肝膽胰外科

讀了11月10日《健康報》第4版中南大學湘雅醫(yī)院吳安華主任醫(yī)師《把術前預防性抗生素帶進手術室》一文，感覺比較實用，現(xiàn)與大家共同分享。 手術部位感染是手術常見并發(fā)癥之一。權威數(shù)據(jù)顯示手術部位感染居院內感染的前3位，其中清潔切口（Ⅰ類）的感染率為1.5％左右，可能污染的切口（Ⅱ類）和污染切口（Ⅲ類）的感染率分別在5％和10％左右。術前預防性應用抗生素可明顯降低手術部位感染率。國外大樣本的病例對比試驗顯示，手術前0～2小時給藥效果最好。中華醫(yī)學會等編寫的《抗菌藥物臨床應用指導原則》中也指明：接受清潔手術者，在術前0.5～2小時給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大（＞1500毫升），可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。接受可能污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。 有兩種例外情況需要注意。一是只能選用萬古霉素類藥物作為預防用藥時，由于萬古霉素靜脈滴注給藥要求時間較長，一般選擇術前120分鐘給藥，給藥1小時。第二個例外是剖宮產(chǎn)時為減少抗生素經(jīng)胎盤對胎兒的影響，選擇在結扎臍帶后立即靜脈給藥的方式預防應用抗生素。 目前術前給藥時間大家已有共識，但在臨床實踐中還難以保證。如果手術當日清晨在病房給藥，患者接受藥物后再到手術室，手術開始時間往往在60分鐘以后，甚至超過2小時或更長時間。這就難以確保在手術開始時有較高的血藥濃度和組織藥物濃度，會影響預防手術部位感染的效果。國外推薦把手術前預防性使用的抗生素帶到手術室，由手術室護士和麻醉師給藥。一般在麻醉誘導期給藥，或估計在手術開始前30～60分鐘給藥。國內中南大學湘雅醫(yī)院從上世紀90年代初開始要求外科醫(yī)師將手術患者預防手術部位感染的抗生素隨手術患者帶到手術室，由手術護士給藥，收到了明顯效果。筆者曾于2007～2008年在上海東方肝膽外科醫(yī)院進修，該院也常規(guī)將術前預防性抗生素帶進手術室。由于大多數(shù)抗生素應用之前需要做皮試，因此在病房必須先做好皮試并在病歷中明確記載。此外把術前預防性抗生素帶到手術室，勢必增加手術室護士或者麻醉師的工作量，這需要醫(yī)院統(tǒng)一協(xié)調管理和相關科室人員理解。

膽石病是我國的常見病，膽結石可分布于膽囊、肝外膽管（包括膽總管和肝總管）和肝內膽管等膽道的任何部位，上述三種膽結石也可聯(lián)合存在，如膽囊結石可合并膽總管結石，膽總管結石可合并肝內膽管結石。隨著十二指腸鏡、膽道鏡以及腹腔鏡技術的廣泛運用，多鏡聯(lián)合治療膽管結石已經(jīng)日趨成熟。與傳統(tǒng)外科相比，微創(chuàng)外科有著顯著的優(yōu)點已成共識，如無礙美觀的手術切口、較小的手術創(chuàng)傷、較快的術后恢復，它滿足了病人的需要和利益，已成為病人樂意接受和首選的治療方法。這也正是微創(chuàng)外科在國內外迅速發(fā)展的原因之一。 一、 膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術（LC）是治療膽囊結石和膽囊息肉的“金標準”，是目前腹腔鏡技術在外科手術中應用最廣泛、效果最顯著的手術。對于查體發(fā)現(xiàn)的無癥狀的膽囊結石，因隨時可能發(fā)生膽絞痛、急性膽囊炎甚至膽囊壞疽等并發(fā)癥，而且膽囊結石與膽囊癌密切相關，應定期隨訪觀察，必要時擇期LC。對于伴有糖尿病的膽囊結石病人，包括無癥狀和有癥狀者，在出現(xiàn)糖尿病的并發(fā)癥之前將膽囊切除比出現(xiàn)心血管、腎臟的并發(fā)癥之后手術更為安全。對于合并冠心病的病人，在切除含結石的膽囊之后，其冠心病常有明顯改善，包括心律不齊、冠狀動脈缺血的心電圖改變等客觀指標的改善或消失。對于患膽囊結石的老年病人，LC尤為適合，尤其是合并糖尿病、冠心病及高血壓者，在改善心血管疾病和控制血糖的基礎上，應盡早爭取機會行LC，但應加以慎重。近年來“保膽取石”為病人所關注，也是外科醫(yī)生研討和爭論的焦點。