肛腸科

一 病因?qū)W大腸癌的病因尚未完全清楚，但認(rèn)為以下因素與致癌有著密切關(guān)系。 1 飲食因素：高脂，高肉食，低纖維飲食與大腸癌的發(fā)生有密切關(guān)系，高脂飲食不但可刺激膽汁分泌增加，而且可促進(jìn)腸道內(nèi)某些厭氧細(xì)菌的生長，膽醇和膽鹽一經(jīng)厭氧菌分解形成不飽和膽固醇，如脫氧膽酸和石膽酸在腸道內(nèi)部都有增加，后兩者都是致癌物質(zhì)或輔癌物質(zhì)，因此可導(dǎo)致直腸癌的發(fā)生。 2 遺傳因素：在大腸癌患者家族中，約有1/4有癌腫的家族史，其中半數(shù)亦為消化道腫瘤。由于正常細(xì)胞的基因發(fā)生改變，患癌病人體內(nèi)由遺傳得到一種易感性，加上某種激發(fā)因素，使組織細(xì)胞生長迅速，就會發(fā)展成為癌，細(xì)胞遺傳基因突變，變?yōu)榫哂心[瘤遺傳特性的惡性細(xì)胞，表現(xiàn)為癌腫的家族性 3 息肉：大腸癌的發(fā)病與息肉有密切關(guān)系。有人認(rèn)為，大腸息肉是癌癥的前期病變，特別是家族性多發(fā)性腺瘤息肉病，發(fā)生癌變的可能性極大；乳頭狀腺瘤性息肉，癌變的機(jī)會也較多。 4 慢性炎癥刺激：慢性的炎癥刺激，可導(dǎo)致大腸癌的發(fā)生。如血吸蟲病、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性菌痢等，可通過肉芽腫，炎性和假性息肉階段而發(fā)生癌變。潰瘍性結(jié)腸炎病程超過10年的患者，容易演變，且癌變的惡性程度高，易于轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差；有關(guān)資料統(tǒng)計，腸癌的病人中，患結(jié)腸炎的發(fā)病率比未患結(jié)腸炎的高8～10倍。此外，腫瘤的發(fā)生，還與精神因素、年齡、內(nèi)分泌因素、環(huán)境應(yīng)激能力、氣候因素、免疫功能失常及病毒感染等有密切關(guān)系，但尚需在一定條件下才能發(fā)生大腸癌。二 病理分型1 腺上皮癌(1)乳頭狀腺癌：腫瘤組織全部或大部分呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，發(fā)生率為0.8％一18.2％。(2)管狀腺癌：腫瘤組織形成腺管狀結(jié)構(gòu)，發(fā)生率為66．9％一82．1％。此型又可分為三級，①高分化腺癌，②中分化腺癌，③低分化腺癌。 (3)粘液腺癌：癌細(xì)胞分泌大量粘液并形成"粘液糊"。 (4)印戒細(xì)胞癌：腫瘤由印戒細(xì)胞構(gòu)成，無腺管狀結(jié)構(gòu)。 (5)未分化癌：癌細(xì)胞彌漫成片或呈團(tuán)塊狀浸潤性生長，不形成腺管或其他組織結(jié)構(gòu)。 (6)腺鱗癌：亦稱腺棘細(xì)胞癌，此類腫瘤細(xì)胞中的腺癌與鱗癌成分混雜相間存在。 2 鱗狀細(xì)胞癌 癌中以鱗狀細(xì)胞為主。3 類癌 起源了神經(jīng)脊來源的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，也可由腺上皮衍化而來。三 臨床表現(xiàn)（一）癥狀 1 便血 大腸癌早期病變僅限于粘膜，可無癥狀，或僅有排便習(xí)慣改變。當(dāng)腫瘤生長到一定程度時，即可出現(xiàn)便血，血色多淡暗，粘附于大便表面。腫瘤體積小的時候，由于粘膜尚完整，一般不會出現(xiàn)出血，隨著體積的增大，由于炎癥、血運(yùn)障礙、機(jī)械刺激等原因，粘膜發(fā)生糜爛、潰瘍，甚至腫瘤破潰而發(fā)生出血。當(dāng)少量出血時，肉眼不易察覺，而糞便鏡檢可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，大便潛血試驗(yàn)呈陽性。出血量較大時，可出現(xiàn)肉眼血便。大腸癌的出血顏色多為暗紅色，位置越近肛門，顏色越鮮紅。部分病人由于癌灶位于右半結(jié)腸或靠近回盲部，且血液在腸道內(nèi)停留時間較長，也可出現(xiàn)類似于上消化道出血形成的柏油樣便。出血量與癌腫的大小不成正比關(guān)系，亦不能確定即是癌腫所致，一些非惡性疾患如腸道的結(jié)核與慢性腸炎等也有便血的表現(xiàn)，而大腸癌亦可僅有糞潛血陽性，沒有肉眼便血。由于惡性腫瘤預(yù)后差，如能早期發(fā)現(xiàn)則可明顯地改善預(yù)后。