莆田市城廂區(qū)醫(yī)院

圍絕經(jīng)癥狀帶來沉重的社會負擔，因為圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)期是女性必經(jīng)的生理過程，在世界范圍內(nèi)，中老年人口增長速度明顯加快，人口眾多。我們國家在2000年時，50歲以上的婦女約為1.2億，到2030年將增加到2.8個億，占人口的1/8。在圍絕經(jīng)期，超過50%的婦女經(jīng)歷更年期癥狀，這些癥狀涉及到多個器官、多個系統(tǒng)而且復雜多變。 還有三害的特點：增加醫(yī)療的負擔、影響家庭和社會的和諧、影響壽命。一、癥狀：（一） 圍絕經(jīng)癥狀的臨床表現(xiàn) 首先典型的更年期的癥狀是血管舒縮癥狀，表現(xiàn)為無誘因，突然潮熱、臉紅、開始出汗。根據(jù)不同的地域、不同的人種有不同的差別，日本人的潮熱低，大概是20%；歐美人的潮熱是高的，60～70%；中國人的潮熱在50%左右。神經(jīng)精神的癥狀表現(xiàn)為憂郁、焦慮、多疑等。心血管系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)為高血壓、假性心絞痛、心悸等。骨關節(jié)肌肉的癥狀表現(xiàn)為疼痛、 骨質(zhì)變疏松、骨關節(jié)炎等。 背部肌肉的疼痛是骨質(zhì)疏松的一個早期信號。脊柱骨丟失骨質(zhì)， 骨質(zhì)變疏松 ，人體為了保持直立，后背部的豎脊肌保持緊張的狀態(tài)，乳酸堆積，表現(xiàn)為背部的酸痛。另外因為激素的低落，骨關節(jié)發(fā)生一些退行性的變化，骨關節(jié)炎也疼痛。更年期皮膚的改變：皮膚色素沉著，皮膚皺紋增加和衰老，尤其是皮膚皺紋的增加，皮下的一些彈力纖維的分布與雌激素密切相關，缺雌激素，皮下彈力纖維的成分減少，皮膚變得多褶，有皺紋。生殖器官：子宮萎縮、宮頸萎縮、卵巢功能減退。泌尿系統(tǒng)：尿道萎縮、壓力性尿失禁、尿頻、感染。性功能的改變：性欲降低，性交痛和性高潮缺乏。它可以影響到夫妻關系，因為陰道的萎縮，上皮的層數(shù)減少，彈性下降，會造成性交疼痛，性交后出血，性欲低下，女性的自信心下降，影響夫妻的關系和諧。（二）漏尿和泌尿系統(tǒng)感染 生殖系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)就像水龍頭，年輕時水龍頭擰得緊，不易漏水，隨著年齡的增加，器官組織退化，水龍頭擰不緊，就會漏尿。如下圖為絕經(jīng)后女性的外陰，她的外陰是豁開的。本來女性的尿道又短又寬，絕經(jīng)后盆地肌肉松馳，導致陰道松馳。另外陰道內(nèi)缺乏雌激素，正常的細菌乳酸桿菌比例減少，而其他致病細菌增加，這些細菌因為陰道松馳而聚集到會陰口。另外直腸、肛門、括約肌也變得松馳，腸道細菌也積聚在會陰部分。尿道的抵御功能變差，細菌就會乘虛而入，引起膀胱感染，甚至繼發(fā)腎盂感染。所以老年婦女，大概30%有泌尿系統(tǒng)感染史，有10%泌尿系統(tǒng)感染者會出現(xiàn)反復發(fā)作。圖為：絕經(jīng)后女性的外陰 （三）發(fā)生圍絕經(jīng)癥狀的原因 發(fā)生圍絕經(jīng)癥狀的根本原因是 性激素大幅度波動和快速低落 ，每個女性都會有激素大幅度的波動和下降的過程，尤其是絕經(jīng)前切除雙側(cè)附件、應用卵巢功能抑制的藥物（GnRHa、三苯氧胺等），癥狀會更加的明顯。為什么人和人之間的癥狀不相同？為什么會表現(xiàn)在各個不同的器官和系統(tǒng)？在各個不同的時期又有不同的表現(xiàn)呢？那是因為神經(jīng)遞質(zhì)在其中起到一個橋梁的作用。神經(jīng)遞質(zhì)是在神經(jīng)細胞間傳遞信息的化學物質(zhì)，傳遞速度快、作用強、選擇性高。每一個女性在圍絕經(jīng)期時，都經(jīng)歷著性激素的快速波動和下降這樣一個共性。激素的波動引起腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的失協(xié)調(diào)，這種失協(xié)調(diào)展現(xiàn)出個體之間的不同和差異，所以體現(xiàn)出癥狀的多樣性。（四）神經(jīng)遞質(zhì)與更年期癥狀 激素劇烈的波動和消失是造成更年期癥狀的基本原因，所以第一補充激素；第二調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，平衡神經(jīng)遞質(zhì)，不管身體的激素怎么變化，只要平衡了神經(jīng)遞質(zhì)，癥狀就會緩解，進入健康的絕經(jīng)狀態(tài)。所以現(xiàn)在更新的治療方法是調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，可以引起相應的癥狀，比如腎上腺去甲腎上腺素系統(tǒng)紊亂可以引起潮熱、煩燥和焦慮；五羥色胺的減少可以引起失眠、抑郁和疲乏；乙酰膽堿的減少引起記憶力的下降；多巴胺的減少引起失眠抑郁和疲乏。（五）察覺癥狀 更年期癥狀多而繁雜，察覺癥狀非常重要。容易察覺到的癥狀是：潮熱、出汗和性交疼痛。