腫瘤化療中心

惡性纖維組織細(xì)胞瘤是骨和軟組織的原發(fā)惡性腫瘤，含有纖維和組織細(xì)胞成份。好發(fā)年齡為40～70歲 ，男性多于女性，軟組織惡性纖維組織細(xì)胞瘤最常發(fā)生于下肢，其次為上肢和后腹膜，大多數(shù)起源于深筋膜深層。起源于骨骼的惡性纖維組織細(xì)胞瘤主要發(fā)生在長(zhǎng)骨的干骺端，依次為股骨、脛骨、肱骨。【病因病理】 大多數(shù)惡性纖維組織細(xì)胞瘤的病因不明，最近的免疫組織化學(xué)技術(shù)已有一些證據(jù)表明惡性纖維組織細(xì)胞瘤與纖維母細(xì)胞在表現(xiàn)上關(guān)系密切。大約半數(shù)的骨內(nèi)惡性纖維組織細(xì)胞瘤與其他病變的發(fā)生有關(guān)系：如骨梗死、Paget病、纖維異樣增殖癥等，放射線(xiàn)可以誘導(dǎo)產(chǎn)生惡性纖維組織細(xì)胞瘤?！九R床表現(xiàn)】軟組織的惡性纖維組織細(xì)胞瘤臨床癥狀常常非常輕微，主要表現(xiàn)為逐漸增大的深部軟組織腫塊。骨內(nèi)惡性纖維組織細(xì)胞瘤，呈侵襲性生長(zhǎng)，經(jīng)常出現(xiàn)病理骨折。早期癥狀輕微，無(wú)特殊表現(xiàn)，可有輕度疼痛，夜間不加重。病程較緩慢，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。逐漸出現(xiàn)局部腫脹或腫塊，少數(shù)病人先出現(xiàn)腫塊而后有疼痛，呈無(wú)痛性逐漸生長(zhǎng)的腫塊，腫塊大小不一，質(zhì)硬，邊緣不清，少數(shù)病人腫塊有柔韌感。腫塊大時(shí)表面皮膚可有靜脈怒張，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限?！据o助檢查】 1．X線(xiàn)檢查 軟組織惡性纖維組織細(xì)胞瘤病變表現(xiàn)為密度均勻一致的腫塊，內(nèi)無(wú)鈣化及骨化。骨內(nèi)惡性纖維組織細(xì)胞瘤呈形式多樣的骨破壞：或?yàn)榇笃瑺畹娜芄切怨瞧茐?，邊緣模糊不清，邊緣有時(shí)伴有篩孔樣骨破壞；或?yàn)轭?lèi)圓形的單囊、多囊狀骨破壞，周邊有硬化環(huán)包繞。本病一般無(wú)骨膜反應(yīng)，皮質(zhì)破壞者可伴有軟組織腫塊。2．CT檢查軟組織惡性纖維組織細(xì)胞瘤CT圖像表現(xiàn)為密度均一的腫塊。骨內(nèi)惡性纖維組織細(xì)胞瘤CT影像的差異較大，可以觀(guān)察到腫塊自骨破壞中心向四周組織中蔓延，多呈分葉狀，無(wú)完整包膜，軟組織腫塊有時(shí)巨大，呈低密度浸潤(rùn)狀生長(zhǎng)，邊緣不清，腫物中心常有壞死囊變區(qū)。3．MRI檢查多數(shù)惡性纖維組織細(xì)胞瘤的邊界清楚，少數(shù)呈侵潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清楚，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，可有分葉。在T1加權(quán)像為低或中等信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，注射Gd-DTPA增強(qiáng)后,腫瘤內(nèi)不均勻強(qiáng)化。4．病理檢查肉眼所見(jiàn)軟組織惡性纖維組織細(xì)胞瘤的大體特征同軟組織肉瘤，骨內(nèi)惡性纖維組織細(xì)胞瘤與軟組織惡性纖維組織細(xì)胞瘤外觀(guān)相同。鏡下所見(jiàn)惡性纖維組織細(xì)胞瘤的典型特征是：1、惡性梭形細(xì)胞（即纖維細(xì)胞）呈“輪輻狀”排列，構(gòu)成腫瘤的基質(zhì)；2、有的區(qū)域內(nèi)含有體積巨大形態(tài)奇特的組織細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)含有大量頗具特征的嗜酸性胞漿；3、大量的有絲分裂象；4、散在的慢性炎癥細(xì)胞。上述特點(diǎn)出現(xiàn)的多少可以因病變而異，常見(jiàn)的主要特征是纖維成份以及形態(tài)奇特的惡性組織細(xì)胞。【診斷要點(diǎn)】1．軟組織的MFH表現(xiàn)為侵襲性增大、位置深在但癥狀非常輕微的軟組織腫塊。