病理科

病理學(xué)診斷是迄今臨床上所有診斷類型（如體格檢查診斷、影像學(xué)診斷、功能學(xué)診斷等）中證據(jù)級別最高的一種，也是多種疾病（尤其是腫瘤性疾?。╅_展臨床治療首先要明確的重要問題。病理科是負(fù)責(zé)完成病理診斷的專業(yè)科室，病理醫(yī)師在常規(guī)工作中有時難免會遇到一些病理診斷疑難的病例，如何高效的應(yīng)對這些病例，對患者的切身利益和醫(yī)院醫(yī)療工作的順利運(yùn)行都十分關(guān)鍵。以下將針對病理診斷疑難病例的形成原因及應(yīng)對策略進(jìn)行探討。病理診斷疑難病例是如何形成的？ 正確的病理診斷建立在病理醫(yī)生獲取了患者的臨床相關(guān)信息，并充分評估送檢標(biāo)本的形態(tài)學(xué)改變、分子標(biāo)志物的表達(dá)情況的基礎(chǔ)上，再根據(jù)自身積累的臨床經(jīng)驗(yàn)得出準(zhǔn)確恰當(dāng)?shù)募膊〔±碓\斷。當(dāng)遇到罕見疾病、病理學(xué)改變不典型，病理類型難以確定；腫瘤良惡性存疑、不同病理醫(yī)生之間的診斷有重大分歧等情況時，這樣的病例就成為病理診斷疑難病例，需要病理醫(yī)生高度重視和付出更多的努力，也可能會耗費(fèi)更多的醫(yī)療資源來解決病理診斷中遇到的困難。病理診斷疑難病例一般不會超過全部病例的1-2%。由于病理診斷作為確定疾病治療方案的重要依據(jù)關(guān)乎患者的切身利益，疑難病例的存在對醫(yī)院計算收治患者的平均住院日也有不利的影響。病理診斷工作中遇到的疑難病例給病理科、臨床科室和患者都會帶來較大的精神壓力。 如何高效應(yīng)對病理診斷疑難病例？ 疑難病例的存在來源于不同疾病的特殊性和復(fù)雜性。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識的高度專科集成化和快速更新，任何技術(shù)精湛的醫(yī)學(xué)專家都不可能全面掌握人類疾病的認(rèn)識，臨床病理學(xué)科無疑也在面臨疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)更新帶來的巨大挑戰(zhàn)。病理醫(yī)生如何高效應(yīng)對病理診斷疑難病例呢？我認(rèn)為至少從以下幾個方面入手。 首先，疑難病例雖然反映了病理醫(yī)生在診斷能力層面的局限性，但是相當(dāng)一部分疑難病例與臨床提供的病變標(biāo)本過少或不具有代表性、患者的重要臨床資料和病史信息提供不全密切相關(guān)，通過追問補(bǔ)充重要病史（尤其是既往診斷和治療疾病的情況），必要時重新取材和完善影像學(xué)等輔助檢查等可以為疑難病例提供重要的線索，有助于快速形成病理診斷與鑒別診斷思路，完成最終的確定性診斷。因此，在病理診斷存在困難，毫無頭緒時，補(bǔ)充完善全面的臨床病史資料和必要的輔助檢查是必要的。 其次，當(dāng)病理診斷遇到困難時，病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生應(yīng)及時開展積極有效的溝通與討論（如多學(xué)科會診討論，MDT），全面評估疾病的性質(zhì)和可能的疾病診斷，盡可能確定充分的證據(jù)支持或排除擬診斷的疾病類型，疑難病例的臨床-病理交流有助于更好地把握疾病本質(zhì)，減少漏診和誤診幾率。臨床科室和病理科室對病理診斷疑難病例的高度重視，可以集中更多的醫(yī)療技術(shù)資源去攻克難題，也能取得患者及家屬的理解與支持。 此外，病理醫(yī)生對自己的診斷能力方面的優(yōu)勢和局限性應(yīng)當(dāng)具有客觀認(rèn)識。不管是哪一專業(yè)領(lǐng)域都存在一定的局限性，任何人和任何團(tuán)隊都不可能做到十全十美。當(dāng)遇到病理診斷疑難病例時，病理醫(yī)生應(yīng)將患者的利益放在第一位，負(fù)責(zé)首診的病理醫(yī)生在完善病理學(xué)檢查的基礎(chǔ)上全面收集相關(guān)臨床病史治療和檢查結(jié)果，盡快開展科室內(nèi)會診討論和補(bǔ)充必要的病理學(xué)檢查（免疫組化、分子病理等），并積極與臨床醫(yī)生、患者溝通，如果所在科室經(jīng)過上述努力仍無法確診時，應(yīng)在第一時間內(nèi)建議患者盡快借閱病理切片進(jìn)行院外病理會診，最好推薦1-2名具有?？撇±碓\斷技術(shù)優(yōu)勢的知名專家供患者選擇參考，以便盡快獲得明確的病理診斷。 綜上所述，當(dāng)患者遇到病理診斷疑難病例時無需過度緊張和焦慮，首先要冷靜分析病理診斷的關(guān)鍵疑難之處可能是哪方面存在問題，并積極配合臨床醫(yī)生完善相關(guān)檢查、補(bǔ)充病史或在必要時重新活檢；少數(shù)情況下可能需要借閱病理切片外出會診，以便盡快拿到盡可能明確的病理診斷意見后進(jìn)一步治療處理。

腦腫瘤可分為神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、垂體瘤等。垂體瘤通常為良性生物學(xué)行為，但由于發(fā)生于關(guān)鍵位置、腫瘤體積增大和/或垂體激素分泌異常，可以引起顯著的癥狀，可導(dǎo)致頭痛、視力障礙和顱神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥。此外還可能影響下丘腦激素合成與分泌功能，也可因壓迫正常垂體組織導(dǎo)致垂體功能衰竭。常見的臨床表現(xiàn)之一是視神經(jīng)受壓，導(dǎo)致視力逐漸喪失，通常從周邊視力開始。此外，即使腫瘤很小，一些垂體腺瘤可能會過度產(chǎn)生一種或多種激素，表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀如月經(jīng)失調(diào)、乳頭溢液、性欲低下或勃起障礙、肢端肥大癥（發(fā)病通常歷時較長）、庫欣綜合征（體重增加、高血壓、骨質(zhì)疏松和肌肉無力）、甲狀腺功能亢進(jìn)、巨人癥(兒童生長非常迅速，身高超過其他同齡兒童，有時頭顱也偏大)等。垂體腺瘤起源于垂體前葉，可發(fā)生于任何年齡，通常生長緩慢。垂體腫瘤可根據(jù)大小或細(xì)胞來源進(jìn)行分類。垂體腺瘤可以分為宏腺瘤（大于10毫米）（占腫瘤的48%）和微腺瘤（小于10毫米）。垂體前葉腫瘤分為：分化良好的腺垂體腫瘤，現(xiàn)在稱為垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（PitNET，以前稱為垂體腺瘤）、垂體母細(xì)胞瘤、顱咽管瘤。垂體轉(zhuǎn)錄因子（PIT1、TPIT、SF1、GATA3和ERα）的常規(guī)免疫組化染色在對垂體腫瘤的準(zhǔn)確分類非常重要。目前WHO分類系統(tǒng)中，已將所有PitNETs/垂體腺瘤從良性腫瘤的行為代碼“0”重新分類為原發(fā)性惡性腫瘤的“3”，代表了對垂體腺瘤惡性本質(zhì)的最新認(rèn)識。垂體瘤可能侵犯周圍組織，包括蝶鞍和海綿竇、硬腦膜和骨骼。腫瘤侵襲與腫瘤大小密切相關(guān)，約55%大于10mm的腫瘤顯示組織學(xué)硬腦膜侵襲，而小于10mm的腫瘤發(fā)生侵襲者約為24%。非功能性腫瘤的侵襲發(fā)生率高于功能性腫瘤。垂體腺瘤的有效治療和管理需要內(nèi)分泌和神經(jīng)外科等多學(xué)科聯(lián)合參與。對于垂體腺瘤的治療，主要依賴于手術(shù)切除、藥物治療和放射治療。對于小型的、無癥狀的垂體腺瘤，可能只需要定期觀察和隨訪。