容易被誤解的癥狀是其他不典型癥狀，比如失眠、煩躁、抑郁、焦慮、心悸、疼痛等 ，國內(nèi)的文獻報道中國圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)圍絕經(jīng)綜合征未就醫(yī)者占71.2%， 到婦產(chǎn)科就醫(yī)者僅 20.5%，其他往返于中醫(yī)科、神經(jīng)科、精神科、心內(nèi)科、骨科等等，極大加重醫(yī)療負擔。二、診斷： 中年女性抱怨諸多癥狀，而客觀檢查并未提示器質(zhì)性疾病，應該考慮圍絕經(jīng)綜合征；從卵巢功能衰退入手，分析與其他難以解釋的癥狀之間的時間關系，若卵巢功能衰退與其他癥狀的發(fā)生在時間點上頗為相關，則幾乎沒有懸念。（一）評價卵巢功能 卵巢功能衰退怎么判斷？第一是月經(jīng)延遲來潮。月經(jīng)推遲超過7天，是更年期來臨的征兆，如果超過40天且伴有FSH增高，幾乎2年之內(nèi)會絕經(jīng)。對于育齡女性而言，應該排除妊娠的可能性， 尿妊娠試驗是簡單易行的檢查方法。若陰性，則提示卵巢功能可能下降。 第二是晨起潮熱， 無誘因在凌晨或剛剛醒來的時候，感到上身熱，甚至出汗，提示圍絕經(jīng)期來臨。 第三是測定性激素水平，在自然月經(jīng)的第2～4天，或癥狀嚴重，停經(jīng)或閉經(jīng)者，查血卵巢雌激素FSH和雌二醇。（二）卵巢功能下降的提示 當 FSH/LH>1 時,提示卵巢的儲備功能下降，F(xiàn)SH 至少 >10 IU/L ，提示卵巢功能開始下降 ，可以說已經(jīng)進入圍絕經(jīng)期。如果 E2 <20pg/ml 時，提示卵巢功能明顯下降。所以從病史、化驗結(jié)果就可以判斷卵巢功能是否下降。三、治療：（一）治療的指征 治療的指征：有更年期癥狀 。剛開始進入月經(jīng)稀發(fā)狀態(tài)時，女性意識到更年期要來，往往不能夠接受，希望采取一些治療方法讓月經(jīng)按時來臨。如果沒有更年期的癥狀，如潮熱、出汗，煩燥、焦慮、抑郁，性交疼痛或陰道干燥。如果只是月經(jīng)不能按時來，沒有必要治療。治療方法是：生活調(diào)理和藥物治療。藥物治療又分為性激素和調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)兩個方面。（二）藥物治療 第一補充性激素（雌激素、利維愛、孕激素），性激素的使用需要權衡利弊，要個體化，最低劑量、最短時間來應用；進一步的治療是調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)（植物黑升麻的提取物、莉芙敏、Remifemin），為植物來源的藥物，它的療效類似性激素，不良反應低于性激素，是非處方藥，可安全用于乳腺癌等患者；第三抗焦慮和抗抑郁的藥物（舍曲林和氟西?。Ｋ?、激素治療激素治療的藥物和方法在臨床應用已有半個多世紀的歷史，它的藥物種類繁多，應用范圍廣，如卵巢早衰，中樞性的閉經(jīng)，圍絕經(jīng)綜合征，子宮內(nèi)膜損傷等。（一）何時需要補充雌孕激素？ 何時需要補充雌孕激素？兩個方面，一個是雪中送炭，一個是錦上添花。雪中送炭是體內(nèi)的雌孕激素貧瘠時，需要補充雌孕激素，比如卵巢早衰、中樞性的閉經(jīng)（下丘腦性閉經(jīng)和垂體性閉經(jīng)），圍絕經(jīng)癥狀、GnRHa 反向添加 、先天性性腺發(fā)育不全。錦上添花是局部組織器官需要額外滋養(yǎng)時，需要補充雌孕激素，比如子宮內(nèi)膜損傷、子宮縱隔切除術后的時，要額外補充雌孕激素，滋養(yǎng)子宮內(nèi)膜，促進周期性的剝脫。（二）性激素治療用于緩解圍絕經(jīng)癥狀的原則 性激素治療用于緩解圍絕經(jīng)癥狀的原則：第一是以天然或接近天然的性激素，因為在圍絕經(jīng)期的女性身體的一些代謝開始逐漸的傾向于紊亂，比如高血脂、高血壓。如果還用合成的激素，它可以影響到肝臟的代謝、血脂和血壓。而且這種性激素治療，需要時間長。所以建議用天然和接近天然的性激素。第二針對個體不同的癥狀和對月經(jīng)的要求來選取藥物。不同的藥物對癥狀的緩解有一些細微的差別。比如雌激素緩解潮熱、出汗的癥狀非常好，但是緩解精神癥狀要略遜于替勃龍。雌激素對月經(jīng)周期的建立和孕激素配伍，要優(yōu)于替勃龍。替勃龍為雌、孕、雄三種激素合三為一，對于月經(jīng)周期的建立是很難的。第三是用最低的有效劑量 和適宜的配伍方式 ，雌激素佳樂，用到0.5～1 mg。孕激素和雌激素 配伍 ，起到護子宮內(nèi)膜，建立月經(jīng)周期的作用。第四用最短的用藥時間。癥狀緩解以后，穩(wěn)定一段時間就可以停藥，提高用藥安全性。第五從癥狀出現(xiàn)并有性激素低落證據(jù)時開始用藥 。最后要充分考慮長期用藥的風險，而且要定期的體檢，確保用藥的安全性。（三）性激素治療緩解圍絕經(jīng)癥狀的適應證 第一，圍絕經(jīng)相關癥狀（A級推薦），尤其是血管舒縮障礙，潮熱、盜汗、睡眠障礙，用性激素治療非常有效?？梢愿纳破＞?、情緒不振、易激動、煩燥、輕度抑郁的癥狀。