康復(fù)科

許多病人中風(fēng)以后，吞咽困難，喝水嗆咳，甚至自己口腔的唾液都要嗆咳，不得不插上鼻胃管、通過胃管進(jìn)行流質(zhì)飲食，讓患者和家屬很是苦惱，這到底是怎么回事兒呢？ 正常人進(jìn)食時(shí)，首先要將食物在口腔內(nèi)進(jìn)行充分咀嚼并混以唾液，然后由舌將其推向咽部，在軟腭和咽部肌肉的作用下完成吞咽動(dòng)作，使食物進(jìn)入食道。中風(fēng)病人由于產(chǎn)生一側(cè)或雙側(cè)口唇和面頰部肌肉的癱瘓，以及一側(cè)或雙側(cè)舌肌的麻痹，造成食物在口腔內(nèi)不能充分?jǐn)嚢?，部分食物在齒頰間留存，有時(shí)還順著嘴角流出。吞咽時(shí)，由于舌肌運(yùn)動(dòng)障礙，加上一側(cè)或雙側(cè)軟腭及咽部肌肉的麻痹，因而產(chǎn)生“吞咽困難”的癥狀。人的咽喉是很復(fù)雜的，這里既接受口腔的食物進(jìn)入食道，又接受經(jīng)鼻腔的空氣進(jìn)入氣管，食物與空氣在此共用一腔。吞咽是一整套配合完好的動(dòng)作，既要讓食物下行，又要保證其不能進(jìn)入鼻腔和氣管。具體地說，就是吞咽時(shí)軟腭上提，封閉鼻咽腔，并將食物送入口咽部；由于提咽動(dòng)作，喉嚨口被一個(gè)稱為“會(huì)厭”的活瓣封閉，食物即順利通過了喉咽部進(jìn)入食道。中風(fēng)后導(dǎo)致軟腭和咽部肌肉麻痹，患者不僅食物難以咽下，而且各組肌肉的不協(xié)調(diào)還會(huì)造成鼻咽腔和喉嚨口封閉不良，食物就有可能進(jìn)入鼻腔和氣管，因此出現(xiàn)“嗆咳”的現(xiàn)象。一般說來，雙側(cè)軟腭和咽肌麻痹時(shí)的吞咽障礙較單側(cè)麻痹者重；腦干（特別是延腦）病變引起的吞咽障礙較大腦病變者引起者重，而且不論輕重，都可伴有“構(gòu)音障礙”?！巴萄世щy”和“嗆咳”不是小事！輕者雖然可以勉強(qiáng)進(jìn)食，但仍有少量殘?jiān)蚩诒欠置谖镞M(jìn)入氣管，從而引起肺部感染，即所謂“吸入性肺炎”；重者可因食物團(tuán)塊誤入氣道，而造成“窒息死亡”。操作步驟姿勢：囑患者取30°以上仰臥位或坐位，張口發(fā)“啊”音充分暴露會(huì)厭部，必要時(shí)使用開口器。步驟：用自制冰棍，以懸雍垂為中心行局部冷刺激，范圍包括前后腭弓、軟腭、咽喉部、舌后壁，應(yīng)盡量做到大范圍、長時(shí)間地碰觸刺激部位，每部位可停留5~10s，上下、前后、左右交替進(jìn)行，動(dòng)作輕柔以不引起患者嘔吐反射為宜。每次刺激后囑患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，具體強(qiáng)度、療程、頻率需視患者耐受而定。01 雙邊軟腭平滑刺激:用冰酸檸檬棉棒從弱側(cè)軟腭平滑到強(qiáng)側(cè)。02三邊軟腭平滑刺激:用冰酸檸檬棉棒在軟腭上，沿鼻棘方向由前向后做刺激，先刺激弱側(cè)軟腭，再刺激強(qiáng)側(cè)，最后在懸雍垂部位刺激。03平刷舌部刺激:用冰酸檸檬棉棒在舌根處由弱側(cè)向強(qiáng)側(cè)平滑方式做刺激。04側(cè)舌部做刺激:用冰酸檸檬棉棒在舌部兩側(cè)由前向后做刺激。05舌中隔刺激:用冰酸檸檬棉棒順舌中隔由后向前平滑方式做刺激。06雙側(cè)后咽縮肌刺激:使用冰酸檸檬棉棒在后咽壁兩側(cè)向下刷，從弱側(cè)刺激到強(qiáng)側(cè)。07舌根后縮反射速度刺激:用冰酸檸檬棉棒由上向下刺激懸雍垂，觀察后續(xù)的舌根后縮反應(yīng)。在刺激懸雍垂時(shí)，正常狀況下軟腭和舌根均有收縮反應(yīng)。08懸雍垂刺激:用冰酸檸檬棉棒順咽門弓外側(cè)向內(nèi)刷至懸雍垂，并順懸雍垂向下刷。由弱側(cè)刺激至強(qiáng)側(cè)。