血管與介入科

今天我們完成了一例頑固性腹水患者的TIPS治療，它的中文名是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)，是治療頑固性腹水、食管胃底靜脈曲張的殺手锏，此外，它的適應(yīng)癥還有下面幾個：1、急診或胃鏡治療下反復(fù)食管-胃出血，內(nèi)科治療無效；2、頑固性腹水或因?yàn)殚T靜脈高壓引起胸水；3、外科分流或斷流術(shù)后再出血；4、布-加綜合征的一些類型；手術(shù)做的很好很成功，下面我們用圖片給大家呈現(xiàn)精彩瞬間：1、材料準(zhǔn)備：2、穿刺：3、定位：（高科技合成圖片）4、置入支架、栓塞胃冠狀靜脈：冠狀靜脈曲張，決定使用彈簧圈栓塞：術(shù)后效果6、手術(shù)成功，病人返回病房，門靜脈壓力由44cm水柱降為22cm水柱。

DSA手術(shù)室，也是介入手術(shù)的主要場所，DSA，全名為數(shù)字減影血管成像，是利用數(shù)碼技術(shù)為醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)，從而更好的完成手術(shù)，它的全身是這樣的：手術(shù)室一覽：它是由一個“C”型球管發(fā)射器和接受器組成，病人躺在上面就可以造影，從靜脈打入造影劑就可以看到想要看到的血管結(jié)構(gòu)，不要小看了這么一個 簡單的結(jié)構(gòu)，利用它我們可以完成許多介入手術(shù)，比如說肝癌的肝動脈化療栓塞術(shù)，脾動脈栓塞術(shù)，血管造影，包括動脈、靜脈造影，完成各血管成形術(shù)，它雖然個子不大，作用確實(shí)大大的，以后我們會為大家分類介紹我科開展的各項手術(shù)，都是在它的作用下完成的?？纯此某上駡D，是不是很神奇，有了它才有了微創(chuàng)技術(shù)開展的基礎(chǔ)，我們的DSA也是全國最先進(jìn)的儀器之一，全部醫(yī)生和技師都在協(xié)和醫(yī)院進(jìn)修以更好的掌握新技術(shù)，這樣才能更好的為病人服務(wù)。