然而，對于引起癥狀的大型垂體腺瘤，通常需要手術(shù)切除。手術(shù)方式主要有經(jīng)蝶竇手術(shù)和經(jīng)顱手術(shù)兩種，具體選擇取決于腫瘤的大小、位置和與周圍組織的毗鄰關(guān)系。藥物治療主要用于控制激素過度分泌和縮小腫瘤體積。對于催乳素腺瘤，多巴胺激動劑如溴隱亭是首選藥物。對于生長激素腺瘤，生長抑素類似物如奧曲肽可用于縮小腫瘤體積和控制生長激素分泌。對于促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤，糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑如米非司酮可用于控制皮質(zhì)醇分泌。放射治療主要用于手術(shù)無法完全切除或藥物治療無效的垂體腺瘤。放射治療可以通過破壞腫瘤細(xì)胞DNA的合成和修復(fù)，達(dá)到縮小腫瘤體積和控制腫瘤生長的目的。然而，放射治療可能會引起垂體功能低下等副作用，因此需要謹(jǐn)慎選擇。總之，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代對垂體腺瘤的最新認(rèn)識為我們提供了更深入的理解和更有效的治療方法。通過多學(xué)科聯(lián)合參與，可以為垂體腺瘤患者提供更全面、個性化的治療和管理方案，以期達(dá)到最佳的治療效果和生活質(zhì)量。參考資料：1.TritosNA,MillerKK.DiagnosisandManagementofPituitaryAdenomas:AReview.JAMA.2023Apr25;329(16):1386-1398.doi:10.1001/jama.2023.5444.PMID:37097352.2.WHOClassificationofTumoursEditorialBoard.Centralnervoussystemtumours[Internet].Lyon(France):InternationalAgencyforResearchonCancer;2021[citedYYYY?Mmm?D].(WHOclassificationoftumoursseries,5th?ed.;vol.?6).Availablefrom:https://tumourclassification.iarc.who.int/chapters/45.

摘要微小殘留疾?。∕RD）是指一部分腫瘤患者體內(nèi)殘留的少量腫瘤細(xì)胞。液體活檢越來越多地用于檢測MRD，顯示了MRD檢測用于指導(dǎo)癌癥患者輔助治療的潛力。隨著新技術(shù)和算法提高了MRD檢測性能，這種方法越來越廣泛應(yīng)用于預(yù)測癌癥患者的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)等領(lǐng)域。大量試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，MRD檢測比影像學(xué)檢查具有大的優(yōu)勢，作為指導(dǎo)臨床治療的一種不可或缺的方法，近年來已經(jīng)取得了重要進(jìn)展。前言微小殘留疾?。∕RD），也稱為分子殘留疾病和可檢測的殘留疾病，指治療后癌癥患者體內(nèi)未知數(shù)量的殘留腫瘤。MRD的概念源自血液系統(tǒng)惡性腫瘤，可以通過簡單的抽血在不同時間階段進(jìn)行評估，其中MRD陽性的白血病患者易復(fù)發(fā)，并表現(xiàn)出較短的總生存期（OS）。因此，MRD的使用已成為多種血液系統(tǒng)惡性腫瘤管理的標(biāo)準(zhǔn)，并已納入許多國際臨床指南。血液惡性腫瘤中用于MRD檢測的主要生物標(biāo)志物是循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTCs），而早期實(shí)體腫瘤釋放到循環(huán)系統(tǒng)中的CTCs非常少。此外，實(shí)體瘤的異質(zhì)性更高，在大多數(shù)腫瘤類型病例中被視為標(biāo)志性的生物標(biāo)志物更少，如白血病中的B細(xì)胞受體/T細(xì)胞受體（BCR/TCR）。上述特征使得實(shí)體腫瘤中MRD的檢測更加困難，這導(dǎo)致了對實(shí)體腫瘤MRD檢測的研發(fā)進(jìn)展緩慢。幸運(yùn)的是，分子生物學(xué)已經(jīng)揭示了循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）可作為檢測血液惡性腫瘤和實(shí)體腫瘤中MRD的有前途的生物標(biāo)志物。ctDNA檢測技術(shù)的進(jìn)展，特別是液滴數(shù)字PCR（DDPCR）和基因組測序，已經(jīng)達(dá)到可用于實(shí)體腫瘤MRD檢測的靈敏度水平，并使得實(shí)體腫瘤MRD的研究和臨床應(yīng)用可以常規(guī)開展。影像學(xué)檢查（如計算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）是目前評估實(shí)體瘤最常用的方法，但成像方法的敏感性和免疫治療期間的腫瘤假進(jìn)展等因素制約了影像學(xué)檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。隨著分子遺傳學(xué)信息的檢測靈敏度和分析能力的提高，分子水平的MRD檢測已經(jīng)在臨床實(shí)踐中得到更為廣泛的應(yīng)用。MRD生物標(biāo)志物腫瘤可能在根治性治療后縮小或消失，導(dǎo)致難以通過影像學(xué)檢測到殘余腫瘤，因而需要更敏感的腫瘤殘留檢測標(biāo)志物和/或方法來更好地管理患者?；谀[瘤的生物學(xué)和生理學(xué)特征，腫瘤組織在代謝和增殖等生理過程中向循環(huán)系統(tǒng)釋放許多細(xì)胞或分子。實(shí)體瘤可向體液中釋放循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTCs）和ctDNA，這些成分已成為最常見的MRD檢測的生物標(biāo)志物。此外，細(xì)胞外囊泡/外泌體和癌癥組織中高表達(dá)的mRNAs和蛋白質(zhì)也是MRD檢測的潛在生物標(biāo)志物。CTC指的是從腫瘤組織中脫落到外周血液或其他體液中的游離腫瘤細(xì)胞。CTC是轉(zhuǎn)移的“種子”，通常是通過剪切應(yīng)力、免疫攻擊和原發(fā)性或/和轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)入循環(huán)中[34,35]。CTC最早由ThomasAshworth在1869年觀察到，而近百年后才開發(fā)出了CTC的有效分離技術(shù)。隨后，許多研究揭示了CTC在腫瘤中的臨床應(yīng)用。2004年，Cristofanilli和同事證明了CTC在轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者治療前或首次隨訪時的數(shù)量是預(yù)后無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）的獨(dú)立預(yù)測因子。隨后的研究進(jìn)一步證實(shí)，CTC的數(shù)量與轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者在接受化療或內(nèi)分泌治療后的疾病進(jìn)展高度相關(guān)，這表明CTC可能是監(jiān)測治療效果的潛在標(biāo)志物。