時(shí)間訓(xùn)練時(shí)機(jī)可選擇餐前 20 min效果會(huì)更佳，每次操作時(shí)間20-30min，每天進(jìn)行2次。為了增強(qiáng)治療效果，我們還可以這樣！1冰按摩在冰刺激同時(shí)，也可采用軟冰袋對口腔周圍及咽喉部皮膚進(jìn)行冰按摩，每次20-30min 。2改良成自制薄荷冰棒或者藥物棒 藥物棒可用：桔梗10g、牛蒡10g、青果10g、射干10g、冰片10g、薄荷 10g、木蝴蝶10g熬成藥汁，浸透后放于冰箱冷成冰棒，通竅利咽方冰刺激治療中風(fēng)后吞咽障礙效果顯著。還可以用黃連配方顆粒制成黃連冰塊進(jìn)行冰刺激。3冰刺激＋穴位按摩 在進(jìn)行冰刺激的同時(shí)，可選取以下穴位(人中、地倉、翳風(fēng)、風(fēng)池、風(fēng)府、啞門、頰車、下關(guān)、承漿、廉泉及夾廉泉穴)進(jìn)行按摩，每穴停留5s，重復(fù)５次，也可取自制棉棒，在金津、玉液穴位處停留，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。這樣效果會(huì)更為顯著。

耳石癥患者常有這樣的痛苦，復(fù)位后殘存的頭暈和耳石癥的復(fù)發(fā)問題。為了解決這個(gè)痛苦，給大家介紹一個(gè)前庭康復(fù)訓(xùn)練方法，患者朋友可以在家自行康復(fù)治療，這個(gè)方法就是Brandt-Daroff 前庭康復(fù)訓(xùn)練。好大夫工作室其他好大夫在線小編具體方法如下：1）直立坐于床邊，雙腿自然下垂，雙臂位置隨意放置；迅速向右側(cè)側(cè)臥床上，面部向?qū)?cè)前上方轉(zhuǎn)45度，雙腿自然下垂于床邊，待眩暈消失后 30秒坐起，如果患者沒有眩暈感覺，則靜止30秒坐起；2）迅速向左側(cè)側(cè)臥床上，面部向?qū)?cè)前上方轉(zhuǎn)45度，30秒后坐起；3）兩側(cè)交替進(jìn)行。4）上述全套練習(xí)每日 2-3次，根據(jù)患者癥狀、耐受性等個(gè)體情況，每組一套動(dòng)作重復(fù)10次左右．病人應(yīng)該堅(jiān)持做這個(gè)練習(xí)兩個(gè)星期，每天三次?；蛘撸刻靸纱?，合共三個(gè)星期。加起來一共52套。大多數(shù)人在30套動(dòng)作(或者10天）后能夠獲得比較完全的癥狀舒緩。大約30%的病人，BPPV會(huì)在一年內(nèi)重新再犯。如果BPPV再次發(fā)作，你也許應(yīng)該加多10分鐘的練習(xí)到日常的時(shí)間表中。不過也要建議大家，最好先到醫(yī)院經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)為耳石癥，再行上述方法治療，以免延誤病情。倘若經(jīng)過一周治療仍沒有效果，還是建議到醫(yī)院找?？漆t(yī)生瞧瞧！

一、中風(fēng)病概述1、概念中風(fēng)病是從中醫(yī)角度，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主癥，好發(fā)于中老年人的一種常見病。因其具有起病急、變化快的特點(diǎn)，這類疾病像自然界的風(fēng)一樣“善行數(shù)變”、“變化莫測”，古代醫(yī)家類比而名為“中風(fēng)”。在西醫(yī)中，就是急性腦血管疾病，亦稱腦卒中，包括腦梗死和腦出血。2、中風(fēng)病的中醫(yī)證候分類病類診斷：中經(jīng)絡(luò)——無意識(shí)障礙中臟腑——有意識(shí)障礙中經(jīng)絡(luò)分為五類證候 中臟腑分為三類證候風(fēng)痰阻絡(luò) 痰熱內(nèi)閉風(fēng)火上擾 痰蒙清竅痰熱腑實(shí) 元?dú)鈹∶摎馓撗鲫幪擄L(fēng)動(dòng)3、中風(fēng)病分期（1）急性期：通常為發(fā)病后1～2周，以病情不再進(jìn)展為界。