上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（北院）

臨床工作中常常會(huì)遇到一類男性患者，他們罹患了精索靜脈曲張且伴有男性不育，精液質(zhì)量堪憂。然而他們對(duì)治療方案卻十分糾結(jié)，也咨詢了許多醫(yī)生。有的泌尿科醫(yī)生看到嚴(yán)重增粗的精索靜脈建議此類患者做精索靜脈曲張的手術(shù)，而有的生殖科醫(yī)生看到質(zhì)量嚴(yán)重下降的精液?jiǎn)蝿t建議患者夫妻直接做試管避免走彎路。那么，對(duì)這類罹患精索靜脈曲張伴精液質(zhì)量下降的患者，精曲手術(shù)和試管到底應(yīng)該怎么選呢？先后順序如何呢？下面筆者來談?wù)剛€(gè)人的觀點(diǎn)。眾所周之，精索靜脈曲張的最大危害之一便是影響男性生育力，造成男性不育。因此早在1952年國(guó)外學(xué)者便提出通過治療精索靜脈曲張來治療生育問題。其中，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張目前較為主流的手術(shù)方法。筆者建議，對(duì)如下類3種類型的病人可以先考慮做精索靜脈手術(shù)而非直接做試管：1.男性患精曲且精液參數(shù)不好，但女方條件很好或者女方雖然有不孕因素但很輕微或可能治愈。此類患者事實(shí)上臨床較為常見，通俗理解即為“男方有精曲/不育，但女方條件好”，這相當(dāng)于在夫妻生育過程中控制住了女方因素，即不孕不育主要是由于男方單方面的精索靜脈曲張導(dǎo)致的精液質(zhì)量下降引起的。在這種情況下，筆者建議夫妻雙方可以先考慮將男性的精曲手術(shù)做掉，術(shù)后一段時(shí)間復(fù)查幾次精子，待精液質(zhì)量改善后再自然備孕。2.生育需求暫時(shí)不急迫，或暫時(shí)沒有生育需求乃至未婚的精曲伴精液異常的患者。此類患者通俗來講就是“不著急”或打算“順其自然”，如夫妻倆都很年輕只有二十出頭想慢慢備孕，或雖然結(jié)了婚但是還沒有正式認(rèn)真?zhèn)湓?，甚至部分男性未婚是婚前體檢發(fā)現(xiàn)精曲伴精液質(zhì)量下降。對(duì)此類患者而言，其核心特征便是“時(shí)間充?！薄６黛o脈曲張手術(shù)后精液恢復(fù)恰恰需要的時(shí)間較長(zhǎng)，一般需要3個(gè)月乃至以上的時(shí)間。對(duì)于這些“不著急”的患者而言，恰好可以先做精索靜脈曲張的手術(shù)，給精子恢復(fù)充分的時(shí)間，待精液質(zhì)量改善后再行備孕，往往會(huì)得到良好的結(jié)果。3.III度（重度）精索靜脈曲張伴非梗阻性無精子癥患者。此類患者事實(shí)上同時(shí)罹患了兩種疾病，即III度精索靜脈曲張（最重度的精曲，即B超精索靜脈內(nèi)徑≥3.1mm，乏式實(shí)驗(yàn)反流≥6秒），同時(shí)還患有非梗阻性無精子癥（即睪丸生精功能出現(xiàn)障礙導(dǎo)致精液里沒有精子）。此類患者的終極治療手段是顯微曲精手術(shù)，如果取到精子后做試管。但對(duì)于伴有III度精曲的非梗阻性無精子癥患者，也可考慮先做一個(gè)顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后給予睪丸一定的恢復(fù)期。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為術(shù)后可提高精液中出現(xiàn)精子的比例（即自排精子概率增加）。即便術(shù)后過了一定的時(shí)間精液中還是沒有精子出現(xiàn)，再去做睪丸取精手術(shù)+試管，文獻(xiàn)報(bào)道稱做過精索靜脈結(jié)扎后也可提高睪丸活檢獲取精子的比例及其妊娠率（即睪丸取精成功率增加）。1.女方高育齡或女方因素較嚴(yán)重（如輸卵管不通）。對(duì)于主要因女方因素導(dǎo)致的夫妻不孕不育，特別是女方育齡大或情況較為嚴(yán)重時(shí)，建議夫妻雙方可考慮直接做輔助生殖治療。