對早期乳腺癌患者的CTC分析顯示，間質(zhì)型CTC與更高的死亡風(fēng)險顯著相關(guān)。CTC還有助于預(yù)測藥物耐藥性和制定治療決策，因?yàn)樗鼈償y帶腫瘤的生物信息，如表面抗原和基因變異。然而，CTC檢測仍需要進(jìn)一步改進(jìn)。例如，在早期實(shí)體腫瘤相對于晚期腫瘤在外周血液中脫落的CTC數(shù)量較少，CTC檢測在早期實(shí)體腫瘤中應(yīng)用較少。此外，CTC還面臨著分離費(fèi)用高和細(xì)胞異質(zhì)性等挑戰(zhàn)。因此，CTC在實(shí)體腫瘤的微小殘留疾病檢測中的應(yīng)用必須克服諸多困難與挑戰(zhàn)，如敏感性、特異性、檢測成本以及在大規(guī)模臨床隊列中的驗(yàn)證等問題。來自細(xì)胞的DNA片段可不斷釋放到血漿或體液中，這些DNA片段被稱為游離DNA（cfDNA）。ctDNA是cfDNA的一個子集，特指源自腫瘤細(xì)胞的DNA片段。ctDNA目前是實(shí)體腫瘤MRD檢測中主要的標(biāo)志物，因?yàn)樗筛麟A段的腫瘤持續(xù)釋放，并且與腫瘤發(fā)展動態(tài)高度相關(guān)。ctDNA可以基于各種基因組特征進(jìn)行檢測，包括癌癥特異性突變、甲基化、拷貝數(shù)變異（CNV）或其他ctDNA的特征。癌癥特異性突變檢測是檢測ctDNA最常用的基因組特征。雖然ctDNA含有多個腫瘤突變，但由于血液或體液中整體cfDNA含量相對不高，這些突變的頻率通常較低。因此，這種方法中需要權(quán)衡靈敏度和檢測范圍。要么篩選包含腫瘤特異性突變的狹窄基因組區(qū)域，并采用深度測序和高靈敏度方法（如ddPCR和靶向panel測序），要么通過擴(kuò)大通過全外顯子測序（WES）或全基因組測序（WGS）來篩查突變。第二個基因組特征是DNA甲基化，在各種腫瘤的發(fā)生過程中也表現(xiàn)出大規(guī)模改變。DNA甲基化除了具有細(xì)胞特異性特征外，在癌癥檢測和確定組織來源方面也成為一種特殊的生物標(biāo)志物。基于甲基化變化的MRD檢測已在乳腺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌和其他類型的實(shí)體腫瘤中得到證實(shí)。CNV是另一個可將癌細(xì)胞與正常細(xì)胞區(qū)分開的基因組特征，已被應(yīng)用于結(jié)直腸癌（CRC）、髓母細(xì)胞瘤、肝癌和其他實(shí)體腫瘤中檢測ctDNA。此外，cfDNA的序列和物理特征，如末端基序和片段大小，已逐漸納入MRD檢測中，這可能進(jìn)一步提高M(jìn)RD檢測的準(zhǔn)確性。多特征策略可能提高M(jìn)RD的檢測靈敏度。Parikh等人將體細(xì)胞突變和DNA甲基化結(jié)合起來，以提高手術(shù)后CRC患者的縱向MRD檢測靈敏度，從單獨(dú)使用ctDNA時的72.7%、單獨(dú)使用甲基化時的63.6%提高到聯(lián)合應(yīng)用時的91%。Liu等人的研究表明，在新輔助治療后的局部晚期直腸癌（LARC）患者中，CNV與體細(xì)胞突變的結(jié)合也改善了MRD的檢測。CTC與ctDNA的結(jié)合已被證明可以提高M(jìn)RD檢測的靈敏度。2020年，Radovich等人將ctDNA與CTC結(jié)合，結(jié)果在新輔助化療后的三陰性乳腺癌（TNBC）患者中提高了MRD檢測的靈敏度（僅ctDNA為79%，僅CTC為62%，兩種聯(lián)合應(yīng)用為90%）。巧合的是，一項最新研究顯示，在肝癌患者中，CTC與ctDNA的結(jié)合也改善了MRD的檢測靈敏度（聯(lián)合標(biāo)記物vs.僅ctDNA或CTC：85.7%vs.75%或70.4%）?？傊?，多特征組合檢測可能是提高M(jìn)RD檢測靈敏度的有效方法，也是MRD研究的當(dāng)前焦點(diǎn)之一。CTC檢測技術(shù)CTC從原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤部位釋放到血液中。先前的研究表明CTC可以作為實(shí)時生物標(biāo)志物，用于預(yù)測癌癥進(jìn)展和患者生存，CTC的檢測可以在癌癥患者的診斷和治療中發(fā)揮重要作用。已經(jīng)開發(fā)出用于CTC檢測、富集和計數(shù)技術(shù)，主要基于大小、免疫親和力和密度，或者這些方法的組合，以及在分離過程中的陽性和陰性富集等。基于免疫親和力的CTC技術(shù)利用CTC表面特異抗原，而非腫瘤細(xì)胞表面的抗原。陽性富集利用特異抗體捕獲CTC，而陰性富集則以CD45抗原為靶標(biāo)捕獲正常細(xì)胞。CellSearch和CellSpotter系統(tǒng)可用于CTC計數(shù)，在分離后可以對CTC的DNA、RNA或蛋白數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并且可以使用熒光原位雜交技術(shù)分析CTC中的基因結(jié)構(gòu)變異。RNA原位雜交分析也用于分析CTC中mRNA表達(dá)的變化。從CTC獲得的數(shù)據(jù)已用于監(jiān)測各種腫瘤中的微小殘留病灶。ctDNA檢測技術(shù)ctDNA是最常用的生物標(biāo)志物之一，用于檢測微小殘留病灶、監(jiān)測復(fù)發(fā)并選擇合適的治療方式。主要的分析物可來自血液和非血液來源（腦脊液、胸腔積液、腹水和尿液）的ctDNA。ctDNA主要通過液滴數(shù)字PCR（ddPCR）和二代測序（NGS）進(jìn)行檢測。ddPCR最初，ddPCR被用于檢測體細(xì)胞突變，具有更高的敏感性。在結(jié)直腸癌中，可以準(zhǔn)確檢測到KRAS突變，在乳腺癌和胃癌中可以準(zhǔn)確檢測到HER2擴(kuò)增。BEAMing是一種基于ddPCR的MRD監(jiān)測的代表性方法，它結(jié)合了乳膠PCR和磁珠流式細(xì)胞術(shù)。相對于傳統(tǒng)ddPCR，BEAMing對低至0.01%水平的突變檢測具有更高的敏感性，并在多種腫瘤類型中具有廣泛應(yīng)用?？偟膩碚f，ddPCR適用于在不同體液和腫瘤中快速檢測有限數(shù)量的突變。由于大多數(shù)腫瘤中并不存在熱點(diǎn)驅(qū)動突變，MRD檢測需要一種可以更普遍應(yīng)用的技術(shù)。NGSNGS被用于篩查個體中的多種突變。然而，最初，罕見的突變通常無法通過大規(guī)模并行測序檢測到，因?yàn)闄z測誤差率高達(dá)約0.05%-0.01%。多年來，已經(jīng)開發(fā)了幾種技術(shù)來區(qū)分腫瘤突變和實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)的錯誤，這些技術(shù)基于NGS，包括基于PCR引物的靶向NGS、雜交捕獲的靶向NGS、全外顯子測序（WES）、全基因組測序（WGS）和全基因組亞硫酸鹽測序（WGBS）等?；赑CR引物的靶向NGS包括兩種典型方法。Safe-SeqS是一種可顯著提高檢測規(guī)模和并行測序靈敏度的方法，它為每個DNA模板分子分配唯一標(biāo)識符（UID），并放大每個帶有唯一標(biāo)記的模板分子以創(chuàng)建UID家族。這種技術(shù)首次引入了冗余測序和基于UID的噪聲過濾的概念，顯著降低了與測序過程相關(guān)的錯誤率，并可準(zhǔn)確識別相對罕見的突變。