蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院

自我院疼痛科成立以來，接診到各式各樣的疼痛患者，我們通常所說的頭頸肩腰腿痛基本上占據(jù)了門診患者的百分之九十，然而有一種毛病，說它嚴重吧，其實就是個局部軟組織的無菌性炎癥；說它不嚴重吧，但是讓很多人（無論男女老少）都困擾良久，這個毛病就是足底筋膜炎，一個容易被忽視，但又經(jīng)常被重視的疼痛問題。一、概述足底筋膜炎是疼痛科門診診療中一種常見的肌肉骨骼軟組織損傷,可影響不同年齡和活動水平的個體。目前大部分的觀點認為足底筋膜炎是一種退行性病變而非一種原發(fā)性炎癥。足底筋膜炎是導(dǎo)致患者足跟痛最常見的原因，好發(fā)于40-60歲，但不僅僅局限年齡段，老人和小朋友也可能出現(xiàn)，容易發(fā)生在長期久站或運動人群，比如廚師、收銀員、跑步者等。二、病因那么導(dǎo)致足底筋膜炎出現(xiàn)的原因有哪些呢？主要因素①包括足弓的先天異常，比如扁平足、高弓足、外翻足等等；②肥胖（體重大），多項研究表明體重指數(shù)大可明顯增加相關(guān)人群足底筋膜炎的風(fēng)險；③過度活動，尤其是過度負重活動或長時間站立，由于足底筋膜張力不斷增加，過長時間的張力載荷會引起足底筋膜的急性或慢性損傷。三、臨床表現(xiàn)足底筋膜炎最常見的癥狀即為“足跟痛”，常稱為“first-step-pain”，患者就診時常表述為早晨起來第一步最痛，腳后跟呈酸脹樣疼痛，有時不敢著地，休息一段時間后再次行走時疼痛仍較為明顯，然而走的多一點，疼痛會相對減輕，然后走的再多再久，再次出現(xiàn)腳后跟疼痛明顯。有時醫(yī)生按壓時可能會存在一壓痛點，常位于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)跖腱膜處。有時可出現(xiàn)Windlass試驗陽性（醫(yī)生一手穩(wěn)定患者踝關(guān)節(jié)，另一手被動背伸跖趾關(guān)節(jié)，此時患者足跟部疼痛即為陽性）。四、診斷臨床上大部分時候是通過患者典型的足底或足跟疼痛即可做出診斷，疼痛科就診時通過體格檢查尋找壓痛點，必要時可完善雙足正側(cè)位X線以此排除其他相關(guān)診斷。跟骨X線在跖腱膜跟骨附著點出可能有鈣化、骨化等，大多數(shù)老年患者可能存在骨刺。五、治療1.物理治療：治療方式包括①足底筋膜炎患者專用鞋墊，這種矯形鞋墊的作用是對足弓進行支持，明顯減輕足底筋膜的張力及足底壓力，對扁平足患者療效較佳。②冰敷：相比于崴腳或其他方式的跌打損傷，早期我們首要措施最好就是冰敷，尤其是對于急性損傷及足底明顯腫脹的患者來說，冰敷可收縮局部血管，達到抑制局部炎癥的作用。③運動療法：常用的就是坐位下非負重狀態(tài)下的足底筋膜拉伸訓(xùn)練，網(wǎng)上很多相關(guān)教學(xué)視頻，可自行搜索查看并學(xué)習(xí)。④沖擊波治療：目前疼痛科治療足底筋膜炎較為常用而且無創(chuàng)的方法，每次治療約5分鐘，每周一次，約三周，一般足底筋膜炎患者疼痛可緩解80%。2.藥物治療：①非甾體類抗炎藥：足底筋膜炎一是無菌性炎癥，二是主要表現(xiàn)為疼痛，因此非甾體類消炎藥是治療足底筋膜炎較好的藥物選擇。②皮質(zhì)類固醇：也就是我們常說的激素類藥物，它可以減少炎癥、成纖維細胞增殖和基質(zhì)蛋白，疼痛科醫(yī)生常通過超聲引導(dǎo)對足底筋膜注射小劑量糖皮質(zhì)激素，從而抑制無菌性炎癥緩解患者癥狀，值得一提的是很多人認為此類注射為“封閉針”，其實根據(jù)目前臨床常用的皮質(zhì)類固醇復(fù)合制劑，單次小劑量局部注射基本不存在較大的副作用，因此注射治療帶來的效益遠大于其弊端。③富血小板血漿治療：臨床中常提及的PRP，治療過程是從患者外周血管中抽取約50ml血液，然后通過離心分離出約6-8ml富含血小板生長因子的血漿，然后將濃縮液注射到足底筋膜、肌肉或肌腱損傷處，從而達到促進局部組織修復(fù)的目的。④增生療法：采用50%葡萄糖注射液進行注射，通過誘導(dǎo)注射部位局部細胞壞死，進而啟動機體愈合過程，并伴隨炎癥、肉芽組織形成、基質(zhì)形成和重塑。3.手術(shù)治療：適用于保守治療失敗或效果不佳頑固性足底筋膜炎患者，手術(shù)方式包括開放性足底筋膜切開術(shù)，內(nèi)窺鏡下足底筋膜松解術(shù)。六、治療方式的選擇超過90%的足底筋膜炎患者通過保守治療的方式可達到良好的治療效果，保守治療的目的主要是緩解疼痛、改善功能及縮短疾病周期。各種治療方法均有較為可觀的治療效果，然而目前尚無可完全根治足底筋膜炎的治療方法。推薦足底筋膜炎患者進行分階段以及個體化治療相結(jié)合，以達到更佳的治愈率。治療中需減少患肢負重、避免赤腳及穿平底鞋，初治可采用拉伸訓(xùn)練、矯形鞋墊、沖擊波疼痛治療、非甾體抗炎藥，療效不佳者可進一步使用類固醇注射，而對于保守治療至少6個月并且至少2種傳統(tǒng)物理治療及一種藥物治療療效不佳者可采用手術(shù)治療。兩種注射治療方式對比：短期而言（0-6周），皮質(zhì)類固醇注射更有效。長期而言（13-52周），富血小板血漿（plateletrichplasma，PRP）注射在減輕疼痛方面更有效。疼痛學(xué)是一門新興學(xué)科，但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個重要組成部分，治療疼痛既是一項重要的臨床工作，也是疼痛患者的迫切要求。

治療前患者垂體瘤，一致無明顯癥狀，近期出現(xiàn)視力改變，視力改變是一個非常有用的信息，很多患者不太重視，一旦出現(xiàn)視力影響是盡快手術(shù)的一個明確信息，應(yīng)該引起重視，早期視力受損是可逆的，晚期視力受損往往不可恢復(fù)。因此患者及時進行了手術(shù)治療治療中患者腫瘤不是特別大，因此采用了經(jīng)鼻黏膜下入路，黏膜下入路可以很好的保護患者的嗅覺黏膜，避免術(shù)后嗅覺障礙。這是目前大多數(shù)經(jīng)鼻手術(shù)無法平衡的一個難點和痛點。手術(shù)中采用了假包膜分離，徹底切除腫瘤，并且鞍底進行了縫合，有效防止術(shù)后腦脊液漏。治療后治療后即刻患者術(shù)后鼻腔不需要任何填塞，鼻腔舒適性較以前手術(shù)案例大幅提高。術(shù)后鼻腔嗅覺很快恢復(fù)。術(shù)后復(fù)查核磁提示腫瘤徹底全切除，無腦脊液漏發(fā)生。