胃腸外科

我們從2012年開展腹腔鏡下兒童“小腸氣“（腹股溝疝）的微創(chuàng)手術，已診治了大量兒童腹股溝疝?，F(xiàn)就我們工作中遇到的、家長關心的一些共性問題給予梳理如下：1、為什么我家寶寶會得小腸氣？胎兒的睪丸在下降到陰囊的過程中，一個叫鞘狀突的管狀結(jié)構(gòu)未閉合，形成一個口袋結(jié)構(gòu)，寶寶肚子里腸管等掉進口袋，就形成了“小腸氣”。早產(chǎn)的寶寶容易得。小腸氣是常見病。2、我家的是女兒，為什么也有小腸氣？男女發(fā)病率約為15比1。3、家人怎么能發(fā)現(xiàn)小腸氣？如果寶寶在哭鬧、咳嗽、用力排便甚至站立時一側(cè)或雙側(cè)陰囊外上方（腹股溝區(qū)）出現(xiàn)包塊，平臥或安靜休息消失的，基本考慮小腸氣。特別要提醒家長的是，在冬天穿著較多或使用尿不濕的情況下，如遇寶寶一陣一陣的哭鬧甚至嘔吐應及時查看腹股溝區(qū)。如有懷疑可就近就診。4、小腸氣有危險嗎？通常沒什么危險。如腸管卡住不能消失（嵌頓），就要重視了，嚴重的嵌頓會導致腸管壞死，需要手術切除部分腸管。5、小腸氣會自己好嗎？基本不會。除了有理論基礎，我們臨床中還發(fā)現(xiàn)，不少成人腹股溝疝病人說，家中長輩曾告訴他們小的時候得過小腸氣，后來自己“好了”。6、小腸氣要手術嗎？小腸氣的形成是腹壁有個口袋結(jié)構(gòu)（缺損），必須做手術將袋口扎起來，不存在其他治療方法。7、寶寶多大手術好？嚴格講，任何任何時候都可手術?？紤]到麻醉、護理等等事項以及極個別半年內(nèi)可能“自愈”的病例，建議寶寶10個月起手術。頻繁發(fā)作的可提前。急診的時間更沒限制。8、小腸氣嵌頓的一定要手術嗎？絕大部分兒童嵌頓疝都可以由醫(yī)生用手推上去。少部分嵌頓時間長的必須立即手術。急診手術可以選用腹腔鏡微創(chuàng)。用手推上去的建議短期內(nèi)微創(chuàng)手術，防止再嵌頓。9、微創(chuàng)手術好嗎？肯定好了。目前兒童疝手術有兩種：傳統(tǒng)手術和微創(chuàng)手術。微創(chuàng)手術有單孔法和兩孔法。單孔法：肚臍邊緣有一個10mm切口，術后無明顯疤痕；兩孔法：肚臍邊緣一個5mm切口，術后無疤痕，右下腹有一個3或5mm切口，術后有疤痕。微創(chuàng)手術好處多：手術路徑簡單，放大直視下操作，減少損傷重要結(jié)構(gòu)如輸精管的風險；腹壁疤痕小，美觀；手術時間短（5到15分鐘）；創(chuàng)傷小，恢復快，術后當天或第二天出院；不用換藥和拆線。10、全麻會傷大腦嗎？不可能。11、術后什么時間能喝水和吃東西？只要全麻醒透了不嗆就可吃喝，現(xiàn)在的醫(yī)院，麻醉科都有一個叫蘇醒室的組成部分，基本都是在那里醒透了才回到病房的，寶寶到了病房就可喝水和喝奶（有個簡單辦法，寶寶拿到奶嘴就吸的就可喂水喂奶了）。12、術后能下地或活動嗎？只要孩子想又愿意就沒問題。13、微創(chuàng)手術特別的優(yōu)點是什么？兩個：可以觀察對側(cè)有沒有小腸氣，如有可以在不增加切口的情況下處理（我們的數(shù)據(jù)是，單純一側(cè)疝就診，術中發(fā)現(xiàn)對側(cè)疝的占總數(shù)的20%左右）。還可腹腔鏡大致探查腹腔內(nèi)有無腫瘤、畸形等難以通過術前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)的疾病。14、微創(chuàng)手術的缺點是什么？需要專用的手術器械，比傳統(tǒng)手術費用稍貴。

