沈陽市第五人民醫(yī)院

每年的3月21日是世界睡眠日，充足的睡眠一直是國際社會公認的三項健康標準之一，睡眠也越來越得到人們的重視。如同餓了就要吃飯、渴了就想喝水一樣，困了當然就想去睡覺，這是基本的生理需要，但如果是在白天從事各種活動時總是犯困，尤其是持續(xù)出現(xiàn)較長時間的“白天打瞌睡”表現(xiàn)，那就應該予以重視。醫(yī)學上認為：如果在白天應該清醒時段不能保持清醒和警覺，有難以抑制的困倦或突然入睡，即被稱為日間過度嗜睡（excessive daytime sleepiness，EDS），這種嗜睡可能是其他疾病的各種癥狀之一，也可能是一種獨立的睡眠障礙。 雖然“白天打瞌睡”現(xiàn)象較為普遍，但開始人們一直把它歸因于各種不良生活方式所致而沒有重視，直到上世紀60年代，醫(yī)生才開始認真研究日間過度嗜睡（EDS）這種癥狀，當時主要用：1）白天睡眠發(fā)生的快速程度、2）被打斷的容易程度、3）以及持續(xù)時間這幾個指標來衡量嗜睡程度，1991年開始國際上多采用澳大利亞墨爾本Epworth醫(yī)院睡眠疾病中心編制的嗜睡量表進行評估這是一種非常簡單、易行的日間嗜睡的自測量表，該量表由8個條目組成，分別為：1）坐著、閱讀2）看電視，3）在公共場合安靜坐著、4）坐車一小時，5）下午躺著休息時，6）坐著與人交談時，7）午餐后安靜坐著時，8）坐在車里當車子由于交通問題突然停下來時，對日間的這8個不同生活場景出現(xiàn)瞌睡的可能性進行打分，每個條目按 0～3分計分，最后把各條目得分累積相加為 ESS總分。嗜睡程度判定標準 ：總分>6分提示瞌睡 ，>11分提示為過度嗜睡 ，>16分提示有危險性瞌睡，若自測分數(shù)為11分以上，就考慮有日間過度嗜睡，建議去醫(yī)院做進一步的篩查。當然因為這是自測評估表，易被測試者的主觀因素所影響，尤其對于一些較長期的嗜睡人群，由于其慢性嗜睡至敏感度降低，自行打分結果可能與實際有一定差異，所以在睡眠?？撇^(qū)可聯(lián)合另一種客觀評測檢查以使結果更加可靠，這就是檢測有些繁瑣的多次小睡潛伏期試驗(multiple sleep latency test，MSLT)，當睡眠潛伏期時間少于6分鐘時應考慮有EDS，需要給予進一步干預。日間過度嗜睡的發(fā)生雖然可以是一些疾病的表現(xiàn)，但目前認為主要與前一天晚上的夜間睡眠質量下降和睡眠時間減少有關，由于各種原因導致的持續(xù)睡眠總被微覺醒（腦電和肌電提示覺醒狀態(tài)，時間較短，人可能無知覺）中斷而導致睡眠片段化，使睡眠總長中的淺睡眠時長增加、深睡眠減少，繼而可能出現(xiàn)第二日的日間嗜睡。導致睡眠片段化或睡眠減少的原因較多，這也是應該就醫(yī)排查的主要目的，在排除不良生活方式如：睡前飲酒、熬夜、服藥等原因以外，較常見的有以下兩類：一、全身性疾?。杭甭蕴弁矗宦匝装Y、類風濕關節(jié)炎；代謝性疾病如肝硬化；以及變性病：帕金森氏病、癡呆等等，雖然這些疾病引起日間過度嗜睡機理不甚明確，但在查找原因時應多加考慮。二、睡眠障礙疾病：包括失眠、不寧腿綜合征、周期性腿動、快速眼動睡眠行為障礙、睡眠呼吸障礙、睡眠-覺醒周期紊亂等等。還有些疾病與前夜的睡眠無關，發(fā)病表現(xiàn)即是白天過度嗜睡，如發(fā)作性睡病、周期性嗜睡癥等，發(fā)病時嗜睡是無法控制的，其中發(fā)作性睡病的特點即是反復的、不可抑制的發(fā)生于清醒時間的發(fā)作性睡眠，還可能伴有猝倒、睡眠癱瘓及入睡前或醒后幻覺，即所謂的“發(fā)作性睡病四聯(lián)癥”。不過只有10％左右的發(fā)作性睡病患者會有上述全部癥狀，大多數(shù)僅有部分癥狀，多以日間過度嗜睡為主要表現(xiàn)。 林林總總無論哪種原因引起日間過度嗜睡，都要引起警示，這是身體需要休息和調整的一個信號，日間過度嗜睡不僅使人的認知能力及工作能力下降，也可間接導致抑郁、焦慮狀態(tài)，嚴重者可能危及職業(yè)安全或出現(xiàn)交通事故，所以“白天打瞌睡”看起來很稀松平常但背后可能隱藏大問題，要及時進行干預，在找到相關原因后，嗜睡就可能被成功治愈或得到緩解。

