微創(chuàng)神經(jīng)外科

頸內(nèi)動脈前壁動脈瘤多為血泡樣動脈瘤， 有報道約占 83%，有假性動脈瘤的特點。診斷困難，治療過程兇險，術(shù)后再出血率高，預(yù)后差，而保守治療病人幾無生存可能。病例簡介 男患 49歲 以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”入院，Hunt-Hess 1級。既往有高血壓病史。CTA檢查顯示右頸內(nèi)動脈前壁動脈瘤。對于頸內(nèi)動脈前壁動脈瘤的治療，目前尚無公認(rèn)的治療方法。①手術(shù)治療：動脈瘤夾閉、包裹、包裹夾閉等。②介入治療：單純栓塞、支架輔助栓塞、球囊輔助栓塞、血流導(dǎo)向裝置及覆膜支架等。我的思考--病人是破裂動脈瘤，血泡樣動脈瘤的可能性較大，并且載瘤動脈有痙攣。由于沒有真正意義的瘤頸，手術(shù)的結(jié)果可能是術(shù)中夾閉的瘤頸撕裂，動脈瘤破裂，如果進(jìn)一步載瘤動脈重建又會導(dǎo)致狹窄，預(yù)后極差。因此，結(jié)合病人家屬的意愿及影像學(xué)結(jié)果，決定支架輔助栓塞。造影后發(fā)現(xiàn)動脈瘤較昨日增大，5.3* 4.9&3.1*2.1.我心里負(fù)擔(dān)劇增，這不是血泡樣動脈瘤的節(jié)奏嗎？雖然不能確定，但也應(yīng)按血泡樣動脈瘤對待。與病人家屬溝通后，我再次確定了冒險的理由--信任與理解。Traxcess14微導(dǎo)絲導(dǎo)引Headway21支架導(dǎo)管到位。支架導(dǎo)管保護動脈瘤頸開口。這個塑形，遇到小困難，微導(dǎo)管很難進(jìn)入動脈瘤內(nèi)。重新測量和評估微導(dǎo)管在載瘤動脈的著力點。微管不能順利進(jìn)入動脈瘤內(nèi)的原因在于，第一次塑形點1的彎曲不夠，導(dǎo)管頭端難以控制，點2的著力點不對。點3到微管頭端的距離很重要，長--易導(dǎo)致動脈瘤破裂，短--導(dǎo)致在填圈過程中，導(dǎo)管頭端彈出。微導(dǎo)管重新塑形，更換Synchro-14微導(dǎo)絲，再試試。微導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管，越過動脈瘤，部分退出微導(dǎo)絲，回撤微導(dǎo)管，輕松進(jìn)入動脈瘤，管頭位置非常滿意。進(jìn)入填圈階段，注意輸送輕柔，圈的選擇寧小勿大。我先選擇1個藍(lán)圈 MicroPlex 10 3-6 Cosmos complex，第2個填充圈，3-8 Hypersoft helical，結(jié)果滿意。1.5-4 Hypersoft helical收尾，微管開始回彈，造影見coil穩(wěn)定，考慮到病人的經(jīng)濟問題，緩慢退出支架導(dǎo)管，結(jié)束操作。術(shù)后不需要抗血小板及抗凝，或許能有利于動脈瘤內(nèi)血栓的形成。如果早期復(fù)發(fā)，開顱手術(shù)的難度也會降低。由于術(shù)后再出血率高，頸內(nèi)動脈前壁動脈瘤應(yīng)盡早復(fù)查，術(shù)后7天CTA的結(jié)果讓我松了口氣。下一步治療的可能選擇：1、復(fù)查沒有復(fù)發(fā)，不需要處理。2、如果復(fù)發(fā)，我的選擇有二，當(dāng)然還會有更多的選擇，我喜歡選擇自己擅長和熟悉的技術(shù)，仁者見仁，智者見智。無論如何，度過了急性期，病人的治療風(fēng)險會大大降低。我期待這個病人長期隨訪的結(jié)果會是滿意的，希望我所設(shè)計的下一步治療選擇，只是與同事們的學(xué)術(shù)探討。

