北京嘉禾婦兒醫(yī)院

01在門診，經(jīng)常有些患者本來經(jīng)歷了HCG陽性的驚喜，以及全家都沉浸在添丁加瓦的喜悅當(dāng)中，但隨之而來的腹痛、流血、無胚芽、無胎心、胎停等就像當(dāng)頭一棒讓心情一度跌落到冰點(diǎn)，特別是當(dāng)再次遇到類似問題時(shí)，很多姐妹的情緒都幾近崩潰。一次的胎?？梢砸暈榕既滑F(xiàn)象，是概率事件，但反復(fù)地胎停流產(chǎn)，如果不及時(shí)干預(yù)，不僅會(huì)給患者及其家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還會(huì)對(duì)患者的身心健康造成極大的影響。接下來我們就先了解一下什么是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)！復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）指連續(xù)發(fā)生自然流產(chǎn)2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎兒丟失，包括連續(xù)發(fā)生的生化妊娠。育齡期女性發(fā)生復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）幾率為1%～5%，RSA的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而上升。02那遇到胎停，我們應(yīng)該怎么辦呢？剛剛胎停，第一時(shí)間要篩查原因，因?yàn)檫@時(shí)的檢查最能反映當(dāng)時(shí)的身體狀況，捕捉到異常因素，隨著時(shí)間推移，身體可能會(huì)發(fā)生變化，容易造成漏診。在醫(yī)生的指導(dǎo)下盡快選擇對(duì)身體傷害小的方式結(jié)束妊娠，以免胚胎停育后在子宮里停留時(shí)間太久對(duì)身體造成不好影響。流產(chǎn)后注意預(yù)防子宮內(nèi)膜炎癥，防止粘連，月子修養(yǎng)期間也要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以利于恢復(fù)。胎停來過一次月經(jīng)后，要復(fù)查B超，確認(rèn)宮內(nèi)有無殘留。特殊情況下，還需要抽血看HCG是否回到正常狀態(tài)。如果錯(cuò)過了最佳檢查時(shí)機(jī)，那就在月經(jīng)后黃體期檢查，因?yàn)辄S體期是著床時(shí)間，最接近妊娠時(shí)的狀態(tài)！什么是黃體期？我們把一個(gè)正常的月經(jīng)分為28天一個(gè)周期，從月經(jīng)第一天開始算起子宮內(nèi)膜脫落導(dǎo)致月經(jīng)一般情況下會(huì)維持5-7天左右，月經(jīng)期結(jié)束后雌激素上升卵泡生長(zhǎng)，一般會(huì)維持5天左右，雌激素達(dá)到高峰排卵發(fā)生，一般情況是3天左右，到下次月經(jīng)前就是我們所說的黃體期，也就是月經(jīng)周期的后半期。是我們最佳的檢查時(shí)機(jī)！03一般情況下，胎停尤其是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)后要做的檢查主要包括以下幾個(gè)方面：染色體檢查夫婦雙方染色體檢查：研究發(fā)現(xiàn)，3%～8%的RSA夫婦中至少有一方存在染色體異常，其中92.9%為結(jié)構(gòu)異常，少部分為數(shù)目異常。胚胎染色體異常：如果胚胎符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，一定要送檢做染色體檢查，排查是否是胚胎染色體異常導(dǎo)致胎停。胚胎染色體異常是造成自然流產(chǎn)的常見原因，流產(chǎn)發(fā)生的越早，胚胎染色體異常的發(fā)生率越高。胚胎染色體異常與母體年齡增加有關(guān)，因此，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦應(yīng)在孕前行雙方外周血染色體檢查。對(duì)于染色體異常的患者，建議進(jìn)行遺傳咨詢解剖因素RSA患者生殖道解剖異常發(fā)生率約為19%，包括先天性解剖畸形，約占7%，如單角子宮（0.7%）、雙角子宮（0.8%）、縱隔子宮（4.9%）、雙子宮（0.2%）等；繼發(fā)性解剖異常，約占12.9%，如宮腔粘連（4.1%）、子宮肌瘤（6.1%）和子宮內(nèi)膜息肉（3.1%）等。▌因此，對(duì)RSA病史的患者，建議進(jìn)行以下檢查：①子宮及雙側(cè)附件超聲檢查；必要時(shí)可進(jìn)行MRI?（磁共振）等影像學(xué)檢查；②對(duì)子宮解剖學(xué)懷疑有異常者可進(jìn)行宮腔鏡、腹腔鏡檢查；③妊娠期應(yīng)加強(qiáng)子宮頸形態(tài)學(xué)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮頸機(jī)能不全。內(nèi)分泌因素復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中8%~12%由內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致[，包括甲狀腺功能異常、黃體功能不全、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征、糖尿病、胰島素抵抗等。▌因此，對(duì)RSA病史的患者，建議進(jìn)行生殖激素檢測(cè)；甲功六項(xiàng)；空腹血糖篩查；葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）和胰島素釋放試驗(yàn)。