老年人高血壓的特點
老年高血壓患者通常存在血壓調節(jié)障礙，例如頸動脈竇壓力感受器敏感性較低、竇房結功能減退及對血壓突然升降不能迅速做出反應等；而且老年患者的細胞外容量增加，多數(shù)老年患者為低腎素型，此外高鈉鹽飲食也會導致容量負荷增加。但是降壓治療真的能為老年患者帶來獲益嗎？老年患者的降壓目標值是多少？J型曲線是否存在？是否應優(yōu)選降壓藥物？這些問題都是老年患者降壓治療過程中的困惑。 老年患者降壓目標值的變更 2009年ESH指南顯示，雖然研究顯示老年患者血壓降至150 mmHg有明顯獲益，但并無明確臨床證據(jù)支持老年降壓目標值＜140 mmHg。2010版中國高血壓防治指南提出，高血壓患者的主要治療目標是降壓達標，從而最大程度的降低心血管并發(fā)癥與死亡風險，推薦舒張壓低于60 mmHg的冠心病患者應在密切觀察下逐漸降低血壓；老年患者降壓目標值為＜150/90 mmHg，如能耐受可降至＜140/90 mmHg，≥80歲老年患者目標值＜150/90 mmHg，尚不清楚老年高血壓降至140/90 mmHg以下是否有更大獲益。2011版老年高血壓診斷與治療專家共識也提出，老年患者降壓目標值為＜150/90 mmHg，如能耐受可降至＜140/90 mmHg，同時強調收縮壓達標，不應過分關注或強調舒張壓變化的意義。 合并其他疾?。ü谛牟?、糖尿病、腎臟疾病、卒中）的老年高血壓患者降壓目標值尚不明確，建議進行個體化治療。對這類合并心腦腎靶器官損傷的老年患者除了應進行個體化治療以外，還強調分級達標，第一個目標是＜150/90 mmHg，耐受良好時繼續(xù)降至＜140/90 mmHg；＜80歲且健康狀況良好、能耐受降壓的老年患者降至＜130/80 mmHg；≥80歲的高齡患者降至＜140/90 mmHg。 近年來，人們進行了很多降壓目標值相關的研究探索，例如INVEST研究發(fā)現(xiàn)收縮壓（120 mmHg）及舒張壓（60 mmHg）過低不能為70歲以上患者帶來獲益，反而增加其風險，即血壓水平與事件風險之間的J型曲線。關于合并糖尿病的患者，很多RCT顯示強化降壓并無更多獲益，也可能有J曲線；薈萃分析顯示，糖尿病合并高血壓患者的收縮壓目標值為130~35 mmHg。對3項非糖尿病慢腎?。–KD）患者臨床試驗（n=2272）分析發(fā)現(xiàn)，較低的血壓目標值（120~130/75~80 mmHg）未能給CKD患者帶來更多獲益。 2013年各國高血壓防治組織出臺了很多指南文件，其中ESH/ESC指南推薦的整體降壓目標為140/90 mmHg，收縮壓高于160 mmHg的老年患者血壓應降至140~150 mmHg，≥80歲且身體狀況良好者也可降至該水平。美國兩個心臟病協(xié)會聯(lián)合慢病協(xié)會頒布的指南推薦一般目標值為140/90 mmHg，較低的血壓目標值對老年人及合并靶器官損傷患者可能更佳，但是到目前為止，人們對“老年患者最佳血壓目標值”的爭議仍在繼續(xù)。 JNC8指南推薦，≥60歲患者收縮壓≥150 mmHg或舒張壓≥90 mmHg時應啟動藥物治療，目標值為＜150/90 mmHg；年齡≥60歲，如果藥物治療是收縮壓低于目標值（＜140 mmHg）且耐受性良好、對健康和生活質量無不良事件發(fā)生，治療無需調整。JNC8將病情復雜患者的處置空間留給醫(yī)生，對高血壓合并冠心病或心力衰竭治療無特別推薦，主要不是降壓，而是處理基礎病，醫(yī)生根據(jù)患者個體情況處理；選擇降壓藥物時需以改善心力衰竭預后應作為重要考慮因素。 2014年JNC8指南委員會基于INVEST研究進行了新的思考，結果發(fā)現(xiàn)收縮壓＞150 mmHg組患者的全因死亡及主要終點事件發(fā)生率最高，＜140 mmHg組的主要終點事件發(fā)生率最低，這意味著收縮壓降至140 mmHg以下可能有更多的獲益。2015年美國最新高血壓合并冠心病治療指南推薦，≥60歲患者降壓目標值為＜150/90 mmHg，合并冠心病、ACS及心衰患者降至＜140/90 mmHg，冠狀動脈疾病、心梗后、卒中/TIA及合并外周血管病有可能從130/80 mmHg獲益，但證據(jù)非常不充分；冠心病、糖尿病患者收縮壓很高而舒張壓低于60 mmHg時，降壓速度不宜過快，以確?；颊呓祲韩@益的同時不出現(xiàn)不良癥狀。 9月11日發(fā)表的SPRINT研究引起了廣泛關注，其結果表明強化減壓（＜120 mmHg）能為50歲以上患者帶來獲益，但該研究排除了很多值得關注的患者群體，如合并糖尿病、終末期腎病、卒中及近期ACS或心衰住院的患者，這使得該結果失去了在老年患者中推廣的意義。 老年高血壓治療過程中應該強調生活方式的重要性，遵循“First，do no harm”原則，鹽敏感型高血壓患者減少鈉鹽攝入，再就是強調收縮壓達標。中國降壓指南推薦了利尿劑、CCB、β受體阻滯劑、ACEI及ARB五類藥物，其中CCB與利尿劑在老年患者中可能具有治療優(yōu)勢，但最重要的還是選擇不良反應少、平穩(wěn)降壓的藥物。
