肛腸科

結腸鏡檢查單人操作體會2008-09-11 10:35 來源：醫(yī)學教育網(wǎng) 【大 中 小】【打印】【我要糾錯】 結腸鏡檢查是結腸疾病最可靠、有效的檢查方法，順利、快速、安全、低痛進行腸鏡操作是每一位腸鏡工作者所追求的目標。筆者自2001年4月至2007年10月，在學習他人經(jīng)驗基礎上，改用單人操作進行結腸鏡檢查1612例，現(xiàn)將有關操作體會報告如下。 1.資料與方法 1.1 一般資料：本組1612例次，男837例，女775例。年齡18～82歲。全部為本院門診或住院患者，因腹痛、腹瀉、腹脹或便血、便秘等主訴就診。 1.2 檢查方法：術前常規(guī)進行腸道準備，不用任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。內(nèi)鏡采用PentaxEC3830FK電子結腸鏡?；颊呷∽髠?cè)臥位。主機位于左側(cè)臥位受檢者的腹側(cè)床邊，術者位于受檢者肛側(cè)床頭，左手持結腸鏡操縱部，旋鈕不上鎖，右手握住距肛門口500px～750px處的內(nèi)鏡鏡身。左右手密切配合，按照腸腔走向協(xié)調(diào)內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)與角度操作，循腔進鏡，少充氣，適時鉤拉、抽氣、旋轉(zhuǎn)進鏡，必要時變換體位和腹部按壓，保持鏡身拉直，短縮腸管狀態(tài)，防止鏡身結圈，避免患者腹痛。助手傳遞物品、潤滑鏡身及必要時按壓腹部。成功指標：插入至回盲部或鏡端雖未達回盲部，但發(fā)現(xiàn)了病變，達到檢查目的［1］。 2.結果 本組插至回盲部1565例，因腫瘤致腸腔狹窄不能或未再進鏡28例，插鏡成功率為98.8%，插鏡時間4～35min，平均11.4min，患者基本無痛或輕度腹痛、腹脹。另有19例因明顯腹痛而未完成腸鏡檢查，其中1例有腹部手術史，后來確診為腸粘連，術中見結腸與腹壁間有一粘連索。全組無穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。 3.討論 取直鏡身、縮短腸管是順利、快速、安全、低痛進行腸鏡操作的關?。?］，單人操作法由于協(xié)調(diào)性好、更便于一些特殊手法［2］的運用，有助于達到上述目的。筆者通過對1612例患者的實踐，在不同的腸段進鏡方法上有以下體會及技巧： 3.1 直乙結腸、乙降結腸移行部：通過不斷旋鏡循腔及拉直鏡身，使降乙以下腸管基本套在750px的鏡身上。旋鏡的目的是視腸腔變化將腸腔的走向轉(zhuǎn)至視野的上方或下方，再作上下鈕調(diào)節(jié)（有時需調(diào)節(jié)左右鈕）暴露腸腔進鏡。反復回拉結合搖鏡、抖鏡可以使鏡身取直，把過長的、游離的乙狀結腸套疊在鏡身上，為下一步順利進鏡打下基礎。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理 3.2 旋轉(zhuǎn)式進鏡：當腸腔在視野內(nèi)且無明顯轉(zhuǎn)向時，不要直接向前送鏡，而采用旋轉(zhuǎn)式進鏡。這里所講的旋轉(zhuǎn)式進鏡不同于前面所說的旋鏡，方法是右手握住鏡身，不斷小幅度沿鏡身縱軸左右旋轉(zhuǎn)鏡身同時進鏡，作者將這種進鏡方法總結為旋轉(zhuǎn)式進鏡。其優(yōu)點是可以將手部力量準確傳遞到內(nèi)鏡前端，防止鏡身在體內(nèi)成弓狀彎曲，從而避免拉長游離腸管引起異常疼痛，預防袢曲形成；還能減輕右手進鏡的力量，更輕松地完成操作。