故對有血便或持續(xù)的大便潛血陽性病人，應(yīng)首先考慮到有大腸腫瘤的可能，并應(yīng)做進(jìn)一步的相關(guān)檢查。2 粘液便和膿血便3 排便習(xí)慣改變 大便習(xí)慣改變包括便秘、腹瀉或二者交替，排便不盡，排便困難等。直腸腫瘤在生長到一定大小時常使大便形狀改變，表現(xiàn)為大便變細(xì)變形。 4 腹痛和腹脹 大腸肛門癌患者常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)還有腹痛與腹脹。其中腹痛的發(fā)生率較腹脹的發(fā)生率高。疼痛的性質(zhì)可分為隱痛、鈍痛與絞痛。（二）體征 1 貧血與消瘦 隨病程進(jìn)展，病人可出現(xiàn)慢性消耗性癥狀，如貧血、消瘦、乏力及發(fā)熱，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)。與便血、攝入不足以及消耗過多有關(guān)。2 腹部包塊 腹部包塊是大腸腫瘤的主要表現(xiàn)之一。其發(fā)生率為47％一80％。是右半結(jié)腸癌的最常見癥狀，約占就診病人的80％左右；左半結(jié)腸癌約占20％-40％。當(dāng)腫瘤局限于腸壁，與其他器官或組織無粘連時，腫物尚可推動，或隨體位有所變化。當(dāng)腫瘤外侵并與其他組織粘連時，腫塊常較固定。3 直腸腫瘤可在直腸腔內(nèi)捫及表面不光滑、質(zhì)脆易出血的腫塊或潰瘍，指套有暗褐色血染。（三）不同部位腫瘤的特殊表現(xiàn)除上述癥狀外，根據(jù)癌腫部位不同，臨床表現(xiàn)亦不同。結(jié)腸癌最多發(fā)生于直腸及乙狀結(jié)腸，其次為盲腸及升結(jié)腸、橫結(jié)腸、脾曲及肝曲。 1 右半結(jié)腸癌 右半結(jié)腸癌常表現(xiàn)出腹部腫塊、貧血、腹痛、全身乏力與消瘦等癥狀。腹痛亦是右半結(jié)腸癌患者就診的主要癥狀之一。便血與貧血是右半結(jié)腸癌的較常見的癥狀。貧血是右半結(jié)腸癌第三位常見癥狀，同便潛血試驗(yàn)也常陽性，可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。 2 左半結(jié)腸癌 便血是左半結(jié)腸癌最常見的癥狀，約占75％。常表現(xiàn)為糞便表面帶有暗紅色血，易被患者發(fā)現(xiàn)而引起重視。也可出現(xiàn)粘液便或粘液膿血便。 3 直腸癌 直腸癌主要的臨床表現(xiàn)為便血及排便習(xí)慣的改變。便血是直腸癌患者最常見的癥狀，多呈鮮血或暗紅色血液，與大便不相混淆，大量出血者則罕見。有時便血中含有血塊和脫落的壞死組織。排便習(xí)慣改變亦是直腸癌患者的主要臨床癥狀之一。主要表現(xiàn)為大便次數(shù)的增多，每日數(shù)次至十?dāng)?shù)次，多者甚至每日數(shù)十次，每次僅排少量的血液及粘液便，多伴持續(xù)性肛門墜脹感及排便不盡感。大便常變細(xì)、變形，甚至有排便困難及便閉。 4 肛管癌、肛門癌 出血和疼痛是肛管癌、肛門癌的主要表現(xiàn)。肛門癌的瘤體在早期即可侵及神經(jīng)引起疼痛，尤其在排便時，疼痛明顯加劇，患者因此而恐懼排便，造成便秘。 （四）常見并發(fā)癥 1 腸梗阻 腫瘤增大可致腸腔狹窄，腸內(nèi)容物通過障礙，而導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻。當(dāng)腫瘤生長到一定大小后，可以阻塞腸腔引起完全性或不完全性梗阻癥狀。特點(diǎn)是常呈進(jìn)行性加重，非手術(shù)方法難以緩解。 2 腸穿孔 臨床有典型的急腹癥表現(xiàn)，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，X線平片見隔下新月狀游離氣體等，可作出初步的診斷。急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)，據(jù)報告結(jié)腸癌合并結(jié)腸穿孔者占6％左右3 出血 急性大出血是大腸癌較少見的并發(fā)癥。4 腫瘤轉(zhuǎn)移引起的臨床表現(xiàn)1）腫瘤局部浸潤引起的癥狀：直腸癌盆腔有廣泛浸潤時，可引起腰部及骶部的酸痛，脹墜感；當(dāng)腫瘤浸潤或壓迫坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)根時可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)痛；腫瘤向前侵及陰道及膀胱粘膜時，可出現(xiàn)陰道流血和血尿，腫瘤累及兩側(cè)輸尿管時出現(xiàn)尿閉、尿毒癥。