兒童保健

請您對照下面身高百分位數(shù)值表，判斷您的孩子身高是否正常。如果您的孩子身高低于第三百分位以下（P3），就該考慮孩子是得了矮小癥了。 如果發(fā)現(xiàn)孩子身高低于第十百分位，請盡快帶孩子到醫(yī)院門診檢查治療，明確病因，避免延誤治療。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳學(xué)代謝學(xué)組性早熟是兒科內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見發(fā)育異常，為了規(guī)范中樞性（真性）性早熟的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組進(jìn)行了專題討論，制定以下指南供臨床參考。[定義]性早熟是指女童在8歲前，男童在9歲前呈現(xiàn)第二性征的發(fā)育異常性疾病。中樞性性早熟（CPP）是緣于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素（GnRH）的分泌和釋放量，提前激活性腺軸功能，導(dǎo)致性腺發(fā)育和分泌性激素，使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。CPP又稱為GnRH依賴性性早熟，其過程呈進(jìn)行性發(fā)展，直至生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟。[病因]<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變；<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來。<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->特發(fā)性CPP（ICPP）無器質(zhì)性病變。女性患兒約80%~90%為ICPP；男性患兒則相反，80%以上是器質(zhì)性的。[診斷]應(yīng)首先確定是否為GnRH依賴性性早熟，繼之進(jìn)行病因的鑒別診斷。<!--[if !supportLists]-->一、<!--[endif]-->診斷依據(jù)<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->第二性征提前出現(xiàn)：女童8歲前，男童9歲前。<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->血清促性腺激素水平升高達(dá)青春期水平。<!--[if !supportLists]-->(1) <!--[endif]-->促性腺激素基礎(chǔ)值：如果第二性征已達(dá)青春中期程度時(shí)，血清促黃體生成素（LH）基礎(chǔ)值可作為初篩，如>5.0IU/L，即可確定其性腺軸已發(fā)動(dòng)，不必再進(jìn)行促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗(yàn)。<!--[if !supportLists]-->(2) <!--[endif]-->GnRH激發(fā)試驗(yàn)：本試驗(yàn)對性腺軸功能已啟動(dòng)而促性腺激素基礎(chǔ)值不升高者是重要的診斷手段，GnRH可使促性腺激素分泌釋放增加，其激發(fā)峰值即可作為診斷依據(jù)。GnRH激發(fā)試驗(yàn)方法：常規(guī)用GnRH （戈那瑞林）2.5 μg/kg或100 μg/m2靜脈注射，于0 min、30 min、60 min時(shí)采血樣，測血清LH和卵泡刺激素（FSH）濃度（GnRHa經(jīng)典試驗(yàn)方法的120 min可省略），合成的GnRH類似物（GnRHa）的激發(fā)作用比天然者為強(qiáng)，峰值在60~120 min出現(xiàn)，但不推薦其在常規(guī)診斷中使用。診斷CPP的LH激發(fā)峰值的切割(cut-point)值：取決于所用的促性腺激素檢測方法，用放射免疫法測定時(shí)，LH峰值在女童應(yīng)>12.0 IU/L、男童>25.0 IU/L、LH峰/FSH峰>0.6~1.0時(shí)可診斷CPP；用免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）測定時(shí)，LH峰值>5.0 IU/L、LH峰/FSH峰>0.6（兩性）可診斷CPP；如LH峰/FSH峰>0.3，但<0.6時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床密切隨訪，必要時(shí)重復(fù)試驗(yàn)，以免漏診。