第二，泌尿生殖道萎縮相關的問題（A級推薦），如陰道干澀、疼痛、排尿困難、反復性陰道炎、細菌感染引起的膀胱炎、性交后膀胱炎，夜尿多、尿頻和尿急。（四）性激素治療緩解圍絕經(jīng)癥狀的禁忌證 性激素治療緩解圍絕經(jīng)癥狀的禁忌證：妊娠、嚴重的肝病、膽汁淤積性疾病、血栓 栓塞性疾病、原因不明的子宮出血和雌激素依賴性腫瘤患者，不能用性激素治療緩解圍絕經(jīng)癥狀。（五）激素治療的藥物 1. 口服的雌激素 雌激素是圍絕經(jīng)癥狀性激素治療的基本藥物。天然的有戊酸雌二醇（補佳樂）、結(jié)合雌激素（倍美力）。戊酸雌二醇是天然的雌激素，進入到體內(nèi)以后很快分解為戊酸和雌二醇，戊酸以二氧化碳的形式通過呼吸排出，雌二醇起到生理作用，所以它對生理的干擾最小，婦科領域用來做保胎治療。結(jié)合雌激素是從妊娠馬尿中提取出來，以雌酮為主混合成分，臨床使用有半個世紀的歷史。合成的藥物有維尼安（尼爾雌醇、戊炔雌三醇）。2. 局部使用的雌激素 局部使用的雌激素：天然的有雌三醇軟膏（歐維婷），結(jié)合雌激素軟膏 （倍美力軟膏） 。合成的雌激素是普羅雌醚（更寶芬）。天然的制劑能通過陰道上皮進行吸收，如果大劑量應用，會有一些全身性的副作用（乳房敏感）。合成的性激素，如普羅雌醚的特點是不通過陰道黏膜吸收，對全身沒有副作用。局部使用的雌激素適用于僅有局部泌尿生殖道萎縮癥狀者，或低劑量口服激素治療未能滿意緩解局部泌尿生殖道萎縮癥狀。2. 性激素治療中的孕激素 性激素治療中的孕激素是一個配角的成分，常用藥物是安宮黃體酮和地屈孕酮。是抑制子宮內(nèi)膜增生和調(diào)整月經(jīng)周期。單獨使用雌激素，會讓子宮內(nèi)膜癌的風險增加7～10倍，加入孕激素會讓子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)換為分泌期，停用孕激素后，促進子宮內(nèi)膜的更新，達到保護子宮內(nèi)膜的目的。每周期用10～14天，每天用安宮黃體酮4 mg或地屈孕酮10 mg。3. 利維愛 利維愛有雌、孕、雄三種激素的活性，在應用中不必加孕激素，而且眾多的文獻也提示它對子宮內(nèi)膜和乳腺是安全的，劑量是2.5～1.25 mg/d。適用的范圍比較廣，有效緩解潮熱、出汗、陰道干燥等癥狀（和雌激素一樣）、預防和治療骨質(zhì)疏松、有效的治療與絕經(jīng)相關的女性性功能障礙，少量的雌激素活性，改善了陰道干燥的癥狀，雄激素活性改善了性欲。陰道出血和乳房脹痛的副作用相對于雌孕激素聯(lián)合的方法要少。另外在GnRH-a治療內(nèi)膜異位癥、腺肌病時，作為反向添加也是安全的。（六）臨床中怎樣給不同的人群用藥 1. 圍絕經(jīng)期、有癥狀 在臨床中怎樣用雌激素配伍孕激素給不同的人群用藥呢？圍絕經(jīng)期、有癥狀，沒有激素治療的禁忌證時，對于具備完整子宮的女性而，可以采用周期序貫法 （要求保留月經(jīng)者） 。所謂周期序貫法就是在周期間停藥7天，21天為一個周期，每天補佳樂1～2 mg。根據(jù)癥狀的嚴重程度，使用不同的劑量。在后10～14天加孕激素，起到保護子宮內(nèi)膜的作用。2. 圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)早期、有癥狀 對圍絕經(jīng)期，尤其是月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)周期比較長，或絕經(jīng)的早期（絕經(jīng)三年之內(nèi)為絕經(jīng)的早期）有癥狀，沒有激素治療禁忌證時，可以采用連續(xù)序貫法 （要求保留月經(jīng)者 ） ，連續(xù)序貫法是補佳樂1～2 mg，每天服用，28天為一個周期，下個周期繼續(xù)開始，周期間不停藥。孕激素在后半周期10～14天加孕激素，保護子宮內(nèi)膜。一般在孕激素停藥，或孕激素快要停藥，或停藥1、2天以后，會有月經(jīng)來潮。3. 絕經(jīng)期、有癥狀 對于絕經(jīng)期（ 絕經(jīng) 1 年或更長時間，不要求月經(jīng)來潮者 ） ，采用連續(xù)聯(lián)合的方法，每天服用雌激素和孕激素， 補佳樂1 ～2 mg qd， 孕激素qd， 不間斷用藥，讓子宮內(nèi)膜始終處于被孕激素作用的狀況。4. 子宮切除術后、有癥狀 對于子宮切除術后有癥狀的患者，單獨補充雌激素。因為子宮切除后已經(jīng)沒有內(nèi)膜癌的風險，不必加孕激素，加孕激素對乳腺沒有任何益處，所以對于全子宮切除術后有癥狀，沒有激素治療禁忌證的女性，用補佳樂，每天連續(xù)服用。（七）注意事項 圍絕經(jīng)期，可能還會再來月經(jīng)，通過超聲了解內(nèi)膜的厚度，如果內(nèi)膜后，先用孕激素撤退出血，促進月經(jīng)來潮，子宮內(nèi)膜更新以后再開始按周期的激素治療。這樣就避免患者剛用雌激素就開始出血的情況，影響治療的順應性。如果內(nèi)膜薄，可即刻開始激素治療。對于月經(jīng)規(guī)律的患者，通過激素水平的檢測，F(xiàn)SH升高，有激素缺乏的證據(jù)，又有癥狀，可以給用激素適當?shù)闹委?。建議從月經(jīng)第5天開始按周期加用激素，那遵循患者自身的月經(jīng)規(guī)律，從相應時期開始用藥合拍，讓月經(jīng)仍然規(guī)律。