2）腫瘤血道播散引起的癥狀：距肛門150px以下的直腸，其血管浸潤的機(jī)會比上段直腸及結(jié)腸高7倍，血道轉(zhuǎn)移最常見的部位是肝、肺、骨，臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。3）種植播散引起的臨床癥狀：癌腫侵及漿膜面時，癌細(xì)胞可脫落進(jìn)入游離腹腔，種植于腹膜面、膀胱直腸窩等部位，直腸指診可觸及該區(qū)結(jié)節(jié)。4）淋巴道轉(zhuǎn)移的臨床癥狀：在鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為腫瘤晚期之表現(xiàn)。四 診斷大腸癌早期無特殊癥狀，稍晚，如出現(xiàn)如下癥狀則應(yīng)想到大腸癌，應(yīng)及時檢查，以免延誤。①大便規(guī)律改變，如便頻、便秘、便血或粘液血便等。②腹脹、腹痛或觸及腹塊。③有腸梗阻的表現(xiàn)。④貧血、惡液質(zhì)。 結(jié)腸癌的檢查以鋇劑或氣鋇雙重灌腸造影及纖維結(jié)腸鏡檢查為主，直腸癌則以肛門指診最為簡單實(shí)用，或用直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查。CT、MRI等檢查，對了解腫瘤外侵、發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶很有幫助。血清癌胚抗原（CEA）測定為非特異性，但對大腸癌的陽性表達(dá)可高達(dá)70％，故更宜于用于術(shù)后監(jiān)測有否復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。常用臨床檢查1直腸肛門指撿 肛指檢查簡單易行，直腸指檢目前仍是直腸癌手術(shù)前一系列檢查中最基本和最重要的檢查方法。 2 實(shí)驗(yàn)室檢查 1）大便隱血試驗(yàn)：此方法簡便易行，是大腸癌普查初篩方法和結(jié)腸疾病的常規(guī)檢查。有條件者還可應(yīng)用免疫學(xué)方法以提高正確率。 2）血紅蛋白檢查：凡原因不明的貧血，血紅蛋白低于100g/L者應(yīng)建議作鋇劑灌腸檢查或纖維結(jié)腸鏡檢查。 3）血清癌胚抗原（CEA）檢查：CEA檢查不具有特異性的診斷價值，因此不適合作為普查或早期診斷，但對估計預(yù)后、監(jiān)察療效和復(fù)發(fā)方 面具有一定幫助。 3 內(nèi)鏡檢查 凡有便血或大便習(xí)慣改變、經(jīng)直腸指檢無異常發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查。內(nèi)鏡檢查能在直視下觀察病灶情況，并能取活檢作病理學(xué)診斷。纖維結(jié)腸鏡檢查就目前而言是對大腸內(nèi)病變診斷最有效、最安全、最可靠的檢查方法，絕大部分早期大腸癌可由內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)。 4 雙重對比造影 傳統(tǒng)的鋇劑灌腸X線檢查對早期癌和大腸腺瘤顯示常有困難，而氣鋇雙重對比造影技術(shù)已大大提高了早期大腸癌和小腺瘤的發(fā)現(xiàn)率和診斷準(zhǔn)確卒，目前已成為放射科常規(guī)檢查。 5 CT診斷 CT不能作為早期診斷的方法，但CT對結(jié)腸癌的分期有重要意義，尤其對于估計不能直接手術(shù)，而在應(yīng)用外放射或局部腔內(nèi)放療后有可能被手術(shù)切除的病人更有價值。CT對晚期直腸癌和復(fù)發(fā)性直腸癌的手術(shù)估計有較大意義，可以直接觀察到腫瘤侵犯骨盆肌肉（提肛肌、閉孔內(nèi)肌、尾骨肌、梨狀肌、臀肌）膀胱和前列腺。 手術(shù)后3個月時可作盆腔CT檢查，作為基礎(chǔ)片，以便于隨訪時對照用。手術(shù)后2～3年內(nèi)應(yīng)每隔6～8個月作一次CT檢查，或當(dāng)CEA升高時復(fù)查CT。此外，CT對復(fù)發(fā)性直腸癌應(yīng)用放療可提供正確的定位，并確定適當(dāng)?shù)陌畜w積。 