<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->性腺增大：女童在B超下見卵巢容積>1 ml，并可見多個(gè)直徑>4 mm的卵泡；男童睪丸容積≥4 ml，并隨病程延長呈進(jìn)行性增大。<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->線性生長加速。<!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]-->骨齡超越年齡1年或1年以上。<!--[if !supportLists]-->6. <!--[endif]-->血清性激素水平升高至青春期水平。以上診斷依據(jù)中，1、2、3條是最重要而且是必具的。但是如就診時(shí)的病程很短，則GnRH激發(fā)試驗(yàn)可能與青春前期值相重疊，達(dá)不到以上的診斷切割值；卵巢大小亦然。對此類患兒應(yīng)隨訪其副性征進(jìn)展和線性生長加速情況，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查以上檢測。女性患兒的青春期線性生長加速一般在乳房發(fā)育開始后半年~1年左右（B2~B3期）出現(xiàn)，持續(xù)1~2年；但也有較遲者，甚至有5%左右患兒在初潮前1年或初潮當(dāng)年始呈現(xiàn)。男童生長加速發(fā)生在睪丸容積8~10 ml左右時(shí)或變聲前一年，持續(xù)時(shí)間比女童長。骨齡提前只說明性激素水平增高已有一段時(shí)間，并非是診斷CPP的特異性指標(biāo)，病程短和發(fā)育進(jìn)程慢的患兒可能骨齡超前不明顯，而外周性性早熟亦可能有骨齡提前；性激素水平升高不能分辨中樞和外周性性早熟。<!--[if !supportLists]-->二、<!--[endif]-->病因診斷須注意收集與CPP病因有關(guān)的病史，如感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等相關(guān)癥狀；對所有確診為CPP的患兒應(yīng)排除腫瘤，需作頭顱鞍區(qū)的MRI或CT檢查。MRI對下丘腦和垂體器質(zhì)病變的分辨度優(yōu)于CT。<!--[if !supportLists]-->三、<!--[endif]-->鑒別診斷雖然GnRH激發(fā)試驗(yàn)?zāi)艽篌w上鑒別中樞性性早熟和外周性性早熟，但應(yīng)鑒別以下情況：<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->單純性乳房早發(fā)育：即部分中樞性性早熟（PICPP），GnRH激發(fā)后FSH明顯升高（正常青春前期女童激發(fā)后也會(huì)升高），但LH升高不顯（多數(shù)<5 IU/L），且FSH/LH> 1。但值得注意的是，在無任何臨床先兆表現(xiàn)的情況下，PICPP會(huì)轉(zhuǎn)化為CPP。因此，診斷PICPP后需定期隨訪，尤其是對乳房反復(fù)增大持續(xù)不退者，必要時(shí)重復(fù)激發(fā)試驗(yàn)。<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->由非中樞性性早熟轉(zhuǎn)化而來的CPP如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、McCune-Albright綜合征等，必須在治療原發(fā)疾病過程中注意監(jiān)測CPP的發(fā)生。<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->先天性甲狀腺功能減低癥伴發(fā)的性早熟 是性早熟的特殊類型，早期患兒的血LH基礎(chǔ)值升高，但在GnRH激發(fā)后不升高，病程較長后才轉(zhuǎn)化為真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[藥物治療]CPP的治療目的是以改善患兒的成年期身高為核心，還應(yīng)注意防止早熟和早初潮理帶來的心理問題。一般應(yīng)用GnRH類似物（gonadotropin releasing hormone analogue，GnRHa）治療CPP。國內(nèi)目前可供應(yīng)兒童用的緩釋型GnRHa制劑有曲普瑞林（Triptorelin）和醋酸亮丙瑞林（Leuprorelin）；前者如Decapetyl Dep和Diphereline；后者為Enantone。GnRHa能有效抑制LH分泌，使性腺暫停發(fā)育、性激素分泌回至青春前期狀態(tài)，從而延緩骨骺的增長和融合，盡可能達(dá)到延長生長年限、改善最終成年期身高的目的。<!--[if !supportLists]-->一、 <!