原理尤如持針炙針穿刺皮膚：直接進針需用力，且很易使針彎曲，如輕輕旋轉(zhuǎn)則容易保持直線進入。此法簡單、實用，特別適合在通過降、乙狀結腸時使用。 3.3 結腸脾曲：如脾曲過度扭曲而使脾曲呈銳角，僅可見屈曲的皺襞遮蓋住整個腸腔，此時盲目滑鏡可引起病人疼痛，腸壁損傷，甚至造成穿孔?？筛挠覀?cè)臥位循腔進鏡，或通過旋鏡將皺襞轉(zhuǎn)至視野的下方，將內(nèi)鏡前端送至皺襞處，左手將大旋鈕向下旋轉(zhuǎn)，鏡端壓住皺襞，同時鉤拉、稍許退鏡，使脾曲鈍角化，暴露腸腔順勢進鏡，同時左手回復角度鈕。腸鏡過肝曲困難時，亦可采用此法。 3.4 升結腸：當內(nèi)鏡前端剛過肝曲，常常是升結腸腸腔暴露充分，但進鏡困難，甚至不進反退。多因為手部力量不能傳遞到內(nèi)鏡前端，腸鏡在橫結腸內(nèi)呈弓狀下垂。此時應先行退鏡拉直鏡身，請助手按壓患者臍部，并用力向劍突肋弓方向推頂，以抵御結腸的下垂，再行進鏡可獲成功。 【參考文獻】 ［1］王巧民，鄭邦海，賈勇，等。結腸鏡單人操作技術臨床應用與評價［J］。中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20：405-406。 ［2］徐美單，施紅。結腸鏡單人操作法的特殊手法運用［J］。中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21：204。

直腸肛管疾病中最常見的是痔瘡、肛瘺、肛裂、肛周膿腫等幾種疾病，其圍手術期的處理包括術前、術中和術后三個階段。1術前準備1．1心理準備 術前，患者難免有恐懼、緊張、焦慮等情緒。因此醫(yī)務人員應就病情、實施手術的必要性、危險性、可能發(fā)生的并發(fā)癥以及預后等，以恰當?shù)目跉?，對患者做出適度的解釋，取得患者的信任和配合。同時也應向患者家屬詳細介紹病情，取得家屬的信任和同意，協(xié)助做好患者的心理準備。1．2生理準備 主要指針對患者的生理狀態(tài)的準備，使患者能夠在較好的狀態(tài)下安全度過手術和術后的治療過程。術前應指導患者調(diào)理好排便，練習肛門括約肌收縮與放松，以及如何坐浴等。術前1-2日進流質(zhì)食物；便秘者術前做開塞露灌腸；情緒緊張者酌情給予適量鎮(zhèn)靜劑；術前患者應排盡尿液，盡量少喝水，以免術后出現(xiàn)尿潴留。1．3術前檢查 常規(guī)做血、尿、便化驗及胸部X線片、出凝血時間等檢查。年齡超過40歲或根據(jù)實際情況做心電圖、肝功能、腎功能、以及血糖等檢查。高位或復雜性肛瘺還應做瘺道造影或直腸腔內(nèi)B超。常規(guī)行肛門直腸指診及肛門鏡檢查，必要時做鋇灌腸及結腸鏡，甚至CT、MIR等檢查。肛門直腸指診對排除直腸癌意義重大。2手術期處理2．1麻醉的選擇 常用的麻醉有局部麻醉和椎管內(nèi)麻醉（包括骶管麻醉、硬膜外麻醉和腰麻）。要根據(jù)患者情況選擇麻醉。一般痔、肛裂以局部麻醉為主，其他以骶管麻醉為主。高血壓患者麻醉藥中不宜加腎上腺素。2．2術中處理 一般手術可按原計劃進行，如果與術前不符或有變化時，應根據(jù)實際情況決定術式。若創(chuàng)面過大或滲血較多時可酌情應用止血藥物；對時間較長或感染性疾病的手術，術中應使用抗生素；術中應密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸等，必要時進行心電監(jiān)護。3術后處理3．1一般處理 術后1-2天給予流質(zhì)食物，當天不應大便，以后可逐步改為普通飲食。有些患者怕疼痛不敢多吃，可以吃一些新鮮的富含纖維素和維生素的蔬菜、水果。少食精細糧。