血管外科

靜脈血栓形成實(shí)質(zhì)是血液因多種原因的影響，在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，多發(fā)生于下肢深靜脈，可出現(xiàn)在小腿肌間靜脈至髂靜脈甚至下腔靜脈。血栓形成有時(shí)會威脅患者的生命，后期造成的血栓后遺癥又會嚴(yán)重影響患者的工作能力以及生活質(zhì)量，應(yīng)該積極的預(yù)防和治療。 深靜脈血栓形成是血管外科常見疾病，可發(fā)生于任何年齡。而其出現(xiàn)多見于下肢，有報(bào)道指出，大手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生幾率高達(dá)10~25%。 究其原因，可由三方面共同作用導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生。 一、 靜脈內(nèi)皮損傷：可繼發(fā)于局部因素如血管損傷，感染或其他組織的損傷，也可以通過血管活性物質(zhì)引起。內(nèi)膜損傷后可釋放大量凝血因子，引起血管收縮，同時(shí)血小板和纖維蛋白沉積后出現(xiàn)血栓形成； 二、 血液瘀滯：例如長期臥床，大手術(shù)后，偏癱，血容量減少，局部壓迫等因素造成靜脈血瘀滯，就可能誘發(fā)深靜脈血栓形成。另外，解剖因素也是血栓形成的重要原因。左側(cè)髂總靜脈常被右側(cè)髂總動(dòng)脈即第五腰椎所夾持，導(dǎo)致局部回流受阻，從而導(dǎo)致臨床上發(fā)現(xiàn)左下肢深靜脈血栓發(fā)生率高于右側(cè)。 三、 血液高凝狀態(tài)：某些特定的因素或疾病可能導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，即容易出現(xiàn)血栓事件的發(fā)生。例如腫瘤，妊娠，長期服用雌激素，DIC，嚴(yán)重感染，糖尿病，腎病，遺傳性凝血酶缺乏等，若合并其他危險(xiǎn)因素，均易出現(xiàn)深靜脈血栓。 通常我們認(rèn)為，深靜脈血栓形成在西方是常見病，而在中國人群中并不多見，但目前來看，其發(fā)病率并不低，且仍有增多的趨勢。深靜脈血栓主要有三種類型：周圍型、中央型和混合型。當(dāng)混合型深靜脈血栓廣泛累及下肢深淺靜脈以及肌間靜脈叢時(shí)，下肢高度水腫，出現(xiàn)劇烈疼痛，患肢皮膚呈暗紫色，常伴有動(dòng)脈痙攣，成為股青腫。而當(dāng)下肢深靜脈急性血栓時(shí)，下肢水腫在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰，刺激動(dòng)脈持續(xù)痙攣，肢體蒼白，成為股白腫。后兩者為深靜脈血栓最為嚴(yán)重也是最為特殊的類型，需要盡早進(jìn)行血運(yùn)開通，否則可能導(dǎo)致肢體壞死。 下肢深靜脈血栓常見的臨床表現(xiàn)是肢體不對稱的突發(fā)的腫脹，可伴有局部疼痛，低熱，淺靜脈怒張，局部可能出現(xiàn)深壓痛等。最常用的檢查手段是彩色多普勒超聲。當(dāng)然也需要結(jié)合臨床病史和血液檢驗(yàn)結(jié)果來做出正確的判斷。靜脈造影仍被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上實(shí)際用于診斷意義的并不多。靜脈血栓一旦脫落，可能造成肺動(dòng)脈栓塞，引起相應(yīng)的癥狀，表現(xiàn)有喘憋，咯血，胸痛，甚至出現(xiàn)低氧后暈厥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死。 對于深靜脈血栓而言，最主要的工作是預(yù)防。而一旦出現(xiàn)深靜脈血栓，應(yīng)進(jìn)行積極正規(guī)以及足療程的抗凝治療，部分患者需要緊急進(jìn)行手術(shù)取栓治療。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管接觸溶栓已逐漸成為治療的首選。該方法微創(chuàng)，有效，最大限度的溶解血栓，同時(shí)保留瓣膜功能，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，只要就診及時(shí)，監(jiān)測合理，處置得當(dāng)，多數(shù)患者可以取得不錯(cuò)的效果。在此基礎(chǔ)上，可根據(jù)造影結(jié)果決定是否存在血管狹窄甚至閉塞，進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架的植入。