此外，標(biāo)記引物深度測序（Tam-Seq）允許放大和深度測序跨越數(shù)千個堿基的基因組區(qū)域，并在cfDNA中識別豐富和罕見的突變（可低至2%的等位基因頻率），并具有超過97%的靈敏度和特異性?；陔s交捕獲的靶向NGS如癌癥個性化分析深度測序（CAPP-Seq）是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)惠且非常靈敏的方法，用于定量ctDNA，是第一個用于ctDNA分析的雜交富集方法，可以并行對數(shù)百個基因進(jìn)行分析。除了大目標(biāo)區(qū)域外，該技術(shù)還實(shí)現(xiàn)了雙鏈測序分析，可以匹配原始cfDNA雙鏈的兩個互補(bǔ)鏈的讀長（reads），進(jìn)一步抑制假陽性讀長。CAPP-Seq通過覆蓋多種類型的體細(xì)胞突變，在95%以上的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中實(shí)現(xiàn)了高靈敏度和特異性。此外，CAPP-Seq已被用于監(jiān)測食管癌、前列腺癌和黑色素瘤的疾病進(jìn)展。聯(lián)合尿液腫瘤DNA（utDNA）和CAPP-Seq的尿液癌癥個性化分析深度測序（uCAPP-Seq），已用于檢測從尿液中分離的DNA中的突變，以監(jiān)測膀胱癌中的微小殘留疾病。相位變異富集和檢測測序（phasedvariantenrichmentanddetectionsequencing,PhasED-seq）技術(shù)的敏感性得到提高，已被用于MRD的檢測。該方法利用個體DNA片段中的多個體細(xì)胞突變進(jìn)行檢測，并且表現(xiàn)優(yōu)于其他檢測方法，基于識別原發(fā)腫瘤的特定基因變異并精確監(jiān)測這些變異，建立了個體化panel。另一種新技術(shù)，稱為MAESTRO（minor-allele-enrichedsequencingthroughrecognitionoligonucleotides）的富集微量等位基因和識別寡核苷酸的測序方法，結(jié)合了大規(guī)模并行突變富集和雙重測序。該方法可以追蹤高達(dá)10,000個不同的低頻率（＜0.1%VAF）突變，并且每個位點(diǎn)的讀長（reads）減少了100倍，因此可用于監(jiān)測低含量cfDNA樣本中的MRD。因此，MAESTRO通過雜交捕獲和測序的方法富集和檢測成千上萬的突變，實(shí)現(xiàn)了高精度測序。全基因組測序（WGS）可鑒定腫瘤整個基因組的改變。雖然它提供了對腫瘤突變最全面的分析，但受成本、時間和質(zhì)量的限制。此外，通過低覆蓋WGS，已經(jīng)研究了血漿、尿液和腦脊液的cfDNA中腫瘤相關(guān)染色體CNV并顯示出其作為MRD標(biāo)志物，具有潛在的預(yù)測價值。然而，與定制panel測序相比，WGS具有更差的檢測極限。甲基化分析，包括基于亞硫酸鹽轉(zhuǎn)化和無亞硫酸鹽轉(zhuǎn)化的方法，也已用于監(jiān)測ctDNA中的MRD。亞硫酸鹽轉(zhuǎn)化是通過亞硫酸鹽鹽類能將未甲基化的胞嘧啶殘基脫氨基化成尿嘧啶，而不影響甲基化的胞嘧啶殘基。其代表性技術(shù)是WGBS，可對約30納克的DNA樣本進(jìn)行，甚至低至125皮克的DNA進(jìn)行檢查，以提供豐富的甲基化圖譜信息。與WGS相比，靶向亞硫酸鹽測序具有更高的靈敏度?；诳贵w富集和限制酶可實(shí)現(xiàn)無亞硫酸鹽轉(zhuǎn)化的檢測方式，無細(xì)胞甲基化DNA免疫沉淀測序（cfMeDIP-seq）通過抗體富集方法進(jìn)行檢測，起始DNA樣本輸入量較少，約1納克至10納克即可。此外，5hmC-Seal是一種基于5-羥甲基胞嘧啶測序的新方法，可以快速敏感對cfDNA進(jìn)行測序分析。該方法可從約1000個細(xì)胞中分離DNA，表明其適用于來源有限的臨床樣本。檢測策略腫瘤相關(guān)與腫瘤非相關(guān)的ctDNAMRD分析ctDNAMRD分析有兩種策略：腫瘤相關(guān)和腫瘤非相關(guān)。腫瘤相關(guān)的ctDNAMRD是對cfDNA進(jìn)行分析，識別出匹配實(shí)體腫瘤組織中的突變。這種方法可在對腫瘤組織樣本進(jìn)行全外顯子測序（WES）后通過對cfDNA進(jìn)行個性化靶向測序來，或者同時對腫瘤組織和cfDNA進(jìn)行通用panel靶向測序或ddPCR檢測。這種方法需要足夠的腫瘤組織，但并非總是能實(shí)現(xiàn)。此外，由于腫瘤存在異質(zhì)性，這種方法可能會由于組織樣本的偏差而錯過一些突變。此外，腫瘤相關(guān)的ctDNAMRD分析無法追蹤隨訪期間出現(xiàn)的新克隆基因變異。腫瘤非相關(guān)方法也已在幾項研究中報道。在晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）化療反應(yīng)評估中，采用血漿作為唯一來源的檢測策略，通過靶向198-kbpanel的NGS來檢測ctDNA水平的改變。集成數(shù)字錯誤抑制（integratedDigitalErrorSuppression，iDES）在NSCLC患者中對EGFR突變的變異水平具有92%的敏感性和＞99.99%的特異性，而無需進(jìn)行治療前的腫瘤組織二代測序。此外，Parikh等人報道，將基因組和表觀基因組改變整合到單一血漿標(biāo)本的ctDNA檢測中，顯示出與腫瘤相關(guān)方法檢測MRD相當(dāng)?shù)拿舾行院吞禺愋浴Ｄ[瘤非相關(guān)策略的挑戰(zhàn)在于確定基因變異是來自腫瘤或其他來源，比如惡性潛能不定的克隆性造血（CHIP）或其他正常組織。檢測非腫瘤特異性突變可能導(dǎo)致MRD假陽性，而嚴(yán)格的過濾標(biāo)準(zhǔn)可以去除這種假陽性突變的可能性，但也有可能過濾掉真正的腫瘤突變，從而導(dǎo)致MRD假陰性。通過多模式分析對腫瘤非相關(guān)的MRD檢測可能有一定幫助。檢測基因panel大小和突變數(shù)量一次血液采集只能提供有限的cfDNA（0-35.67ng/mL）。NGS測序技術(shù)使得MRD能檢測的cfDNA量進(jìn)一步減少。例如，如果cfDNA片段未覆蓋擴(kuò)增子的全長，則盡管可能攜帶了目標(biāo)突變，也無法被擴(kuò)增和測序。在操作過程的各個步驟中，如連接到適配器或純化過程中的洗滌都可能會引起cfDNA丟失。要達(dá)到檢測突變的靈敏度下限，需要3000-10,000個cfDNA拷貝。例如，當(dāng)在5000個cfDNA拷貝中對0.01%的突變進(jìn)行分析時，5000個被分析的cfDNA分子中存在突變的cfDNA分子是隨機(jī)的。如果一個突變cfDNA被包括在內(nèi)，頻率將是0.02%。然而，如果在血液采集中未包括突變的cfDNA分子，則突變的檢測將是假陰性。盡管一些技術(shù)在DNA產(chǎn)量足夠時可以檢測到0.0025%的罕見突變，但這些方法無法解決采樣問題，當(dāng)對低cfDNA產(chǎn)量的樣本進(jìn)行分析時，其檢測性能可能會大幅下降。實(shí)驗(yàn)設(shè)計和程序的優(yōu)化可能會使更多原始cfDNA分子被檢測到。然而，這種對靈敏度的改善仍受到cfDNA產(chǎn)量和當(dāng)前可用分子生物學(xué)試劑的限制。在這種情況下，單一突變的分析檢測方法，如針對熱點(diǎn)突變的數(shù)字PCR，在MRD分析中應(yīng)用較少。同時追蹤多個突變的檢測方案可克服采樣局限性。