只要保持大便通暢，一般疼痛是可以忍受的。習慣性便秘者可口服潤滑劑如液體石蠟等。3．2坐浴及抗生素應用 術后第二天起每天用1:5000高錳酸鉀溫熱水坐浴1-2次（包括大便后），每次20分鐘左右；也可用中藥坐??；根據(jù)實際情況使用抗生素；創(chuàng)面較大者可用2%甲硝唑液20-30毫升，保留灌腸，每日次，共5-7次。3．3換藥 直腸肛門疾病治療的過程中，換藥是重要的一環(huán)。正確的換藥促使創(chuàng)面加速愈合，否則不但創(chuàng)面愈合慢，還會增加患者的痛苦。換藥不應簡單理解為更換創(chuàng)面敷料，更應觀察創(chuàng)面的變化。因此應注意以下幾點：⑴換藥時應詢問患者有無自覺癥狀，如發(fā)熱、疼痛等，還要結合創(chuàng)面判斷是否相符。⑵創(chuàng)面肉芽組織生長是否健康，有無水腫。肉芽不新鮮者，可用3%高滲鹽水或硫酸鎂濕敷。⑶有無分泌物，并觀察稀稠及顏色，壓迫創(chuàng)面周圍是否有分泌物繼續(xù)流出。⑷引流是否通暢，肛緣皮膚有無粘連及假道形成。3．4常見并發(fā)癥的處理3．4．1尿潴留 這是肛門直腸手術最常見的并發(fā)癥之一。原因：⑴麻醉后膀胱功能失調(diào)。⑵肛管局部疼痛的直接刺激。⑶肛管括約肌痙攣性反射。預防尿潴留可采用以下措施： ⑴指導患者在術前及術后12小時內(nèi)限制飲水，以造成輕度脫水狀態(tài)。⑵術后鎮(zhèn)靜劑不宜用的過多。⑶早晨起床活動。⑷術后直腸內(nèi)盡可能不要放大塊紗布作壓迫止血。⑸首次排尿應爭取去廁所小便，以引起條件反射。如術后6-8小時仍未排尿，可給予新斯的明0.5mg皮下注射或針刺關元、水道、陰陵泉、三陰交等穴。術后12小時仍未排尿者須導尿。3．4．2疼痛 一般為反射性疼痛，患者多能忍受。術畢我們常規(guī)給予長效止痛劑（0.25%布比卡因8ml+亞甲蘭2ml），止痛效果較好。疼痛較重者，可酌情給予止痛藥或鎮(zhèn)靜劑。疼痛劇烈者要查明原因，檢查創(chuàng)面引流是否通暢；如肛瘺掛線療法，是否掛線過緊；肛門是否狹窄等。3．4．3出血 急性出血發(fā)生在術后24小時以內(nèi)。多由止血不徹底、打結不牢滑脫、局部壓迫不緊或局麻藥中加腎上腺素所至。對于術后出血要及時發(fā)現(xiàn)，果斷處理。一般創(chuàng)面滲血可用油紗條蘸塞霉胺粉或明膠海綿填塞或靜點止血藥物；小出血點可考慮縫扎止血；動脈出血則必須直視下雙重結扎止血。繼發(fā)性出血多在痔瘡術后一周左右，多由內(nèi)痔脫落血管未閉塞所致。根據(jù)具體情況處理。3．4．4發(fā)熱 術后1-3天，體溫38℃以下，局部無明顯炎癥，多為吸收熱，無須特殊處理。若體溫超過38℃、血白細胞增高、肛門疼痛加劇，則考慮創(chuàng)面感染，應仔細檢查，對癥處理。3．4．5水腫 因手術刺激、便秘、蹲廁過久等可發(fā)生肛門水腫?？山o予硫酸鎂濕敷或中藥坐浴；避免蹲廁過久；防止便秘。3．4．6創(chuàng)面感染 多因消毒不嚴格、止血不徹底、引流不通暢所至，嚴重者可形成膿腫。可用1:5000高錳酸鉀溶液坐?。粦每股?；膿腫形成者需切開引流。3．4．7便秘 多因術后肛門疼痛怕排便或控制排便所至。除應用緩瀉劑、多吃蔬菜水果以外，還應教會患者正確排便（尤其是有習慣便秘者）。筆者應用張力保肛法，效果不錯。具體方法是：排便初期適度擴張肛門并保持一定張力，接著收縮腹肌，加大腹壓，在腹壓和肛門張力的雙重作用下，糞塊被擠壓形成較細的條狀通過肛門。待前端較干的大便排出后，在完全放松括約肌，繼續(xù)排出后端較軟質(zhì)大便。這樣既能減輕疼痛又不至于造成肛門皮膚或粘膜的損傷。