6 超聲顯象檢查 直腸內(nèi)超聲顯象檢查是以探測直腸癌外侵和腫瘤對直腸壁的浸潤程度為目的的一種新的診斷方法，于1983年起開始應(yīng)用于臨床。直腸內(nèi)超聲顯象檢查能正確地診斷出腫瘤所侵犯的部位及大小。 7 磁共振檢查 有研究者稱對直腸癌的外侵，磁共振檢查（MRI）較CT更有意義。但目前磁共振還有不少技術(shù)問題需要完善，對磁共振所提供的圖象認(rèn)識也需進(jìn)一步深化，同時與腔內(nèi)超聲顯象相比，磁共振檢查費(fèi)用昂貴也是其廣泛應(yīng)用的障礙。五 診斷分期（一）ＴＮＭ分期 原發(fā)腫瘤（T） TX 原發(fā)腫瘤未能檢得 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 原位癌 T1 腫瘤侵及粘膜下層 T2 腫瘤侵及粘膜肌層 T3 腫瘤穿透粘膜肌層而至漿膜下，尚未穿透至結(jié)、直腸周圍臟器或組織 T4 腫瘤穿透結(jié)、直腸壁直接侵犯其他臟器或組織。 區(qū)域淋巴結(jié)（N） NX 區(qū)域淋巴結(jié)未能檢得 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 1～3個直腸或結(jié)腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 4個或4個以上的結(jié)腸或直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 （二） 臨床分期 O期 TisN0M0 I期 T1-2N0M0 IIA期 T3N0M0 IIB期 T4N0M0 IIIA期 T1-2N1M0 IIIB期 T3-4N1M0 IIIC期 T0-4N2M0 IV期 T0-4 N0-2M1 （三）Duke’s分期 Ａ1期：病變限于粘膜及粘膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 Ａ2期：病變限于粘膜下層，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 Ｂ1期：病變侵及肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 Ｂ2期：病變侵及肌層，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 Ｃ1期：病變侵及整個腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 Ｃ2期：病變侵及肌層整個腸壁，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 Ｄ期：病變侵及鄰近臟器或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。六 治療 大腸癌主要治療措施仍是外科手術(shù)治療。臨床凡能手術(shù)切除的腫瘤，只要病人能耐受手術(shù)，均應(yīng)手術(shù)切除，即使對部分有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，仍應(yīng)爭取切除原發(fā)灶，以解決可能出現(xiàn)的梗阻、出血等問題。在強(qiáng)調(diào)和重視外科手術(shù)冶療的同時，中醫(yī)藥及放、化療對大腸癌的治療也有著極其重要作用。（一）手術(shù)治療1 結(jié)腸癌手術(shù)方法（1）右半結(jié)腸切除術(shù) 適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端15～20公分、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動脈組的淋巴結(jié)。切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合（縫閉結(jié)腸斷端）。（2）左半結(jié)腸切除術(shù) 適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合。（3）橫結(jié)腸切除術(shù) 適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過大，可加做右半結(jié)腸切除，作回、結(jié)腸吻合。