（八）性激素治療的總結(jié) 1. 治療時間 若癥狀緩解滿意，可每3～6個月減半量乃至間斷停藥，如果癥狀緩解欠滿意，建議繼續(xù)用藥。2. 不必常規(guī)監(jiān)測雌激素 在治療當中，不必常規(guī)監(jiān)測雌激素，以癥狀緩解的程度來判斷用藥種類和劑量是否合理。用藥3、4個月后，如果癥狀緩解滿意，可以減半量，再過3個月，癥狀緩解滿意，就可停藥。另外監(jiān)測的激素水平，通常是總的激素水平，比如雌二醇，監(jiān)測的是總雌二醇，體內(nèi)起生理作用的雌二醇是游離的，還需檢測性激素結(jié)合球蛋白，比較繁瑣，所以不必常規(guī)測激素。3. 性激素對圍絕經(jīng)癥狀的治療作用 性激素對圍絕經(jīng)癥狀的治療作用：極其顯著改善潮熱、出汗等血管舒縮癥狀，泌尿生殖道萎縮癥狀和骨質(zhì)疏松；顯著改善精神癥狀、皮膚和、脂代謝和血管彈性。4. 性激素治療益處（循證醫(yī)學評估） 性激素治療的益處，肯定有益處的是 絕經(jīng)癥狀 、 骨質(zhì)疏 、 泌尿生殖道與性 和 生活質(zhì)量 ?？赡苡幸媸墙Y(jié)腸癌，性激素不會增加子宮內(nèi)膜癌的風險。 無風險 EPT 的是子宮內(nèi)膜癌5. 性激素治療風險（循證醫(yī)學評估） 循證醫(yī)學提出來了性激素治療風險 ，它會增加卒中、靜脈血栓和肺栓塞的風險（A級證據(jù)）?？赡苡酗L險的有乳腺癌、冠心病和認知功能 。隨著激素治療時間的延長，乳腺癌的風險會越來越高，尤其超過4年以上的激素治療，乳腺癌的風險明顯增加，停藥以后慢慢回落。對乳腺癌患者，用性激素治療不能改善更年期癥狀，因為大規(guī)模的臨床隨機研究，無一例外都提示，乳腺癌的患者是不能夠用性激素治療來緩解圍絕經(jīng)期癥狀的。五、中醫(yī)中藥：（一）黑升麻概況 在圍絕經(jīng)癥狀的治療領域里邊，有一種藥是黑升麻，它的根莖作為民間藥材，用于緩解分娩疼痛和痛經(jīng)，在治療關節(jié)炎、風濕中有很好的抗炎作用，也用于治療焦慮。德國E委員會批準黑升麻用于治療經(jīng)前期不適、月經(jīng)不調(diào)、圍絕經(jīng)綜合征的非處方藥。在美國作為食品添加劑被廣泛使用。2000 年，在美國的草藥出售記錄中排名第 14 位。（二）莉芙敏（ Remifemin ） 莉芙敏 是世界上第一個，也是目前唯一通過臨床研究，證實能夠安全而有效緩解圍絕經(jīng)綜合征的現(xiàn)代標準植物藥。 莉芙敏享譽世界 ，它在世界范圍內(nèi)已經(jīng)有很多國家和地區(qū)在使用，1956年首次在德國上市，2008年在中國上市。隨機雙盲對照多中心的臨床研究來判斷有效性和安全性，與安慰劑比較，療效優(yōu)于安慰劑，副作用類似于安慰劑。和雌激素比較，和經(jīng)皮膚吸收的雌激素，和結(jié)合雌激素來比，療效是類似于性激素，那副作用低于性激素（國外研究）。在國內(nèi)，和替勃龍比較，療效類似于替勃龍，副作用低于替勃龍。所以莉芙敏的肯定性，有效性和副作用都優(yōu)于性激素治療。（三）臨床研究 對于一些人群開放研究進一步評估安全性，乳腺癌患者的復發(fā)時間后延，復發(fā)率減低，所以這莉芙敏 可以安全的用于乳腺癌的患者。較大規(guī)模人群的研究提示，它可以顯著的緩解癥狀，可接受性好，無嚴重不良反應報告。（四）基礎研究 植物藥的機理，從多方面研究提示，它對FSH、LH、E2、PRL都無影響，系統(tǒng)回顧、臨床研究提示它對激素系統(tǒng)和一些激素受體的活性都沒有影響。它直接作用于5-HT 7 受體，五羥色胺受體與情緒調(diào)節(jié)和一些疼痛密切相關。 文獻證據(jù)莉芙敏對絕經(jīng)后婦女大腦μ- 鴉片受體有直接作用，所以它是中樞神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)劑。基礎研究也提示，它不影響乳腺密度。針吸活檢Ki -67無變化。抑制 T-47D 和 MCF-7 型乳腺癌細胞的生長，并且與他莫昔芬產(chǎn)生協(xié)同作用。劑量依賴性的抑制乳腺癌細胞內(nèi)硫酸脂酶的活性（硫酸雌酮向雌二醇轉(zhuǎn)化），即抑制局部乳腺癌細胞局部的雌激素濃度。另外可能有利于骨質(zhì)，保持去睪丸大鼠整體的骨量。促進骨形成，抑制骨丟失。抑制前列腺癌細胞增殖等。（五）結(jié)果 我們的全國多中心、隨機、雙盲、雙模擬、平行對照研究結(jié)果提示，莉芙敏20 mg bid和替勃龍2.5 mg qd比較，緩解更年期癥狀的療效類似，不良反應更低。（六）學術影響 經(jīng)教育部科技查新北京大學工作站協(xié)助檢索，這是首篇植物黑升麻與替勃龍比較的 SCI 文章，自 2007 年 9 月發(fā)表至 2009 年 5 月，被 SCI 文章引用 11 次（包括 Meta-analysis ），其中 Cancer Research 影響因子 7.67。（七）莉芙敏有效性和安全性 莉芙敏的有效性和安全性，黑升麻根莖的異丙醇提取物，有效性優(yōu)于安慰劑。緩解癥狀等同于性激素、替勃龍和雌激素。對骨代謝和血脂可能有益。