（2）恢復(fù)期：癥狀穩(wěn)定、不再進(jìn)展至肢體功能逐漸恢復(fù)的時(shí)期，通常為急性期過后半年左右。（3）后遺癥期：通常為發(fā)病半年以后。二、中風(fēng)康復(fù)的必要性近年來我國中風(fēng)病的患病率居高不下，存活者中致殘率高達(dá)80％以上。中風(fēng)后所遺留的殘疾給社會(huì)和家庭帶來了很大的負(fù)擔(dān)。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和普及，以及患者對康復(fù)治療的重視，使得患者早期就接受康復(fù)治療，減少了患者的殘疾，提高了生活質(zhì)量?？祻?fù)介入時(shí)機(jī)：當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48小時(shí)以后開始介入康復(fù)治療。三、中風(fēng)康復(fù)治療包括：現(xiàn)代康復(fù)治療：物理療法（PT）、作業(yè)療法(OT)、語言吞咽療法(ST)等。中醫(yī)康復(fù)治療：中藥、針灸、推拿、熏洗等方法。四、中風(fēng)病的中醫(yī)康復(fù)治療方案1、中藥治療治療中風(fēng)的中成藥種類繁多，中風(fēng)病的中醫(yī)治療要講究辨證論治，中成藥的選擇也要有辨證論治的思想。中風(fēng)病常見幾種分型的中成藥選擇：（1）風(fēng)痰阻絡(luò)半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或自膩，脈弦滑。治法：熄風(fēng)化痰，活血通絡(luò)中成藥：可選用中風(fēng)回春丸、華佗再造丸、血塞通分散片、葛酮通絡(luò)膠囊等。（2）風(fēng)火上擾半身不遂，口面歪斜，舌強(qiáng)語蹇或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。治法：平肝熄風(fēng)，清熱瀉火中成藥：天麻鉤藤顆粒；若出現(xiàn)神識(shí)恍惚，為風(fēng)火上擾清竅，可配合服用安宮牛黃丸或牛黃清心丸。（3）痰熱腑實(shí)半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語，偏身麻木，腹脹便干便秘，頭暈?zāi)垦＃忍祷蛱刀?，舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。治法：化痰通腑中成藥：若痰熱不化，上擾心神，可轉(zhuǎn)化為痰熱內(nèi)閉清竅證，可用安宮牛黃丸。針對安宮牛黃丸的使用目前存在一定誤區(qū)。（4）氣虛血瘀半身不遂，舌強(qiáng)言蹇或不語，偏身麻木，面色恍自，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡、舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。治法：益氣活血中成藥：步長腦心通、消栓腸溶膠囊、血栓心脈寧膠囊、消栓再造丸等。（5）陰虛風(fēng)動(dòng)半身不遂，舌強(qiáng)言蹇或不語，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳嗚，手足心熱，舌質(zhì)紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。治法：育陰熄風(fēng)，活血通絡(luò)中成藥：全天麻膠囊、六味地黃丸、強(qiáng)力天麻杜仲膠囊等。2、針灸治療針灸療法一直是治療中風(fēng)病的主要方法。針刺作為一種適宜的外周刺激，一方面，可以實(shí)現(xiàn)大腦皮層的功能重組和功能代償，從而恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)模式；另一方面，針刺可以通過辨證論治，從整體上調(diào)節(jié)人體的機(jī)能。