婦科

庭院桂花飄落，小小的一粒金黃正好懸在手腕上，那時我剛剛回復完各個院區(qū)疑難病例，同時在和助理落實下個月的坐診計劃?？粗@粒桂花出了神，仿佛能把我從上午青島坐診和剛才疑難病例的困頓中解脫出來，也仿佛有個聲音在對我說，“六年了，是不是也該給馬不停蹄的生活按一下暫停鍵，感受下旅途的風，讓心在遠方重新堅定方向？”也許是心馳已久，也許是機緣巧合，當楓葉變成赤橙時，久違的旅程下決心，竟然（終于）成行了。旅程第一站<音樂成為我的巢>我想我可以成為陽光薔薇飛鳥盛夏成為昆蟲砂礫一片雪花這一刻，我默念：“少管我”！年輕的時候癡迷滿腹才華又狂放不羈的東坡居士，“竹杖芒鞋輕勝馬，誰怕，一蓑煙雨任平生”一度成為我的人生信條?！度粲旭Y念掛心頭，便是轉身好時節(jié)》—2018年走進花甲之年，我又在歌手周深的音樂中找到了共鳴，成為了一?名“生米”。一個當了奶奶的資深醫(yī)生，和七歲的小孫女一起哼唱《達拉崩吧》，和一群霓虹般的年輕人搖擺在振聾發(fā)聵的演唱會。這可笑嗎？這離經叛道嗎？當然不，年齡不是枷鎖，世俗觀念更不是牢籠，不敢表達愛恨的自己才是困獸。這是我人生第一次去看演唱會。在演唱會上，周深從唯唯諾諾的內斂到自信滿滿地掌控6萬人的舞臺，他談笑自如地說著自己過去的各種“?！保f“必須做的更加優(yōu)秀，才能有臉面面對追隨他十幾年的“米子”們”。當《花開》的前奏響起，周深蹲地泣不成聲。那一刻，我也是含淚祈禱，我必須做得更好，方能面對那些一直支持和信任我的女士和家庭們。接下來全場合唱《小美滿》、《如夢》、《花開》，酣暢淋漓的音樂的盛宴讓我壓抑焦慮的情感徹底放飛，我不再是負重前行的付錦華，我是自由的充滿無限希望的我自己。演唱會以《我以渺小愛你》結尾，以我們?yōu)樽约涸S愿結尾，但是我只想為那些掙扎在路上的朋友們許愿：祝大家都如愿，永遠不要忘了成為你自己。只有優(yōu)秀的自己，才有能力為他人付出。旅程第二站<融于山川峽谷>六百年一粟，滄海一夢無論目的，最無畏的你常年奔波于各個城市，行色匆匆的我看著行色匆匆的工業(yè)文明，眼睛的底色都模糊了。這一次旅程，我選擇了科羅拉多大峽谷，遙遠舒闊又深邃。大峽谷是科羅拉多河的杰作，是20億年的地址變遷，見證了將近一半地球的生命時長。站在峽谷邊緣，仿佛把生命都交了出去，那條紅色疤痕撕裂了兩岸的沉積巖，裸露出或灰或藍或橙或紅的時間堆疊。底部那渾濁的河流，或急或緩，古老的時間和聲音順著流淌到每個人心中。谷間蒼勁的風，撩刮出清晰的紋路與歷史，給人力量，與鷹為伍，與雪為伍，與太陽為伍。此刻，“寄蜉蝣于天地，渺滄海之一粟”具象化了。大自然太大了，他包容戈壁荒漠、山川湖海，包容所有生靈的索取與叫囂，甚至包容人類內心的狹隘與不堪。我把半截身軀探出去，想擁抱它，想融于它，我把疲累和迷茫傾瀉給它。風吹過，我想我從未如此純粹與勇敢，年逾六十，我看著孩子已成家立業(yè)，我兢兢業(yè)業(yè)手術和治病40年，家庭和社會的責任我已承擔，接下來就是，也必須是我自己的夢想時光！撇下過多的負累，希望在有限的生命里不斷推進我們的母親夢，希望我真正實現不枉人生走一遭！?旅行的有趣在于景，也在于形形色色的人。在回程的大巴車上，有個年輕的女孩，剃著短短的寸頭，隔著過道坐在我旁邊。女孩興奮地在微信上和朋友們分享美麗的照片，還時不時的發(fā)幾句語音，大意就是，人太渺小了，牛馬做一輩子，還沒有大峽谷的一粒塵埃厚，快快躺平才是王道。好像也有點道理，我想反駁卻也啞口，怕擾了他人的旅途心情?，F在把我的一點想法寫在這里，歡迎大家一切暢想討論。