一、癌癥新解 每一個人自身和周圍或多或少的都會存在一些癌癥因素，數(shù)百萬人行走在路上，一點兒也不知道他們的身體里正帶著癌細胞；同樣，也有數(shù)以百萬的人們，在毫不知情的狀況下癌癥竟然自然痊愈了。那么癌癥到底是怎么一回事呢? 癌癥是身體的一種復雜生存反應，是因為生了病而引發(fā)了癌癥狀態(tài)，它是身體所能掌握的最后一招，是存活的機制和信號，它要你去注意過去長久以來被你忽略的生命方向。癌癥是細胞處于饑餓狀態(tài)的結(jié)果，當身體接受不到它原始所需要的東西時，癌癥就會發(fā)生。當然，對于患者來說，最迫切的問題不是“我的癌癥到了第幾期或者現(xiàn)在有多么危急？”而是“我現(xiàn)在應該做什么或不做什么，才不會讓我的身體處于必須為生存而拼搏的狀態(tài)？”。 癌癥從未殺死過任何人。癌細胞和身體里的其他細胞一樣，明白一個道理，如果身體不在了，癌細胞自己也會死亡。多數(shù)醫(yī)生和病人認為癌細胞試圖摧毀身體，并不意味著癌細胞事實上真有這種目的或能力。癌細胞里甚至沒有任何可以殺死任何東西的物質(zhì)。最終導致一個器官衰竭或整個身體死亡的，是健康細胞組織的消耗，是持續(xù)性的養(yǎng)分和生命能量遭到損失而帶來的結(jié)果。供應器官細胞得以生存的養(yǎng)分減少或終止，不是癌腫的結(jié)果，而是腫瘤形成的最大原因?？梢娔[瘤與營養(yǎng),抑或飲食關系有多么密切。下面我就從消化道腫瘤來談談癌癥的防治。 二、消化道腫瘤發(fā)病原因及其與飲食的關系 據(jù)統(tǒng)計，隨著社會的發(fā)展和技術的進步，非自然的食物和飲料大量被生產(chǎn)出來供給人們，食品加工業(yè)能夠生產(chǎn)超過4萬種不同食品，而這些大多沒有或者僅有非常有限的營養(yǎng)。如高度處理、精制、被“改善”的，通過工藝提高營養(yǎng)，防腐，加味，預先烹制，基因改造，充氣，輻射，微波加熱，以及經(jīng)過其他形式改變的食物，其實已經(jīng)沒有多少合理的營養(yǎng)了，這些因素會導致餓死人類的細胞，從而產(chǎn)生癌腫。具體來講： 食管癌：食管癌的發(fā)生主要與食管炎癥的發(fā)展有關，而不良飲食習慣及食物也是危險因素之一；食物粗糙、質(zhì)硬、進食過燙等可形成慢性刺激而致食管上皮增生，構(gòu)成食管癌的前期改變；營養(yǎng)缺乏、食用含黃曲霉毒素或亞硝胺類物質(zhì)的食物，也會增加食管癌的發(fā)生率。亞硝胺這類化合物及其前體分布很廣，可在體內(nèi)、外形成，致癌性強。在高發(fā)區(qū)的膳食、飲水、酸菜、甚至病人的唾液中，測亞硝酸鹽含量均遠較低發(fā)區(qū)為高。 胃癌：胃癌的發(fā)生除與消化道的慢性炎癥、潰瘍和腸化生有關外，還受食物及飲食習慣的影響，食物霉變、貯藏時間過久，喜歡吃腌制、高溫煎炸的食品等都可導致胃癌發(fā)病率增高。主要是由于這些食物中含有致癌危險的亞硝酸鹽，可在胃酸及細菌作用下轉(zhuǎn)化為亞硝胺而誘發(fā)癌變。 結(jié)直腸癌：結(jié)直腸癌的發(fā)生危險除與結(jié)腸息肉的存在有關之外，還與長期高脂肪飲食及食物纖維的攝入不足密切相關。高脂肪飲食可使腸道菌群生成3-甲基膽蒽增加，而3-甲基膽蒽又可被腸道細菌再次芳香化后形成致癌物。攝入食物纖維不足，容易引起便秘，便秘時糞便通過腸道時間延長，可使致癌物與腸道接觸機會增加，也成為結(jié)直腸癌的危險因素之一。 肝癌：慢性活動性肝炎、肝硬化是肝癌的常見誘因，食物中的黃曲霉素、亞硝胺也是不可忽視的致癌物。研究表明，食物被黃曲霉素污染后具有強烈的致癌作用，食用含亞硝胺多的食物也可誘發(fā)肝癌。避免吃腐敗、變質(zhì)、霉變食物，少吃腌制、煎炸食物，可減少肝癌的發(fā)生率。 