心血管內(nèi)科

老張在心內(nèi)科門診就診，病人很多，水銀血壓計測量血壓高達180/110mmHg，而在家自測血壓基本在160/100mmHg，他很困惑：為什么血壓差這么多？血壓到底怎么量？ 血壓的測量分為診室和診室外血壓測量，診室血壓測量即在就診時由醫(yī)生在診室測量的血壓，診室外血壓測量指患者家庭自行監(jiān)測血壓和24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。診室內(nèi)血壓測量的準確與否非常重要，我個人的體會患者在在診室就診的時候，心態(tài)往往著急和緊張，這時立即測量血壓肯定會很高，一定需要坐下休息5分鐘以上再進行血壓測量，推薦使用經(jīng)過驗證的上臂式電子血壓計，但目前診室常用的仍是水銀血壓計，測量時首次需要測量雙側(cè)上肢血壓，以較高的一側(cè)作為測量上肢，測量時，一般間隔1-2min再次測量，取平均值，如果兩次數(shù)值差距很大，再測第三次后取平均值。但門診患者眾多，其實有時候難以完全按照指南實施，但還是盡量保證能夠測量雙上肢、一段時間休息、測量2-3次等。 老張在醫(yī)院就診以后，醫(yī)生開過降壓藥治療之后，回家后按時服用，但未監(jiān)測血壓，這種做法對嗎？ 這種做法是非常不對的，控制血壓不是單純藥物降壓，監(jiān)測血壓異常重要，尤其是院外自測血壓。診室血壓水平只反映一個點的血壓水平，而且就診時患者眾多、時間緊張，往往影響血壓值，難以反映血壓真實水平。家庭血壓監(jiān)測即患者在家中自行測量血壓，可以自己測量，也可以由其他家庭成員協(xié)助進行測量，可以通過測量血壓發(fā)現(xiàn)血壓規(guī)律、評價血壓變異及藥物療效，進一步預測心腦血管風險，也能夠在一定程度上避免白大衣高血壓。在就診時，可以把血壓測量記錄提供給醫(yī)生作為治療參考。 家庭血壓監(jiān)測如何進行？ 建議高血壓患者使用認證的上臂式家用自動電子血壓計，不推薦腕式血壓計，也不推薦水銀血壓計。 對于初發(fā)高血壓或者血壓不穩(wěn)定患者，建議每天早晨及晚上測量血壓（因為正常人的血壓峰值為每天的晨8-9點及傍晚5點左右），每次測2-3遍，取平均值，連續(xù)測量一周；對于服降壓藥且控制較好的患者，每周測量1-2天，測量早晚血壓，早上一次為服用降壓藥物前、早餐前及排尿后坐位進行測量。測量數(shù)值需要記錄時間、日期及數(shù)值，并詳細記錄；對于精神緊張或焦慮的患者不建議反復自測血壓。 目前醫(yī)院診室常用的及患者使用的自測血壓計仍為水銀血壓計，在使用水銀血壓計需要注意哪些事項？ 對于患者來說，單人操作水銀血壓計難以完成且不準確，并且水銀存在毒性，特別是在打氣過多或損壞可能造成水銀泄露的可能性，故目前已經(jīng)不推薦家庭自測血壓時使用。 在使用的時候，需要坐位或臥位，上臂與心臟同一水平，綁好袖帶快速充氣至橈動脈搏動點消失再次充氣20-30mmHg，緩慢勻速放氣（2mmHg/s），第一次搏動音及消失音分別為收縮壓及舒張壓數(shù)值，但對于部分存在心臟病、幼兒、孕婦等在測量時聽搏動音即舒張壓不消失，需要以聲音變音為準。 老張在就診時血壓明顯升高，但回去家庭自測血壓即輕度升高或正常，且夜間血壓較低，再次就診時告知醫(yī)生后建議行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，何為24h動態(tài)血壓？ 24h動態(tài)血壓是在患者手臂綁上袖帶后連接自動血壓儀器，儀器大小約巴掌大，放置在患者身上攜帶，規(guī)律間隔的測量血壓，通常半小時測量一次，連續(xù)測量24小時，記錄一整天的血壓情況，同樣無創(chuàng)傷。目前在臨床上多用于診斷白大衣高血壓（即真實血壓不高，但看見醫(yī)生的白大褂血壓就升高 ）、隱蔽性高血壓和夜間高血壓，觀察異常的血壓節(jié)律與變異，評估降壓療效、全時間段( 包括清晨、睡眠期間) 的血壓控制。本期主要強調(diào)控制血壓不是單純口服降壓藥物，家庭自行血壓測量非常重要，能夠為醫(yī)生的診斷治療提供很好的參考。