3．4．8肛門狹窄 常見的原因有：肛緣切除皮膚過多、皮膚創(chuàng)面過大而致瘢痕攣縮、創(chuàng)面感染等。如已發(fā)生，術后2周起，每日擴肛一次。經(jīng)長期擴肛無效者，須考慮手術修整。3．4．9肛門失禁 多因切斷或損傷肛管直腸環(huán)所至。肛管放置過久，也可引起暫時性的肛門失禁。觀察6個月而失禁情況仍未改善者，須手術修復。3．4．10傷口延遲愈合 若創(chuàng)面大而深，生長緩慢是正常的。若生長過于緩慢，則考慮以下因素：⑴患者有其他疾病，如糖尿病、結核病等。⑵創(chuàng)口內(nèi)有異物存留，如絲線、敷料等。⑶換藥不當，處理不及時，造成創(chuàng)口粘連及假道形成。⑷營養(yǎng)不良。針對病因，對癥處理。同時糾正全身營養(yǎng)狀況，提高肌體的免疫力。亦可應用微波照射，促進傷口愈合。

直腸前突【概念】直腸前突（rectocele,RC）的譯文是直腸膨出，即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出，為出口阻塞綜合征之一。 是直腸前壁、直腸陰道隔和陰道后壁向前突入陰道，常伴有其他肛腸病變，引起排糞困難和下墜感等癥狀。它既不是一種脫垂，也不是一種下垂，但它確實是骨盆松弛綜合征的一種。本質(zhì)上說它是直腸的一部分向陰道疝出。這種疾病常同時伴有與前骨盆松弛相關聯(lián)的疾病，如膀胱彭出和膀胱尿道彭出。本病多見于中老年女性，但近年來男性發(fā)病者也有報道。注：膀胱彭出（cystocele）： 女性生殖系統(tǒng)損傷的一種，膀胱向陰道前壁膨出。最常見的原因是產(chǎn)傷造成保持膀胱正常位置的骨盆底筋膜及肌肉的損傷而又未及時修復。嚴重時尿道也膨出。輕者無癥狀，重癥時常感腰酸下墜，自覺有物自陰道脫出，排尿后腫物會縮小。常伴有排尿困難及尿不干凈的感覺。多伴有張力性尿失禁，即在腹壓增加時如咳嗽、用力時可有尿液溢出，絕經(jīng)后癥狀加重。用金屬導尿管插入尿道可確定膨出部分即為膀胱。輕癥不需治療，重癥者可行陰道前壁修補術，同時還需糾正長期慢性增加腹壓的疾患，如慢性咳喘等。 1、病因 前陰道壁的支持組織主要是恥骨膀胱宮頸筋膜。在分娩中胎頭經(jīng)過陰道時，恥骨膀胱宮頸筋膜及恥骨尾骨肌部均不可避免地極度伸張，甚至撕裂，如在產(chǎn)褥前期休息不好，尤其是過早從事體力勞動，使陰道支持組織不能恢復正?；蚪咏?，致膀胱失去支持力量而向陰道壁膨出，稱為膀胱膨出；筋膜前部薄弱則可產(chǎn)生尿道膨出。 2、臨床表現(xiàn) 輕者可無癥狀，或有輕度下墜感、腰酸、久立后加重，臥床休息后縮小。重者除墜感外，還常有排尿困難、并常有較多的殘余尿，多并發(fā)尿路感染，如尿道內(nèi)括約肌也松弛，可在大笑、咳嗽、用力等增加腹壓的情況下，有尿液溢出，稱張力性尿失禁。 3、診斷及鑒別診斷 主要依靠陰道視診及觸診。視診時陰道口寬闊，伴有陳舊性會陰裂傷。陰道口突出物在屏氣時可能增大。觸診時突出包塊為前陰道壁、柔軟而邊界不清。如用金屬導尿管插入尿道膀胱中，則在可縮小的包塊內(nèi)觸及金屬導管，可確診為膀胱或尿道膨出，也除外陰道內(nèi)其他包塊的可能，如粘膜下子宮肌瘤、陰道壁囊腫、陰道腸疝、肥大宮頸及子宮脫垂（可同時存在）等。 4、預防 應正確處理分娩。凡頭盆不稱者及早行剖宮產(chǎn)；宮口未開全時產(chǎn)婦不得用力向下屏氣；當宮口已開全及時行會陰切開，必要時手術助產(chǎn)結束分娩，以避免第二產(chǎn)程延長；若發(fā)生會陰撕裂，應立即修復；產(chǎn)后避免過早參加體力勞動，產(chǎn)后保健操有助于盆底肌及筋膜張力的恢復。 