胰腺癌：發(fā)病率約為5-10/10萬，其發(fā)生與吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳因素有關；近年來的調(diào)查報告發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發(fā)病存在一定關系，發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎病人發(fā)生胰腺癌的比例明顯增高；另外還有許多因素與此病的發(fā)生有一定關系，如職業(yè)、環(huán)境、地理等。 三、消化道腫瘤治療現(xiàn)狀 食管癌90%為鱗狀細胞癌，早期除了手術外根治外，放療也是比較有效的治療方法。早期局限性、中晚期與轉(zhuǎn)移性食管癌的5年生存率分別是：30%、15%、20%。胃癌常見病理類型為腺癌，因此除了手術外，內(nèi)科化療有一定效果。早期胃癌若只侵及黏膜層，5年生存率可達95%以上，侵及淺肌層者，5年生存率為50%，侵及深肌層者，5年生存率為25%，侵及漿膜層者，5年生存率為10%。結(jié)腸癌相比上消化道腫瘤，療效好一些。由于結(jié)腸癌治療可以選用分子靶向、生物和中醫(yī)藥，早期結(jié)腸癌術后5年生存率可達95%-100%。除了手術之外，放療化療和中醫(yī)藥的參與，直腸癌早中期5年生存率在98%-68%，中晚期5年生存率在39%-10%。肝癌除了手術外，微創(chuàng)及肝動脈介入治療包括中醫(yī)藥治療有效，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時已屆晚期，現(xiàn)代醫(yī)學如放化療、內(nèi)分泌、免疫治療效果有限?？偟?年生存率僅1%-4%。是預后最差的癌腫之一?？傊?，消化道腫瘤單靠目前手段療效有限，除了發(fā)揮中醫(yī)藥綠色治療優(yōu)勢之外，預防是關鍵。 四、預防消化道腫瘤的健康飲食方法 胃腸道是人體的第二大腦，決定身心健康的關鍵，據(jù)統(tǒng)計，每3個人當中就有1人胃腸道不健康。胃腸壁里蘊藏著一些神經(jīng)叢，就是人體的第二大腦，又被稱為“腹腦”。它能分泌成千上萬種化學物質(zhì)，可使人體免于各種毒物的侵襲，所以對健康影響力最大的是腹腦。腹腦是指腸胃的神經(jīng)系統(tǒng)，它擁有1000億個神經(jīng)細胞，與大腦的細胞數(shù)量相等，類似一個圖書館，同樣可感受喜怒哀樂的情緒變化，并且可以儲存身體對所有心理過程的反應。這套神經(jīng)系統(tǒng)的主要功能是監(jiān)控腸胃的活動，觀察事物的特點，調(diào)節(jié)消化速度與過程，控制血流速度管理消化液的分泌，其運作過程完全獨立于大腦之外。人體的消化道中，口、食道及胃的部分功能是受大腦控制，而腹腦則是負責控制腸道及部分胃，直到肛門，才又回到大腦控制。所以腸道若是遭受有害毒素感染，腹腦便會作出反應，例如腹瀉、嘔吐，盡快從腸道排放出毒素。 所以，預防消化道腫瘤，要從健康飲食做起，除了盡可能避免前面所提到的不良食物（如發(fā)霉變質(zhì)，隔夜菜肴，熱、燙刺激類，腌制燒烤，含亞硝酸鹽類等等）之外，建議多進食如下食物以防病從口入。維生素A、C、E、D類，代表食材如胡蘿卜、蘋果、五谷等；葉酸類，如綠色青菜、乳酪，鳥禽類肝臟；膳食纖維類，如蔬菜等，鈣類，代表食材如牛奶、小魚干等等。 注意養(yǎng)成以下好習慣： 1.改變不良的飲食習慣：消除可能飲食食管癌和胃癌的因素。如不吃生冷、粗糙食物，不吃太硬、太燙、太辣食物。進食速度不易太快，要細嚼慢咽。