--[endif]-->GnRHa的應(yīng)用指征<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->為達(dá)改善成年期終身高目的，適用指征為生長潛能明顯受損和同時(shí)還有剩余生長潛能的患兒，即骨齡明顯超前而骺端尚未開始融合者，具體建議如下：（1）骨齡 骨齡≥年齡2歲；女童≤11.5歲，男童≤12.5歲。（2）預(yù)測成年期身高女童<150 cm，男童<160 cm，或低于其遺傳靶身高減2個(gè)SD者。（3）骨齡/年齡>1，骨齡/身高年齡>1，或以骨齡判斷的身高SDS< -2SDS。（4）性發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡增長/年齡增長>1。<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->慎用的指征：有以下情況時(shí)改善成年身高的療效差，應(yīng)酌情慎用：（1）開始治療時(shí)骨齡 女童>11.5 歲，男童>12.5 歲；（2）遺傳靶身高低于正常參考值2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者（-2SDS）。應(yīng)考慮其他導(dǎo)致矮身材原因。<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->不宜應(yīng)用的指征：有以下情況者單獨(dú)應(yīng)用GnRHa治療對改善成年期身高效果不顯著：（1）骨齡 女童≥12.5 歲，男童≥13.5歲；（2）女童初潮后或男童遺精后1年。<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->不需應(yīng)用的指征：（1）性成熟進(jìn)程緩慢（骨齡進(jìn)展不超越年齡進(jìn)展）者對成年期身高影響不大時(shí)，不需要治療。（2）骨齡雖提前，但身高生長速度快，使身高年齡大于骨齡，預(yù)測成年期身高不受損。然而，由于青春成熟進(jìn)程是動(dòng)態(tài)的，對每個(gè)個(gè)體的判斷也應(yīng)是動(dòng)態(tài)的，一旦CPP診斷確立，對初評認(rèn)為暫時(shí)不需治療者均需定期復(fù)查其身高和骨齡變化，定期再評估治療的必要性，按需制定治療方案。<!--[if !supportLists]-->二、 <!--[endif]-->GnRHa應(yīng)用方法<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->劑量：首劑80~100 μg/kg，2周后加強(qiáng)1次，以后每4周1次（不超過5周），劑量60~80 μg/kg，劑量需個(gè)體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況（包括性征、性激素水平和骨齡進(jìn)展），抑制差者可參照首劑量，最大量為3.75mg/次。為確切了解骨齡進(jìn)展的情況，臨床醫(yī)師應(yīng)親自對治療前后的骨齡進(jìn)行評定和對比，不宜僅憑放射科的報(bào)告作出判斷。<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->治療中的監(jiān)測：治療過程中每2~3個(gè)月檢查第二性征以及測量身高；首劑3個(gè)月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗(yàn)，如LH激發(fā)值在青春前期值則表示劑量合適；此后，對女童只需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇（E2）濃度或陰道涂片（成熟指數(shù)），男童則復(fù)查血清睪酮基礎(chǔ)水平以判斷性腺軸功能的抑制狀況。每6~12個(gè)月復(fù)查骨齡1次，女童同時(shí)復(fù)查子宮、卵巢B超。<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->療程：為改善成年期身高，GnRHa的療程一般至少需要2年，女童在骨齡12.0~12.5 歲時(shí)宜停止治療，此時(shí)如延長療程常難以繼續(xù)改善成年期身高。對年齡較小即開始治療者，如其年齡已追趕上骨齡，且骨齡已達(dá)正常青春期啟動(dòng)年齡（≥8歲），預(yù)測身高可達(dá)到遺傳靶身高時(shí)可以停藥，使其性腺軸功能重新啟動(dòng)，應(yīng)定期追蹤。<!--[if !supportLists]-->三、 <!--[endif]-->停藥后的監(jiān)測治療結(jié)束后應(yīng)每半年復(fù)查身高、體重和副性征恢復(fù)以及性腺軸功能狀況。女童一般在停止治療后2年內(nèi)呈現(xiàn)初潮。<!--[if !supportLists]-->四、 <!