渺小不代表無足輕重，懷揣對大自然的敬畏，珍惜它的恩賜，享受寂寞，向陽而生。如同楊絳先生說的“人雖渺小，人生雖然短，但是人能學，人能修生，人能自我完善。人的可貴在于人的本身。”不要害怕去探索未知的世界，不要擔心自己的渺小，而放棄對生命的每次深刻體驗和感悟。?旅程第三站<帶著問題再出發(fā)>并肩同行的人重寫一個時代永不言敗“問泉那得清如許？為有源頭活水來?！蔽覀兊尼t(yī)學知識體系更需要加入不斷更新，方能續(xù)航。臨行前和在美國加州的大學同學聯系，想了解下目前美國免疫生殖的前沿信息和檢測治療方式。非常幸運，順利約到了美國加州理工學院專家的私下見面和研討。加州理工學院我又加急召開了各病區(qū)的疑難病例討論，匯總了目前國內生殖免疫遇到的困境（發(fā)生率在15%左右），如下：一，AA級別胚胎，檢測各種母體血液以及子宮內環(huán)境，均屬于優(yōu)質，仍然數次IVF失敗，特別是PDT的不著床或生化（胚胎續(xù)航能力不足）。二，無緣由的夜間大出血，經緊急采取多種措施后，均不能擺脫胎兒完全排除。三，血HCG生長正常，超聲各種均無異常，卻在孕10周前突然胎停，查胎兒以及父母WES各項基因均未發(fā)現異常。四，孕早、中期的大面積SCH，常規(guī)已知的治療均不奏效，雖然結局絕大部分還好，但巨大的精神和經濟壓力終歸是泰山壓頂般無奈和彷徨。五，若完全用內異癥來解釋，那么此癥因何而至，因何內異之中西醫(yī)結合均無力解讀，從而無有效根治措施。六，極少數的胎停治療到達孕中期（＞14W）后，出現極速胎盤受損，繼而FGR，致使抱娃終止。和加州的老師會面后，他看我拿出文檔，一臉驚訝，沒想到的私人會面變成了學術研討。Soseriously!但是世界上就怕認真二字，我愿意在夢想的路上一直認真下去。通過知識的交流和思維的碰撞，確實擴寬了不少思路，理解了很多醫(yī)療手段的深層邏輯，接下來我也會一一整理好，講授給各個院區(qū)的主任和醫(yī)生，保持治療思路和方式的穩(wěn)定性和一致性。當然了，也想很自豪地和大家說，其實我們國內目前的生殖免疫也已經到達一定的高度了，國家強則醫(yī)療強！圓夢啟航久違的休假告一段落，我感覺你們一直與我同行，共同沉浸了、放空了、蓄力了，讓一切發(fā)生、相遇、作證。我常和兒子說，“迷茫時多讀書，疲乏了就旅行，空閑時多運動，平淡時光鉆研工作，人生自有答案”。現在也把這個人生體悟分享給我最珍愛的、最放不下的你們。人在什么時候感到渺小，在愛與自然面前。我最親愛的朋友們，每次看到你們勇敢堅毅的面龐，每次聽到你們無助的哽咽，我都感覺到自己很渺小，但是請相信我，渺小相聚，相愛支撐，心系母親夢，永遠是我的力量和支撐。我以渺小愛你，給你我的旅程！2025，圓夢啟航。

01在門診，經常有些患者本來經歷了HCG陽性的驚喜，以及全家都沉浸在添丁加瓦的喜悅當中，但隨之而來的腹痛、流血、無胚芽、無胎心、胎停等就像當頭一棒讓心情一度跌落到冰點，特別是當再次遇到類似問題時，很多姐妹的情緒都幾近崩潰。一次的胎?？梢砸暈榕既滑F象，是概率事件，但反復地胎停流產，如果不及時干預，不僅會給患者及其家庭帶來嚴重的經濟負擔，而且還會對患者的身心健康造成極大的影響。接下來我們就先了解一下什么是復發(fā)性流產！復發(fā)性流產（RSA）指連續(xù)發(fā)生自然流產2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎兒丟失，包括連續(xù)發(fā)生的生化妊娠。