而與此同時(shí)，下腔靜脈濾器的保駕護(hù)航，使得圍手術(shù)期發(fā)生肺梗的機(jī)率大大降低。 深靜脈血栓可防、可治，重在預(yù)防，一旦發(fā)生，需要早期進(jìn)行合理有效的治療，并去除危險(xiǎn)因素。長期規(guī)范的抗凝是降低深靜脈血栓復(fù)發(fā)或再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO，LEAD）是指動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢的動(dòng)脈，導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞，肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)供血不足表現(xiàn)的疾病。是血管外科常見的動(dòng)脈系統(tǒng)疾病，根據(jù)其臨床進(jìn)程通常分為無癥狀期，間歇性跛行期，重癥肢體缺血（CLI）等幾個(gè)階段。在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療中，外科血運(yùn)重建是主要的治療手段。傳統(tǒng)的手術(shù)方式即動(dòng)脈旁路手術(shù)，其創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，相對手術(shù)并發(fā)癥較多。而自從經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)用于治療下肢動(dòng)脈病變以來，使得很多無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者受益。隨著腔內(nèi)技術(shù)水平以及腔內(nèi)器械的飛速發(fā)展，目前已成為治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病的首選方法。但我們也必須認(rèn)識到，動(dòng)脈硬化是全身性終身性疾病，無法做到根本治愈，所有的治療只是癥狀的治療，無法從病因上進(jìn)行治療。因此，如何保持腔內(nèi)治療后血管的通暢性就成為一個(gè)重要的問題。這就要求我們對于該疾病有較為具體的認(rèn)識，在術(shù)前做好積極的準(zhǔn)備和配合，在術(shù)后也需要有若干的注意事項(xiàng)：一、積極控制原發(fā)疾?。哼@一點(diǎn)至關(guān)重要，目前的醫(yī)學(xué)在動(dòng)脈硬化的治療上只能做到延緩其發(fā)展速度，無法進(jìn)行根除。因此，控制動(dòng)脈硬化發(fā)展的危險(xiǎn)因素，即各種原發(fā)疾病如高血壓、糖尿病、高血脂等非常關(guān)鍵。這些危險(xiǎn)因素的良好控制可以延緩病程的進(jìn)展，使得局部以及整體動(dòng)脈硬化閉塞的情況得到有效的控制。二、戒煙：目前的醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，吸煙者患下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的危險(xiǎn)是非吸煙者的3倍以上。吸煙者的血液處于高凝狀態(tài)，在術(shù)后若無法徹底的戒煙，可能導(dǎo)致早期的動(dòng)脈內(nèi)血栓形成以及動(dòng)脈硬化病變的進(jìn)展，從而發(fā)生早期動(dòng)脈閉塞的發(fā)生，導(dǎo)致需要再次手術(shù)干預(yù)。因此，戒煙，刻不容緩！三、正規(guī)、有效的藥物治療：與冠心病患者一樣，接受腔內(nèi)介入治療的患者無論是否行支架植入，都需要進(jìn)行正規(guī)有效的藥物治療。其主要的組成部分是抗血小板藥物和降脂藥物等，其他還包括擴(kuò)張微循環(huán)藥物、抑制內(nèi)膜增生藥物以及抗凝藥物等等。根據(jù)不同患者，接受不同治療，患者在術(shù)后需要遵醫(yī)囑進(jìn)行正規(guī)治療，防止血栓形成，抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增生，從而保持治療后的病變血管的通暢性。四、合理、適當(dāng)?shù)牟叫绣憻挘和ㄟ^步行鍛煉，不僅能促使下肢動(dòng)脈側(cè)枝的形成，而且能加快下肢動(dòng)脈血流速度，保持血管通暢。當(dāng)然，在一些特殊患者當(dāng)中，由于出現(xiàn)特殊部位的病變需要植入支架后，就需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行安全、有效的功能鍛煉。