對安全性的評價，它的不良反應等于同安慰劑，低于性激素。對于乳腺而言，對乳腺癌和子宮內(nèi)膜是安全的。（八）莉芙敏的臨床應用建議 對于有更年期癥狀，有治療需求，患者有潮熱、出汗的癥狀，月經(jīng)規(guī)律，通常的激素水平可能有所低落，或處于極度波動狀態(tài)，體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)不穩(wěn)定，這時可以服用莉芙敏。如果患者有精神和神經(jīng)癥狀，失眠、焦慮、抑郁，莉芙敏對失眠緩解的療效優(yōu)于雌激素。所以如果患者月經(jīng)規(guī)律，建議服用莉芙敏治療。如果患者有潮熱、出汗的癥狀，有精神和神經(jīng)的癥狀，月經(jīng)稀發(fā)或絕經(jīng)的情況下，做到權衡利弊，知情選擇，與患者做好充分的溝通和交代。有泌尿生殖道萎縮的癥狀，合并全身的其他癥狀，仍然要權衡利弊和知情選擇，看患者愿意選用植物藥，還是性激素的治療。如果僅僅有局部的萎縮的癥狀，建議患者權衡利弊，知情選擇局部的性激素治療。（九）莉芙敏的臨床應用 莉芙敏的臨床應用，對于有更年期癥狀的女性，尤其是月經(jīng)規(guī)律或稀發(fā)的情況下，更樂意選用植物藥，更期待藥物的安全性，擔心或者不能耐受性激素治療副作用，禁用性激素的乳腺癌，還有性激素慎用的人群，比如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病，子宮肌瘤和功血病史，對性激素很敏感。另外可以緩解GnRH-a治療中的更年期癥狀。（一）黑升麻概況 在圍絕經(jīng)癥狀的治療領域里邊，有一種藥是黑升麻，它的根莖作為民間藥材，用于緩解分娩疼痛和痛經(jīng)，在治療關節(jié)炎、風濕中有很好的抗炎作用，也用于治療焦慮。德國E委員會批準黑升麻用于治療經(jīng)前期不適、月經(jīng)不調(diào)、圍絕經(jīng)綜合征的非處方藥。在美國作為食品添加劑被廣泛使用。2000 年，在美國的草藥出售記錄中排名第 14 位。（二）莉芙敏（ Remifemin ） 莉芙敏 是世界上第一個，也是目前唯一通過臨床研究，證實能夠安全而有效緩解圍絕經(jīng)綜合征的現(xiàn)代標準植物藥。 莉芙敏享譽世界 ，它在世界范圍內(nèi)已經(jīng)有很多國家和地區(qū)在使用，1956年首次在德國上市，2008年在中國上市。隨機雙盲對照多中心的臨床研究來判斷有效性和安全性，與安慰劑比較，療效優(yōu)于安慰劑，副作用類似于安慰劑。和雌激素比較，和經(jīng)皮膚吸收的雌激素，和結(jié)合雌激素來比，療效是類似于性激素，那副作用低于性激素（國外研究）。在國內(nèi)，和替勃龍比較，療效類似于替勃龍，副作用低于替勃龍。所以莉芙敏的肯定性，有效性和副作用都優(yōu)于性激素治療。（三）臨床研究 對于一些人群開放研究進一步評估安全性，乳腺癌患者的復發(fā)時間后延，復發(fā)率減低，所以這莉芙敏 可以安全的用于乳腺癌的患者。較大規(guī)模人群的研究提示，它可以顯著的緩解癥狀，可接受性好，無嚴重不良反應報告。（四）基礎研究 植物藥的機理，從多方面研究提示，它對FSH、LH、E2、PRL都無影響，系統(tǒng)回顧、臨床研究提示它對激素系統(tǒng)和一些激素受體的活性都沒有影響。它直接作用于5-HT 7 受體，五羥色胺受體與情緒調(diào)節(jié)和一些疼痛密切相關。 文獻證據(jù)莉芙敏對絕經(jīng)后婦女大腦μ- 鴉片受體有直接作用，所以它是中樞神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)劑。基礎研究也提示，它不影響乳腺密度。針吸活檢Ki -67無變化。抑制 T-47D 和 MCF-7 型乳腺癌細胞的生長，并且與他莫昔芬產(chǎn)生協(xié)同作用。劑量依賴性的抑制乳腺癌細胞內(nèi)硫酸脂酶的活性（硫酸雌酮向雌二醇轉(zhuǎn)化），即抑制局部乳腺癌細胞局部的雌激素濃度。另外可能有利于骨質(zhì)，保持去睪丸大鼠整體的骨量。促進骨形成，抑制骨丟失。抑制前列腺癌細胞增殖等。（五）結(jié)果 我們的全國多中心、隨機、雙盲、雙模擬、平行對照研究結(jié)果提示，莉芙敏20 mg bid和替勃龍2.5 mg qd比較，緩解更年期癥狀的療效類似，不良反應更低。（六）學術影響 經(jīng)教育部科技查新北京大學工作站協(xié)助檢索，這是首篇植物黑升麻與替勃龍比較的 SCI 文章，自 2007 年 9 月發(fā)表至 2009 年 5 月，被 SCI 文章引用 11 次（包括 Meta-analysis ），其中 Cancer Research 影響因子 7.67。（七）莉芙敏有效性和安全性 莉芙敏的有效性和安全性，黑升麻根莖的異丙醇提取物，有效性優(yōu)于安慰劑。緩解癥狀等同于性激素、替勃龍和雌激素。對骨代謝和血脂可能有益。對安全性的評價，它的不良反應等于同安慰劑，低于性激素。對于乳腺而言，對乳腺癌和子宮內(nèi)膜是安全的。