目前多采用頭針、體針、眼針等方法治療。我院多采用“醒腦開竅”針刺法中風(fēng)病傳統(tǒng)針刺治療原則是急性期“平肝潛陽、鎮(zhèn)肝息風(fēng)”；穩(wěn)定期及后遺癥為“疏通經(jīng)絡(luò)”。取穴方面多 沿用“風(fēng)取三陽”、“治痿獨(dú)取陽明”的理論，以取陽經(jīng)穴為主。石學(xué)敏院士設(shè)立的 “醒腦開竅”針刺法則以陰經(jīng)穴為主；以督脈穴為主，以“醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎”為主；“疏通經(jīng)絡(luò)”為輔。處 方主穴：內(nèi)關(guān)(手厥陰心包經(jīng))人中(督脈）三陰交(足太陰脾經(jīng))輔穴：極泉(手少陰心經(jīng))委中(足太陽膀胱經(jīng)）尺澤(手太陰肺經(jīng))中風(fēng)病配穴吞咽障礙：風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)手不能握固：合谷針向三間穴構(gòu)音障礙：上廉泉構(gòu)音障礙：金津、玉液足內(nèi)翻：丘墟透向照海穴頭針療法處方：根據(jù)病變部位選對側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)相應(yīng)部位，下肢癱配足運(yùn)感區(qū)，失語者配言語區(qū)，感覺障礙者配對側(cè)感覺區(qū)相應(yīng)部位。3、推拿療法中風(fēng)病早期按摩可以防止關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、肌肉痙攣的發(fā)生，待病人急性期穩(wěn)定后，推拿應(yīng)該越早進(jìn)行越好。 推拿時(shí)避免對痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激,是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。4、中藥熏洗療法含義：是利用藥物煎湯，趁熱在皮膚或患部進(jìn)行熏蒸、淋洗和浸浴的一種外治方法。機(jī)理：在皮膚或患部進(jìn)行熏洗時(shí)，由于溫?zé)岷退幬镒饔?，刺激神?jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況和全身機(jī)能，從而達(dá)到治愈疾病的目的。中藥熏洗法長用來治療肩-手綜合征肩-手綜合征是中風(fēng)后常見并發(fā)癥，多在肩部發(fā)生疼痛時(shí)，同時(shí)或隨后發(fā)生手部和手指疼痛、腫脹以及血管舒縮變化。多發(fā)生于癱瘓嚴(yán)重的上肢。五、中風(fēng)病中醫(yī)康復(fù)誤區(qū)第一，過度的被動(dòng)治療應(yīng)在中醫(yī)常規(guī)康復(fù)方法的基礎(chǔ)上，吸收現(xiàn)代康復(fù)學(xué)中有關(guān)偏癱康復(fù)的訓(xùn)練技術(shù)，將中醫(yī)被動(dòng)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)學(xué)有機(jī)地結(jié)合，能夠提高康復(fù)效果。第二，盲目針灸治療要知道偏癱恢復(fù)是從軟癱到痙攣期，要根據(jù)患者的肢體肌力和肌張力情況有選擇的選穴，故不能一個(gè)針灸處方一扎到底。第三，急于練走路或爬樓梯這樣反而加劇錯(cuò)誤模式的形成，極易損傷膝關(guān)節(jié)，引起疼痛的發(fā)生。要知道欲速則不達(dá)，要注重基本動(dòng)作的訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，避免誘發(fā)異常痙攣模式。