5、治療 輕者只需注意適當營養(yǎng)和縮肛運動。嚴重者需陰道壁修補?！静∫?qū)W】 直腸前壁由直腸陰道隔支撐，該隔主要由骨盆內(nèi)筋膜組成，內(nèi)有肛提肌的中線交叉纖維組織及會陰體。若直腸陰道隔松弛，則直腸前壁易向前膨出，類似疝突出。多見 于慢性便秘致腹內(nèi)壓長期增高的女性、多產(chǎn)婦、排便習慣不良者、老年女性會陰松弛等。注：會陰體 厚3～4cm，由外向內(nèi)逐漸變窄呈楔狀，表面為皮膚及皮下脂肪，內(nèi)層為會陰中心腱。中心腱除聯(lián)合一對肛提肌和筋膜外，會陰淺橫肌、球海綿體肌和肛門外括約肌亦與此腱會合。 國內(nèi)通過對45例直腸前突患者進行常規(guī)檢查、肛腸動力學、盆底肌電圖、排糞造影及肛腸轉(zhuǎn)動功能等項檢查，對直腸前突的病因及發(fā)生機理提出以下見解，認為直腸前突系排便時直腸前壁過度突入陰道的一種病理狀態(tài)。正常排便時腹壓升高，盆底肌松弛，肛管直腸角度變鈍，盆底呈漏斗狀，肛管成為最低點，糞便在排便壓驅(qū)動下排出。由于骶曲的影響，下行糞塊的垂直分力成為排便動力，而水平分力則作用于直腸前壁使向前突出。在男性，由于前方堅實，直腸不易前突；而女性則由于前方較空虛，該水平分力則作用于直腸前壁使其向前突出，再作用于直腸陰道隔。直腸陰道隔中有腹會陰筋膜通過，并有在中線交織的提肛肌纖維，二者可大大加強直腸陰道隔的強度，以抵抗上述水平分力，使直腸前壁在排便時不致過度前突而改變糞塊運動的方向。 分娩、發(fā)育不良、筋膜退變及長期腹壓增高均可使盆底受損而松弛。尤其是分娩時，可使肛提肌裂隙中的交織纖維撕裂，腹會陰筋膜極度伸展或撕裂，從而損傷直腸陰道隔的強度，影響其抵抗排便的水平分力而逐漸向前突出。本組患者多在產(chǎn)后發(fā)病，提示本病發(fā)生與經(jīng)陰道生產(chǎn)有關；本病多發(fā)生于中年，提示可能與結締組織的退變有關。 前突發(fā)生后，其頂部便突破盆膈而成為排便時的最低點，且其縱軸與糞便下行方向一致，沿骶曲下行的糞塊首先進入前突，如此時大便干硬不易變形或盆底不能同步松弛，則排便壓力將主要作用于前突頂部，患者雖感會陰部脹滿，但糞便卻難以排出。由于排便壓力作用方向改變且被部分耗散，直腸后壁受壓減少，主要位于此區(qū)的排便感受器得不到充分刺激，以致盆底肌不能充分松弛而開通肛管上口，糞便難以導入肛管。會陰脹滿迫使患者更加用力，形成惡性循環(huán)，使前突不斷加深，盆底不斷下降。盆底痙攣綜合征患者困難排便時盆底肌反常收縮，對直腸前壁和盆底提供了主動保護，因此該組患者盆底下降較少，直腸前突也較淺。由此提示，直腸前突與盆底松弛有十分密切關系，盆底受損很可能是始發(fā)因素，其導致的直腸前突又反過來加重分底下降，二者可互為因果。 盆底下降時，支配盆底肌的陰部神經(jīng)必然受到牽拉。該神經(jīng)末端長約90mm，受拉伸展不超過12%。本組患者安靜時神經(jīng)受牽拉為19.4%，而排便時受牽拉則為31.3%。如此反復過度牽拉將導致神經(jīng)功能或器質(zhì)性損害，使受其支配的肛提肌、外括約肌逐漸變?nèi)?，表現(xiàn)為收縮壓下降。Read認為，陰部神經(jīng)損傷可使直腸感覺功能下降，直腸壁張力降低，直腸收縮反射遲鈍。文獻證實，肛提肌的直腸附著部及恥骨直腸肌均有大量內(nèi)臟神經(jīng)纖維分布，因此，便意產(chǎn)生及直腸的反射性收縮可能也與此有關。盆底異常下降對上述內(nèi)臟神經(jīng)也難免造成損傷。54例患者中肛管收縮壓、便意感覺容量、直腸收縮波及收縮率均下降，提示有盆底神經(jīng)損傷。