綏化市北林區(qū)第三醫(yī)院

2017-06-28 11:25來源：丁香園作者：湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 周利字體大小-|+甘露醇和地塞米松都是臨床的常用藥物，其對(duì)腰椎間盤突出癥及脊髓損傷后水腫患者可起到減輕神經(jīng)水腫壓迫、利尿的作用，可以顯著改善患者的腰腿疼痛。尤其是急性發(fā)作的腰椎間盤突出癥患者，甘露醇與地塞米松配伍使用的療效顯著，故很多臨床醫(yī)師常把地塞米松加入甘露醇里靜滴。但是，甘露醇與地塞米松是否存在配伍禁忌學(xué)術(shù)界一直存有爭(zhēng)議，湯光教授編著的《256 種注射液配伍變化檢索表》中甘露醇與地塞米松屬配伍禁忌（1）。這與臨床實(shí)際不相符合，而此表為目前最新的藥物配伍信息表，這說明兩藥的配伍信息尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。筆者在臨床收治 1 例腰椎間盤突出癥急性發(fā)作期患者，治療期間使用甘露醇聯(lián)合地塞米松導(dǎo)致急性低鉀血癥，現(xiàn)整理如下，供同道討論。病例簡(jiǎn)介患者，女，62 歲，因「腰痛伴右下肢疼痛 3 天」入院，既往有「腰椎間盤突出癥」病史，因近日體力勞動(dòng)后導(dǎo)致腰痛，疼痛放射至右下肢，行腰椎 MRI 提示 L4/5、L5/S1 椎間盤突出（中央型）、椎管狹窄，考慮患者為腰椎間盤突出急性發(fā)作引起疼痛，遂予 20% 甘露醇加地塞米松 5 mg 靜脈滴注。滴注后 3 小時(shí)，患者訴雙下肢乏力，查看病人后考慮為地塞米松使用后的一過性不良反應(yīng)，囑病人休息，未做特殊處理。下午再次查看患者，患者訴雙下肢乏力加重，并出現(xiàn)上肢乏力，坐起時(shí)感胸悶、呼吸困難。予急查血電解質(zhì)：k+ 1.85 mmol/L，床邊心電圖示：S-T 段改變，u 波出現(xiàn)，T 波低平。立即予吸氧，上心電監(jiān)護(hù)；考慮患者入院查腎功能正常，尿量正常，予口服氯化鉀溶液 10 mL tid，并聯(lián)合靜脈補(bǔ)鉀；第二天，復(fù)查血鉀 2.7 mmol/L，繼續(xù)予補(bǔ)鉀治療；第三天，查血鉀 3.9 mmol/L，查四肢肌力及心電圖正常，低鉀血癥糾正。病例分析此例患者入院時(shí)查腎功能及血鉀正常，在使用甘露醇合地塞米松后出現(xiàn)血鉀降低，且患者住院期間并未使用過其它可引起血鉀降低的藥物，所以考慮患者出現(xiàn)低鉀血癥與甘露醇合地塞米松關(guān)系密切。筆者查閱資料后發(fā)現(xiàn)，目前臨床發(fā)現(xiàn)甘露醇聯(lián)合地塞米松靜滴引起的不良反應(yīng)報(bào)道越來越多，也集中體現(xiàn)在誘發(fā)低鉀血癥方面。發(fā)病機(jī)制眾所周知，甘露醇為高滲性脫水劑，靜滴甘露醇后血漿滲透壓升高，經(jīng)腎小球?yàn)V過，而不被腎小管重吸收，能減少集合管對(duì)水重吸收，導(dǎo)致腎排水增加，同時(shí)尿中排鉀也增多（2）。地塞米松為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，其保鈉排鉀作用較鹽皮質(zhì)激素弱，短期常量使用一般不致引起低鉀血癥，然而近年來經(jīng)靜脈一次輸入治療劑量的地塞米松后發(fā)生低血鉀癥的報(bào)道日益增多（3，4），還有注射小劑量地塞米松致低血鉀軟癱的報(bào)道（5）。具體原因不明，可能與地塞米松誘發(fā)機(jī)體激素反射性分泌或激素受體超敏反應(yīng)有關(guān)，但缺乏客觀證據(jù)。兩者聯(lián)合使用時(shí)，皮質(zhì)激素可使 k+ 經(jīng)腎臟排出增加，而甘露醇進(jìn)入血液后，因其不易從毛細(xì)血管滲入組織，從而使血漿滲透壓增高，促使組織間液的水分向血漿滲透，同時(shí)也間接地促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，從而引起組織脫水；且其大部分以原形從腎小球?yàn)V過，在腎小管內(nèi)幾乎不被重吸收，故小管液的滲透壓升高，通過滲透壓作用阻礙水被動(dòng)性隨 Na+ 重吸收，從而減少水的重吸收，產(chǎn)生利尿作用。糖皮質(zhì)激素與排鉀利尿藥合用更加重低血鉀風(fēng)險(xiǎn)（6）。臨床經(jīng)驗(yàn)這個(gè)病例提醒醫(yī)務(wù)人員在靜脈輸入甘露醇及地塞米松類藥物時(shí)應(yīng)注意藥物的配伍，密切觀察病情變化，關(guān)注電解質(zhì)變化，防治低鉀血癥。