（4）乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除 根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。（5）伴有腸梗阻病人的手術(shù)原則 術(shù)前作腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術(shù)中要采取保護(hù)措施，盡量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側(cè)的結(jié)腸造口術(shù)，待病人情況好轉(zhuǎn)后再行二期根治性切除術(shù)。（6）不能作根治術(shù)的手術(shù)原則 腫瘤局部侵潤廣泛，或與周圍組織、臟器固定不能切除時，若腸管已梗阻或不久可能梗阻，可用腫瘤遠(yuǎn)側(cè)與近側(cè)的短路手術(shù)，也可作結(jié)腸造口術(shù)。如果有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移而局部腫瘤尚允許切除時，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。2 直腸癌手術(shù)方法 手術(shù)方式根據(jù)癌腫在直腸的位置而定。直腸壁內(nèi)有粘膜下淋巴叢和肌間淋巴叢兩個系統(tǒng)，癌細(xì)胞在腸壁內(nèi)淋巴系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移不多見。一旦癌細(xì)胞穿透腸壁，就向腸壁外淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散。一般首先累及癌腫同一水平或稍高處的腸旁淋巴結(jié)，然后向上逐漸累及與痔上動脈伴行的中間淋巴結(jié)群，終至腸系膜下動脈旁淋巴結(jié)群（圖1）。上述向上方的淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移方式。如癌腫位于直腸下段，癌細(xì)胞也可以橫向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及閉孔淋巴結(jié)，或沿痔中動脈流至髂內(nèi)淋巴結(jié)。有時癌細(xì)胞也可以向下穿過肛提肌，沿痔下動脈引流至坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)，由于直腸上段癌的淋巴轉(zhuǎn)移方向幾乎均向上，手術(shù)切除癌腫鄰近和在此平面以上的淋巴組織，即可達(dá)到根治目的，手術(shù)有保留肛括約肌的可能。直腸下段癌的淋巴轉(zhuǎn)移雖主要也是向上，但同時尚有橫向轉(zhuǎn)移至髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)的可能，根治性手術(shù)需包括直腸肛管周圍組織和肛提肌，故無法保留肛括約肌。（1）經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除（Miles手術(shù)）：適用于距肛緣不足175px的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié)腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門），會陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。（2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)，也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)（Dixon手術(shù)），適用距肛緣300px以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。（3）保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)：適用于距肛緣7～275px的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細(xì)胞梗塞而有橫向淋巴管轉(zhuǎn)移時，這一手術(shù)方式切除不徹底，仍以經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除為好?