育齡期女性發(fā)生復發(fā)性流產（RSA）幾率為1%～5%，RSA的復發(fā)風險隨著流產次數的增加而上升。02那遇到胎停，我們應該怎么辦呢？剛剛胎停，第一時間要篩查原因，因為這時的檢查最能反映當時的身體狀況，捕捉到異常因素，隨著時間推移，身體可能會發(fā)生變化，容易造成漏診。在醫(yī)生的指導下盡快選擇對身體傷害小的方式結束妊娠，以免胚胎停育后在子宮里停留時間太久對身體造成不好影響。流產后注意預防子宮內膜炎癥，防止粘連，月子修養(yǎng)期間也要適當運動以利于恢復。胎停來過一次月經后，要復查B超，確認宮內有無殘留。特殊情況下，還需要抽血看HCG是否回到正常狀態(tài)。如果錯過了最佳檢查時機，那就在月經后黃體期檢查，因為黃體期是著床時間，最接近妊娠時的狀態(tài)！什么是黃體期？我們把一個正常的月經分為28天一個周期，從月經第一天開始算起子宮內膜脫落導致月經一般情況下會維持5-7天左右，月經期結束后雌激素上升卵泡生長，一般會維持5天左右，雌激素達到高峰排卵發(fā)生，一般情況是3天左右，到下次月經前就是我們所說的黃體期，也就是月經周期的后半期。是我們最佳的檢查時機！03一般情況下，胎停尤其是復發(fā)性流產后要做的檢查主要包括以下幾個方面：染色體檢查夫婦雙方染色體檢查：研究發(fā)現，3%～8%的RSA夫婦中至少有一方存在染色體異常，其中92.9%為結構異常，少部分為數目異常。胚胎染色體異常：如果胚胎符合監(jiān)測標準，一定要送檢做染色體檢查，排查是否是胚胎染色體異常導致胎停。胚胎染色體異常是造成自然流產的常見原因，流產發(fā)生的越早，胚胎染色體異常的發(fā)生率越高。胚胎染色體異常與母體年齡增加有關，因此，復發(fā)性流產夫婦應在孕前行雙方外周血染色體檢查。對于染色體異常的患者，建議進行遺傳咨詢解剖因素RSA患者生殖道解剖異常發(fā)生率約為19%，包括先天性解剖畸形，約占7%，如單角子宮（0.7%）、雙角子宮（0.8%）、縱隔子宮（4.9%）、雙子宮（0.2%）等；繼發(fā)性解剖異常，約占12.9%，如宮腔粘連（4.1%）、子宮肌瘤（6.1%）和子宮內膜息肉（3.1%）等。▌因此，對RSA病史的患者，建議進行以下檢查：①子宮及雙側附件超聲檢查；必要時可進行MRI?（磁共振）等影像學檢查；②對子宮解剖學懷疑有異常者可進行宮腔鏡、腹腔鏡檢查；③妊娠期應加強子宮頸形態(tài)學監(jiān)測，以便及時發(fā)現子宮頸機能不全。內分泌因素復發(fā)性流產中8%~12%由內分泌疾病導致[，包括甲狀腺功能異常、黃體功能不全、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征、糖尿病、胰島素抵抗等。▌因此，對RSA病史的患者，建議進行生殖激素檢測；甲功六項；空腹血糖篩查；葡萄糖耐量試驗（OGTT）和胰島素釋放試驗。免疫學因素常見的與流產相關的自身免疫性疾病主要包括抗磷脂綜合征（APS）、系統性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（SS）等。通俗來說，就是媽媽自身免疫功能有問題，不能識別胚胎，這時胚胎就會被當作異物被清除出去，也就造成了流產。