免疫學(xué)因素常見的與流產(chǎn)相關(guān)的自身免疫性疾病主要包括抗磷脂綜合征（APS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（SS）等。通俗來說，就是媽媽自身免疫功能有問題，不能識(shí)別胚胎，這時(shí)胚胎就會(huì)被當(dāng)作異物被清除出去，也就造成了流產(chǎn)。▌因此，對(duì)RSA病史的患者，建議進(jìn)行以下檢查：ANA譜：可提取核抗原抗體（ENA）（如SSA、SSB、抗核小體抗體等）、抗雙鏈DNA抗體（anti-dsDNA）等；PLs：狼瘡抗凝物（LA）、抗心磷脂抗體（aCL）和抗β2糖蛋白1（β2-GP1）抗體；類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）、抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）；TPOAb、TGAb、ESR、補(bǔ)體C3、C4、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。自然殺傷細(xì)胞（NK）、NK毒性、TH5項(xiàng)等檢查。血栓前狀態(tài)（PTS）血栓前狀態(tài)，是一種可能增加血管栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)的疾病。簡(jiǎn)單來說，就是母胎血液循環(huán)中微血栓的形成會(huì)影響胎盤的發(fā)育及功能，影響胚胎的營(yíng)養(yǎng)供給，最終導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良而流產(chǎn)。▌因此，有血栓家族史或存在血栓形成危險(xiǎn)因素的RSA患者，建議進(jìn)行以下檢查：凝血四項(xiàng)、D-二聚體、血小板聚集率、hcy；血栓彈力圖（TEG）、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶（AT）、必要時(shí)可進(jìn)行遺傳性PTS基因篩查。感染因素妊娠早期的嚴(yán)重感染也可能會(huì)造成胚胎停育，這一方面大家也要注意，對(duì)妊娠期RSA患者，如果有生殖道感染的臨床表現(xiàn)，可進(jìn)行有關(guān)感染項(xiàng)目的檢查。男方檢查畸形精子多、精子DNA碎片率高、精子有成熟障礙等異常也會(huì)導(dǎo)致胎停。所以男方要進(jìn)行精液常規(guī)、精子DNA碎片率等檢查。其他因素吸煙、酗酒、飲用過量的咖啡、濫用藥物、吸毒、過度的體力勞動(dòng)、肥胖、接觸有害化學(xué)試劑、接觸放射性物質(zhì)等不良的生活習(xí)慣與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān);且容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面心理問題，而負(fù)面心理問題又可導(dǎo)致自然流產(chǎn)的再次發(fā)生，形成惡性循環(huán)。同時(shí)，注意基礎(chǔ)疾病的篩查，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、甲狀腺疾病等檢查。▌因此，對(duì)RSA患者，醫(yī)生會(huì)給予心理支持，指導(dǎo)健康的生活方式和避免不良的環(huán)境因素暴露。04胎停后，經(jīng)過以上積極檢查，有一部分可以找到明確病因，但仍有大約40%-50%的RSA患者找不到病因，也稱之為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（URSA）。研究發(fā)現(xiàn)免疫異常是導(dǎo)致以往認(rèn)為是不明原因流產(chǎn)的重要病因，不明原因RSA80%以上都與免疫因素有關(guān)，主要與妊娠免疫耐受相關(guān)，絕大部分不明原因自然流產(chǎn)屬于同種免疫型RSA。明確了病因，進(jìn)行2-3周期的專業(yè)的個(gè)體化治療，也正是胎停后，來2-3次月經(jīng)的時(shí)間，身體狀況經(jīng)過干預(yù)，調(diào)整到最佳備孕狀態(tài)，就可以積極試孕了。祝大家早日好孕，成功上岸！參考文獻(xiàn)：生殖醫(yī)學(xué)空間2023-05-05??陳曉琳

我們常把子宮比作成一個(gè)溫暖的小房子，寶寶出生前要在這里居住10個(gè)月。子宮分為宮腔和宮頸，宮頸相當(dāng)于房子的大門，等到瓜熟蒂落時(shí)，這道“門”就會(huì)打開，小寶寶就從這個(gè)門里鉆出來了。在寶寶成熟之前，這道“門”是關(guān)閉著的，隨著寶寶逐漸長(zhǎng)大，這道“門”所承受的壓力也逐漸增加，如果這道“門”在寶寶成熟之前忽然打開了，那么寶寶在宮腔內(nèi)就待不住了，就會(huì)發(fā)生早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)，這種情況稱為宮頸機(jī)能不全。宮頸機(jī)能不全（cervicalincompetence，CIC）又稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥、子宮頸功能不全，是指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷而無法維持妊娠最終導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。CIC的發(fā)病率占所有孕產(chǎn)婦的0.1%～2%，8%妊娠中期流產(chǎn)及早產(chǎn)與之相關(guān)。