進食要定時定量，避免饑一頓飽一頓。 2.忌煙酒?！拔鼰熡泻】怠比巳私灾５谴蠖鄶?shù) 人認為吸煙會導致肺癌。近年來發(fā)現(xiàn)吸煙與口腔癌、食道癌、胃癌的發(fā)生也有密切關系。酒精對食管胃粘膜有直接的刺激作用和損害作用，不容忽視。切忌“今朝有酒今朝醉”“舍命陪君子”的“好漢精神”和“耿直個性”。 3.改良食品加工方法。避免食用亞硝胺類物質(zhì)含量高的食物，盡量少吃酸菜、咸魚、腌肉、火腿、薰腸等腌制、薰烤、油炸的食品，因為這些食品的制作過程中會產(chǎn)生亞硝胺類及多環(huán)芳烴類等致癌物質(zhì)。不吃霉變、腐爛的食品，多吃新鮮蔬菜和水果。 4.定期復查和治療相關癌前疾病。如口腔疾病、食管炎、食道白斑、胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃粘膜上皮化生、胃息肉等。一經(jīng)確診息肉，最好予以微創(chuàng)手術治療，以免后患。 5.改良飲食結(jié)構(gòu)。各種食物的營養(yǎng)成分不盡相同，食品的多樣化，營養(yǎng)結(jié)構(gòu)的合理化，有利于腫瘤的預防。 癌癥的預防措施主要是分為一級預防和二級預防。 一級預防： 1、加強防癌健康教育，對人們特別是癌癥的高危人群，應提高他們對癌癥的認識和自我保健能力。應要求他們加強身心修養(yǎng)，保持良好的精神狀態(tài)，培養(yǎng)正確的人生觀價值觀；日常注意飲食營養(yǎng)的均衡，不偏食不反復吃相同的食物和藥物；不吸煙不酗酒，適量攝入富含維生素A、C、E和膳食纖維的食物，少吃過咸過熱和燒焦的食物，不吃發(fā)霉的食物；避免過度日曬、避免過度勞累，保持個人的清潔衛(wèi)生，注意身體鍛煉等以增強體質(zhì)，提高自身抗癌能力。 2、合理使用醫(yī)藥用品，切勿濫用藥物及放射線，尤其是妊娠期婦女的診斷性照射，以防上白血病、骨肉瘤、皮膚癌等的發(fā)生。 3、消除職業(yè)致癌因素，加強對已經(jīng)確認可以引起腫瘤的物質(zhì)的檢測、控制與消除，以預防職業(yè)性腫瘤的發(fā)生。 4、加強勞動保護、環(huán)境保護和食品衛(wèi)生，減和或消除環(huán)境中的致癌因素。二級預防： 結(jié)腸、直腸癌的監(jiān)測：40歲以上人，每年進行1次直腸指檢，50歲以上人群，特別是家族腫瘤史、家庭息肉史、息肉潰瘍史及結(jié)腸直腸癌史者，應每年進行1次大便隱血試驗；每隔3-5年做1次真腸鏡檢查。 有癥狀人群的監(jiān)測：由于人體所患的惡性腫瘤約75%以上發(fā)生在身體易于查出和易于發(fā)現(xiàn)的部位，重視常見惡生腫瘤的癌癥信號及時主動去醫(yī)院檢查，有利于惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。 總之，可以這么說：擁有好心（新）腸，壽命自然長！ 下面的實例進一步說明了這一點，請看： 五、消化道腫瘤治療成功案例 1、患者：崔xx，女，72歲，2002年4-5月因腹痛，觸摸有包塊，前往友誼醫(yī)院就診，診斷為結(jié)腸癌因結(jié)腸癌，于當年6月13日于友誼醫(yī)院行結(jié)腸癌根治術，術后病理報告：盲腸隆起型粘液腺癌，部分呈鱗癌分化，癌癥侵犯肌層達漿膜，腫物旁淋巴結(jié)1/13個癌轉(zhuǎn)移。術后患者化療9個療程，恢復良好，未出現(xiàn)骨髓抑制。之后患者多次入住腫瘤科科，給予平消膠囊、消癌平、胸腺五肽及核糖核酸等藥治療，骨掃描發(fā)現(xiàn)多發(fā)肋骨骨轉(zhuǎn)移，入院癥見：咳嗽，咳痰，痰少色白質(zhì)粘，口干喜冷飲，自汗出，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，納眠可，二便調(diào)。 