▌因此，對RSA病史的患者，建議進行以下檢查：ANA譜：可提取核抗原抗體（ENA）（如SSA、SSB、抗核小體抗體等）、抗雙鏈DNA抗體（anti-dsDNA）等；PLs：狼瘡抗凝物（LA）、抗心磷脂抗體（aCL）和抗β2糖蛋白1（β2-GP1）抗體；類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）、抗中性粒細胞抗體（ANCA）；TPOAb、TGAb、ESR、補體C3、C4、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。自然殺傷細胞（NK）、NK毒性、TH5項等檢查。血栓前狀態(tài)（PTS）血栓前狀態(tài)，是一種可能增加血管栓塞性疾病風險的疾病。簡單來說，就是母胎血液循環(huán)中微血栓的形成會影響胎盤的發(fā)育及功能，影響胚胎的營養(yǎng)供給，最終導致胚胎發(fā)育不良而流產。▌因此，有血栓家族史或存在血栓形成危險因素的RSA患者，建議進行以下檢查：凝血四項、D-二聚體、血小板聚集率、hcy；血栓彈力圖（TEG）、凝血酶抗凝血酶復合物（TAT）、血栓調節(jié)蛋白（TM）、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶（AT）、必要時可進行遺傳性PTS基因篩查。感染因素妊娠早期的嚴重感染也可能會造成胚胎停育，這一方面大家也要注意，對妊娠期RSA患者，如果有生殖道感染的臨床表現，可進行有關感染項目的檢查。男方檢查畸形精子多、精子DNA碎片率高、精子有成熟障礙等異常也會導致胎停。所以男方要進行精液常規(guī)、精子DNA碎片率等檢查。其他因素吸煙、酗酒、飲用過量的咖啡、濫用藥物、吸毒、過度的體力勞動、肥胖、接觸有害化學試劑、接觸放射性物質等不良的生活習慣與復發(fā)性流產相關;且容易產生焦慮、抑郁等負面心理問題，而負面心理問題又可導致自然流產的再次發(fā)生，形成惡性循環(huán)。同時，注意基礎疾病的篩查，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、甲狀腺疾病等檢查。▌因此，對RSA患者，醫(yī)生會給予心理支持，指導健康的生活方式和避免不良的環(huán)境因素暴露。04胎停后，經過以上積極檢查，有一部分可以找到明確病因，但仍有大約40%-50%的RSA患者找不到病因，也稱之為不明原因復發(fā)性流產（URSA）。研究發(fā)現免疫異常是導致以往認為是不明原因流產的重要病因，不明原因RSA80%以上都與免疫因素有關，主要與妊娠免疫耐受相關，絕大部分不明原因自然流產屬于同種免疫型RSA。明確了病因，進行2-3周期的專業(yè)的個體化治療，也正是胎停后，來2-3次月經的時間，身體狀況經過干預，調整到最佳備孕狀態(tài)，就可以積極試孕了。祝大家早日好孕，成功上岸！參考文獻：生殖醫(yī)學空間2023-05-05??陳曉琳

我們常把子宮比作成一個溫暖的小房子，寶寶出生前要在這里居住10個月。子宮分為宮腔和宮頸，宮頸相當于房子的大門，等到瓜熟蒂落時，這道“門”就會打開，小寶寶就從這個門里鉆出來了。在寶寶成熟之前，這道“門”是關閉著的，隨著寶寶逐漸長大，這道“門”所承受的壓力也逐漸增加，如果這道“門”在寶寶成熟之前忽然打開了，那么寶寶在宮腔內就待不住了，就會發(fā)生早產或晚期流產，這種情況稱為宮頸機能不全。宮頸機能不全（cervicalincompetence，CIC）又稱子宮頸內口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥、子宮頸功能不全，是指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷而無法維持妊娠最終導致流產或早產。