神經(jīng)損害可加重盆底功能失調(diào)，進一步損害非排便功能，互為因果形成惡性循環(huán)。 盆底神經(jīng)肌肉受損傷位置異常下降，其所支托的組織器官亦隨之松弛下降而造成多種病變。檢查結果表明直腸前突幾乎均合并其他類型的松弛性病變，這提示直腸前突是某種復雜的病理過程中的一環(huán)。 綜上所述，作者認為直腸前突不是一個獨立的病變，可能是盆底松弛綜合征的一種表現(xiàn)?！痉诸悺?、按突出深度分為三度：輕度突出：0.6~1.5cm中度突出：1.6~3.0cm重度突出：超過3.1cm2.按突出部位分為：高位、中位、低位。【臨床表現(xiàn)】排糞困難是直腸前突的主要癥狀。用力排糞時腹壓增高，糞塊在壓力的作用下沖向前突內(nèi)，停止用力后糞塊又被擠回直腸，造成排糞困難。由于糞塊積存在直腸內(nèi)，患者即感下墜，排糞不盡而用力努掙，結果腹壓進而增加，使已松弛的直腸陰道隔承受更大的壓力，從而加深前突，如此形成惡性循環(huán)，排糞困難越來越重。少數(shù)患者須在肛周、陰道內(nèi)加壓協(xié)助排糞，甚至將手指伸人直腸內(nèi)挖出糞塊。部分患者有便血及肛管疼痛。1、排便困難和下墜感，少數(shù)患者需在肛周、陰道內(nèi)加壓協(xié)助排糞，甚至將手指伸入直腸內(nèi)挖出糞塊。2、直腸排空延遲，直腸排空不完全；3、部分患者有便血及肛管疼痛（肛門痙攣）；4、可伴隨膀胱尿道彭出的癥狀?！据o助檢查】 1、指診檢查：直腸指診可觸及肛管上端的直腸前壁有一圓形或卵圓形突向陰道的薄弱區(qū)。用力排糞時突出更明顯。2、排糞造影：明確深度和位置類型?？梢姷街蹦c前壁向前突出，鋇劑通過肛管困難。前突的形態(tài)多為囊袋狀，鵝頭角狀或土丘狀，邊緣光滑，如前突深度超過2cm，其囊袋內(nèi)多有鋇劑嵌留；如合并恥骨直腸前肌病變，則多呈鵝頭征。3、所隔排出試驗（氣囊排出試驗）：將一頭連接氣囊的導管插入肛門壺腹部，注入100ml氣體。讓患者用力作排便動作，從中了解直腸的排泄功能。正常者5分鐘內(nèi)可將氣囊排出，超過5分鐘者為排出延遲?！驹\斷】 根據(jù)上述典型病史、癥狀及體征，直腸前突診斷并不困難。正常人用力排糞時，在肛管直腸交界處前上方有時可見向前膨出，長度較長，但深度一般不超過5cm。國內(nèi)醫(yī)學界提出直腸前突排糞造影檢查，可分為三度：即輕度，前突深度為0.6～1.5cm；中度為1.6～3cm，重度≥3.1cm。另外，Nichols等建議將直腸前突分為低位、中位和高位三種。低位直腸前突者多由分娩時會陰撕裂引起；中位直腸前突最常見，多因產(chǎn)傷引起；高位直腸前突是由于陰道上1/3、主韌帶、子宮骶骨韌帶破壞或病理性松弛所致，常伴有陰道后疝，陰道外翻，子宮脫垂。注：子宮脫垂 子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于 陰道口以外，稱為子宮脫垂（uterine prolapse）。子宮脫垂常合并有陰道前壁和后壁膨出?！局委煷胧? 先采用保守治療，但不主張采用峻瀉劑和灌腸，而強調(diào)三多，多食粗制主食或富含食物纖維的水果蔬菜；多飲水每日總量達2000～3000ml；多活動。通過以上治療，一般患者的癥狀均有不同程度改善，經(jīng)過3個月正規(guī)非手術療效治療癥狀無好轉(zhuǎn)、療效不明顯者可考慮手術治療。有學者認為，當直腸彭出病人便秘、直腸疼痛、需要用手指伸入陰道推回彭出的直腸、袋狀糞、凸出、需要修復膀胱彭出，一般要考慮手術修復。