（八）莉芙敏的臨床應用建議 對于有更年期癥狀，有治療需求，患者有潮熱、出汗的癥狀，月經(jīng)規(guī)律，通常的激素水平可能有所低落，或處于極度波動狀態(tài)，體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)不穩(wěn)定，這時可以服用莉芙敏。如果患者有精神和神經(jīng)癥狀，失眠、焦慮、抑郁，莉芙敏對失眠緩解的療效優(yōu)于雌激素。所以如果患者月經(jīng)規(guī)律，建議服用莉芙敏治療。如果患者有潮熱、出汗的癥狀，有精神和神經(jīng)的癥狀，月經(jīng)稀發(fā)或絕經(jīng)的情況下，做到權衡利弊，知情選擇，與患者做好充分的溝通和交代。有泌尿生殖道萎縮的癥狀，合并全身的其他癥狀，仍然要權衡利弊和知情選擇，看患者愿意選用植物藥，還是性激素的治療。如果僅僅有局部的萎縮的癥狀，建議患者權衡利弊，知情選擇局部的性激素治療。（九）莉芙敏的臨床應用 莉芙敏的臨床應用，對于有更年期癥狀的女性，尤其是月經(jīng)規(guī)律或稀發(fā)的情況下，更樂意選用植物藥，更期待藥物的安全性，擔心或者不能耐受性激素治療副作用，禁用性激素的乳腺癌，還有性激素慎用的人群，比如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病，子宮肌瘤和功血病史，對性激素很敏感。另外可以緩解GnRH-a治療中的更年期癥狀。（十）中醫(yī)敏辨證施治絕經(jīng)綜合征的中醫(yī)治療，目前主要是以辨證論治療為主，現(xiàn)在根據(jù)最新的研究結(jié)果在臨床上一般分為肝腎陰虛證、腎虛肝郁證、心腎不交證、腎陰陽俱虛證四個證型進行辯證治療。（一）肝腎陰虛證肝腎陰虛證的主要證候是經(jīng)斷前后，轟熱汗出，潮熱面紅，頭暈耳鳴，失眠健忘，五心煩熱，口干咽燥，腰酸腿軟，陰部干澀，皮膚瘙癢，月經(jīng)周期紊亂，量或少或多，經(jīng)色鮮紅，舌紅苔少，脈細數(shù)。因為素體陰血不足或腎陰虧耗，經(jīng)斷前后腎氣漸衰，腎精漸耗，精血更顯不足，沖任失調(diào)，致月經(jīng)紊亂；陰虛血熱，則月經(jīng)提前量多，經(jīng)色鮮紅；精血不足則月經(jīng)量少；腎陰虛，陰不維陽，虛陽上越，故洪熱汗出，五心煩熱；精血不足，陰戶失養(yǎng)，故陰部干澀；肌膚失養(yǎng)，故皮膚干燥，瘙癢，感覺異常；陰虛內(nèi)熱，故口燥咽干，溲黃便秘。舌脈為肝腎陰虛之象。治法主要是滋養(yǎng)肝腎，育陰潛陽。方藥主要是杞菊地黃丸加減，去澤瀉，加白蒺藜、生石決明。具體藥物為：熟地，山藥，山茱萸，枸杞，菊花，丹皮，茯苓，白蒺藜，生石決明。若患者腎水不濟心火，心煩失眠癥重，可以加酸棗仁、柏子仁、五味子、遠志以滋陰養(yǎng)血安神；若患者口苦咽干，心煩易怒，便秘溲赤，可以加梔子、川楝子以疏肝解郁清熱；若患者肝陽上亢，頭暈頭痛，面赤易怒，舌紅苔黃脈弦者，可以加玄參、天冬、生龍骨、生牡蠣以滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風。（二）腎虛肝郁證腎虛肝郁證的主要證候是絕經(jīng)前后月經(jīng)紊亂，烘熱汗出，精神抑郁，胸悶嘆息，煩燥易怒，睡眠不安，大便時溏。舌紅，苔薄白或薄黃，脈沉弦或細弦。因為絕經(jīng)前后，腎精虧虛，沖任不調(diào)，故月經(jīng)紊亂；陰虛內(nèi)熱，虛陽上越，則烘熱汗出；腎精不足，水不涵木，木失調(diào)達，肝氣郁結(jié)不舒，故精神抑郁，或煩躁易怒，睡眠不安；肝郁克脾，脾失健運，故大便時干時溏。舌脈為腎虛肝郁之象。治法主要是滋腎養(yǎng)陰，疏肝解郁。方藥多用《柳洲醫(yī)話》中的一貫煎加女貞子、熟地黃、白芍、郁金。具體藥物為：生地黃，沙參，麥冬，當歸，枸杞子，川楝子，女貞子，熟地黃，白芍，郁金，山藥。若患者氣虛明顯，自汗不已，可以加黃芪益氣；面浮肢腫重者可以加白術、澤瀉以健脾滲濕；心陽不振，心悸、怔忡者可以加龍骨、茯神安神；尿頻數(shù)者可以加覆盆子、桑螵蛸以補腎固小便。至于沖任失固，月經(jīng)不調(diào)，當根據(jù)具體表現(xiàn)參見月經(jīng)病的治療進行辨治。（三）心腎不交證心腎不交證的證候主要是絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，烘熱汗出，心悸怔忡，心煩不寧，失眠健忘，多夢易驚，腰膝酸軟，精神渙散，思維遲緩。舌紅少苔，脈細或細數(shù)。因為絕經(jīng)前后，腎精虧虛，水不濟火，心腎不交，心火亢盛，故見心悸怔忡，心煩不寧，失眠健忘，多夢易驚；腎氣虛弱，而致心氣不足，故精神渙散，思維遲緩。舌脈為心腎不交之征。治法主要是滋陰降火，補腎寧心。方藥為《攝生秘剖》中的天王補心丹，其中人參易為太子參，去桔梗、朱砂，加桑椹、何首烏。具體藥物為：生地黃、太子參、丹參、玄參、天麥冬各、柏子仁、茯苓、五味子、遠志、當歸身、酸棗仁、桑椹、何首烏。若患者心悸怔忡、失眠多夢可以加生龍骨、生牡蠣以鎮(zhèn)靜安神。 （四）腎陰陽俱虛證腎陰陽俱虛證的主要證候是經(jīng)斷前后，既可見頭暈耳鳴、失眠煩躁、轟熱汗出等腎陰虛見證，又可見畏寒肢冷、腰膝冷痛、面浮肢腫、便溏等陽虛見證，舌淡苔薄白，脈沉弱。