當(dāng)在5000個拷貝的cfDNA樣本中分析16個頻率為0.01%的突變時，我們預(yù)計能夠檢測到約8個突變，并且未檢測到任何突變的機(jī)會將很低。在這種情況下，檢測ctDNA的靈敏度將得到顯著提高，達(dá)到0.01%–0.02%或更低。跟蹤多個突變算法的一個關(guān)鍵參數(shù)是可以在cfDNA中進(jìn)行檢測分析的突變數(shù)量。一些研究對原發(fā)腫瘤進(jìn)行了全外顯子測序，并選擇了16個以上突變在cfDNA樣本中進(jìn)行檢測分析。這種方案提供了對微小殘留病情的準(zhǔn)確評估，但該過程復(fù)雜耗時，并需要定制引物設(shè)計。其他研究在cfDNA樣本中對基因組進(jìn)行了檢測分析，有的還附帶了匹配的腫瘤組織樣本。這種方法可以在較短時間內(nèi)完成，然而，相當(dāng)比例的患者腫瘤組織可能只攜帶有限數(shù)量的基因組突變，因此可以追蹤的突變數(shù)量較少。研究表明，必須同時檢測至少四個突變才能實(shí)現(xiàn)微小殘留病情的準(zhǔn)確檢測。由于腫瘤的異質(zhì)性，擴(kuò)大基因組檢測分析的panel大小并不會成比例地增加突變數(shù)量。多組學(xué)panel可以通過檢測分析甲基化改變或其他生物標(biāo)志物來提高靈敏度，以彌補(bǔ)可用于追蹤的突變數(shù)量的不足。特定時間點(diǎn)與動態(tài)ctDNAMRD分析許多研究主要關(guān)注ctDNA在特定時間點(diǎn)的狀態(tài)，以便檢測最小殘留病。特定的時間點(diǎn)被定義為治療完成的時間點(diǎn)，特別是在手術(shù)、放療和化療后。具體而言，血漿樣本的收集時間點(diǎn)為手術(shù)后1個月、3個月或手術(shù)后2周至4個月之間。特定時間點(diǎn)的ctDNA分析有助于評估治療的有效性，并為選擇患者的輔助化療提供寶貴信息。最近幾項研究顯示了連續(xù)ctDNA檢測在疾病監(jiān)測中更具優(yōu)勢，能夠動態(tài)預(yù)測患者的復(fù)發(fā)。在肺癌中，術(shù)后疾病監(jiān)測期間的動態(tài)ctDNA分析有助于澄清模糊的放射診斷，而來自連續(xù)血漿樣本的ctDNA的動態(tài)變化與放射學(xué)檢查提示的復(fù)發(fā)相關(guān)。此外，結(jié)合特點(diǎn)時間點(diǎn)和動態(tài)監(jiān)測的數(shù)據(jù)對構(gòu)建整合模型以預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險具有良好的應(yīng)用價值。MRD的應(yīng)用MRD檢測已被廣泛應(yīng)用于臨床，并已從監(jiān)測接受根治性治療的患者的復(fù)發(fā)發(fā)展到指導(dǎo)癌癥患者在疾病各個階段的治療。預(yù)后預(yù)測預(yù)后預(yù)測目前是最受關(guān)注的MRD應(yīng)用。接受根治性治療患者的預(yù)后預(yù)測是當(dāng)前最受關(guān)注的應(yīng)用之一。由于殘留腫瘤細(xì)胞數(shù)量的細(xì)微差異無法通過CT和MRI等技術(shù)檢測到，高強(qiáng)度治療后可能會出現(xiàn)不同的預(yù)后。準(zhǔn)確評估微小殘留病變的負(fù)荷將有助于提供精確的預(yù)后預(yù)測。多項研究表明，在各種實(shí)體腫瘤中，MRD陽性病例的預(yù)后比MRD陰性病例差。結(jié)直腸癌CRC是最早進(jìn)行MRD研究的實(shí)體腫瘤之一。早在2008年，F(xiàn)rankDiehl和同事發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后，II-IV期CRC患者的ctDNA顯著減少，并且手術(shù)后檢測到ctDNA對復(fù)發(fā)具有很強(qiáng)的預(yù)測價值；術(shù)后未檢測到ctDNA的4名患者中，沒有一個復(fù)發(fā)，而術(shù)后檢測到ctDNA的16名患者中，有15名復(fù)發(fā)。在接下來的十年里，CRC中MRD預(yù)后預(yù)測價值的研究迅速增加。2016年和2019年，Tie等人揭示了ctDNA在CRCII期和III期患者術(shù)后或輔助化療后預(yù)測復(fù)發(fā)的能力。他們還闡明了術(shù)后ctDNA在預(yù)測局部晚期直腸癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險方面的價值，發(fā)現(xiàn)術(shù)前新輔助化療后檢測到ctDNA是復(fù)發(fā)風(fēng)險的標(biāo)志。類似地，TRACC、DYNAMIC和其他研究表明，新輔助療法、手術(shù)或輔助化療放療后檢測到ctDNA有助于對CRC患者的預(yù)后預(yù)測。乳腺癌檢測MRD對于預(yù)測乳腺癌患者在各種治療后的預(yù)后是一項有價值的標(biāo)志物。與MRD陽性患者相比，MRD陰性的患者復(fù)發(fā)率顯著降低，尤其是在新輔助治療后。BRE12-158臨床試驗(yàn)招募了196名接受新輔助治療的三陰性乳腺癌患者，結(jié)果顯示在新輔助治療后，ctDNA陽性和CTC計數(shù)都提示不良預(yù)后，其中ctDNA陽性患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加了2.67倍（p=0.009），死亡風(fēng)險增加了4.16倍（p=0.01）。2020年的另一項研究對早期乳腺癌患者進(jìn)行了研究，共納入44名接受新輔助治療的患者，結(jié)果顯示在新輔助治療期間能否清除ctDNA是更好的預(yù)后預(yù)測因子，ctDNA清除患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險僅為未清除患者的約5%。此外，手術(shù)或輔助化療放療后MRD的存在也是乳腺癌患者不良預(yù)后的預(yù)測因子。例如，在Coombes等人對49名乳腺癌患者進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后檢測到ctDNA有效地預(yù)測了患者的復(fù)發(fā)（HR=11.8,p＜0.001），并且在手術(shù)后一段時間內(nèi)持續(xù)監(jiān)測ctDNA可以提高預(yù)測準(zhǔn)確性（HR=35.8,p＜0.001）。肺癌夏等人進(jìn)行了一項研究，招募了330名Ⅰ-Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者。他們的結(jié)果顯示術(shù)前陽性ctDNA與較差的無復(fù)發(fā)生存率（RFS）相關(guān)（HR=4.2,p＜0.001），術(shù)后3天和1個月的陽性ctDNA可以更準(zhǔn)確地預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險（HR=11.1,p＜0.001）。另一項研究表明，術(shù)后ctDNA陽性（HR=3.95，p＜0.001）或新輔助化療后ctDNA陽性（HR=3.22，p=0.009）的復(fù)發(fā)風(fēng)險更高，并進(jìn)一步揭示了術(shù)后動態(tài)監(jiān)測中ctDNA陽性的患者具有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險（HR=8.55，p＜0.001）。