手術方式主要有以下3類： 一、經(jīng)直腸內(nèi)修補：患者取俯臥位，雙下肢下垂45o左右，下腹及恥骨聯(lián)合部略墊高。可采用腰麻或骶麻。用寬膠布粘貼雙側(cè)臀部，向兩側(cè)牽開，顯露肛門部。常規(guī)消毒臀部、肛門及陰道，用手指輕輕擴張肛門，以容納4～6指為宜。將直角拉鉤或S形拉鉤伸入肛門內(nèi)，助手協(xié)助暴露直腸前壁。具體手術方法分2種。 1.Sehapayah法：在直腸下端，齒線上方0.5cm處作縱形切口，長約7cm，深達粘膜下層，顯露肌層，根據(jù)前突的寬度，游離兩側(cè)粘膜瓣，為1～2cm。左食指插入陰道內(nèi)，將陰道后壁向直腸方向頂起，以便于協(xié)助壓迫止血及防止損傷陰道，然后用2/0鉻制腸線縫合，進針點距中張的距離可根據(jù)前突程度而定，一般進針點選擇在前突的邊緣正常組織處可從右側(cè)肛提肌邊緣自外向內(nèi)進針，再從左側(cè)肛提肌邊緣畢，用右手食指能觸摸出一條垂直而堅固的肌柱?？p合時針尖切勿穿過陰道后壁粘膜，以防發(fā)生陰道直腸瘺。最后修正兩側(cè)膜瓣，用鉻制腸線間斷縫合粘膜切口。直腸內(nèi)置凡士林紗條，從肛門引出。 2.Khubchandani法：在齒線處作橫切口，工為1.5～2cm，在切口兩端向上各作縱作切口，每側(cè)長約7cm，成“U”字形。游離基底較寬的粘膜肌層瓣（瓣內(nèi)必須有肌層），粘膜肌層瓣向上分離須超過直腸陰道隔的薄弱處。先做3～4間斷橫行縫合，橫行縫疊松弛的直腸陰道隔；再做2～3針間斷垂直縫合，縮短直短前壁，降低縫合粘膜肌層瓣的張力，促進愈合。切除過多的粘膜，將粘膜肌層瓣邊緣與齒線間斷縫合，最后間斷或連續(xù)縫合兩側(cè)縱形切口。 二、經(jīng)直腸閉式修補（Block）法：根據(jù)前突大小，用彎血管鉗縱行鉗夾直腸粘膜層，再用2/0鉻制腸線自下而上連續(xù)縫合粘膜肌層，直到恥骨聯(lián)合處?？p合時應下寬下窄，以免在上端形成粘膜瓣影響排糞。該法僅適用于較小的（1～2cm）直腸前突。 經(jīng)直腸入路修補直腸前突的優(yōu)點：①方法簡便；可同時治療其他伴隨的肛管直腸疾??；②可用局麻完成手術；③更直接接近括約肌上區(qū)，能向前折疊恥骨直腸肌，重建肛管直腸角。該法缺點是不同是糾正膀胱突出或陰道后疝，有肛管狹窄者亦不是經(jīng)肛門修補，合并以上情況者以陰道修補為宜。 三、直腸內(nèi)封閉縫合法修補直腸前突：其手術要點是，在直腸前突處行雙重連續(xù)交鎖縫合，將該處直腸粘膜、粘膜下組織和肌層縫合一起，消滅直腸前壁囊袋。連續(xù)交鎖縫合要勒緊，以達到絞窄效果，從而引起粘膜壞死脫落，靠該處粘膜下和肌層組織使創(chuàng)面快速愈合。該類手術適用于中間位直腸前突，特點是快速、簡單易行、出血少，不足之處是有時前突封閉不完全，術后可復發(fā)。 注：切斷部分恥骨直腸肌常能使療效更佳。 方法：于6點處距肛緣1.5 cm處放射狀切開肛緣皮膚、皮下長約1.0 cm，左手食指插入直腸，摸清尾骨尖，此為恥骨直腸肌上緣水標志，向切口方向頂起恥骨直腸肌，右手持彎血管鉗沿腸壁與恥骨直腸肌間隙小心分離，用剪刀切斷部分恥骨直腸肌，（約1/3～1/2恥骨直腸?。┣袛嗪笾蹦c后壁可捫及一“v”形缺損，再次擴肛后，壓迫創(chuàng)面2 min，消毒直腸后，肛門內(nèi)留置凡士林沙條引流后，加壓包扎，切口不必縫合。合并其他肛門疾病者一并處置。 四、經(jīng)陰道修補法：取截石位，骶麻或鞍麻，常規(guī)消毒會陰區(qū)，并用0.2%碘伏消毒陰道；肛管和下段直腸用雙氧水、0.2%碘伏依次消毒。