因為絕經(jīng)前后，天癸漸竭，腎氣日虧，腎精不足或陰損及陽，或陽損及陰，而致陰陽俱虛，陽虛血失溫化，故經(jīng)色黯或淡紅；陰虛內(nèi)熱，陰不守陽，虛陽上擾，故烘熱；陽虛失于溫煦，故畏寒；氣虛衛(wèi)表不固，則見自汗，盜汗；腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，故頭暈耳鳴，失眠健忘；腰為腎之外府，腎陽虛則腰背冷痛；腎在體為骨，腎經(jīng)繞足跟，腎虛故足跟痛；腎陽虛，蒸騰氣化失司，水濕內(nèi)停，泛濫肌膚則浮腫便溏；陽氣不足，膀胱氣化失常，故小便頻數(shù)。舌脈為腎陰陽兩虛之征。治法主要是滋腎扶陽，調(diào)養(yǎng)沖任。方藥為二仙湯合二至丸，具體藥物為：仙茅，仙靈脾，巴戟天，知母，黃柏，當歸，女貞子，旱蓮草。心悸、怔忡者可以加龍骨、遠志以養(yǎng)心安神；煩躁易怒者可以去仙茅、巴戟，加柴胡、郁金、百合以解郁除煩；食欲不振者可以加黨參、茯苓、木香以健脾和胃。中醫(yī)對絕經(jīng)期綜合征的治療作用遠不如西藥迅速和有效，但因其沒有西藥的副作用，且對緩解臨床癥狀、防治骨質(zhì)疏松方面確有一定的療效，并具有調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)的綜合作用。因此，中醫(yī)藥治療絕經(jīng)期綜合征逐漸成為醫(yī)學界的一個熱門課題。本病的中成藥治療在臨床上有很多選擇。更年安片主要用于陰虛內(nèi)熱型患者，一般每次6片，每日3次，口服；六味地黃丸主要用于陰虛內(nèi)熱型的患者，常有烘熱汗出、手足心熱、心煩、口苦、小便黃等癥狀，一般每次9g，每日3次，口服；更年寧心膠囊適用于心腎不交型的患者，臨床表現(xiàn)既有腎虛的癥狀，也有心火過亢的癥狀，如心煩、心悸、心神不寧，失眠健忘等，一般每次4粒，每日3次，口服；坤寶丸的應用很廣泛，主要適用于肝腎陰虛的患者，一般每次50粒，每日2次，口服。針刺療法也可以配合治療更年期綜合征。體針取穴主要是選腎俞、太溪、命門、三陰交、關元、肝俞等，手法常用平補平瀉。耳針治療多取神門、內(nèi)分泌、交感、子宮、肝膽、皮質(zhì)下等穴位，針法是每次選3～4穴，留針20～30分鐘。臨床效果表明：針刺療法對更年期綜合征的治療可以起到很好的幫助作用。病例1：某女，49歲，月經(jīng)停閉1年，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，郁郁不樂，欲哭寡言，多疑多慮，胸脅乳房脹痛，喜嘆息，苔薄黃，脈細弦。臨床癥狀是典型的更年期綜合征，年齡超過40歲，已經(jīng)絕經(jīng)，而且上述癥狀嚴重影響樂患者，所以可以確診為更年期綜合征。根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為腎虛肝郁，治則為滋腎養(yǎng)肝，養(yǎng)血疏肝。方藥治療應用歸腎丸合逍遙散加減，具體藥物為：生熟地各15g、山茱萸15g、枸杞子15g、菟絲子15g、山藥15g、當歸10g、白芍12g、柴胡10g、合歡皮15g、茯苓15g。病例2：某女，46歲，月經(jīng)停閉3月，查尿HCG陰性，查性激素FSH﹥40IU/L，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，烘熱汗出，記憶力減退，心悸怔忡，心煩不寧，失眠多夢，膽怯易驚，舌尖紅，苔薄白，脈細或細數(shù)。該患者臨床上首先應該考慮生理性停閉，而查尿妊娠是陰性即可除外妊娠。而激素水平FSH>40，說明卵巢儲備功能下降，其它癥狀也是更年期綜合征的典型臨床表現(xiàn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為心腎不交，治法使用滋陰降火，交通心腎。方藥治療應用六味地黃丸合黃連阿膠湯，具體藥物為：生地12g、山茱萸15g、天冬12g、麥冬12g、五味子10g、丹皮10g、黃連6g、蓮子芯6g、阿膠15g、白芍15g、百合10g、遠志6g。

支原體陽性治療一兩次沒轉(zhuǎn)陰可以不治，關系不大。正常陰道也有支原體。目前門診上有一些患者，因為反復治療未達到陰性而苦惱。實際上許多患者存在過度治療的情況，一種是對這種病原體感染存在認識上的誤區(qū)，另一方面也由于個別診所及醫(yī)院由于某些經(jīng)濟利益而不規(guī)范用藥。檢查也往往存在一定的假陽性。如果臨床治療后仍然陽性而陰道分泌物檢查清潔度正常，可以不再治療，如果反復用藥，不僅會造成耐藥，而且會造成菌群失調(diào)導致二重感染等。不要總是擔心支原體的問題，宮頸的檢查及細胞涂片或陰道鏡的檢查應每年查一次。