，F(xiàn)用的保留肛括約肌直腸癌切除術(shù)有借吻合器進(jìn)行吻合，經(jīng)腹低位切除-經(jīng)肛門外翻吻合，經(jīng)腹游離-經(jīng)肛門拖出切除吻合，以及經(jīng)腹經(jīng)骶切除等方式，可根據(jù)具體情況選用。（4）如癌腫局部浸潤嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（Hartmann手術(shù)）。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。（二）大腸癌的放射治療 1 直腸癌術(shù)前放療 一般認(rèn)為，術(shù)前放療可使生存率提高10%－15%，局部復(fù)發(fā)率降低10%－15%。術(shù)前放療可防止手術(shù)時癌細(xì)胞的播散，減少局部和盆腔種植，使腫瘤瘤體減少，擴(kuò)大手術(shù)的適應(yīng)征，松解癌性粘連，提高手術(shù)切除率。 2 術(shù)中放射治療 可進(jìn)一步殺滅術(shù)后殘存的腫瘤細(xì)胞，減少局部復(fù)發(fā)率，提高生存率和減少正常組織的放射性損傷。 3術(shù)中植管、術(shù)后放療 術(shù)中植入施源器，術(shù)后2－3天，生命體征平穩(wěn)后，采用連續(xù)治療方式，在3－5天內(nèi)對病灶予以30－40Gy放療。 4術(shù)后放療 術(shù)后放療是輔助性放療，是對手術(shù)治療很重要的一種補(bǔ)充治療手段。 5直腸癌的腔內(nèi)放射治療 具有局部劑量高、周圍劑量低的特點(diǎn)，能有效地控制和消滅局部病灶，是體外放療的有效補(bǔ)充治療。 6根治性外照射 單純根治性放療主要適用于少數(shù)早期及細(xì)胞類型特別敏感的患者，也可用于腫瘤體積較小，活動，但由于嚴(yán)重心血管等疾病，屬于手術(shù)忌證的病例。采取多野前后照射，總照射量為50Gy/5－6周。 7姑息性放射治療 對因全身情況差等原因而不能耐受手術(shù)治療者，可應(yīng)用放射治療作為姑息性治療的手段，從而達(dá)到減輕癥狀，甚至延長生存時間。放療技術(shù)同術(shù)前放療。 （三）化學(xué)藥物治療大腸癌80%－90%為分化型腺癌，增殖緩慢，對化療具有較強(qiáng)的抵抗力，化療的有效率在20%－30%之間。化學(xué)藥物治療的適應(yīng)癥有：（1）手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)不能再手術(shù)者。（2）癌腫體積較大，手術(shù)切除困難，可先化療使腫瘤縮小后再手術(shù)切除。（3）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、不能手術(shù)者。

歷史本征1966年由Parks等人首先提出，他們在觀察直腸脫垂時發(fā)現(xiàn)患者盆底肌肉系統(tǒng)的張力減退、肌肉下降，直腸前壁過度脫垂，從而妨礙了直腸的排空。在Parks等人1966年所報告的肛腸科就診的100名患者中，患此綜合征者達(dá)12名。其后，Henry等人給此綜合征提出一簡明的定義，即當(dāng)用力排糞時，會陰平面降低超過坐骨結(jié)節(jié)之下。近年來隨著排糞造影術(shù)在臨床上應(yīng)用的推廣，對會陰下降綜合征的報道日趨增多。在臨床上此綜合征并非少見。女性比男性為多，經(jīng)產(chǎn)婦多見?？砂l(fā)生于任何年齡，但30歲以下者罕見。 病因由于長期久蹲過度用力排糞，可減弱盆底肌肉之功能，使正常肛管直腸角增大，并由直腸前壁黏膜脫垂的惡性循環(huán)前壁傳送增高的腹內(nèi)壓而促使直腸前壁黏膜脫垂進(jìn)入肛管上口。這種前壁黏膜脫垂(AMP)，可導(dǎo)致排糞不盡感，因而患者進(jìn)一步用力排糞，形成惡性循環(huán)。 此外，經(jīng)產(chǎn)婦多次分娩也易發(fā)生本病。本綜合征由Parks(1966)首先提出，他們在觀察直腸脫垂時發(fā)現(xiàn)患者盆底肌系統(tǒng)的張力減退、肌肉萎縮，直腸前壁過度脫垂，從而影響直腸排空。 多數(shù)學(xué)者同意會陰下降綜合征是直腸內(nèi)套疊或直腸脫垂的伴隨病變。與肥胖、高齡、分娩、肛門手術(shù)或炎癥后狹窄等有關(guān)。