用兩組織鉗分別夾持兩側(cè)小陰唇下端相對處，向外牽引，略呈一直線，于會陰后聯(lián)合皮膚處，作一橫行切口以陰道口寬為度，可達到兩側(cè)小陰唇相對的下端；再在切口中點處用彎組織剪的刀尖部緊貼陰道黏膜下向上、向左右分離陰道直腸間隙，范圍均要超出前突部位；用一組織鉗在陰道黏膜向上分離的頂端的中點處夾持，三鉗牽引，已略小于橫切口長度為邊（根據(jù)前突的大小來預留兩側(cè)陰道黏膜的多少，盡多留，縫合時可再修剪），近等腰梯形在兩邊分別剪開陰道黏膜；向上翻轉(zhuǎn)已分離的陰道黏膜，再次向上、向左右分離陰道黏膜，上達陰道上1/3、雙側(cè)直腸柱，至左右以見兩側(cè)的肛提肌前緣為度；同時助手一手食指插入直腸內(nèi)引導，將直腸前壁向陰道內(nèi)頂起，鈍性分離陰道黏膜與直腸壁組織，使膨出的直腸前壁完全游離出；在前突中心部位頂起，使直腸膨出處呈球型（若膨出面積大，呈不規(guī)則型，可根據(jù)大小，分區(qū)域在直腸內(nèi)頂起，變?yōu)?～3個球型，球心在膨出的最薄弱處），用20可吸收腸線做2～3個同心圓荷包縫合膨出的直腸，自內(nèi)向外打結（縫合時助手持續(xù)在直腸內(nèi)頂著，有利于防止縫針過深，穿透直腸壁；也有利于同心圓荷包縫合時的黏膜規(guī)整）；再自上而下將左右兩側(cè)已剝離的直腸旁組織和直腸柱間斷縫合在一起，并同時間斷縫合中上段陰道壁（縫針后要檢查陰道寬度能容二指以上），邊縫邊把下段直腸向前上推入，均縫至于翻轉(zhuǎn)的陰道黏膜頂端處；后對單側(cè)肛提肌前緣，由前突對應部位自下而上，斜向前上與直腸壁黏膜下層縫合4～5針，針距約0.5 cm,向上的斜度約35°～55°；再將雙側(cè)肛提肌前緣盡可能多的與對側(cè)相互間斷橫向縫合，針距應與前者錯開；后橫行折疊縫合陰道后壁下肌肉組織；再把已翻轉(zhuǎn)的陰道黏膜拉下，根據(jù)前突縫合后的大小，修剪此黏膜，以略大于前突面且破壞表面的腺體組織后平鋪于陰道后壁上，當作補體，間斷縫于陰道后壁下肌肉組織上，再次加固直腸陰道膈；最后結扎相應的出血點，用2.0號可吸收腸線依次縫合陰道黏膜、會陰部皮下組織、和局部皮膚。術后處理： 凡士林紗條覆蓋，碘伏消毒創(chuàng)面和陰道，且陰道內(nèi)置甲硝唑栓1枚，每日1次；留置導尿3～5 d；常規(guī)抗菌消炎、對癥處理。 注：直腸柱也叫肛柱，為直腸壺腹內(nèi)面垂直的粘膜皺襞，有6～10條，長1～2cm，寬0.3～0.6cm，兒童比較明顯。直腸柱是肛門括約肌收縮的結果，當直腸擴張時此柱可消失，各柱的粘膜均有獨立的動、靜脈和肌組織。直腸柱越向下越顯著，尤其是左壁、右后、右前壁最明顯，柱內(nèi)靜脈曲張時，常在以上三處發(fā)生原發(fā)性內(nèi)痔，亦稱母痔區(qū)。 五、經(jīng)會陰直腸彭出修補術： 師恩惠等采用經(jīng)會陰行直腸陰道隔補片修補術治療直腸前突。于會陰部肛門外括約肌皮下部前緣，取一弧形切口，長約3～4cm，切開皮膚后，依次鈍性分離會陰淺筋膜及肛提肌中線交叉纖維進入直腸陰道隔，向縱深及兩側(cè)做鈍性分離，選擇相應大小補片置入（一般為3～4cm大小）， 補片兩側(cè)與肛提肌邊緣固定。 注：許多文獻期刊報道，在修補的過程中，應用補片。 注：必須注意，單純直腸前突較少，多合并有直腸前壁粘膜脫垂、直腸內(nèi)套疊、會陰下降、腸疝等。治療時應同時治療合并疾患，否則將影響療效。另外，需認真做好術前準備和術后護理。術前3日口服腸道抗生素，術前2日進軟食，手術當日禁食，并清潔灌腸、沖洗陰道。術后繼續(xù)用抗生素或甲硝唑等預防感染，進流食，保持5～7天不大便。