同樣，王等人發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7天即可檢測到ctDNA陽性，有助于識別高風(fēng)險復(fù)發(fā)患者（HR=3.90，p＜0.001），并且至少監(jiān)測兩個術(shù)后時間點(diǎn)的ctDNA陽性明顯提高了復(fù)發(fā)風(fēng)險（HR=7.59，p＜0.001）。胰腺癌在李等人的研究中，81名早期胰腺癌患者接受了手術(shù)切除，42名患者進(jìn)行了腫瘤信息相關(guān)的ctDNA檢測。結(jié)果顯示，術(shù)前ctDNA陽性是預(yù)測更差的無復(fù)發(fā)生存（10.3個月vs.未達(dá)到，p=0.002）和總生存（13.6個月vs.未達(dá)到，p=0.015）的指標(biāo)。術(shù)后ctDNA監(jiān)測改善了預(yù)測準(zhǔn)確性。所有術(shù)后ctDNA陽性患者（n=13）均出現(xiàn)復(fù)發(fā)，并且這些患者的PFS（p＜0.001）和OS（p=0.003）明顯更差。另一項研究包括135名胰腺癌患者，其中可切除腫瘤患者（n=31）、局部晚期患者（n=36）和轉(zhuǎn)移性疾病患者（n=68），對患者進(jìn)行定量監(jiān)測ctDNA結(jié)果顯示，ctDNA濃度隨腫瘤分期增加（p=0.05），而具有更高ctDNA突變基因負(fù)荷的患者與較差的總生存相關(guān)，分別為18.9、7.8和4.9個月（P＜0.001）。這項研究與2019年帕特爾等人的研究一致，他們在晚期胰腺癌患者中發(fā)現(xiàn)，高ctDNA的患者的總生存期明顯較差（11.7vs.6.3個月，p=0.001）。其他腫瘤MRD檢測還可應(yīng)用于其他類型的實(shí)體腫瘤，以預(yù)測患者治療后的預(yù)后。例如，新輔助免疫治療后MRD陽性的肌層侵犯的膀胱癌（MIUC）患者表現(xiàn)出比MRD陰性患者更差的無復(fù)發(fā)生存期（RFS），手術(shù)后MRD檢測被證明對于預(yù)測肝臟、胃、食管或其他類型癌癥患者的無復(fù)發(fā)生存期和總生存期都具有預(yù)測價值。ctDNA的動態(tài)變化也可用于預(yù)測實(shí)體腫瘤的預(yù)后。TRACEx試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肺腫瘤的體積與ctDNA的平均變異等位基因分?jǐn)?shù)（VAF）相關(guān)，而突變的動態(tài)改變和ctDNA的豐度與腫瘤進(jìn)化趨勢是一致的。這些結(jié)果表明突變類型的動態(tài)改變和ctDNA的豐度可能反映了腫瘤的生長和進(jìn)展情況。Bratman及其同事招募了106名晚期癌癥（包括頭頸鱗狀細(xì)胞癌、TNBC、卵巢高級別漿液性癌和黑色素瘤）患者。這些患者接受了帕博利珠單抗治療，并監(jiān)測其ctDNA的動態(tài)改變。結(jié)果顯示，ctDNA的清除或減少是預(yù)測帕博利珠單抗療效的指標(biāo)，因?yàn)閏tDNA減少或清除的患者表現(xiàn)出更高的臨床獲益率，比ctDNA水平升高的患者具有更好的總生存期和無進(jìn)展生存期。最近的一項研究顯示，接受手術(shù)和輔助化療的III期結(jié)直腸癌患者在治療后可根據(jù)其MRD狀態(tài)分組，MRD陽性患者可以根據(jù)ctDNA增加速率進(jìn)一步分為不同的風(fēng)險組。其中ctDNA逐漸增加和MRD陰性患者，兩者的3年總生存期均為100%，但ctDNA快速增加的患者僅為37.5%。另一項晚期尿路上皮癌的研究分析了連續(xù)檢測ctDNA樣本的聚合變異等位基因頻率（aVAF），結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后疾病進(jìn)展（PD）患者的中位aVAF值高于治療后無PD的患者（12.31vs.2.10），aVAF的動態(tài)改變聯(lián)合PD狀態(tài)能更好地進(jìn)行總生存期分層，其中aVAF呈動態(tài)下降和無PD的患者具有最佳的總生存期?？傊?，ctDNA的動態(tài)改變和清除狀態(tài)均反映了不斷演變的腫瘤特征，并可以用于預(yù)測實(shí)體腫瘤患者的預(yù)后。復(fù)發(fā)監(jiān)測雖然可以將患者分層以評估復(fù)發(fā)風(fēng)險，但缺乏預(yù)測確切復(fù)發(fā)時間的能力，因此需要對患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。影像方法只能在腫瘤體積增大明顯時檢測到復(fù)發(fā)，而MRD分析可以更早地檢測到腫瘤細(xì)胞殘留，從而為患者爭取更及時的治療機(jī)會。復(fù)發(fā)監(jiān)測結(jié)直腸癌在結(jié)直腸癌患者中進(jìn)行治療后連續(xù)MRD檢測可用于監(jiān)測復(fù)發(fā)，并評估MRD與影像結(jié)果之間的時間框架。Tie等人在II期CRC患者中進(jìn)行了ctDNA檢測，并在6個月的間隔內(nèi)進(jìn)行CT掃描，持續(xù)2年。結(jié)果顯示，在復(fù)發(fā)患者中，有85%的患者在影像檢測到復(fù)發(fā)之前或同時檢測到MRD陽性，其中間平均超前檢測到復(fù)發(fā)的時間為5個月。Wang和?gaard分別對I-III期CRC患者和肝轉(zhuǎn)移的CRC患者進(jìn)行了兩項監(jiān)測研究。他們的研究結(jié)果顯示，在這兩個隊列中，MRD檢測比CT提前約3個月發(fā)現(xiàn)了復(fù)發(fā)。在其他CRC監(jiān)測研究中，MRD檢測比影像檢查提前8.7-11.5個月發(fā)現(xiàn)了復(fù)發(fā)，進(jìn)一步證明了MRD檢測在CRC復(fù)發(fā)監(jiān)測中的出色性能。乳腺癌在早期乳腺癌中，MRD異常可發(fā)生在出現(xiàn)影像復(fù)發(fā)的7.9-12.4個月之前。其中一項研究監(jiān)測了144名患者的復(fù)發(fā)情況，該研究在治療后的第一年每3個月取樣一次，之后每6個月取樣一次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRD檢測到異常比影像檢測至少提前了8.9個月。肺癌2017年，TRACEx研究對24名非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行了手術(shù)后MRD檢測。結(jié)果顯示，MRD檢測比影像能更早地發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，中位超前時間為70天，最長可達(dá)346天。在另一項研究中，Chaudhuri等進(jìn)行了MRD檢測以監(jiān)測40名局部期肺癌患者的復(fù)發(fā)情況。在該研究中，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的中位時間比影像提前了5.2個月。一項最新研究將納入的患者人數(shù)擴(kuò)大至128人，并在手術(shù)后每3個月收集患者樣本。該研究發(fā)現(xiàn)MRD篩查比影像提前6.8個月發(fā)現(xiàn)了復(fù)發(fā)。胰腺癌胰腺癌是一種高度惡性的腫瘤，可發(fā)生快速進(jìn)展，復(fù)發(fā)監(jiān)測對于臨床治療具有重要價值。