初步診斷：結(jié)腸原發(fā)惡性腫瘤 根治術后 化療后 多發(fā)肋骨骨轉(zhuǎn)移 2、直腸息肉 3、直腸粘膜輕度慢性炎伴水腫4、脂肪肝5、右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié) 腹部B超：脂肪肝2、肝內(nèi)異?；芈?，建議進一步檢查；給予帕米膦酸鈉治療骨轉(zhuǎn)移，胸腺五肽提高免疫力，華蟾素解毒抗癌為主，根據(jù)病情的變化，給予中藥湯劑治療，入院后復查結(jié)腸鏡，過程順利，結(jié)果示全大腸及手術吻合口未見異常，病理為結(jié)腸慢性炎癥，經(jīng)治療后患者病情穩(wěn)定。中醫(yī)辨證為痰濕阻滯，治療以理氣化痰除濕為主，方用二陳湯輔以利水之品為主，具體用藥如下： 陳皮10g 半夏10g 豬茯苓各15g 薏仁15g 白術15g 生炙芪各15g 補骨脂15g 紅藤10g 藤犁根15g 枳殼10g 椿根皮10g 目前穩(wěn)定。近日有復診。已生存12年。 2、患者伍XX，女，28歲，主因“乙狀結(jié)腸癌術后3年6個月”由門診以“腸蕈，結(jié)腸癌”收入院?；颊咭蚪Y(jié)腸癌于2005-12-6在同仁醫(yī)院行結(jié)腸癌根治術，術后病理為中分化腺癌，術后恢復良好。于2006-1-9開始全身化療，化療方案為：奧沙利鉑d1 150mg＋5-FU 3.5g(靜點48h)×14天，共12周期，化療期間胃腸道反應中度，無明顯骨髓抑制。后口服斑蝥片、西黃丸等；2006-9復查未見明顯異常；2006-12-28腹部CT發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)右葉轉(zhuǎn)移灶：2.6cm×0.9cm，CEA明顯增高。于2007-1-10醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院行全身化療，方案為：伊利替康280mg 靜點，希羅達1.5 Bid d1-10，共3周期。2007-2-10復查腹部CT示肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶3.2cm×1.9cm，較前增大；2007-2-17停止服用希羅達。2007-3-1入住我科，行經(jīng)肝動脈介入栓塞術，并灌注奧沙利鉑200mg，手術過程順利。3-6行肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶氬氦刀冷凍術，手術過程順利，術后患者恢復良好。后多次在我院住院治療，分別于2007-3-28、2007-4-27、2007-9-21和2007-10-16在我院行經(jīng)肝動脈介入化療術四次，化療藥物為奧沙利鉑，同時口服希羅達，術后患者輕度胃腸道反應，經(jīng)對癥處理后緩解。出院后往協(xié)和醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院住院治療肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，于2007-11-19行肝Ⅴ段+部分ⅣB段切除術，手術過程順利。2009-2-16～2009-3-10在我院四次住院，治療以華蟾素解毒抗癌，西醫(yī)以胸腺五肽提高免疫力，輔助抗癌為主，治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)患者為求復查及鞏固治療收入我科?？