其中長期過度用力排便和分娩損傷是主要原因。 臨床表現(xiàn)主訴有直腸內(nèi)梗阻的感覺，即排糞不盡感，會陰部遲鈍、疼痛，糞便排出困難。臨床的主要特征是，排糞時肛管努掙，?？砂橛忻黠@的黏膜和痔脫出。 由于本綜合征常為直腸內(nèi)脫垂或直腸脫垂的伴隨病理變化，故本綜合征可表現(xiàn)直腸內(nèi)套疊、直腸脫垂的各種癥狀，主要癥狀有便不盡感，肛門墜脹，排便困難，便次增多，會陰部疼痛，部分性失禁，部分患者有應(yīng)用各種瀉劑的病史，少數(shù)有黏液血便，排便或行走后肛門有腫物脫出等。體檢：模擬排便可見會陰呈氣球樣膨出，肛管下降程度超過2cm，并有明顯的肛管黏膜和痔外翻。伴直腸脫垂時可見直腸脫垂出肛門。肛管指診肛管括約肌張力降低，囑患者收縮肛管時力量明顯降低，直腸前壁可能捫及孤立性潰瘍，伴直腸前突時肛管上方前壁可捫及薄弱區(qū)。檢查排糞造影 是診斷會陰下降綜合征的可靠方法，不但可測定靜息時的會陰位置，而且可測定排便過程中會陰的下降程度。另外，可診斷會陰下降綜合征常伴隨的其他盆底松弛性疾病，如直腸內(nèi)套疊、直腸脫垂、直腸前突等。 會陰下降綜合征的排糞造影診斷標(biāo)準(zhǔn)有：①以恥骨直腸肌壓跡中點(diǎn)代表會陰位置，以坐骨結(jié)節(jié)下緣水平線為參照，排便前靜息相會陰位置低于坐骨結(jié)節(jié)下緣2cm，和(或)排便中會陰下降大于3cm者。②以肛管上部，即肛管直腸結(jié)合部中點(diǎn)代表會陰位置，以恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖的連線，即恥尾線為參照;正常靜息時，肛管上部正好位于恥尾線下緣，經(jīng)產(chǎn)婦肛管上部低于恥尾線3.5cm，其他人低于3cm;或排便中下降大于3cm。直腸指檢，在靜止期的肛管擴(kuò)張力減退，囑患者做隨意收縮時，肛管收縮力明顯減弱。肛門鏡檢查，可見直腸前壁黏膜堆積，堵塞鏡端。肛管測壓，肛管靜息壓、最大收縮壓均可降低。 診斷根據(jù)患者有長期過度用力排糞史，檢查發(fā)現(xiàn)蹲位努掙肛管下降超過2.5cm以上，直腸指檢肛管張力明顯減退，即可確診。但需要和單純性內(nèi)痔脫出、直腸脫垂相鑒別。治療(一)治療1.非手術(shù)治療(1)養(yǎng)成良好排便習(xí)慣：養(yǎng)成定時排便的良好習(xí)慣，避免過度用力排便，避免每次排便時間過長，不超過10min為宜;可適當(dāng)應(yīng)用纖維制劑幫助排便，從而避免進(jìn)一步加重盆底肌損害。(2)加強(qiáng)提肛鍛煉：盆底肌的功能集中體現(xiàn)在肛門的收縮和舒張，這一運(yùn)動由肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌等通過復(fù)雜的機(jī)制協(xié)調(diào)完成。(3)積極治療伴隨病變：為減輕癥狀，避免盆底肌的進(jìn)一步損傷，對伴隨直腸內(nèi)套疊或直腸脫垂的會陰下降綜合征應(yīng)積極治療脫垂，打斷會陰下降綜合征、過度用力排便、脫垂間的惡性循環(huán)。首先采用注射治療，加強(qiáng)提肛鍛煉，有效率尚可。2.手術(shù)治療 經(jīng)注射治療無效，或?yàn)楦毓軆?nèi)直腸套疊者，可行手術(shù)糾正直腸內(nèi)套疊。但由于會陰下降綜合征伴隨盆底肌功能障礙，即使行徑腹直腸固定或懸吊術(shù)，術(shù)后仍然可能遺留部分癥狀。由于會陰下降綜合征均伴有某種程度的盆底肌功能障礙，故臨床醫(yī)師應(yīng)避免行擴(kuò)肛治療，以免加重括約肌損害，導(dǎo)致術(shù)后肛門失禁.囑患者建立每晨定時排糞的良好習(xí)慣，每次排糞時間不宜超過7～10min。患者應(yīng)多食高纖維食品和蔬菜、水果。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，排糞期間需減少努掙力度。便秘患者可酌情使用膨脹性瀉劑。必要時可灌腸治療。對有直腸前壁黏膜脫垂或內(nèi)痔脫出患者，可采用硬化劑注射治療，如無效則可考慮用膠圈套扎療法或手術(shù)切除。預(yù)防主要從改進(jìn)排糞習(xí)慣著手，除了排糞定時以外，最好在出現(xiàn)明顯便意感時再去排糞，采用節(jié)制性分段擠壓糞便法有較好預(yù)防效果，能減輕肛門努掙力度。飲食上宜多吃新鮮蔬菜、水果和高纖維食品。長期堅持做肛門保健操或練氣功提肛，有助于盆底肌功能的恢復(fù)。