多項研究表明，在胰腺癌患者中，MRD檢測可以比影像方法更早地發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。一項納入51名胰腺癌患者的研究對20名可評估ctDNA分析的患者進(jìn)行了分析。手術(shù)后在這20名患者中檢測了10名患者的ctDNA，而術(shù)后ctDNA陽性患者相對于未檢測到ctDNA的患者更有可能復(fù)發(fā)（p=0.0199）。通過ctDNA預(yù)測的平均疾病進(jìn)展時間為手術(shù)后3.1個月，而CT預(yù)測的時間為9.6個月，表明ctDNA預(yù)測疾病進(jìn)展比傳統(tǒng)方法提前了平均6.5個月。Groot等人收集了59名可手術(shù)切除的胰腺癌患者，并發(fā)現(xiàn)術(shù)后ctDNA陽性患者的RFS更差（5vs.15個月，p＜0.001），OS也更差（17個月vs.未達(dá)到，p=0.011），ctDNA檢測預(yù)測復(fù)發(fā)的平均超前時間約為3個月。其他腫瘤MRD檢測也被證明對其他實(shí)體腫瘤的復(fù)發(fā)監(jiān)測具有價值，如肝癌、食管癌、胃癌]和肌層浸潤的膀胱癌等。在這些研究中，MRD檢測揭示了大多數(shù)患者M(jìn)RD比影像更早地發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，平均提前時間為3個月至半年以上。這些結(jié)果進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了MRD檢測對癌癥殘留檢測的敏感性優(yōu)于影像學(xué)。在影像檢查之前MRD檢測提示復(fù)發(fā)的最佳時間可能與癌癥之間的異質(zhì)性和技術(shù)的不同敏感性有關(guān)。此外，采樣的間隔時間也可能影響檢測時間?？s短采樣間隔時間可能有助于更早地檢測到復(fù)發(fā)，但會增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并降低患者的依從性。如何平衡這兩個因素需要進(jìn)一步探討。對治療后患者進(jìn)行有效的風(fēng)險分層可能有助于優(yōu)化采樣間隔時間。治療指導(dǎo)MRD檢測在預(yù)測療效和指導(dǎo)治療方面具有巨大潛力，這將不僅可幫助高?；颊攉@得更好的預(yù)后，還有助于低?；颊弑苊膺^度治療。然而，在將MRD檢測納入癌癥患者的臨床管理之前，必須有足夠的證據(jù)證明兩個問題：首先，治療后MRD陰性患者的降級治療不會損害患者的預(yù)后，其次，治療后MRD陽性患者的治療強(qiáng)度增加是否有助于獲得更好的預(yù)后。只有在這兩個問題得到確認(rèn)后，MRD才能應(yīng)用于常規(guī)臨床實(shí)踐中。術(shù)后對于非病理學(xué)完全緩解（non-pCR）或發(fā)生轉(zhuǎn)移的癌癥患者，強(qiáng)烈建議進(jìn)行根治性手術(shù)治療。術(shù)后最小殘留?。∕RD）檢測有助于預(yù)測不同類型的實(shí)體腫瘤患者的預(yù)后。然而，在MRD檢測被證明有助于更為有效的臨床治療決策之前，其臨床價值仍不清楚。一個關(guān)鍵問題是證明在治療后MRD陰性癌癥患者的降級不會影響預(yù)后。DYNAMIC-II是一個針對II期結(jié)直腸癌患者的多中心前瞻性隨機(jī)對照臨床研究，該研究將接受根治性手術(shù)的455名患者隨機(jī)分為兩組。一組包括153名患者接受了標(biāo)準(zhǔn)治療，另一組則包括302名根據(jù)以下策略接受ctDNA引導(dǎo)治療的患者：治療決策基于術(shù)后第4周和第7周的MRD檢測結(jié)果確定，其中MRD陰性患者不接受輔助治療。結(jié)果顯示，兩組患者的2年無復(fù)發(fā)生存率和3年無復(fù)發(fā)生存率沒有顯著差異，從而證實(shí)了在根治性切除術(shù)后MRD陰性患者中減少輔助化療的安全性。這項研究將接受輔助治療的患者數(shù)量減少了一半，在減少治療毒性并改善患者的生活質(zhì)量方面具有重要價值。此外，在II–III期結(jié)直腸癌患者進(jìn)行的CIRCULATE-Japan-VEGA臨床隊列研究（UMIN000039205）也證實(shí)了術(shù)后1個月MRD陰性觀察組與輔助CAPOX治療組患者的預(yù)后具有一致性。另一個關(guān)鍵問題是證明在MRD陽性患者中加強(qiáng)治療的獲益。在不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌中，研究者證明了MRD陰性患者未從免疫療法中獲得額外益處，而對MRD陽性患者化療放療后進(jìn)行鞏固免疫治療，比僅對MRD陽性患者進(jìn)行化療放療具有更長的無進(jìn)展生存期。這一結(jié)果證實(shí)了MRD檢測在決定是否將免疫療法納入非小細(xì)胞肺癌治療策略中的價值。類似地研究在胰腺癌中不僅證明了術(shù)后ctDNA檢測在預(yù)測預(yù)后中的作用，還展示了ctDNA在指導(dǎo)化療放療決策中的潛力。在該研究中，13名術(shù)后ctDNA陽性患者接受了不同治療。結(jié)果顯示化療有改善無復(fù)發(fā)生存期的趨勢：化療組和非化療組的中位無復(fù)發(fā)生存期分別為10.1個月和5.1個月（HR=0.36，p=0.15）。比較結(jié)果未達(dá)到顯著差異，這可能是由于患者數(shù)量較少。IMvigor010是一個旨在評估PD-1抑制劑阿替珠單抗（atezolizumab）輔助治療肌層浸潤性膀胱癌的全球III期臨床試驗(yàn)。初步研究結(jié)果顯示atezolizumab未能顯著改善患者的無疾病生存期（DFS）或總生存期（OS）。然而，當(dāng)MRD狀態(tài)被用來對患者進(jìn)行分層時，發(fā)現(xiàn)阿替珠單抗顯著改善了MRD陽性患者的無病生存期（DFS）和總生存期（OS），但對MRD陰性患者沒有影響。這項研究表明MRD檢測可以識別那些可能從輔助免疫療法中受益的患者，同時排除那些不會受益的患者，因此可能作為有效臨床決策的關(guān)鍵指標(biāo)。正在進(jìn)行額外的臨床研究來探索由MRD檢測結(jié)果指導(dǎo)的癌癥治療，包括DYNAMIC-III、IMPROVE-IT2、COBRA和CIRCULATE等，這些研究將有助于確立MRD檢測用于指導(dǎo)個性化癌癥治療的關(guān)鍵參數(shù)，用于改善患者預(yù)后。術(shù)前新輔助治療，包括放療、化療和免疫療法等，旨在輔助縮小腫瘤體積以改善手術(shù)結(jié)果。一些患者在術(shù)前新輔助治療后達(dá)到了pCR，這意味著他們已獲得治愈效果，可以采用“觀察等待”的處理策略，避免因手術(shù)造成進(jìn)一步的創(chuàng)傷。2021年王等人的研究表明，在接受術(shù)前新輔助化療和放療的直腸癌患者中，MRD比MRI能更準(zhǔn)確的預(yù)測pCR結(jié)果，而MRD聯(lián)合MRI可實(shí)現(xiàn)更好的預(yù)測結(jié)果。一年后，劉等人又證明在直腸癌患者中，術(shù)后新輔助治療后MRD檢測有效反映了療效，其中MRD陰性患者的無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）優(yōu)于MRD陽性患者。