CIC的發(fā)病率占所有孕產婦的0.1%～2%，8%妊娠中期流產及早產與之相關。CIC一般出現在妊娠18～25周，孕婦出現復發(fā)性中晚期流產，造成不良妊娠結局。臨床上CIC的診斷主要根據病史、超聲檢查和典型臨床表現進行判斷，目前尚缺乏統一標準。CIC的治療主要以子宮頸環(huán)扎術（cervicalcerclageCC)最為有效，但其適用情況專家意見存在分歧。病例1候女士，40歲，因復發(fā)性流產5次病史在我院保胎，治療過程順利。2023年1月14日孕18+6周來院復查。彩超提示：宮頸內口擴張，寬約1.17cm，深約2.0cm，有效宮頸管長約0.77cm。影像提示：中孕，單活胎，超聲測量，如孕19W4D宮頸管擴張。無陰道出血及下腹痛等不適，立即轉上級醫(yī)院于1月17日行經道陰宮頸環(huán)扎術。術后在我院定期復查，病情穩(wěn)定，孕37周因妊娠期高血壓疾病剖宮產分娩。病例2蘇女士，34歲，因復發(fā)性流產3次病史在我院保胎，治療過程順利，2023年2月9日孕17周患者復查。B超提示：宮頸內口分離寬約0.6cm，深約1.6cm，有效宮頸管長約：0.6cm，無陰道出血及下腹部疼痛等不適，立即轉上級醫(yī)院給予抗炎及抑制宮縮治療后行經陰道宮頸環(huán)扎術。術后在我院定期復查，孕35周剖宮產分娩。有些姐妹到了孕18周，孕20周左右宮口就開了，尤其是輔助生殖技術助孕的姐妹孕20周-24周發(fā)生宮頸機能不全、宮口擴張的比例，比自然懷孕的比例要高。有專家認為可能是雌二醇水平過高導致，雌二醇是孕期所需，但如果濃度過高容易引起宮頸軟化。有復發(fā)性流產病史的患者因為有較多的清宮手術史及宮腔鏡手術史，在保胎的早期就擔心自己宮口擴張，而過度焦慮?？偸羌m結自己是否需要宮頸環(huán)扎，今天就給大家說說，什么情況下需要宮頸環(huán)扎？1.基于病史指征宮頸環(huán)扎（CC）也稱預防性CC,(ACOG)指南建議，有1次典型符合CI表現者即可在再次妊娠時行病史指征CC，通常建議在孕12～14周進行，而（RCOG）和（SOGC）則建議3次及以上晚期流產史或早產史者行病史指征CC，實施的孕周RCOG建議在孕11～14周。國內也有學者建議依據患者的病史，如果確認為符合CI表現的孕中期的流產史并合并有CI的高危因素，則建議在知情選擇的前提下行病史指征CC，否則建議孕期動態(tài)監(jiān)測子宮頸長度（cervicallengthCL）并監(jiān)測感染指標，如果有進行性子宮頸縮短至CL≤25mm則行超聲指征CC。對于環(huán)扎時間應結合上次妊娠丟失的孕周來決定，如果是嚴重的CI，上次妊娠丟失在孕中期的早期，則應在此階段行CC，如果是在孕中期的晚期如孕20周以后可以適當延后孕周行CC，但也要參考患者其他的臨床資料。過早行CC，在孕后期子宮頸發(fā)生改變，可能增加再次宮口開大的風險，需要二次環(huán)扎的風險增加。即使決定在孕12～14周環(huán)扎者，至少應行頸項透明層（NT）超聲檢查后，排除NT異常增厚或嚴重的胎兒畸形后行CC。何時行病史指征CC仍然需要更多的研究來指導臨床實踐。2.基于超聲指征CC在經陰道超聲發(fā)現宮頸長度縮短的情況下，對陰道內沒有暴露胎膜的無癥狀婦女進行超聲指示的環(huán)扎。