而且，因地塞米松加入甘露醇里使用能促進(jìn)甘露醇形成結(jié)晶，故甘露醇與地塞米松配伍使用時(shí)，要注意配液方法，正確做法是將地塞米松加入到甘露醇中后搖勻，如果液體澄清，才能給患者輸注，倘若液體中析出結(jié)晶，則不可使用。臨床補(bǔ)鉀原則補(bǔ)鉀是低鉀血癥的基礎(chǔ)治療，補(bǔ)鉀途徑有口服、靜脈輸入、超聲霧化吸入、保留灌腸等（7），前兩者常用。臨床上常用的制劑有氯化鉀、磷酸鉀、碳酸氫鉀及谷氨酸鉀（8），根據(jù)病情選用，其中氯化鉀最常用。1. 口服補(bǔ)鉀臨床補(bǔ)鉀，若患者能夠口服，應(yīng)盡量口服補(bǔ)鉀。但口服氯化鉀對(duì)消化道有刺激作用，患者服后有惡心嘔吐及上腹部不適等不良反應(yīng)。將 10% 氯化鉀注射液 10～20 mL 加入適量果汁或牛奶中兌服（昏迷及嘔吐患者可改用 10% 枸櫞酸鉀），可減少胃腸道反應(yīng)及改善口感，癥狀減輕后可改為氯化鉀緩釋片口服繼續(xù)治療。還可通過飲食補(bǔ)鉀，多食含鉀較高的水果如蓮子、香蕉等，這是最安全的補(bǔ)鉀方法。2. 靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀量應(yīng)根據(jù)血清鉀的濃度及尿量等條件決定。一般情況下每日須補(bǔ)充氯化鉀 3～5 g，嚴(yán)重者可增至 8～10 g，氯化鉀濃度不超過 0.3%，滴速每小時(shí)少于 1 g（不超過 40～60 滴 / min）?？捎?10% 氯化鉀注射液 10～15 ml 加入 0.9% 氯化鈉注射液 500 ml 中，緩慢、持續(xù)靜脈滴注，不可靜脈推注。靜脈補(bǔ)鉀起效快，但危險(xiǎn)大，需注意以下幾點(diǎn)：①尿量必須在 30 ml/h 以上時(shí)方可補(bǔ)鉀，且在補(bǔ)鉀過程中每隔 2 h 復(fù)查血鉀 1 次；同時(shí)應(yīng)密切注意觀察患者尿量、肌力、呼吸和心率，防止補(bǔ)鉀過多；②除需控制補(bǔ)鉀濃度及速度外，要盡量避免使用葡萄糖溶液，因?yàn)槠咸烟强纱碳C(jī)體內(nèi)胰島素的釋放，使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移從而加重低鉀血癥；③鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的速度很慢，約 15 h 才達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡，即使機(jī)體嚴(yán)重缺鉀，仍有鉀從體內(nèi)排出，所以當(dāng)血清鉀恢復(fù)正常后需口服補(bǔ)鉀數(shù)天或數(shù)周，方能完全糾正低鉀血癥，因此補(bǔ)鉀過程中不可操之過急或中途停止 [9]；④缺鉀合并低血鈣時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣，因?yàn)榈脱}癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性搐搦；難以糾正的低血鉀，應(yīng)檢查鎂離子，因?yàn)樵谌辨V情況下腎臟不能較好重吸收鉀，臨床上缺鉀伴缺鎂時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充鎂。因此，口服補(bǔ)鉀和靜脈補(bǔ)鉀兩者應(yīng)相輔相成，中重度低鉀血癥患者可在補(bǔ)鉀過程中聯(lián)合應(yīng)用，靜脈補(bǔ)鉀則適用于重度低鉀血癥治療早期，能快速改善低血鉀的癥狀，消除心律失常、改善麻痹性腸梗阻等癥狀，但不能長(zhǎng)時(shí)間補(bǔ)充；口服補(bǔ)鉀持續(xù)緩慢但不及時(shí)。所以，口服聯(lián)合靜脈補(bǔ)鉀不僅能較快地改善患者癥狀，還能快速使患者的血清鉀水平達(dá)到相對(duì)安全的狀態(tài)。參考文獻(xiàn)1. 宗希乙，沈建平主編.《400 種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》. 第一版. 北京：中國醫(yī)藥科技出版，2007.1.2. 王開貞主編. 護(hù)理藥理學(xué) [M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.6 第 1 版：127.3. 朱洪坤. 常量地塞米松誘發(fā)低血鉀癱瘓 1 例分析 [J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2006，28（2）：287-288.4. 羅姝. 靜脈應(yīng)用地塞米松引起低血鉀癥 4 例報(bào)道 [J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010,48（1）：12.5. 