胃腸外科二區(qū)

手術(shù)治療2型糖尿病已經(jīng)在國際上得到認(rèn)可，目前最常用的術(shù)式是胃旁路術(shù)（RYGBP）。糖尿病手術(shù)的獨(dú)特之處在于改變了食物的正常生理流向，手術(shù)通過阻斷胃、切斷空腸、胃腸吻合、腸腸吻合等步驟最終完成。術(shù)后消化道功能分為兩個(gè)區(qū)域，而糖尿病的治愈也和這兩個(gè)區(qū)域密切相關(guān)：（1）食物轉(zhuǎn)流區(qū)域：指絕大部分的胃、十二指腸及近端小腸，這一段腸管是2型糖尿病的致病原，分泌“致糖尿病因子”，手術(shù)后這段消化道被曠置，食物不再從這里經(jīng)過。由于缺乏食物刺激， “致糖尿病因子”不再釋放，糖尿病的致病原就被消除了。（2）食物流經(jīng)區(qū)：即遠(yuǎn)端小腸，這段消化道可以分泌降低血糖，促進(jìn)胰島細(xì)胞再生的因子，但在正常情況下，食物到了這里已經(jīng)被充分消化過了，對腸道的刺激作用很小，這種“糖尿病治療因子”的分泌量也很少，而在手術(shù)后，這段消化道提前接納未消化或未完全消化的食物，導(dǎo)致分泌的因子量大大增加，通過“腸道——胰島軸”的作用，增加了機(jī)體對胰島素的敏感性，同時(shí)促進(jìn)胰島素分泌，并奇跡般的幫助胰島細(xì)胞再生，從而達(dá)到控制血糖，治療糖尿病的作用。手術(shù)對2型糖尿病的治愈率達(dá)83%以上，有效率高達(dá)95%以上。并且可以大大降低糖尿病所帶來的一系列并發(fā)癥，極大地改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。最早關(guān)于RYGBP的文字記載可以追述到19世紀(jì)，奧地利外科醫(yī)生Theodor Billroth首次實(shí)施的殘胃－空腸吻合術(shù)。目前的糖尿病手術(shù)起源于減重手術(shù)。上世紀(jì)50年代，減肥手術(shù)開始用于治療肥胖癥，最初的臨床觀察發(fā)現(xiàn)：伴隨體重的下降，肥胖癥患者術(shù)后胰島素使用量明顯減少，但是這一現(xiàn)象最初并未引起重視。直到1992年，East Carolina大學(xué)Brody醫(yī)學(xué)院Walter J. Pories在Annals of Surgery（外科領(lǐng)域的世界權(quán)威性學(xué)術(shù)期刊）雜志報(bào)道了減重手術(shù)后的隨訪研究結(jié)果，首次明確提出了減重手術(shù)后肥胖患者2型糖尿病(T2DM)病情改善這一事實(shí)，此時(shí)才引起了學(xué)術(shù)界的高度重視。而后的研究表現(xiàn)出了更有趣的結(jié)論，很多患者在術(shù)后一周左右，糖尿病的癥狀就有了明顯的改善，就是血糖的改善要遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于體重的下降。隨后的一系列研究均支持這個(gè)觀點(diǎn)，目前，最大的樣本量包括對22094例患者進(jìn)行的綜合分析研究，結(jié)果顯示，84%的2型糖尿病患者癥狀在手術(shù)后完全逆轉(zhuǎn)，患者血糖和血清胰島素、糖化血紅蛋白水平恢復(fù)正常，而不需要任何糖尿病藥物或特殊飲食。 綜上所述，糖尿病是一種可以經(jīng)過手術(shù)治愈的疾病，在不久的將來，糖尿病將不單是一種“內(nèi)科疾病”，傳統(tǒng)的內(nèi)科治療將逐漸和手術(shù)治療結(jié)合模式。

近年來，外科手術(shù)治療糖尿病在全國各地迅速發(fā)展，國內(nèi)許多大型綜合醫(yī)院陸續(xù)開展此項(xiàng)技術(shù)，并且由最初單純的手術(shù)模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科合作綜合治療和管理的模式。目前中國已經(jīng)有許多臨床及基礎(chǔ)研究文章陸續(xù)在國內(nèi)外權(quán)威期刊發(fā)表，同時(shí)也有多項(xiàng)高層次的臨床及科研課題正式開題，中國糖尿病外科治療已經(jīng)步入快速發(fā)展的上升階段。從國內(nèi)外大量的臨床證據(jù)和研究結(jié)果可以看出，外科手術(shù)對于糖尿病患者的治療效果非常顯著，手術(shù)應(yīng)作為糖尿病治療的一部分。同時(shí)，各種減重手術(shù)的成功實(shí)施也提示，手術(shù)不應(yīng)作為糖尿病患者最后的治療選擇，應(yīng)該在肥胖2型糖尿病治療的早期階段作為治療的選擇予以考慮。 通過多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，減肥手術(shù)對于低體重（BMI<35 kg / m2）的2型糖尿病患者也有較好的治療效果，所以我們需要進(jìn)一步思考并探索糖尿病外科治療中，BMI是否是最重要的考慮因素？基于人口種族差異，中國T2DM患者選擇手術(shù)的最佳標(biāo)準(zhǔn)是什么？何時(shí)是T2DM手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)? 影響手術(shù)效果的重要因素有哪些？手術(shù)治療糖尿病的機(jī)制是什么?不同條件的患者應(yīng)該如何選擇最佳的手術(shù)方式？“緩解”與“治愈”的標(biāo)準(zhǔn)是什么？這一領(lǐng)域，還有許多問題需要通過醫(yī)學(xué)專家的共同努力來解決，也必定會有許多新的成果和進(jìn)展即將通過臨床實(shí)踐來取得。回顧多年來國內(nèi)外專家的臨床實(shí)踐可以看出，手術(shù)成功實(shí)施是外科治療的第一步，嚴(yán)格的術(shù)后隨訪和規(guī)范化患者管理更為重要，這是保證手術(shù)效果、避免術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥、改善患者術(shù)后各種不適的至關(guān)重要的一環(huán)。所以，對于外科醫(yī)生而言，要通過各種培訓(xùn)提高手術(shù)技巧，以確保手術(shù)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化和安全性，尤其是各地大型綜合醫(yī)院要建立標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，樹立規(guī)范化發(fā)展的榜樣，并帶動區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)院的規(guī)范化發(fā)展；同時(shí)，需要建立由外科、內(nèi)科、護(hù)理、心理科、營養(yǎng)科等共同組成的多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)，對術(shù)后患者實(shí)施嚴(yán)格的隨訪和管理，以確保手術(shù)效果的長期維持。同時(shí)，我們需要開展多種形式的患者宣傳和教育工作，搭建暢通的醫(yī)患溝通平臺，將患者治療與術(shù)后關(guān)懷有效結(jié)合起來，讓患者參與到術(shù)后管理中來。未來糖尿病和肥胖癥外科治療有望發(fā)展成外科的一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科，并同時(shí)帶動外科、內(nèi)科、營養(yǎng)科等多學(xué)科的臨床和基礎(chǔ)研究發(fā)展，極大的推動糖尿病治療領(lǐng)域的全面化、多元化、特色化發(fā)展。我們堅(jiān)信：隨著糖尿外科治療臨床實(shí)踐和科研的進(jìn)一步深入，一定會有越來越多的糖尿病患者能從手術(shù)中受益！