神經(jīng)外科

垂體腺瘤是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤，發(fā)現(xiàn)率約為16.7%，其中至少三分之一因內(nèi)分泌紊亂或占位癥狀而就診。許多垂體腺瘤患者可能因癥狀不明顯而長時間拒絕治療，導(dǎo)致腫瘤巨大，治療困難。雖然中國垂體瘤協(xié)作組近年來編寫了《中國垂體腺瘤治療指南》供臨床醫(yī)生參考，但在許多單位，確定需要早期手術(shù)或擇期手術(shù)，通常由收治醫(yī)師按個人經(jīng)驗或其醫(yī)療單位的方案決定。學(xué)習(xí)、推廣《指南》，并不斷將其完善仍然是神經(jīng)外科醫(yī)生的義務(wù)。HasanA. Zaidi等（美國哈佛醫(yī)學(xué)院布里奇姆婦女醫(yī)院神經(jīng)外科）在2017年5月的《Neurosurgery》在線上，發(fā)表了一項關(guān)于垂體腺瘤的風(fēng)險分層管理的研究【Ref: Zaidi HA,et al.Neurosurgery.2017 Oct 1;81(4):659-664. doi: 10.1093/neuros/nyx073.Epub 2017 May 24.】，其手術(shù)分組方式和研究結(jié)果值得我們參考。文章回顧性分析了2008年4月至2014年10月在該醫(yī)院行經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療的554例垂體腺瘤患者資料，排除82例病理學(xué)證實為如Rathkes囊腫、顱咽管瘤或腦膜瘤等非垂體腺瘤。余472例，按照已實施手術(shù)的急緩程度，將手術(shù)患者分成A～D四組。A組（32例）為緊急手術(shù)組，需要緊急手術(shù)，包括進(jìn)行性視力下降至失明、垂體卒中和相關(guān)神經(jīng)功能缺損；B組（142例）為迅速手術(shù)組，就診后在1～2周內(nèi)手術(shù)，包括嚴(yán)重頭痛，壓迫視交叉致視力障礙、海綿竇綜合征以及懷疑垂體轉(zhuǎn)移癌；C組（147例）為盡快手術(shù)組，就診后在3個月內(nèi)手術(shù)，包括活動性肢端肥大癥、庫興氏病和無功能性巨大腺瘤壓迫視交叉；D組（151例）為擇期手術(shù)組，包括輕度頭痛、垂體前葉功能障礙等。A組（緊急手術(shù)組）患者術(shù)后，視力改善占76%～86%，視野改善占76%～89%。B組（迅速手術(shù)組）患者的37%～70%有頭痛癥狀。其中每月嚴(yán)重頭痛發(fā)作超過15次的慢性頭痛占28%～53%。當(dāng)頭痛進(jìn)展或出現(xiàn)功能障礙，表示腫瘤生長迅速或垂體卒中可能，應(yīng)及時手術(shù)。手術(shù)后多數(shù)患者頭痛緩解。C組（盡快手術(shù)組）患者多為無功能性垂體腺瘤，80%患者腫瘤可以完全切除，83%癥狀長期緩解。經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)鼻蝶入路進(jìn)行垂體微腺瘤的初次切除率>85%，大型垂體腺瘤的初次切除率為40%～50%；5年腫瘤復(fù)發(fā)率在2%～8%之間。D組（擇期手術(shù)組）風(fēng)險最低，患者主要癥狀是輕度頭痛或垂體前葉功能障礙，如性腺功能減退、不孕不育，或腫瘤為偶然發(fā)現(xiàn)、或為無癥狀性垂體大腺瘤并未引起占位效應(yīng)；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤臨近視交叉或海綿竇。其中，泌乳素腺瘤約占所有垂體腺瘤的40%。自20世紀(jì)70年代起，多巴胺激動劑用于泌乳素腺瘤的治療，成功率為80%～90%。文章建議將該垂體腺瘤的風(fēng)險分層作為一個平臺，提供神經(jīng)外科同道參考，選擇手術(shù)時機(jī)，使風(fēng)險高的患者及早獲得合理治療。該文章將垂體瘤的手術(shù)時機(jī)分為緊急手術(shù)、迅速手術(shù)、盡快手術(shù)和擇期手術(shù)的四級方式，比我們通常觀念中的急診手術(shù)、限期手術(shù)和擇期手術(shù)的三級分級更為精細(xì)一些，或許更能反映出手術(shù)時機(jī)對垂體瘤患者預(yù)后的影響。結(jié)合四級分級的時限約定和我們?nèi)壏旨壍姆Q呼，可考慮將四級分級分別稱為急診手術(shù)、亞急診手術(shù)（1-2周內(nèi)）、限期手術(shù)（3個月內(nèi)）和擇期手術(shù)。