CIC一般出現(xiàn)在妊娠18～25周，孕婦出現(xiàn)復(fù)發(fā)性中晚期流產(chǎn)，造成不良妊娠結(jié)局。臨床上CIC的診斷主要根據(jù)病史、超聲檢查和典型臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷，目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。CIC的治療主要以子宮頸環(huán)扎術(shù)（cervicalcerclageCC)最為有效，但其適用情況專家意見存在分歧。病例1候女士，40歲，因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)5次病史在我院保胎，治療過程順利。2023年1月14日孕18+6周來院復(fù)查。彩超提示：宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，寬約1.17cm，深約2.0cm，有效宮頸管長(zhǎng)約0.77cm。影像提示：中孕，單活胎，超聲測(cè)量，如孕19W4D宮頸管擴(kuò)張。無陰道出血及下腹痛等不適，立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院于1月17日行經(jīng)道陰宮頸環(huán)扎術(shù)。術(shù)后在我院定期復(fù)查，病情穩(wěn)定，孕37周因妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)分娩。病例2蘇女士，34歲，因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)3次病史在我院保胎，治療過程順利，2023年2月9日孕17周患者復(fù)查。B超提示：宮頸內(nèi)口分離寬約0.6cm，深約1.6cm，有效宮頸管長(zhǎng)約：0.6cm，無陰道出血及下腹部疼痛等不適，立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院給予抗炎及抑制宮縮治療后行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。術(shù)后在我院定期復(fù)查，孕35周剖宮產(chǎn)分娩。有些姐妹到了孕18周，孕20周左右宮口就開了，尤其是輔助生殖技術(shù)助孕的姐妹孕20周-24周發(fā)生宮頸機(jī)能不全、宮口擴(kuò)張的比例，比自然懷孕的比例要高。有專家認(rèn)為可能是雌二醇水平過高導(dǎo)致，雌二醇是孕期所需，但如果濃度過高容易引起宮頸軟化。有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史的患者因?yàn)橛休^多的清宮手術(shù)史及宮腔鏡手術(shù)史，在保胎的早期就擔(dān)心自己宮口擴(kuò)張，而過度焦慮?？偸羌m結(jié)自己是否需要宮頸環(huán)扎，今天就給大家說說，什么情況下需要宮頸環(huán)扎？1.基于病史指征宮頸環(huán)扎（CC）也稱預(yù)防性CC,(ACOG)指南建議，有1次典型符合CI表現(xiàn)者即可在再次妊娠時(shí)行病史指征CC，通常建議在孕12～14周進(jìn)行，而（RCOG）和（SOGC）則建議3次及以上晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史者行病史指征CC，實(shí)施的孕周RCOG建議在孕11～14周。國內(nèi)也有學(xué)者建議依據(jù)患者的病史，如果確認(rèn)為符合CI表現(xiàn)的孕中期的流產(chǎn)史并合并有CI的高危因素，則建議在知情選擇的前提下行病史指征CC，否則建議孕期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)子宮頸長(zhǎng)度（cervicallengthCL）并監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)，如果有進(jìn)行性子宮頸縮短至CL≤25mm則行超聲指征CC。對(duì)于環(huán)扎時(shí)間應(yīng)結(jié)合上次妊娠丟失的孕周來決定，如果是嚴(yán)重的CI，上次妊娠丟失在孕中期的早期，則應(yīng)在此階段行CC，如果是在孕中期的晚期如孕20周以后可以適當(dāng)延后孕周行CC，但也要參考患者其他的臨床資料。過早行CC，在孕后期子宮頸發(fā)生改變，可能增加再次宮口開大的風(fēng)險(xiǎn)，需要二次環(huán)扎的風(fēng)險(xiǎn)增加。即使決定在孕12～14周環(huán)扎者，至少應(yīng)行頸項(xiàng)透明層（NT）超聲檢查后，排除NT異常增厚或嚴(yán)重的胎兒畸形后行CC。何時(shí)行病史指征CC仍然需要更多的研究來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。2.基于超聲指征CC在經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度縮短的情況下，對(duì)陰道內(nèi)沒有暴露胎膜的無癥狀婦女進(jìn)行超聲指示的環(huán)扎。包括2種情況，一種是有晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史的孕婦，此次妊娠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CL，孕24周前發(fā)現(xiàn)縮短至CL≤25mm而行的CC；另一種情況是無晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史孕婦孕中期發(fā)現(xiàn)無痛性子宮頸漸進(jìn)性縮短至CL＜10mm（單胎）以下行的環(huán)扎術(shù)，如果是雙胎妊娠則縮短至CL＜15mm，前提是無宮縮、無明確感染的前提下。