多囊卵巢綜合癥(PCOS)是以慢性無排卵、閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大為臨床特征的綜合癥候群。多囊卵巢綜合癥對于女性的危害很大，嚴重的可以導致女性的不孕。中藥在治療多囊卵巢綜合癥時有其特殊的優(yōu)勢，中醫(yī)辨證論治對于治療該病有很好的療效。本課件對于中西醫(yī)結(jié)合診療PCOS起到了很好的促進作用。 莆田市第一醫(yī)院中醫(yī)婦科 黃瑞英 丁志鴻一、中藥治療多囊卵巢綜合癥（PCOS）的優(yōu)勢當前，中西醫(yī)治療PCOS已成趨勢，中醫(yī)治療有以下優(yōu)勢：1、補腎活血藥能降低胰島素、雄激素水平，改善卵巢微循環(huán)。2、補腎藥能調(diào)節(jié)性生殖軸。3、補腎藥能克服克羅米芬引起的雌激素分泌不足的副作用，提高子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性。4、補腎陽藥能提高黃體功能，有利于早期妊娠。二、中醫(yī)認識PCOS的病機及治療原則中醫(yī)辨證PCOS，認為其證候虛實夾雜，腎虛、肝火、“痰”、“瘀”為主要病機。腎陽虛痰濕證為多，對這一類型的PCOS治療原則為補腎溫陽化痰。部分病人辨證為陰虛血瘀證，對這一類型的治療原則為養(yǎng)陰清熱，活血化瘀。三、中醫(yī)思路：中醫(yī)治療PCOS的辨證思路經(jīng)歷了一個過程，以往認為肥胖、多毛是腎陽虛不能蒸騰津液形成痰濕之象，古人云“肥人多痰濕，瘦人多陰虛”。70年代治療一般以腎陽虛痰濕辨證多見，但對部分病人療效不好。之后，有人提出滋陰降火法。理由如下：1）機體表現(xiàn)為機能亢進狀態(tài)：PCOS的檢查可見LH高，T高，INS高，血糖高，多毛，痤瘡，黑棘皮，多囊卵巢等表現(xiàn)；2）滋陰降火藥可調(diào)節(jié)性腺軸，抑制亢進；3）高胰島素肥胖型有發(fā)展為糖尿病趨勢，病人雖然肥胖，但一派陰虛內(nèi)熱癥狀，養(yǎng)陰清熱法符合中醫(yī)消渴治則。隨著認識逐漸深入，對PCOS的辨證分型更加多元化：1）腎虛痰濕應為主要證型；2）陰虛內(nèi)熱血瘀證多見胰島素抵抗。此類病人胰島素水平高，對克羅米芬不敏感。經(jīng)過養(yǎng)陰清熱，活血化瘀3個月后，59。7%出現(xiàn)排卵，大部分病人服克羅米芬可出現(xiàn)排卵。四、中藥治療表1 中藥治療 分型癥狀檢查治法方藥陽虛痰濕頭昏、腰酸、乏力、便溏、體胖，舌淡胖，脈細T高或不高雙卵巢多囊性改變補腎溫陽化痰散結(jié)《蒼附導痰湯》鹿角片 仙靈脾 穿山甲 皂刺陰虛血瘀肥胖、黑棘皮、痤瘡、便秘、口干、心煩，脈細弦，舌質(zhì)黯，瘀斑T高雙卵巢多囊性改變胰島素抵抗克羅米芬抵抗養(yǎng)陰清熱活血化瘀《知柏地黃丸》或《龍膽瀉肝湯》穿山甲 皂刺表2 中藥治療（續(xù)） 主方加減陽虛痰濕痰濕重蒼附導痰湯 桃紅四物湯鹿角片、仙靈脾穿山甲、皂角刺陽虛重金匱腎氣丸+四君子半夏 制南星昆布 皂刺 山慈姑經(jīng)前鹿角霜 生黃芪 當歸 川芎 白術枳殼 半夏 昆布 香附 益母草陰虛血瘀知柏地黃丸 + 二至丸 + 龜板桃紅四物湯栝樓 貝母 花粉 竹茹海浮石 穿山甲 皂刺當歸PRL高柴胡 丹皮 大黃 梔子 牛膝 炒麥芽龍膽瀉肝湯雌激素低補充少量雌激素，于月經(jīng)第5天服，共21天.至雌激素正常用克羅米芬促排卵促排卵克羅米芬五、治療經(jīng)驗：治療PCOS時還需要根據(jù)患者自身的不同特點進行辨證治療：1）對于高雄激素血癥的病人，避免用補腎壯陽藥，或配伍清熱藥。2）對于肥胖，胰島素抵抗，血脂高者，配伍消脂化痰藥：可選用決明子、焦山查、膽南星、白芥子、山慈姑、皂角刺、貝母、夏枯草、法半夏。3）對于卵巢增大，被膜厚，抑制排卵者可選用：透骨草、桃仁、紅花、丹參、赤芍、澤蘭、三棱、莪術等，活血化瘀促排卵。4）對于卵巢明顯增大者可選用：鱉甲、牡蠣、雞內(nèi)金等，軟堅散結(jié)。5）對于經(jīng)少，閉經(jīng)，舌紫黯，瘀阻重者可選用：水蛭、蟄蟲、穿山甲蟲類破血。6）地龍、三七、澤瀉、澤蘭、王不留行可活血利水，暢通沖任，有助卵子排出。六、病例：患者28歲。癥狀：可見月經(jīng)稀發(fā)，停經(jīng)已3個月。身熱，無汗，口干，口苦，大便干，尿黃。皮疹，瘙癢，白帶少。體征：面色紅赤，痤瘡，體毛重，男性分布。皮膚散在紅疹，體胖。脈弦滑，舌暗紫。實驗室檢查表現(xiàn)：雄激素高，泌乳素稍高，促黃體生成素/促卵泡生成素>2.5?？崭挂葝u素高。B超：雙卵巢多囊樣改變，內(nèi)膜1.2cm。追問病史患者父親高血壓，糖尿病。一診：治療原則：清熱涼血，活血化瘀。內(nèi)熱重，先用龍膽瀉肝湯加減。炒梔子6g 黃芩10g 龍膽草10g 柴胡10g 生地10g 丹皮10g 桃仁10g 牛膝15g 生大黃6g 烏梢蛇20g 蛇蛻10g 巴戟6g （14付）輔以黃體酮 20mg im qd*3天二診：患者服藥后月經(jīng)來潮，量色正常，帶經(jīng)6天，自覺身熱，頭痛減輕，大便2日一行，仍口干口苦，無汗，舌紫暗，脈細滑。治以滋陰涼血，化瘀軟堅，知柏地黃丸加減鹽知柏各10g 生熟地各10g 山芋10g 山藥20g 丹皮10g 茯苓20g 白芍10g 黃精20g 龜板10g 丹參30g 桃仁10g 貝母10g 瓜蔞30g 穿山甲10g配合防風通圣丸1袋/日三診：服藥20付，大便正常，身熱已無，能出汗，脈細。查空腹胰島素高，內(nèi)分泌科給予文迪雅 1片/日。內(nèi)熱減輕以滋補陰血為主，稍加涼血。左歸丸加味。生熟地各10g 山芋10g 山藥20g 枸杞子20g 龜板10g鹿角膠10g 菟絲子30g 牛膝15g 白芍10g 知母10g黃精20g 柴胡10g 丹皮10g 丹參20g 穿山甲10g該患者于2008年妊娠。