骨的MFH多發(fā)生于主要長(zhǎng)骨且呈侵襲性生長(zhǎng)，因而經(jīng)常出現(xiàn)病理骨折。2．X線(xiàn)表現(xiàn)軟組織MFH沒(méi)有獨(dú)特的X線(xiàn)征象籍以與其他軟組織肉瘤相鑒別。病變內(nèi)鮮有鈣化或／和骨化區(qū)，也沒(méi)有X線(xiàn)密度增高或減低區(qū)，因此無(wú)法提示病變的組織發(fā)生。骨內(nèi)MFH呈穿透樣密度減低區(qū)，邊緣不清，皮質(zhì)破壞并伴有軟組織腫塊。3．病理檢查主要特征是纖維成份以及形態(tài)奇特的惡性組織細(xì)胞?！捐b別診斷】1．骨肉瘤好發(fā)年齡為10～20歲，臨床表現(xiàn)為疼痛、不斷增大的腫塊，血清堿性磷酸酶可升高，X線(xiàn)表現(xiàn)為破壞性病灶，內(nèi)有不規(guī)則的成骨，常見(jiàn)放射狀骨針和Codman三角。本病與骨肉瘤鑒別要點(diǎn)是：骨肉瘤常有明顯的骨膜反應(yīng)及Codman三角，以及多種形態(tài)、不同密度的瘤骨，發(fā)病年齡以青少年多見(jiàn)。2．纖維肉瘤其與惡性纖維組織細(xì)胞瘤在臨床和影像學(xué)上無(wú)明顯區(qū)別，其鑒別主要依據(jù)病理學(xué)檢查，前者的主要細(xì)胞學(xué)特征是由大小、形態(tài)均一的梭形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞核深染，幾乎沒(méi)有胞漿，細(xì)胞膜不明顯或缺如。細(xì)胞被膠原纖維間隔，交織排列，呈“鯡魚(yú)骨”狀。后者主要特征是纖維細(xì)胞呈“輪輻狀”排列，構(gòu)成腫瘤的基質(zhì)，有的區(qū)域內(nèi)含有體積巨大形態(tài)奇特的組織細(xì)胞?！局委熍c康復(fù)】1．非手術(shù)治療（1）放療：對(duì)于軟組織惡性纖維組織細(xì)胞瘤，術(shù)前放療是一種非常有用的輔助療法，放療可使病變產(chǎn)生大量壞死，并且在大多數(shù)的病例中可刺激產(chǎn)生一層致密的纖維包殼，從而使廣泛或者邊緣性切除的保肢手術(shù)更加安全。對(duì)于骨內(nèi)惡性纖維組織細(xì)胞瘤術(shù)前放療作用有限。（2）化療：骨內(nèi)惡性纖維組織細(xì)胞瘤對(duì)化療的反應(yīng)比不上骨肉瘤或淋巴瘤。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為惡性纖維組織細(xì)胞瘤術(shù)前術(shù)后輔以化療可以提高生存率。單純外科治療不能控制病灶，而接受外科治療與輔助化療的病人五年生存率明顯提高，常用的藥物有HD－MTX－CF、ADM和VCR（長(zhǎng)春新堿）。2、手術(shù)治療（1）廣泛切除：適應(yīng)于I級(jí)惡性纖維組織細(xì)胞瘤；術(shù)前輔助治療反應(yīng)滿(mǎn)意的II期腫瘤，也可行廣泛切除。骨內(nèi)惡性纖維組織細(xì)胞瘤切除后根據(jù)部位可選擇適當(dāng)?shù)闹亟ǚ椒ǎ喝珀P(guān)節(jié)融合術(shù)、人工假體置換術(shù)、同種異體骨關(guān)節(jié)移植術(shù)、異體骨和人工假體復(fù)合移植術(shù)、帶血管自體骨移植術(shù)、瘤骨滅活再植術(shù)等。2）根治性切除：術(shù)前輔助治療反應(yīng)不滿(mǎn)意的II期腫瘤可行根治性切除術(shù)。根治切除范圍應(yīng)距瘤體3～5cm，若情況許可，應(yīng)距瘤體盡量遠(yuǎn)，如上范圍的擴(kuò)大切除可使復(fù)發(fā)率從50%降至26%。（3）截肢術(shù)：主要用于多次復(fù)發(fā)者，可明顯降低復(fù)發(fā)率，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯降低?！驹u(píng)述】典型的MFH表現(xiàn)為高度惡性的IIB期病變，不足10%的病變?cè)诔踉\時(shí)仍局限于室內(nèi)。