這需要個體化進行分析、判斷，這也牽涉到抗癲癇藥物的減量和停服的原則。據(jù)統(tǒng)計經(jīng)過規(guī)范化抗癲癇藥物治療，癲癇發(fā)作的控制有效率（5年不發(fā)作）為60－80％，所以有些病人是可以減量和停藥的。一般根據(jù)發(fā)作類型、原來的發(fā)作頻率、毒性反應大小和病人的工作情況，在病人的最后一次癲癇發(fā)作后，再繼續(xù)服用藥物2－5年，然后考慮逐步停藥。一般強直陣攣發(fā)作的停藥時間不少于一年，失神不少于6個月。切記不可突然停藥，否則會引起癲癇持續(xù)狀態(tài)，甚至危及生命，可在醫(yī)生指導下進行。當然對于有明確的腦部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)有陽性體征、腦電圖持續(xù)異常的癲癇患者，均影響停藥的時間，也可能需要終身服用。本文系王立瑤醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

一個中年男子，面帶愁容地進入了沈陽市第五人民醫(yī)院的癲癇門診，這是近5年來他第一次來醫(yī)院看病，他很苦惱也很奇怪，就是每次他只要打撲克后就會出現(xiàn)意識不清后倒地抽搐。他曾經(jīng)到一個廣告介紹的地方去看這個病，那的大夫說他得了癲癇，說經(jīng)過特殊檢查和治療可以保證痊愈，不再犯了，可他花了近6000元，還是犯了，他這一回不去考慮那么多了，不再怕其他人看見，一定要搞清楚。 他向醫(yī)生詳細介紹了他的病情：在5年時間，他共發(fā)作4次，每次都是在勞累后再熬夜打撲克時就會出現(xiàn)意識不清，抽搐，持續(xù)一分鐘，發(fā)作后除了疲乏沒有其他不適。若不打撲克即使再累再晚，也沒有問題。醫(yī)生給他做了體檢，發(fā)現(xiàn)他身體的各項指標都在正常范圍內，沒有大礙，接著做了2小時的視頻腦電圖檢查也未見異常，頭核磁共振也是正常的。這是為什么？難道他中邪了 其實他所患的是很典型的一類癲癇：反射性癲癇，發(fā)作是我們所熟悉的全面性強直陣攣發(fā)作，就是人們常說的羊角風，癲癇的發(fā)作可有各種各樣，人們對于它的認識還不是很了解，社會上對于癲癇疾病的認識也存在很多誤區(qū)，癲癇發(fā)作的拉丁詞根是seizure,;意思是"抓住",當時人民認為癲癇發(fā)作時就是神抓住了患者的靈魂，他的行為已不能自己控制，而是神來控制的，就會出現(xiàn)各種各樣的表現(xiàn)。 我們所說的癲癇發(fā)作其實是腦部神經(jīng)元的異常放電所致的反復和短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常，根據(jù)所犯神經(jīng)元的部位和放電范圍，功能失?？杀憩F(xiàn)運動、感覺、意識、行為、和自主神經(jīng)等不同障礙。我們常說的羊角風，就是一種強直陣攣發(fā)作，而上面提到的那位先生在打撲克時需要根據(jù)不斷別人所出的牌及自己的牌來計算、思考，來決定自己的牌，毫無疑問屬于空間思維，可能為計算空間思維和空間任務所誘發(fā)的， 對于癲癇患者來說，癲癇發(fā)作有很多誘發(fā)因素，如失眠、勞累、精神緊張、月經(jīng)周期及飲酒等，只有在某種條件下反射性地引起癲癇發(fā)作為主要臨床特點的癲癇，才能稱為反射性癲癇。一般是由于在一定條件下，某一感覺器官受某種特定性物理性刺激后誘發(fā)出來的癲癇發(fā)作。反射性癲癇在癲癇人群中的發(fā)病率為5%-6%，目前機制仍不清楚。還有很多的反射形式，而且報道越來越多，如繪圖性癲癇、國際象棋，跳棋性癲癇等等，視覺的還有電視性，圖形敏感性閱讀性，聽覺的有樂源性，僅對小提琴、鋼琴等樂器演奏的特定樂曲有反射發(fā)作，甚至有熱浴性癲癇：就是由于洗熱水澡而出現(xiàn)的抽搐發(fā)作，更有少見的有進餐性癲癇，在咀嚼或吞咽時發(fā)生。 反射性癲癇多為特發(fā)性，去除誘發(fā)因素，發(fā)作也消失，大部分不需要治療，上面的那個患者因為一年發(fā)作不到一次，腦電圖是正常的，反復危險性小，醫(yī)生建議他堅決去除誘因，不再打撲克了，并養(yǎng)成良好的生活習慣，不需要用藥物治療就可以了。