的損傷作為代價(jià)，是不是我就不要化療啦（除了手術(shù)怎么做，患者最最都關(guān)心的第二個(gè)問(wèn)題就是要不要做化療，后面具體講）。。。答案聽著讓人失望。。不是的。。還是要反復(fù)說(shuō)的是，乳腺癌的治療包括局部治療（手術(shù)和放療）和全身治療（化療，內(nèi)分泌治療，靶向治療等）。局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)決定局部治療，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)決定是否要追加全身治療。如果醫(yī)生評(píng)估了您的病情，需要做化療的，不管局部如何手術(shù)或者放療，都是要追加化療等全身治療的。。。如果局部治療就能解決問(wèn)題，那我們可以理解為乳腺癌完全被我們征服了。但實(shí)際上還并非如此。。 本部分就先講到這里吧，雖然有些內(nèi)容讓人沮喪失望，但我相信您通過(guò)知道醫(yī)生為啥要這樣做那樣做，當(dāng)您能參與到治療中和醫(yī)生一同面對(duì)困難的時(shí)候，您將不再恐懼乳腺癌，因?yàn)槲覀冞€有辦法，因?yàn)槲覀円黄鸩⒓缱鲬?zhàn)。 聲明：此為個(gè)人理解，具體請(qǐng)咨詢您的醫(yī)生，另轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明。 本文系胡光富醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

9.問(wèn)：乳頭有時(shí)候會(huì)擠出一些乳汁樣或者清亮液體，是什么原因，該怎么辦？ 答：乳頭擠壓時(shí)擠出乳汁樣或者清亮液體（非哺乳期），如果溢液量不多，偶爾有，多數(shù)沒(méi)啥問(wèn)題，必要時(shí)需作乳管鏡（以后講）和查血PRL（催乳素），排除乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，或者垂體瘤。需要注意的是如果乳頭溢液呈混濁樣或伴有血，多提示有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，且有惡性可能，需盡快就診。 10.問(wèn)：乳房囊腫是啥，要緊嗎？ 答'：通俗的講，乳房囊腫就好比一層囊壁里面包了一包水，彩超下表現(xiàn)為無(wú)回聲液體區(qū)，并沒(méi)有實(shí)性的腫塊。囊腫幾乎不會(huì)癌變，一般不必手術(shù)，除非很大直徑＞5cm。 聲明：此為個(gè)人理解，具體請(qǐng)咨詢您的醫(yī)生另轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明。

乳腺增生癥是一個(gè)統(tǒng)稱，乳腺增生病既非腫瘤，亦非炎癥，而是乳腺導(dǎo)管和小葉在結(jié)構(gòu)上的退行性和進(jìn)行性變化。乳腺增生病老百姓也稱小葉增生，關(guān)于乳腺增生病的命名，由于國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者根據(jù)本病的病變特征及病理變化采用了不同的病名，所以其命名頗為混亂，它屬于良性乳腺疾病，也是婦女最常見的乳腺疾病，約占全部乳腺疾病的60%左右，其實(shí)良性乳腺疾病絕大部分不會(huì)發(fā)生癌變，無(wú)須驚慌。本文強(qiáng)調(diào)的乳腺囊性增生病可以看做是一種特殊類型的乳腺增生癥。乳腺囊性增生病是以乳腺小葉小導(dǎo)管及末端導(dǎo)管高度擴(kuò)張形成的囊腫為特征，伴有乳腺結(jié)構(gòu)不良病變的疾病。與單純性乳腺增生相比較，該病乳腺增生與不典型增生共存，存在一定的惡變危險(xiǎn)。由于普通人對(duì)乳腺囊性增生相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)認(rèn)識(shí)不全面，往往會(huì)走向二個(gè)不同的極端，一部分人群認(rèn)為乳腺囊性增生無(wú)所謂，忽視隨訪觀察，也不進(jìn)行相關(guān)生活方式上調(diào)整，少數(shù)部分人群對(duì)于乳腺囊性增生危險(xiǎn)性擔(dān)心，頻繁檢查，采取許多不正規(guī)的治療方式，甚至采取了過(guò)度手術(shù)干預(yù)。問(wèn)題一：囊性增生會(huì)變成乳腺癌？臨床實(shí)踐中，部分乳腺囊性增生的臨床癥狀和體征有時(shí)與乳腺癌難以鑒別。那么，乳腺囊性增生為什么會(huì)轉(zhuǎn)變成乳腺癌呢？（1）乳腺囊性增生病的發(fā)生與女性激素關(guān)系密切,而乳腺癌與性激素的密切相關(guān)性也早已明確，理論上,乳腺癌與囊性增生病具有同一種重要的致病因子。（2）近年對(duì)乳腺囊性增生病的研究已深入到分子生物學(xué)水平，研究發(fā)現(xiàn)，乳腺囊性增生與乳腺癌在ras，c-myc，c-erbB2癌基因和抗癌基因P58表達(dá)、細(xì)胞核DNA含量、細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)等方面均有相關(guān)的內(nèi)在聯(lián)系。