對(duì)于有非典型的CI所致的早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者從孕14～16周開始每1～2周監(jiān)測(cè)1次CL至孕24～26周，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)CL≤25mm，再建議行CC。如果患者拒絕行環(huán)扎術(shù)，給予陰道應(yīng)用孕酮亦有一定的療效。超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)子宮頸可以避免約60％的不必要的環(huán)扎術(shù)，減少不必要的手術(shù)干預(yù)。CI有程度的不同，若進(jìn)展為CL＜10mm行CC可能有益，則建議行CC。對(duì)于雙胎妊娠的超聲指征CC的研究顯示，針對(duì)CL≤25mm行CC并不能顯著降低不同孕周的早產(chǎn)率，但對(duì)于孕24周前閉合段CL＜15mm者環(huán)扎有一定的益處?；诨颊咧橥獾那疤嵯峦扑]CC；3個(gè)指南均不支持針對(duì)CL在15～25mm的無癥狀孕婦行CC。3.?基于體格檢查指征CC是指孕中期體格檢查發(fā)現(xiàn)無痛性子宮頸擴(kuò)張、胎囊暴露于子宮頸外口或超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)外口全程開大的狀態(tài)下實(shí)施的環(huán)扎。SOGC做出了較為詳細(xì)的論述。指征及效果：手術(shù)指征包括體征或超聲提示宮頸管擴(kuò)張＞1～2cm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸出宮頸外口、除外絨毛膜羊膜炎的臨床征象。緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)該手術(shù)是針對(duì)妊娠中期有子宮頸縮短、子宮頸明顯擴(kuò)張的補(bǔ)救措施。手術(shù)指征：子宮頸內(nèi)口擴(kuò)張＜40mm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸于子宮頸外口，無明顯感染跡象。子宮頸內(nèi)口擴(kuò)張＞40mm尤其是對(duì)于羊膜囊外凸超過子宮頸外口的孕婦通常不再考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)。應(yīng)結(jié)合胎兒孕周、子宮頸狀況以及孕婦和家屬的意愿決定是否手術(shù)，并充分告知風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。研究報(bào)道，緊急環(huán)扎術(shù)延長(zhǎng)孕周時(shí)間達(dá)6～9周，而臥床休息為主的保守治療延長(zhǎng)孕周不足4周。如何預(yù)防孕期宮頸管縮短？01適時(shí)檢查，合理評(píng)估。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA)患者，經(jīng)歷頻繁刮宮術(shù)、宮腔鏡檢查術(shù)等，相關(guān)文獻(xiàn)明確指出，RSA患者孕期出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全的機(jī)率，是正常孕婦5-10倍。因此，建議RSA保胎女士，NT階段進(jìn)行超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度。同時(shí)，婦科檢查進(jìn)行宮頸機(jī)能評(píng)估。中、晚孕期，2-4周定期復(fù)查宮頸管。02注意休息，合理膳食。孕期要注意休息，避免勞累，合理膳食，豐富營(yíng)養(yǎng)，在日常生活中不要?jiǎng)×业倪\(yùn)動(dòng)，減少同房，少吃辛辣刺激寒涼的食物，保持大便通暢，以防止復(fù)壓過高。多吃一些新鮮的水果蔬菜以及蛋白質(zhì)含量高的肉蛋與奶等食物，增加身體的營(yíng)養(yǎng)需要。03按時(shí)產(chǎn)檢，及時(shí)調(diào)整。孕期要按時(shí)做好各項(xiàng)產(chǎn)前檢查，保持心情的舒暢，并且注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，預(yù)防陰道炎癥。孕14-26周動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸管長(zhǎng)度，做好日常的觀察，如果出現(xiàn)腹痛，腰痛，下墜以及分泌物出現(xiàn)異常，要及時(shí)就診。參考文獻(xiàn)：?【1】子宮頸機(jī)能不全臨床診治中國專家共識(shí)（2023年版）?【2】張建平的孕育學(xué)堂?【3】ACOG宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全指南

脂肪填充過全臉后出現(xiàn)饅化現(xiàn)象，一方面跟填充量有關(guān)，另一方面可能是由于脂肪細(xì)胞在注射后沒有完全存活，或者注射位置不均勻等原因?qū)е碌?。超聲炮是可以通過超聲的原理，達(dá)到緊致面部、提升面部輪廓，對(duì)于脂肪填充過出現(xiàn)饅化現(xiàn)象的求美者，超聲炮會(huì)有一定效果，收效甚微，主要得結(jié)合其他治療方法，比如通過手術(shù)方式適當(dāng)去除多余的脂肪等。