馮全民，馮勇. 肌內(nèi)注射小劑量地塞米松致低血鉀軟癱 [J]. 華北國防醫(yī)藥，2002，14（2）:10.6. 王開貞主編. 護(hù)理藥理學(xué)，第一版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，166.7. 許彥華. 補(bǔ)鉀的不同途徑及相關(guān)護(hù)理 [J]，中外醫(yī)療，2008，27（19）：106-107.8. 許振梅，魏松全，張存泓，等. 國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè) [J]，2001，28（1）：32-35.9. 劉海峰，胡文能.ICU 病人快速補(bǔ)鉀治療重癥低鉀血癥 18 例 [J]. 中國廠礦醫(yī)學(xué)，2007,20（2）：14

1、基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后初期應(yīng)由家屬經(jīng)常陪床，并密切觀察患者的生命體征，尤其注意體溫變化;經(jīng)常詢問患者有無其他不適，如惡心、腹痛等;還要細(xì)心觀察切口有無敷料有無滲出等，有尿管者需要觀察尿的顏色及尿量。2、疼痛護(hù)理患者術(shù)后前2天一般會(huì)出現(xiàn)切口疼痛情況，此時(shí)家屬應(yīng)幫助患者分散患者對(duì)疼痛的注意力，多陪患者聊天、讓患者聽舒緩的音樂等;術(shù)后次日可幫助患者取半臥位，有利于減輕疼痛感，痛感嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑給止痛劑。如雙氯芬酸鈉栓1粒肛門給藥。3、外陰護(hù)理子宮肌瘤患者術(shù)后應(yīng)特別注意做好外陰護(hù)理，定期進(jìn)行清洗，用專用毛巾擦干，保持外陰干燥衛(wèi)生，內(nèi)褲也要勤洗勤換。4、心理護(hù)理學(xué)習(xí)子宮肌瘤的有關(guān)知識(shí)，以消除顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的決心和信心，配合治療，促進(jìn)身體的復(fù)原。子宮次全切除不會(huì)影響女性性特征，不會(huì)縮短陰道長(zhǎng)度，不會(huì)影響日后性生活。5、術(shù)后康復(fù)術(shù)后1個(gè)月禁止性生活，一般情況術(shù)后2周可以沐浴。術(shù)后無月經(jīng)或只有點(diǎn)滴流血。

單純闌尾切除術(shù)后1 腰麻者，術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，全麻者，可以用枕頭，頭偏向一次避免嘔吐物嗆咳。局麻者無特殊情況平臥于床，可以下床如廁。2 如果術(shù)后后疼痛較重，或發(fā)熱，可以肛門給藥“雙氯芬酸鈉栓1枚”3 排氣之前可能會(huì)發(fā)生腹脹，排氣后腹脹可緩解或消失，禁食禁飲直到次日晨，排氣（俗稱“放屁”）即可進(jìn)食稀粥。進(jìn)食原則少吃多餐（次），觀察是否加重腹脹，如腹脹停止飲食并通知主管醫(yī)生。4 打嗝、肚子咕嚕響都是消化道活躍和正在逐漸恢復(fù)功能的征兆，就是快要排氣了。5 如果術(shù)后24小時(shí)未排氣，可以少量飲用溫果汁等無氣甜飲料（奶類，豆?jié){可導(dǎo)致腹脹，不宜飲用），用甘油灌腸劑灌腸，或用開塞露3支通便，通便后腹脹緩解即可進(jìn)食流食或半流食。排氣后術(shù)后大約5-7天的時(shí)候就可以給予一些軟爛易消化的米飯了。逐漸過渡到正常飲食。6 鼓勵(lì)病人在床上做做床上運(yùn)動(dòng)，比如深呼吸、四肢的運(yùn)動(dòng)，爭(zhēng)取盡早能夠起床活動(dòng)，防止腸粘連的發(fā)生和促進(jìn)排氣。7 劇烈的咳嗽就很有可能會(huì)引起一些意外的發(fā)生。因此病人在自覺要咳嗽時(shí)，最好能采取平臥位，同時(shí)雙手能將切口兩側(cè)向中間使力，形成一個(gè)空隙，以避免腹內(nèi)的壓力突然增大，崩裂傷口縫線。8 術(shù)后第二、四日切口更換輔料，如需拆線者術(shù)后七日拆線。拆線后3日可以沐浴，但禁止盆浴，提倡淋浴，切口處不可用力搓揉，浴后保持切口處干燥。9 手術(shù)后初期，因?yàn)椴豢赡苓M(jìn)行大量的運(yùn)動(dòng)，有可能會(huì)出現(xiàn)便秘的情況。因此可以多吃一些水果，保持大便通暢。10 如果出現(xiàn)本文沒有提到的情況及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，祝病人早日康復(fù)。張亮醫(yī)生