原發(fā)性胰腺淋巴瘤發(fā)病率極低，文獻(xiàn)僅見散在報道，臨床診斷不易與胰腺癌區(qū)分，而治療和預(yù)后有很大的不同。我院近期收治2例，術(shù)前診斷為胰腺癌，經(jīng)手術(shù)及病理確診為原發(fā)性胰腺淋巴瘤，現(xiàn)報道如下，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析。臨床資料例1 男，42歲。因左上腹隱痛4天于2011年8月23日入院。院外CT示胰腺頸部與體部交界區(qū)上方占位性病變，大小約7×4.5×4cm，提示胰腺癌。病程中無畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、黑便，體重下降約3kg。平素體健，無肝炎及結(jié)核病史。查體：無皮膚鞏膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹部未捫及腫塊，左上腹深壓痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞5.44×109 /L，中性63.4%，淋巴25.2%。大便隱血陰性。血生化正常。肝功能：總膽紅素8.20μmol/L，直接膽紅素4.51μmol/L，ALT 46.00U/L，AST 31.30U/L，總蛋白76.92g/L，白蛋白34.44g/L。CEA 2.38ng/ml，CA 19-9 6.98U/ml。行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見無腹水，肝脾無異常，胰頭質(zhì)地正常，胰體尾部6×8cm腫塊，質(zhì)硬，侵及胃后壁，腹主動脈及腸系膜可及多個腫大淋巴結(jié)。遂行胰體尾切除術(shù)。巨檢：灰褐色兼淡黃色不規(guī)則組織一塊，切面呈灰白色，質(zhì)硬。免疫組化：LCA(+)，CK(-)，Ki-67(+)60%-80%，CD20(+)，CD45RO(-)，CD3（-），CD79a(+)，Mum-1(+)，Bc1-6(+)。病理診斷：淋巴結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，伴彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化（圖1）。術(shù)后行CHOP方案化療，好轉(zhuǎn)出院。例2 男，59歲。因上腹痛10天于2011年9月28日入院。CT示胰頭部見巨大軟組織塊影，約9.5×6.4 cm，其左前方也見軟組織塊影，約5.0×7.4 cm病灶中間可見斑狀低密度影，平掃病灶CT值約49Hu，邊緣不清，注射造影劑后腫塊明顯強(qiáng)化，CT值約70Hu，考慮胰頭癌病灶包繞腸系膜血管及門靜脈，伴腸系膜轉(zhuǎn)移。病程中無畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、黑便、黃疸，體重?zé)o下降。平素體健，無肝炎及結(jié)核病史。查體：無皮膚鞏膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，中上腹部捫及邊界不清腫塊，有壓痛，無肌緊、反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞4.09×109 /L，中性77.9%，淋巴17.8 %。大便隱血陰性。血生化正常。肝功能：總膽紅素9.40μmol/L，直接膽紅素3.36μmol/L，ALT 33.00U/L，AST 33.30U/L，總蛋白77.54g/L，白蛋白42.51g/L。CEA 1.19ng/ml，CA 19-9 18.50U/ml，CA125 322.1U/ml。行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔大量乳糜樣腹水，肝脾無異常，胰頭約10×8cm腫塊，質(zhì)硬、固定，胃大彎側(cè)體部有約6×6cm質(zhì)硬腫塊，腹主動脈及腸系膜可及多個腫大淋巴結(jié)。遂行活檢術(shù)。免疫組化：CK(-)，Nestin局灶（+），CD99(+)，LCA(+)， Ki-67(+)40%，CD20(+)，CD3散在(+)，CD5(+)，BcI-2(+)，CD43 (+)，PAX-5（+），CD21(+)。病理診斷：非霍奇金氏淋巴瘤，符合B小淋巴細(xì)胞淋巴瘤。術(shù)后行CHOP方案化療，好轉(zhuǎn)出院。討論 胰腺癌是常見的胰腺惡性腫瘤，其預(yù)后很差。1年生存率為20%以下，5年生存率僅為3%。胰腺淋巴瘤[1]是一種較罕見的胰腺腫瘤，占胰腺腫瘤的1%，其大部分病理類型為B細(xì)胞淋巴瘤，T細(xì)胞淋巴瘤較少見，平均存活時間是2.0—6.5年。根據(jù)Behrns等制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性胰腺淋巴瘤是起源于胰腺組織或僅侵犯胰腺及其區(qū)域淋巴結(jié)的惡性淋巴瘤，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無肝、脾侵潤[2]。 原發(fā)性胰腺淋巴瘤發(fā)病率男性高于女性，平均年齡60歲。臨床癥狀和體征均無特異性，其中上腹痛、不適和腹部腫塊最常見，其次為體重減輕和黃疸，都不伴有淺表淋巴結(jié)腫大。臨床表現(xiàn)與胰腺癌相似，容易造成誤診。Salvatore等[3]對原發(fā)性胰腺淋巴瘤的調(diào)查顯示，表現(xiàn)為腹痛占75%，腹部捫及腫塊占54%，50%有不明原因的消瘦，出現(xiàn)黃疸為42%，發(fā)熱占20%，盜汗占20%。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素及淀粉酶升高，46.2%的患者CA 19-9升高，7.7%的患者CEA升高。本文報道的2例均為男性，有腹痛，例2能捫及腹部腫塊，例1有體重減輕，例2不明顯，都無黃疸、發(fā)熱、盜汗，CA 19-9、CEA檢查為正常值，但例2 CA125升高明顯，值得進(jìn)一步關(guān)注。本文2例無CA 19-9升高，而胰腺癌患者CA 19-9升高較常見。也有報道部分原發(fā)性胰腺淋巴瘤術(shù)前LDH升高，術(shù)后降至正常，對術(shù)前鑒別和隨訪有重要意義。 CT對診斷有一定幫助，但作用局限于發(fā)現(xiàn)胰腺占位及對胰周淋巴結(jié)狀況的判斷。從腫塊大小來看，我們報道的2例最大徑超過6cm，Tuchek等[4]也發(fā)現(xiàn)70%的原發(fā)性胰腺淋巴瘤患者腫塊直徑大于6cm，40%的原發(fā)性胰腺淋巴瘤患者腫塊直徑大于10cm。而60%的胰腺癌腫塊直徑小于6cm，很少有超過10cm。 另外胰腺癌為少血管癌，增強(qiáng)掃描腫塊強(qiáng)化不明顯而呈低密度，并容易包繞和侵犯周圍血管結(jié)構(gòu)，造成狹窄和閉塞，多出現(xiàn)膽總管和胰管梗阻性擴(kuò)張。而原發(fā)性胰腺淋巴瘤增強(qiáng)掃描腫塊明顯強(qiáng)化，即使存在胰管侵潤，也沒有胰管的明顯擴(kuò)張。本文2例均無胰管、膽管的擴(kuò)張。有報道50%的胰腺淋巴瘤出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大，而6.7%的胰腺癌有此表現(xiàn)[5]。 確診需依靠病理診斷。可通過CT或B超定位穿刺獲取病變組織，但有胰漏風(fēng)險。近年采用超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺可提高活檢陽性率。但可能取材過少或錯誤，無法進(jìn)行免疫分型或引起誤診。我們認(rèn)為，剖腹探查術(shù)仍是基層醫(yī)院主要的確診方式。 胰腺淋巴瘤的治療方法是以化療為主的綜合性治療方案，最常用的是第一代CHOP方案伴或不伴放療。手術(shù)在原發(fā)性胰腺淋巴瘤治療中的作用還存在爭議，但單純放化療效果有時并不令人滿意。Behrns等[6]報道10例原發(fā)性胰腺淋巴瘤經(jīng)放化療只有1例存活超過5年。我們認(rèn)為對于可切除的胰腺Ⅰ期或Ⅱ期淋巴瘤，手術(shù)切除可使多數(shù)患者治愈；對于晚期原發(fā)性胰腺淋巴瘤或胰腺切除風(fēng)險較大者，以放化療為宜，手術(shù)僅限于活檢或解除梗阻性黃疸。 總之，原發(fā)性胰腺淋巴瘤發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無特異性，常被誤診為胰腺癌。若CT上見胰腺較大腫塊（＞6cm），增強(qiáng)掃描腫塊明顯強(qiáng)化，和周圍大血管關(guān)系緊密，鄰近血管結(jié)構(gòu)被推移，但無侵潤、包繞現(xiàn)象，胰管不擴(kuò)張，應(yīng)高度懷疑胰腺淋巴瘤的可能?？尚蠧T或B超定位下穿刺明確診斷，必要時剖腹探查活檢。對于可切除的患者，應(yīng)爭取手術(shù)治療，再配合放化療。對于晚期原發(fā)性胰腺淋巴瘤或胰腺切除風(fēng)險較大者，以放化療為宜。