一方面起到治療的作用，另一方面防止鍛煉不當(dāng)出現(xiàn)的支架斷裂、早期閉塞的發(fā)生。五、定期門診的隨訪和檢查：如前述，動(dòng)脈硬化是終身性疾病，目前醫(yī)學(xué)仍無法治愈，僅限于癥狀治療。因此，接受了下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療的患者一定要定期前往專科門診進(jìn)行必要的隨訪和檢查。一方面對于療效進(jìn)行評估，另一方面作用在于能早期發(fā)現(xiàn)問題，早期進(jìn)行再干預(yù)，減少嚴(yán)重的缺血再發(fā)生的機(jī)率。積極配合醫(yī)生進(jìn)行體格檢查和特殊的影像學(xué)檢查是不容忽視的。六、注意生活細(xì)節(jié)：不宜對支架植入部位進(jìn)行按摩；盡量使用淋浴，減少盆?。蛔⒁庾悴壳鍧嵑妥o(hù)理；注意肢體保暖；避免肢體損傷等均是患者在日常生活中需要注意的細(xì)節(jié)問題。綜上所述，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療已趨于微創(chuàng)化，接受腔內(nèi)治療后的患者一定要注意幾個(gè)方面的關(guān)鍵點(diǎn)，以期增加目標(biāo)血管的通暢時(shí)間，保肢護(hù)足，提高生活質(zhì)量。

小心肚子里的定時(shí)炸彈：腹主動(dòng)脈瘤所謂腹主動(dòng)脈瘤是指各種原因引起的腹腔段主動(dòng)脈的永久性的擴(kuò)張或膨脹。發(fā)生腹主動(dòng)脈瘤的患者往往在中下腹可以觸摸到一個(gè)搏動(dòng)性的腫塊，這其實(shí)是一枚埋在肚子里的定時(shí)炸彈。一般說來，腹主動(dòng)脈直徑超過正常直徑大于50%，即成為腹主動(dòng)脈瘤，小于50%者稱為腹主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。腹主動(dòng)脈瘤的自然發(fā)展過程就是瘤體直徑逐漸增大并形成附壁血栓的過程。在人體內(nèi)非特異性動(dòng)脈瘤最常見的部位是腎動(dòng)脈下方的腹主動(dòng)脈，可能累及單側(cè)或雙側(cè)髂動(dòng)脈。當(dāng)動(dòng)脈瘤直徑小于100px時(shí)，瘤體直徑年增長約1~4mm；當(dāng)瘤體直徑在4~125px之間時(shí)，直徑年增長約4~5mm；而當(dāng)瘤體直徑大于125px時(shí)，其年增長速度以及瘤體破裂也就是炸彈爆炸的機(jī)會就會大大增加。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，瘤體直徑大于125px時(shí)，最終破裂率在20%左右，當(dāng)瘤體大于150px時(shí)，破裂率增加到40%。因此，目前在我國醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤直徑大于125px時(shí)，需要進(jìn)行手術(shù)治療。當(dāng)然，當(dāng)瘤體直徑在短期內(nèi)迅速增大或者出現(xiàn)疼痛、腰背酸痛等破裂傾向是，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行積極的外科干預(yù)。因?yàn)?，?jù)現(xiàn)有的歐美國家統(tǒng)計(jì)，一旦發(fā)生腹主動(dòng)脈瘤破裂，其死亡率均大于50%，大部分患者因?yàn)椴荒芗皶r(shí)就醫(yī)即出現(xiàn)了院外死亡，即使能挽救生命，還有部分患者會因?yàn)樾哪X血管意外或?qū)е碌呐K器功能不全嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。所以說，這枚炸彈的爆炸引起的后果往往是嚴(yán)重的甚至是致命性的。那又是誰在人體內(nèi)埋下了這枚致命的定時(shí)炸彈呢？現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的嫌疑犯有五個(gè)：動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈比結(jié)締組織蛋白降解作用、炎癥和免疫反應(yīng)、分子遺傳和管壁的生物力學(xué)應(yīng)力改變等。腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生和發(fā)展存在多種危險(xiǎn)因素如吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂等均可能增加動(dòng)脈瘤發(fā)生和發(fā)展的幾率。得了腹主動(dòng)脈瘤會出現(xiàn)什么表現(xiàn)呢？大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤是沒有癥狀的，往往是在體檢時(shí)或者平臥位時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)腹部的搏動(dòng)性的包塊。當(dāng)瘤體逐漸增大后可能出現(xiàn)鄰近的器官或組織的壓迫癥狀如惡心嘔吐等消化道梗阻癥狀或腎臟積水的表現(xiàn)。當(dāng)動(dòng)脈瘤與消化道出現(xiàn)交通時(shí)會出現(xiàn)致命性的大出血，與下腔靜脈交通又會出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺，發(fā)生急性心力衰竭。而當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或腰背酸痛加重時(shí)，往往提示有破裂的可能，需要緊急手術(shù)治療。當(dāng)然，一旦發(fā)現(xiàn)了腹主動(dòng)脈瘤，可以及時(shí)到醫(yī)院血管外科就診，?？漆t(yī)師會根據(jù)患者的不同情況，進(jìn)行相應(yīng)的檢查。常用的檢查手段包括彩超、腹部血管的CTA或MRA檢查，可以使這枚埋在深部的炸彈無所遁形。對于瘤體進(jìn)行了充分的評估后，專科醫(yī)師會根據(jù)瘤體大小，和患者的身體情況，進(jìn)行下一步治療方案的制定。對于瘤體較小的患者，可以進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪，并需要對于危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的控制。而對于瘤體直徑較大，存在破裂風(fēng)險(xiǎn)的患者，則需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)防止動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的嚴(yán)重后果?，F(xiàn)有的手術(shù)方式有兩種：一為傳統(tǒng)的開放手術(shù)，通過腹部切口，進(jìn)行瘤體的切除，并使用人工的血管替代原有的擴(kuò)張的腹主動(dòng)脈，并連同動(dòng)脈的近遠(yuǎn)兩端，達(dá)到治療的目的；另一種是微創(chuàng)的腔內(nèi)隔絕手術(shù)（又稱腔內(nèi)修復(fù)術(shù)），是通過股動(dòng)脈的切開或穿刺的方式，將人工血管型支架植入到患者動(dòng)脈瘤體內(nèi)，支架撐開后將自體的血流與動(dòng)脈瘤完全隔絕，使動(dòng)脈瘤壁不再受到血流的沖擊，從而免于破裂的風(fēng)險(xiǎn)。兩種手術(shù)方法各有利弊，傳統(tǒng)手術(shù)方式應(yīng)用時(shí)間較長，手術(shù)較為經(jīng)典，長期效果確切，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)慢，對患者全身情況要求較高，術(shù)后ICU住院時(shí)間較長。而微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展至今約20余年，因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，隨著器械和技術(shù)的飛速發(fā)展，其適應(yīng)癥也在逐步放寬，這種手術(shù)方式代表的是將來對于腹主動(dòng)脈瘤治療的趨勢。但也必須看到，該手術(shù)方式的近中期效果滿意，其遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察。腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生率正在逐步升高，發(fā)生后癥狀比較隱匿，因此，對于存在發(fā)生動(dòng)脈瘤高危因素的患者，應(yīng)引起足夠重視，早期往醫(yī)院?？凭驮\，做早期篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，防止嚴(yán)重后果的發(fā)生。