（3）臨床相關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：切除的乳腺癌標(biāo)本經(jīng)?？梢姷嚼w維囊性乳腺病的變化,而且這種上皮的增生程度比沒(méi)有癌的一般人群嚴(yán)重；將浸潤(rùn)性乳腺癌患者從前取過(guò)的活檢標(biāo)本重新檢查,發(fā)現(xiàn)其上皮呈旺盛的增生甚至非典型增生,而不是一般的增生形式；在不同的人群,其乳腺癌的發(fā)生率與乳腺良性增生性疾病的發(fā)生率呈平行關(guān)系,具有乳癌家族史的人群,其良性增生的發(fā)生率亦高。問(wèn)題二：乳腺囊性增生到乳腺癌，究竟有多遠(yuǎn)？綜合目前的臨床研究結(jié)果，有乳腺囊性增生病的婦女發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性是一般婦女的2-4倍,10年隨訪乳腺癌發(fā)生率約5%,從活檢病理證實(shí)至發(fā)現(xiàn)乳腺癌平均間隔10年,而臨床也發(fā)現(xiàn)囊性增生病高發(fā)年齡比乳腺癌早約10年，乳腺囊性增生病多在30歲左右發(fā)病。雖然乳腺囊性增生病存在一定的惡變危險(xiǎn)，少數(shù)有可能發(fā)展為乳腺癌，但是大家也不要過(guò)于擔(dān)心，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)，乳腺癌的發(fā)病其實(shí)是多因素的共同作用，比如，家族遺傳，月經(jīng)初潮早(55歲)；未婚，未育，晚育，未哺乳；胸部接受過(guò)高劑量放射線的照射；長(zhǎng)期服用外源性雌激素；絕經(jīng)后肥胖；長(zhǎng)期過(guò)量抽煙，酗酒等這些都與乳腺癌密切相關(guān)。問(wèn)題三：如何避免乳腺囊性增生病轉(zhuǎn)變?yōu)槿橄侔?？?）乳腺囊性增生病的女性所以應(yīng)控制體重在標(biāo)準(zhǔn)范圍，而控制體重的科學(xué)方式是堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和合理的膳食結(jié)構(gòu)。每周堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，不吃霉變食物，不吃腌、熏、烤制品，低脂飲食。（2）有乳腺囊性增生病的女性，應(yīng)該注意自我檢查，建議每月1次，固定一個(gè)時(shí)間（3）保持樂(lè)觀的精神狀態(tài),避免長(zhǎng)期勞累、精神緊張、過(guò)度悲傷等不良情緒,以免引起內(nèi)分泌功能紊亂導(dǎo)致雌激素分泌異常；提倡母乳喂養(yǎng),盡量不用口服避孕藥和激素類藥物。（4）對(duì)于發(fā)現(xiàn)乳腺囊性增生病的女性，建議每半年復(fù)查1次乳腺彩超，特別是中年婦女，即便無(wú)癥狀，也要每半年內(nèi)到醫(yī)院乳腺專科檢查一下乳房，一年一次鉬靶檢查。如果發(fā)現(xiàn)乳房異常情況，及時(shí)到乳腺?？崎T診就診咨詢。對(duì)于惡變風(fēng)險(xiǎn)較高的乳腺囊性增生病，可以手術(shù)切除干預(yù)。問(wèn)題四：如何正確理解與進(jìn)行乳房自我檢查？我們所追求乳腺自我檢查觀點(diǎn)是“接觸身體、了解身體”，而不是讓女性程序化去尋找癌的蛛絲馬跡。由于許多正常乳房都有一些結(jié)節(jié)感，自我檢查乳房的目的不是時(shí)刻警惕去發(fā)現(xiàn)任何可能的惡性變化，而是熟悉自己乳房的平時(shí)狀況，在此平時(shí)狀況基礎(chǔ)上發(fā)生的異常變化才應(yīng)該注意。方法可以在洗澡時(shí)候，在明亮的光線下，在鏡前檢查，對(duì)著鏡子兩手下垂于身體兩旁，再將兩上肢緩慢上舉過(guò)頭，觀察乳房的任何改變，包括乳房的輪廓、有無(wú)腫起部分、有無(wú)皮膚微凹或乳頭的回縮。接著，雙手叉腰，觀察雙側(cè)乳房是否對(duì)稱。觀察完畢后觸診乳房，在觸摸時(shí)，正確的手法是用手掌或并攏手指以指腹輕輕觸按乳房，不能用手指提、抓、捏，否則很容易將正常乳腺組織誤以為腫塊。觸診時(shí)候注意要按照一定的順序進(jìn)行，一般先外上、外下象限,后內(nèi)上、內(nèi)下象限，最后乳頭及乳暈。用左手觸摸右乳，用右手觸摸左乳，乳房觸摸完畢后還要觸摸腋窩淋巴結(jié)。一般來(lái)說(shuō)，乳腺增生和良性腫瘤一般活動(dòng)性好,質(zhì)韌或硬,圓形或卵圓形。惡性腫瘤腫塊常不規(guī)則，邊界不清，因易與周圍組織粘連故活動(dòng)度差或固定不活動(dòng)、質(zhì)地不均，多為周圍軟或韌、中心堅(jiān)硬突起。本文系汪成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。