在其他實(shí)體瘤中，如乳腺癌、肝細(xì)胞癌和食管癌，術(shù)前新輔助治療后的MRD檢測也有效預(yù)測了療效及患者預(yù)后。這些研究闡明了MRD檢測具有指導(dǎo)患者在術(shù)前新輔助治療后選擇是否接受手術(shù)治療的潛在臨床價值，并有助于避免不必要的手術(shù)傷害。MRD檢測中的挑戰(zhàn)ctDNA分析已經(jīng)成為實(shí)現(xiàn)MRD檢測的強(qiáng)大工具。然而，ctDNA檢測的靈敏度和準(zhǔn)確性受到多種生物學(xué)和技術(shù)方面的因素影響。從生物學(xué)角度來看，腫瘤釋放的ctDNA量是有限的。在根治性治療后收集的連續(xù)血漿樣本中含有相對較低水平的ctDNA（低于0.1%），這是實(shí)體腫瘤應(yīng)用MRD的主要局限性之一。此外，意義未明的克隆性造血（clonalhematopoiesisofindeterminatepotential,CHIP）是造血細(xì)胞獲得體細(xì)胞突變并導(dǎo)致克隆性擴(kuò)增，但沒有血液惡性腫瘤、發(fā)育異?；蜓?xì)胞減少的證據(jù)。在超過2%的個體造血細(xì)胞中存在這些突變，并與癌前狀態(tài)相關(guān)。通常，cfDNA受到CHIP的影響，后者是假陽性突變的主要生物學(xué)來源，尤其在老年患者的MRD檢測中。腫瘤相關(guān)的ctDNAMRD分析有助于識別來自原發(fā)腫瘤的突變，以避免因CHIP混淆因素影響準(zhǔn)確判斷。另一方面，在樣本處理和生物信息學(xué)分析過程中通常無法完全避免技術(shù)誤差，因此MRD檢測需要更敏感和特異的方法來進(jìn)行。雖然新的NGS技術(shù)正在興起，可用于優(yōu)化ctDNAMRD分析，例如PhasED-seq和MAESTRO等，但這些技術(shù)在MRD檢測中的應(yīng)用受到檢測效能和成本的影響?；赿dPCR的BEAMing技術(shù)具有快速檢測和性價比高等優(yōu)點(diǎn)，而其他基于NGS的方法往往價格更昂貴，并且需要兩周以上的周轉(zhuǎn)時間。另一個關(guān)注點(diǎn)是MRD檢測用于指導(dǎo)臨床決策的最佳取樣時間點(diǎn)，特別是對特定時間點(diǎn)ctDNA分析的策略。手術(shù)本身會引起cfDNA的釋放，而放療或化療可能會增加ctDNA水平。此外，ctDNA的降解半衰期不到兩個小時。因此，治療后不久的ctDNA水平可能會受到多種因素影響，不適合進(jìn)行MRD檢測。一項研究關(guān)注肺癌患者圍手術(shù)期ctDNA的動態(tài)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)后1天的MRD狀態(tài)不是預(yù)后因素，而手術(shù)后3天或30天的MRD與預(yù)后相關(guān)。在一些研究中在術(shù)后1個月、3個月或手術(shù)后2周至4個月之間收集血漿樣本進(jìn)行MRD檢測，但迄今尚未在治療后MRD檢測的最佳取樣時間方面達(dá)成統(tǒng)一共識，需要進(jìn)一步探討。MRD-陽性的標(biāo)準(zhǔn)取決于研究中使用的生物標(biāo)志物和方法?；贑TC的MRD-陽性在早期乳腺癌中有明確標(biāo)準(zhǔn)。2018年正式實(shí)施的AJCC第8版乳腺癌分期系統(tǒng)指出，CTC≥1/7.5mL的早期乳腺癌患者與不良預(yù)后相關(guān)?；赾tDNA評估的MRD-陽性標(biāo)準(zhǔn)取決于研究中使用的方法或技術(shù)。有兩種常用的方法來定義基于ctDNA的MRD-陽性；一種是根據(jù)突變數(shù)來定義MRD-陽性，另一種是使用在先前數(shù)據(jù)上訓(xùn)練的模型來定義MRD-陽性。由于應(yīng)用了不同的檢測技術(shù)，基于SNV數(shù)量定義MRD-陽性的研究可能存在不同的截斷值。例如，Signatera檢測中定義的MRD-陽性截斷值為SNV≥2，而定義SNV數(shù)目≥1的閾值在其他臨床研究中也被廣泛使用。第二種定義MRD陽性的方法是基于對先前研究中獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行訓(xùn)練的模型，這種方法適用于整合多個ctDNA特征以實(shí)現(xiàn)更好的預(yù)測。一個典型的例子是GuardantReveal模型，它通過對先前獲得的突變和甲基化數(shù)據(jù)進(jìn)行內(nèi)部模型訓(xùn)練來確定MRD陽性閾值。第二種方法需要納入更多患者信息進(jìn)行訓(xùn)練以生成可靠的模型。盡管采取不同的MRD陽性標(biāo)準(zhǔn)使得不容易直接比較不同研究，但它們擴(kuò)大了MRD檢測的應(yīng)用場景。只要在臨床研究中得到充分驗(yàn)證，不同的MRD標(biāo)準(zhǔn)都可以為患者提供準(zhǔn)確的判斷結(jié)果。盡管MRD檢測的臨床應(yīng)用正在蓬勃發(fā)展，但其應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)尚未制定。MRD檢測包括一系列步驟，如血液采集、儲存、運(yùn)輸、檢測和報告。每個步驟的程序和時間在不同實(shí)驗(yàn)室或檢測公司之間變化，有時甚至在同一實(shí)驗(yàn)室或公司內(nèi)部變化也很大。這些差異可能影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。例如，儲存和運(yùn)輸條件的差異可能導(dǎo)致DNA片段降解的變化，從而降低MRD檢測的重復(fù)性。MRD檢測的標(biāo)準(zhǔn)在雖然某些方面可能會在方法學(xué)差異，例如可能需要不同的樣本和檢測時間，但最終應(yīng)就真正的MRD陽性率和檢測下限達(dá)成一致，因?yàn)檫@些參數(shù)直接影響MRD檢測的準(zhǔn)確性。MRD檢測的關(guān)鍵臨床意義在于指導(dǎo)患者治療。但在臨床應(yīng)用之前，仍需要通過嚴(yán)格的前瞻性臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證MRD檢測的臨床價值。必須解決兩個主要問題：（1）MRD陰性患者的治療強(qiáng)度降低不會影響預(yù)后；（2）MRD陽性患者的治療強(qiáng)度增加會改善預(yù)后。最近在一些癌癥研究中已經(jīng)取得了突破，支持上述兩個方面的判斷。然而，由于實(shí)體腫瘤存在巨大的異質(zhì)性，現(xiàn)有的結(jié)論并不能推廣到其他癌癥或同一癌癥的其他階段。一些正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)（如DYNAMIC-III、IMPROVE-IT2、COBRA和CIRCULATE）將提供更多證據(jù)來闡明這兩個問題?？紤]到實(shí)體腫瘤的多樣性和復(fù)雜性，相關(guān)臨床試驗(yàn)的數(shù)量仍顯不足。因此，需要更多的臨床研究來探討MRD檢測在治療各種類型的癌癥、癌癥的不同階段甚至不同人種中的獲益。只有在更嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)中驗(yàn)證了這些參數(shù)后，MRD檢測才能納入癌癥患者的治療決策過程。文獻(xiàn)來源：Front.Med.2023,17(4):649?674.https://doi.org/10.1007/s11684-023-1018-6