--[endif]-->GnRHa治療中生長減速的處理GnRHa治療頭半年的生長速度與治療前對比改變不明顯，半年后一般回落至青春前期的生長速率（5 cm/年左右），部分患兒在治療1~2年后生長速度< 4 cm/年，此時(shí)GnRHa繼續(xù)治療將難以改善其成年期身高，尤其是骨齡已≥12.0歲（女）或13.5歲（男）時(shí)。減少GnRHa治療劑量并不能使生長改善，反會(huì)有加速骨齡增長的風(fēng)險(xiǎn)。近年國際上多采用GnRHa和基因重組人生長激素（rhGH）聯(lián)用以克服生長減速，但應(yīng)注意的是，對骨齡≥13.5歲（女）或15 歲（男）的患兒，因骨生長板的生長潛能已耗竭，即使加用rhGH，生長改善亦常不顯著。使用rhGH應(yīng)嚴(yán)格遵循應(yīng)用指征，一般僅在患兒的預(yù)測成年期身高不能達(dá)到其靶身高時(shí)使用；GH宜采用藥理治療量[0.15~0.20U/(kg·d)]，應(yīng)用過程中需密切監(jiān)測副作用（rhGH應(yīng)用的禁忌證以及治療中的副作用監(jiān)測同其他生長遲緩疾?。?。[病因治療]對于非特發(fā)性CPP，應(yīng)強(qiáng)調(diào)同時(shí)進(jìn)行病因治療（如鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)治療，對先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥合并CPP者應(yīng)同時(shí)給予皮質(zhì)醇等）。但是，下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤和蛛網(wǎng)膜囊腫患兒，如無顱壓升高表現(xiàn)則暫緩手術(shù)，僅按ICPP處理。綜上所述，性早熟是多病因的性發(fā)育異常，病因的鑒別至關(guān)重要。確定GnRH依賴性性早熟后應(yīng)排除中樞器質(zhì)病變，尤其是對男童和6歲以下發(fā)病者（兩性）。特發(fā)性CPP可考慮首選GnRHa治療，但需合理掌握應(yīng)用指征，治療中應(yīng)監(jiān)測、判斷和掌握生長/成熟的平衡，才能達(dá)到改善成年身高的目的。（杜敏聯(lián) 執(zhí)筆 王慕逖 審定）參與該指南討論和審閱的專家：王慕逖、杜敏聯(lián)、沈永年、羅小平、盧忠啟、張壁濤、王志超、朱逞、楊艷玲、劉戈力、李堂、顧學(xué)范、沈水仙、王偉、劉麗、熊豐（收稿日期：2007-03-19）（本文編輯：江瀾）全文出處：中華兒科雜志2007年6月第45卷第6期Chin J Pediatr, June 2007, Vol45, No6 P426-427

人體生長激素分泌是一陣陣脈沖樣分泌的，每天有5一9個(gè)分泌高峰，這些分泌高峰大多是在晚上睡眠時(shí)出現(xiàn)。可見人體血中的生長激素濃度是在變化的。此外，生長激素缺乏癥患兒和正常兒童血生長激素的基礎(chǔ)值也沒有差別，正常兒童清晨取血檢查出的生長激素水平也是低的，因此，醫(yī)生不能憑這一次生長激素的測定值的結(jié)果來判斷該患兒是否有生長激素缺乏癥。 那么，醫(yī)生通過怎樣的檢查，可用確定某個(gè)矮小兒童生長激素是否缺乏呢？ 人的生長激素除呈脈沖樣分泌外，其分泌也受運(yùn)動(dòng)、攝取食物和應(yīng)激刺激等因素影響。運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)分泌高峰，疼痛刺激、饑餓和低血糖以及某些藥物均可刺激垂體分泌生長激素。因此，醫(yī)生根據(jù)生長激素這些特性，設(shè)計(jì)出多種檢查體內(nèi)生長激素水平的方法，如篩查試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和睡眠試驗(yàn)等）和許多藥物激發(fā)試驗(yàn)等。 目前臨床上常用的生長激素藥物激發(fā)試驗(yàn)有：胰島素低血糖試驗(yàn)、精氨酸、左旋多巴以及可樂啶等藥物激發(fā)試驗(yàn)。這些檢查需要清晨空腹臥床安靜狀態(tài)下進(jìn)行，而且一次藥物激發(fā)試驗(yàn)需要每隔半小時(shí)采一次血標(biāo)本，至少需要作二種不同的藥物激發(fā)試驗(yàn)，這些檢查時(shí)，患兒有可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如頭暈，嘔吐，胰島素低血糖試驗(yàn)時(shí)，可出現(xiàn)低血糖癥狀，如出汗、顫抖等。因此，為了安全起見，矮小患兒需要住院進(jìn)行檢查。 當(dāng)2次不同藥物的生長激素激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果都低下（均低于10納克/毫升）時(shí)，結(jié)合矮小患兒的其它臨床癥狀和檢查結(jié)果，醫(yī)生就可以綜合判斷該矮小患兒是生長激素缺乏癥了。