因?yàn)榫黛o脈曲張手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，在女方本身就育齡高的情況下再花時(shí)間等待手術(shù)及術(shù)后精液恢復(fù)，容易得不償失。此外若女方不孕因素較嚴(yán)重，即便男方進(jìn)行了精曲手術(shù)，術(shù)后還得因?yàn)榕揭蛩刈鲈嚬埽共蝗缦仍谒幬锏确鞘中g(shù)治療的調(diào)理下盡快啟動(dòng)試管周期。2.夫妻雙方生育意愿急迫，想要“速戰(zhàn)速?zèng)Q”。臨床上也會(huì)遇到一類病人，生育意愿十分急迫，想要快速高效的獲得結(jié)果（或完成任務(wù)）。此時(shí)無論夫妻雙方年齡如何，因其有這種快速生育的需求，最合適的方案當(dāng)然是直接進(jìn)行輔助生殖治療，可以在1-2個(gè)月內(nèi)較快獲得結(jié)果。若是先做精索靜脈曲張手術(shù)再等待精液質(zhì)量恢復(fù)，則可能三個(gè)月到半年就過去了，此外若時(shí)間過去了但精液質(zhì)量沒有得到預(yù)想的提高，還要轉(zhuǎn)回頭來做試管，那就違背了夫妻雙方急迫的生育需求。3.男方輕度（亞臨床）精索靜脈曲張，精液參數(shù)也僅輕度下降者。對(duì)于很輕的精索靜脈曲張，特別是亞臨床精索靜脈曲張（即B超精索靜脈內(nèi)徑僅1.8-2.0mm，乏式實(shí)驗(yàn)反流僅1-2秒），即便是雙側(cè)的亞臨床精曲，也不推薦立刻手術(shù)。此外，對(duì)于一些輕度精索靜脈曲張男性患者，精液質(zhì)量雖有下降但下降不重或不明顯，筆者也建議考慮直接做輔助生殖（試管）而不先做精曲手術(shù)。這是因?yàn)?，精液參?shù)下降的原因有很多，而精索靜脈曲張只是其中一方面。其他因素，特別是環(huán)境、生活習(xí)慣等同時(shí)能導(dǎo)致精液質(zhì)量下降。若您的精曲很輕，精液質(zhì)量下降的也比較輕，我們臨床很難說您的這“一點(diǎn)點(diǎn)”精液質(zhì)量下降一定是由這“一點(diǎn)點(diǎn)”的精索靜脈曲張引起的。因此，也就很難保證做掉了精曲手術(shù)精液質(zhì)量就能完全恢復(fù)正常。在這種情況下，如果您備孕1年以上仍未育，筆者建議直接考慮行輔助生殖治療，更加準(zhǔn)確、有效。此類病人臨床上也會(huì)遇到很多，男方有精曲伴精液質(zhì)量下降，夫妻雙方先選擇做試管嬰兒治療。但是做了1-2個(gè)周期還是不成功，不知道下一步該怎么走。對(duì)于此類患者夫妻，我們需要充分分析其試管失敗的原因是什么，若考慮是精卵結(jié)合異常導(dǎo)致的，那提示有可能是精曲引起的精液質(zhì)量差導(dǎo)致試管失敗，則男方可以考慮做精索靜脈曲張手術(shù)，待恢復(fù)期過后，夫妻雙方再進(jìn)入下一個(gè)試管周期治療（有文獻(xiàn)報(bào)道這樣會(huì)提高成功率）。但若試管失敗的原因是其他因素，比如女方宮腔問題或卵子質(zhì)量問題，那在試管周期間期當(dāng)中插做精索靜脈曲張手術(shù)意義不大。總之，精索靜脈曲張手術(shù)和試管嬰兒沒有固定的先后順序，需要結(jié)合個(gè)人情況、女方情況及夫妻生育需求綜合決定。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心擁有強(qiáng)大的輔助生殖醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)，男女兼顧，既常規(guī)開展顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，又常規(guī)開展各類輔助生殖手段（人工授精/一代/二代/三代試管），我們將會(huì)為此類精曲伴不育的男性患者提供全面的、適合您的診療方案。------------------作者上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心董凡文中圖片來源于網(wǎng)絡(luò)