術后結石復發(fā)是爭論的主要問題。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的新式微創(chuàng)保膽取石術，將保膽取石術的優(yōu)勢發(fā)揮到極致，較傳統(tǒng)保膽取石術明顯降低了膽囊結石的復發(fā)率。膽囊結石病人在具備以下條件時可以考慮保膽手術：①年輕患者，膽囊功能良好；②膽囊大小基本正常，膽囊壁厚＜3mm；③膽囊管無結石梗阻；④膽囊結石少；⑤近期無急性發(fā)作；⑥病人有明確的保膽要求，并且完全理解結石復發(fā)的可能性。二、 膽囊結石合并膽總管結石1、腹腔鏡膽囊切除術（LC）結合經(jīng)十二指腸鏡括約肌切開術（ERCP、EST、ENBD） 包括三種方式，即EST+LC、LC+EST以及LC+術中EST。目前最常用的方式是EST+LC，即在LC前行EST取出膽總管結石，其優(yōu)點在于當EST取石失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥后可采用腹腔鏡下膽總管探查術（LCBDE）或開腹手術，而且ERCP時的造影為后期手術提供了明確的影像學資料，不但可以了解結石的大小、數(shù)目、位置等，有時還可幫助了解膽囊管、肝內膽管的情況，大大降低膽總管探查的盲目性。而目前較為先進的方式是LC+術中EST，可以一次手術同時解決膽囊結石和膽總管結石，但對儀器設備的要求較高，國內難以普及。由于EST破壞了Oddi括約肌的完整性，其治療膽總管結石的最佳適應癥是已切除膽囊且不伴有明顯膽管狹窄的中老年病人。2、腹腔鏡下膽總管探查術（LCBDE） 與EST相比，LCBDE保留了Oddi括約肌的完整性，避免了因Oddi括約肌切開帶來的遠期并發(fā)癥。LCBDE取石方法很多，如器械取石、膽道沖洗、網(wǎng)籃取石等盲取，也可借助膽道鏡直視下取石，降低了取石的盲目性，而且可以取出肝內Ⅰ～Ⅱ級膽管內結石，但對膽道鏡的操作要求較高。3、LTCBDE 是腹腔鏡與膽道鏡相結合的產(chǎn)物，在LC后膽道鏡經(jīng)膽囊頸管完成膽總管探查、直視下以網(wǎng)籃取石。這一技術的優(yōu)點是不切開膽總管，探查后常規(guī)閉合膽囊管，避免了膽總管縫合所致膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥，手術創(chuàng)傷小，近乎于單純LC，但技術要求甚高，尚未普及。三、肝內膽管結石 肝內膽管結石治療相對較為復雜，微創(chuàng)治療的臨床研究近年來已有開展。肝切除術是治療肝內膽管結石最為有效的方式。隨著腹腔鏡手術器械的飛速發(fā)展，LigaSure和超聲刀的應用使出血得到較好控制，腹腔鏡肝切除技術不斷完善，其中肝左外葉規(guī)則性切除有望成為腹腔鏡肝臟切除的金標準。結合術中膽道鏡肝內膽管探查技術，大大降低了傳統(tǒng)外科手術的難度和復雜程度，可以在膽道鏡引導下常規(guī)器械取石和肝段切除，也可以用膽道鏡定位肝實質切開取石，還可以借助膽道鏡直視肝內膽管的改變，發(fā)現(xiàn)早期的膽管癌病灶并取組織活檢。此外留置“T”管術后經(jīng)竇道膽道鏡取石，可以簡化一期手術，降低手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥；而且二期取石相對較為方便，取石徹底。各種微創(chuàng)技術對膽道結石的處理是微創(chuàng)時代外科診療技術進步的具體體現(xiàn)之一，微創(chuàng)外科技術的應用并不是對傳統(tǒng)手術的否定，而是對傳統(tǒng)治療技術的有益補充。無論采取何種方式，都必須遵循“祛除病灶、解除梗阻、取盡結石、通暢引流”的原則，根據(jù)病人的病情和需要制定“個體化”的治療方案。去年我院肝膽外科在山東地區(qū)首家引進電子膽道鏡，已相繼開展術中、術后膽道鏡取石術，得到了患者的歡迎，取得了良好的社會效益，今后將在原有LC、EST的基礎上不斷學習運用和開展先進的微創(chuàng)外科技術為膽石病患者解除病痛，提供更多微創(chuàng)治療的選擇。(此文登載于2010年2月5日第9期《高密市人民醫(yī)院報》)