MFH的病程呈快速侵襲性，主要轉(zhuǎn)移到肺(90%)偶爾轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)(10-15%)，影響預(yù)后的因素為：深度(位置表淺者優(yōu)于深在者)、大小（體積小者優(yōu)于體積大者）以及腫瘤的分級(jí)／分期。經(jīng)最佳治療后，整體存活率約為50%。有肺轉(zhuǎn)移者，局部與肺可行廣泛切除與化療。其預(yù)后不好?！倦y點(diǎn)與對(duì)策】惡性纖維組織細(xì)胞瘤在骨內(nèi)呈多形性，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。在施行廣泛的腫瘤邊緣切除之后，仍有很高的復(fù)發(fā)率。在治療上可按骨肉瘤的處理原則，術(shù)前應(yīng)用化療，手術(shù)切除應(yīng)較骨肉瘤更廣泛，甚至可行根治術(shù)。

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升。在歐美國(guó)家乳腺癌占到女性所有惡性腫瘤的25～30%，在我國(guó)，隨著人民生活水平的提高，城市化加快，生活方式的轉(zhuǎn)變，在一些大城市，乳腺癌的發(fā)病率已排在第一，第二位。農(nóng)村地區(qū)發(fā)病人數(shù)也快速增多。我國(guó)乳腺癌的發(fā)病情況有如下特點(diǎn)：①發(fā)病年齡較西方要年輕10歲；②激素受體陽(yáng)性的比西方人群要低；③由于醫(yī)療資源的不平衡，診斷時(shí)分期較晚。而乳腺癌又是一類(lèi)異質(zhì)性很高的惡性腫瘤，在組織形態(tài)上、免疫表型、生物學(xué)行為還是治療的效果上都有著極大差異。隨著分子病理學(xué)和基因芯片技術(shù)的應(yīng)用，漸漸地發(fā)現(xiàn)某些基因的表達(dá)譜和乳腺癌的臨床持征密切相關(guān)，從而為乳腺癌的分子分型和個(gè)體化治療提供了科學(xué)的基礎(chǔ)。“三陰性”乳腺癌就是指雌激素受體、孕激素受體和人表皮生長(zhǎng)因子受體均為陰性的乳腺癌。這類(lèi)乳腺癌細(xì)胞有極高的同源性，組織分化很差，同BRCA1相關(guān)性乳腺癌有較多相似性，可能起源于基底細(xì)胞。臨床預(yù)后不佳，容易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)這類(lèi)特殊類(lèi)型的乳腺癌，缺乏有針對(duì)性的規(guī)范化治療指南。臨床上應(yīng)加強(qiáng)研究：1、分子病理特征不僅表現(xiàn)為ER、PR和HER-2陰性，還常伴有HER-1，C-kit和P-cadherin和P5s的高表達(dá)，常伴有BRCA1基因突變。2、治療現(xiàn)狀目前在臨床上，乳腺癌有五大治療手段，手術(shù)化療、放療、內(nèi)分泌治療和靶向治療，由于激素受體檢測(cè)為陰性（ER、PR），所以臨床上的內(nèi)分泌治療對(duì)此類(lèi)型腫瘤無(wú)效，而HER-2表達(dá)為陰性。以曲妥珠單抗（赫賽?。┲委煘榇淼陌邢蛑委熞膊贿m合應(yīng)用，故該類(lèi)型病人化療是一較成熟的治療手段，臨床上所使用的蒽環(huán)類(lèi)、紫杉類(lèi)藥物都是可以選擇的方案，還有鉑類(lèi)藥物可以引起DNA的雙鍵斷裂，對(duì)此類(lèi)型腫瘤更為敏感。雖然很多化療藥物均敏感有效，但由于TNBC的遺傳不穩(wěn)定性，可造成許多潛在的耐藥機(jī)制，因此多使用聯(lián)合用藥或序貫給藥化療，能獲得較高的反應(yīng)率，但是總體臨床預(yù)后仍很差，多藥使用后仍然進(jìn)展。雖然HER-2基因檢測(cè)為陰性，但表達(dá)EGFR（HER-1）或干細(xì)胞因子受體（C-kit）等，所以有很多嘗試給予。新的靶向藥物，如愛(ài)必妥、貝伐單抗、吉非替尼、厄羅替尼、伊馬替尼、拉帕替尼等，但效果多不佳。一種新的口服多激酶抑制劑，Dasatinib，在前期試驗(yàn)中證實(shí)，其能夠抑制腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移特性，且對(duì)三陰性乳癌細(xì)胞更敏感。總之，由于此類(lèi)腫瘤自身獨(dú)特的臨床病理和分子特征，且患者的預(yù)后較差，故更需要我們的關(guān)注和不斷深入的研究。