天氣變涼，老張因為血壓升高至XX醫(yī)院心內(nèi)科門診就診，想開一些藥物，但是醫(yī)生問了很多的問題，為什么醫(yī)生要問那么多問題？可能會問到哪些問題？ 患者在就診高血壓的時候，醫(yī)生可能會問起遺傳史、病程（血壓增高的時間及血壓最高水平）、有無服用降壓藥；合并癥狀如有無下肢無力、陣發(fā)性心慌或出汗、腹部包塊等排除有無其他疾病引起血壓升高；有無腦缺血、血糖血脂異常、冠心病、房顫、腎臟疾病、痛風，甚至吸煙、飲酒、食鹽的攝入量、體重、打鼾及心理壓力等等，這主要是對患者的高血壓進行診斷，并通過危險因素及合并疾病進行危險分層，因為高血壓的治療不單單是根據(jù)血壓數(shù)值，需要對不同患者進行危險分層，從而個體化治療，比如一個高齡的患者，既往近期有腦梗死病史，門診測量血壓為160/60mmHg，這樣的血壓可能暫時不需要用藥；而另外一個中年患者血壓為150/80mmHg，但存在糖尿病、吸煙、腹型肥胖等情況，這時就需要開始藥物治療，且藥物需要選擇特殊種類。 病史了解之后，醫(yī)生對老張進行體格檢查，最重要為測量血壓，測量結(jié)果右側(cè)170/100mmHg，左側(cè)160/96mmHg，那么以哪個值為血壓值為準？ 因為解剖結(jié)構(gòu)不同，正常人雙側(cè)上肢血壓存在差異，且大部分患者右上肢血壓高于左上肢，初次測量時建議測量雙側(cè)血壓值，以血壓值高的一側(cè)為準。如果雙上肢血壓值差異超過15mmHg甚至更多，就需要考慮進一步檢查排除有無血管狹窄、動脈炎等情況。 老張門診就診時，醫(yī)生在問診、體格檢查以后，又開了驗血、驗尿、心電圖等檢查，老張很不解，是不是亂開檢查？ 其實不是，同上面所說，患者在就診明確高血壓之后，需要了解危險因素、合并疾病及有無高血壓已經(jīng)引起器官損害？比如驗血之后發(fā)現(xiàn)肝腎功能、血糖、血脂或尿酸異常，治療方案不同；同樣如果發(fā)現(xiàn)小便里面存在尿蛋白、心電圖有心臟肥大或勞損，治療方案也不同。如果血鉀明顯低下，需要考慮有無一類特殊疾病引起血壓升高。這些檢查主要為了更好的進行診治。 建議就診前一天避免飲酒、高脂食物，夜間12點之后禁飲水禁食；就診當天空腹。 對于年輕患者，可能還需要更為專業(yè)的檢查如腎上腺、腎血管超聲、CT或磁共振，已經(jīng)更復雜的抽血檢查已排除少見疾病引起的血壓繼發(fā)性升高。

先看一個病例：張XX，男性，40歲，單位體檢時測血壓146/76mmHg，同日至心內(nèi)科門診就診，測血壓148/80mmHg，那么他是不是可以診斷為高血壓呢?心內(nèi)科門診很大一部分患者是由于就診血壓升高的，那么什么是高血壓呢？定義是未使用降壓藥情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓大于或者等于140mmHg和（或）舒張壓大于或者等于90mmHg。所以上例患者僅單日測量血壓升高，不應該診斷為高血壓。同樣是這一位患者，如果非同日3次測量血壓為148/80mmHg、150/78mmHg及150/84mmHg，能不能診斷為高血壓呢？定義已經(jīng)明確，如果患者非同日3次測量血壓大于或等于140/90mmHg，可以診斷，故本例患者可以診斷為高血壓，且僅收縮壓升高，舒張壓低于90mmHg，診斷為單純收縮期高血壓。經(jīng)?？梢月牭交颊哒f自己是高血壓2級或者高血壓3級，那么高血壓是如何分類的呢？還是開頭的病例，天氣轉(zhuǎn)涼之后，患者因加班、夜間睡眠差，測血壓達到162/110mmHg，高血壓幾級？根據(jù)血壓水平，高血壓分為1、2、3級，對應為輕度、中度及重度。具體為1級（輕度）：收縮壓為140-159和（或）舒張壓90-99mmHg2級（中度）：收縮壓為160-179和（或）舒張壓100-109mmHg3級（重度）：收縮壓大于等于180mmHg和（或）舒張壓大于等于110mmHg所以這位患者目前血壓162/110mmHg屬于高血壓3級（重度）。很多就診患者有這樣的問題：我沒有遺傳史啊、生活方式很健康啊，為什么還會得高血壓？所以最后簡單提一下高血壓的患病率及病因，目前2015年調(diào)查發(fā)現(xiàn)目前高血壓患病率達到27.9%，即100個人里面有28個人有高血壓，高血壓患者中，僅46%得到治療，17%得到控制。高血壓是遺傳與環(huán)境因素互相影響的結(jié)果，其中遺傳占40%，環(huán)境占60%，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)高血壓與年齡、高鈉飲食、超重、過量飲酒、精神緊張、缺乏體力活動、血糖血脂異常甚至氣候污染等有關，具體難以量化。