滔掳Y：輕度乏力，無惡寒發(fā)熱，無自汗盜汗，無頭暈頭痛，無胸悶憋氣，無口干口渴，無惡心嘔吐，納眠可，二便調(diào)。其母92年乳腺癌行根治術，現(xiàn)恢復良好，否認其它家族病史。 初步診斷：乙狀結(jié)腸癌根治術后（中分化腺癌） 化療后肝轉(zhuǎn)移，肝動脈灌注化療并栓塞術后，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶氬氦刀冷凍術后，經(jīng)肝動脈四次灌注化療后，肝Ⅴ段+部分ⅣB段切除術，多周期化療后中醫(yī)辨證為脾虛濕盛，痰瘀毒聚，治以健脾利濕，化瘀解毒，暫停華蟾素靜點，以湯劑為主,方藥如下： 生苡仁15g 豬茯苓各15g 苦參10g 白花蛇舌草30g 半枝蓮15g 椿根皮10g 干蟾皮7g 生半夏（先）9g 火麻仁10g 山藥10g 炒白術10g 陳皮10g 補骨脂10g 太子參10g 目前穩(wěn)定。近日有復診。已生存9年。 3、患者孫xx，男，45歲，主因“原發(fā)性肝癌術后近6年”由門診以“肝癌術后 ”收入院。患者因肝癌于2002年12月于我院外科行經(jīng)肝動脈栓塞化療術，術程順利，為根治腫瘤，患者又行肝癌根治術，術后病理示：透明細胞癌，術后于人民醫(yī)院行3D放療，每日1次，共27次，期間出現(xiàn)ⅠO骨髓抑制，余無明顯反應，其后間斷使用胸腺五肽、康萊特、中草藥等治療，好轉(zhuǎn)后出院。為系統(tǒng)治療，患者于2003年在我科住院治療，期間給予胸腺五肽、康萊特等治療，好轉(zhuǎn)后出院。2007年3月6日于我院復查腹部MRI示：1、肝內(nèi)腫物切除術后狀態(tài)2、肝右葉占位病變，考慮肝癌術后復發(fā)可能3、膽囊結(jié)石4、左腎囊腫。B超示：1、肝臟彌漫性損害，肝內(nèi)實性占位2、膽結(jié)石膽囊炎3、左腎囊腫4、脾大。于3月份在人民醫(yī)院行三維適形放療。為求中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療于2007年3月12至7月14日，10月15～11月20日2008年2月21-3月21日，11月14～12-31在我科住院治療，給予消癌平、華蟾素、胸腺五肽等治療。因AFP持續(xù)增高，為求復查及鞏固治療入住我科?？滔掳Y：偶感乏力，無發(fā)熱惡寒，無腹脹腹痛，肝區(qū)無脹痛，納眠可，二便調(diào)。 初步診斷：1、肝原發(fā)性惡性腫瘤（透明細胞癌），肝動脈內(nèi)介入栓塞治療術后，根治術后，2適形放療后，復發(fā)適形放療后，左肝實性占位，3、2型糖尿病，4、慢性膽囊炎，5、膽囊結(jié)石，6、十二指腸潰瘍，7、良性前列腺增生，8、左腎囊腫 中醫(yī)辨證為肝腎陰虛，痰瘀互阻，治療以補益肝腎，活血化痰為主，以逍遙散為主，輔以滋補肝腎，活血散結(jié)，祛濕化痰之品，以金龍膠囊解毒散結(jié)，具體藥物如下： 柴胡10g 當歸12g 赤白芍各15g 郁金10g 豬茯苓各15g 香附6g 制鱉甲15g 白術10g 陳皮10g 半夏9g 青蒿10g 川楝子3g 枸杞子10g 生苡仁15g 谷麥芽各10g 仙鶴草15g 患者一直面色黧黑，四肢、軀干皮膚散在蜘蛛痣，患者目前無明顯不適，考慮患者肝腎功檢查值較前升高，為抗癌類藥物引起，已停用抗癌類藥物?；颊咭蟪鲈夯丶异o養(yǎng)，予以出院，11年出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，12年去世，生存近10年