包括2種情況，一種是有晚期流產史或早產史的孕婦，此次妊娠動態(tài)監(jiān)測CL，孕24周前發(fā)現縮短至CL≤25mm而行的CC；另一種情況是無晚期流產史或早產史孕婦孕中期發(fā)現無痛性子宮頸漸進性縮短至CL＜10mm（單胎）以下行的環(huán)扎術，如果是雙胎妊娠則縮短至CL＜15mm，前提是無宮縮、無明確感染的前提下。對于有非典型的CI所致的早產或晚期流產史者從孕14～16周開始每1～2周監(jiān)測1次CL至孕24～26周，如果超聲檢查發(fā)現CL≤25mm，再建議行CC。如果患者拒絕行環(huán)扎術，給予陰道應用孕酮亦有一定的療效。超聲動態(tài)監(jiān)測子宮頸可以避免約60％的不必要的環(huán)扎術，減少不必要的手術干預。CI有程度的不同，若進展為CL＜10mm行CC可能有益，則建議行CC。對于雙胎妊娠的超聲指征CC的研究顯示，針對CL≤25mm行CC并不能顯著降低不同孕周的早產率，但對于孕24周前閉合段CL＜15mm者環(huán)扎有一定的益處?；诨颊咧橥獾那疤嵯峦扑]CC；3個指南均不支持針對CL在15～25mm的無癥狀孕婦行CC。3.?基于體格檢查指征CC是指孕中期體格檢查發(fā)現無痛性子宮頸擴張、胎囊暴露于子宮頸外口或超聲檢查發(fā)現子宮頸內外口全程開大的狀態(tài)下實施的環(huán)扎。SOGC做出了較為詳細的論述。指征及效果：手術指征包括體征或超聲提示宮頸管擴張＞1～2cm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸出宮頸外口、除外絨毛膜羊膜炎的臨床征象。緊急子宮頸環(huán)扎術該手術是針對妊娠中期有子宮頸縮短、子宮頸明顯擴張的補救措施。手術指征：子宮頸內口擴張＜40mm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸于子宮頸外口，無明顯感染跡象。子宮頸內口擴張＞40mm尤其是對于羊膜囊外凸超過子宮頸外口的孕婦通常不再考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術。應結合胎兒孕周、子宮頸狀況以及孕婦和家屬的意愿決定是否手術，并充分告知風險和并發(fā)癥。研究報道，緊急環(huán)扎術延長孕周時間達6～9周，而臥床休息為主的保守治療延長孕周不足4周。如何預防孕期宮頸管縮短？01適時檢查，合理評估。復發(fā)性流產（RSA)患者，經歷頻繁刮宮術、宮腔鏡檢查術等，相關文獻明確指出，RSA患者孕期出現宮頸機能不全的機率，是正常孕婦5-10倍。因此，建議RSA保胎女士，NT階段進行超聲測量宮頸管長度。同時，婦科檢查進行宮頸機能評估。中、晚孕期，2-4周定期復查宮頸管。02注意休息，合理膳食。孕期要注意休息，避免勞累，合理膳食，豐富營養(yǎng)，在日常生活中不要劇烈的運動，減少同房，少吃辛辣刺激寒涼的食物，保持大便通暢，以防止復壓過高。多吃一些新鮮的水果蔬菜以及蛋白質含量高的肉蛋與奶等食物，增加身體的營養(yǎng)需要。03按時產檢，及時調整。孕期要按時做好各項產前檢查，保持心情的舒暢，并且注意個人清潔衛(wèi)生，預防陰道炎癥。孕14-26周動態(tài)監(jiān)測宮頸管長度，做好日常的觀察，如果出現腹痛，腰痛，下墜以及分泌物出現異常，要及時就診。參考文獻：?【1】子宮頸機能不全臨床診治中國專家共識（2023年版）?【2】張建平的孕育學堂?【3】ACOG宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全指南