那個患者聽到醫(yī)生的解釋后，如釋重負，幾年來一直折磨他的困擾解除了，心情豁然開朗，他激動的對醫(yī)生說，這幾年來他內心飽受折磨，總感覺自己的這個病見不得人，不能讓人知道，否則就連子孫后代都會牽連，家里也因為他的病籠罩在壓抑、頹喪氣氛中，他一直認為癲癇是不能治愈的。 他的想法代表了很多人的看法，我國活動性癲癇患者的治療缺口達63%，大約有400萬患者沒有得到合理的治療，這些患者沒得到規(guī)范的治療，發(fā)作得不到控制，形成了一種社會恐懼。其實如果接受規(guī)范、合理的抗癲癇藥物治療，也就是我們所說的遵照醫(yī)生的醫(yī)囑去做，那么60%-70%的患者發(fā)作是可以控制的，其中60%-70%的患者往往經(jīng)過2-5年規(guī)范治療，是可以停藥的。尤其是一些良性癲癇預后是很好的。 中國目前有近1000萬癲癇患者。癲癇這一慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病從嬰兒期至老年期均可發(fā)病。該病病程長、致殘率高，給患者軀體、心理、家庭乃至社會都帶來了沉重的負擔，需要全社會予以關心。由我國抗癲癇協(xié)會發(fā)起，選定1997年在愛爾蘭舉行的國際癲癇大會通過的"全球抗癲癇運動"的日子---6月28日作為宣傳日，，主要圍繞對癲癇病人的關愛和維護癲癇病人的權益開展的公眾宣傳活動，每年都有一個主題，去年的主題是：實現(xiàn)夢想，根治癲癇，從"遵醫(yī)囑，記日志"開始。 我們知道癲癇是一種慢性病，它的治療與感冒發(fā)熱不同，絕不是一蹴而就的，有很多慢性病如高血壓、糖尿病需要終生服藥的，癲癇病若是控制完全就有可能完全停藥的，但需要較長的療程，在最后一次癲癇發(fā)作后，仍需根據(jù)發(fā)作類型，原來的發(fā)作頻率、毒性反應大小，和病人的工作情況，再繼續(xù)服2-5年，然后才考慮逐步停藥。對于擺脫癲癇這一夢想的病人和家庭來說，急于求成，頻繁換藥或不恰當?shù)?quot;各種根治"等不遵醫(yī)囑現(xiàn)象特別普遍，也很突出。無論是成人還是兒童癲癇病人的遵囑表現(xiàn)都很差，即使醫(yī)生反復向患者強調治療的價值，遵囑情況也得不到改善?；颊邔λ幬镏委熗凶约旱南敕?，常常自己制定服藥的策略，這些"自我調節(jié)者"不斷變換服藥劑量從而檢驗他們自己的控制發(fā)作的理論，從而避免依賴別人；從而減少他們因服用藥物而被視為有不光彩缺陷的危險性，從而確保在關鍵場合不要發(fā)作，從而增強他們自己能控制癲癇的自我感覺。懼怕可能發(fā)生的不良反應，或者因為懼怕西藥的副作用，存在僥幸心理，不遵醫(yī)囑，藥物不按計劃加量，或者看到短期不發(fā)作就很快減量，反而貽誤了治療，造成癲癇的難治性，導致癲癇發(fā)作的控制不良，所以提出一定要遵醫(yī)囑。 當人們出現(xiàn)抽搐或懷疑自己患了癲癇時，要到正規(guī)的醫(yī)院進行系統(tǒng)的全面檢查，首先要明確是否患有癲癇，因為有很多疾病的表現(xiàn)于癲癇發(fā)作相似，所以容易與癲癇混謠，明確病因后按著癲癇類型選擇用藥，制定具體治療方案，病人和家庭需要做的就是遵從醫(yī)囑，按照確定好的治療方案進行治療。而記日志就是因為病人的復診和反饋對于醫(yī)生來說也是很重要的。病人及其家庭記錄癲癇日志，主要是要包括：前一次就診后是否有發(fā)作，發(fā)作的情況如何（如有條件可拍攝視頻資料）？藥物的用法用量？是否出現(xiàn)了頭暈、皮疹、困倦等癥狀？及其是否合并了其他疾?。渴欠窈嫌昧似渌幬?？，以及在前一次就診后出現(xiàn)的其他問題（如癲癇兒童的生長發(fā)育、學習、日?；顒忧闆r、睡眠情況等）。這樣在下一次復診時和醫(yī)生充分溝通，信任醫(yī)生，就可以很清晰的展示給醫(yī)生這段時間治療的反應，根據(jù)病人的這種反饋，作為向導的醫(yī)生就可以確定診斷和療效，是繼續(xù)前行還是需要拐彎調整方向。 醫(yī)患相互配合，才能順利行進，夢想才會最終變?yōu)楝F(xiàn)實，切記不要有病亂投醫(yī)，相信偏方，相信廣告，對正規(guī)的醫(yī)生充滿不信任感，誤入歧途，那就離夢想越來越遠了。 沈陽市第五人民醫(yī)院 神經(jīng)內科三病房主任 王立瑤