一、什么是腦血管造影腦血管造影是用針在大腿根部刺一個小孔，從股動脈插入一根導(dǎo)管，經(jīng)腹、胸、頸部大血管，將碘造影劑注入動脈，使血管顯影，然后快速連續(xù)攝片，對腦血管狀況全面了解的一種診斷方法。 正常腦血管造影正位像; 正常腦血管造影側(cè)位像二、為什么要做腦血管造影？無論出血性或閉塞性腦卒中，實施最有效處理的基礎(chǔ)是搞清楚發(fā)病的根本原因。因為任何盲目的治療都有可能加重患者的病情或喪失最佳的治療時機。而全面的腦血管造影就是明確診斷的最佳選擇，它不僅提供直觀的頸部和腦血管實時影像，而且可以充分顯示從動脈到靜脈整個循環(huán)過程的周期、形態(tài)、分布與走行等動態(tài)變化，使臨床醫(yī)師全面了解和判斷腦卒中的可能原因、發(fā)病部位、病變程度，以便選擇最佳的治療方式。這也是保證查清病源，不誤診和盡全力救治患者的基礎(chǔ)。三、典型病例：典型病例一：患者，女性，62歲。發(fā)作性右側(cè)肢體無力、言語不清。經(jīng)全腦血管造影診為左側(cè)大腦中動脈狹窄，對患者采取介入治療血管內(nèi)支架成型術(shù)。術(shù)后再次造影顯示狹窄段血管完全擴張至正常，患者缺血缺氧的腦組織獲得了正常血液供應(yīng)。 術(shù)后6個月隨訪，無中風(fēng)再發(fā)作。術(shù)前：左側(cè)大腦中動脈主干嚴(yán)重狹窄 術(shù)后：左側(cè)大腦中動脈主干恢復(fù)正常形態(tài)典型病例二：患者，男性，49歲。頭暈、右側(cè)肢體無力、言語笨拙6個月。經(jīng)全腦血管造影診為左頸內(nèi)動脈狹窄，對患者采取介入治療血管內(nèi)支架成型術(shù)，術(shù)后造影顯示狹窄段血管擴張至正常范圍，患者缺血缺氧的腦組織獲得了正常血液供應(yīng)。術(shù)后12個月隨訪，無中風(fēng)再發(fā)作。術(shù)前：左頸內(nèi)動脈起始段狹窄 術(shù)后：狹窄段血管擴張滿意 術(shù)后：頸內(nèi)動脈支架影像典型病例三：患者，男性，38歲。頭暈、頭痛6個月。經(jīng)全腦血管造影診為左額頂葉腦血管畸形，對患者采取介入血管內(nèi)動靜脈畸形栓塞術(shù)。術(shù)后患者頭暈、頭痛癥狀緩解，再次造影顯示血管畸形消失。 術(shù)前造影：左額頂葉腦血管畸形 術(shù)后：腦血管畸形消失典型病例四：患者，男性，40歲。突發(fā)頭痛3小時。頭CT顯示為蛛網(wǎng)膜下腔出血。經(jīng)全腦血管造影診為前交通動脈瘤，對患者采取介入血管內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)，避免了動脈瘤再次破裂。術(shù)后患者恢復(fù)正常工作和生活。 頭CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦血管造影示前交通動脈瘤 動脈瘤完全栓塞，載瘤動脈通暢四、先進(jìn)設(shè)備：我院引進(jìn)目前東北三省最先進(jìn)的PHILIP Allura Xper FD20數(shù)字減影血管造影機，能夠提供卓越的圖像質(zhì)量，并有強大的計算功能，可對腦血管三維重建，自由旋轉(zhuǎn)，克服了常規(guī)血管造影中病變血管與周圍血管重疊的問題 腦血管造影三維成像 立體影像清晰顯示畸形血管團位置、形態(tài) 計算機自動識別并標(biāo)記動脈瘤 模擬手術(shù)，對梭形夾層動脈瘤置入虛擬支架五、血管造影有哪些風(fēng)險？任何一項醫(yī)療操作都有一定風(fēng)險，腦血管造影可在局麻下完成，操作簡單，時間短，安全性相對較高?？赡艹霈F(xiàn)的風(fēng)險主要表現(xiàn)為局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥以及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。常見局部并發(fā)癥有穿刺部位出血、血腫、血管痙攣、血栓形成等。全身性并發(fā)癥一般是對造影劑的過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、惡心、嘔吐、休克及腎功能損害等，因此術(shù)前需常規(guī)做碘試敏。目前常用的非離子型有機碘水造影劑，具有低毒、低滲度、低黏度等特性，且能很快經(jīng)過腎臟代謝出來，安全性明顯提高。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括腦血管痙攣、腦梗塞、失明、面癱及神經(jīng)系統(tǒng)損害等，發(fā)生率僅為0.6％～1.9％。六、哪些患者不適合做血管造影？1.呼吸、心率、體溫和血壓等生命體征難以維持者。2.有嚴(yán)重的動脈硬化、糖尿病、心臟或腎功能衰竭者。七、哪些患者適合做血管造影？凡是考慮到可能存在腦血管病變，并無以上禁忌證，均可行腦血管造影。

什么是健康？世界衛(wèi)生組織給“健康”所下的定義是：“健康是指一個人在生理、心理及社會適應(yīng)等各方面都處于完滿的狀況，而不僅僅是指無疾病或不虛弱而已?！币簿褪钦f，健康是一種身體、精神和交往上的完美狀態(tài)，而不是身體無病。人可以活多少歲？按生物學(xué)原理，哺乳動物的壽命是它生長期的5～6倍。人的生長期是用最后一顆牙齒長出來的時間（20～25歲）來計算，因此人的正常壽命應(yīng)該是120歲。為什么絕大多數(shù)人迄今活不到120歲？這由兩方面因素決定：一方面是自己不能控制主宰的因素，包括遺傳基因、生活環(huán)境如氣候、災(zāi)荒、戰(zhàn)爭、公害、污染等。另一方面是自己可以控制主宰的“自律、養(yǎng)生、保健”等。世界衛(wèi)生組織最近提出：每個人的壽命長短，大部分取決于自己如何調(diào)控。而取決于遺傳因素僅15%，取決于社會因素僅10%。近些年來，隨著人們生活水平的提高，生活方式的轉(zhuǎn)變，我國居民的疾病結(jié)構(gòu)正在發(fā)生變化。一些急、慢性傳染病患病率明顯下降，如流行性感冒、痢疾、肝炎等。相反一些非傳染性慢性疾?。ㄈ缒X血管病、糖尿病、高血壓、冠心病等）的患病率卻急劇上升。國家衛(wèi)生部統(tǒng)計中心報告顯示，目前，腦血管病在我國城市居民主要疾病死亡率及構(gòu)成中排名前三位（另外兩個是：惡性腫瘤和心臟病。）那么，什么是腦血管病呢？ 腦血管病是指由于腦血管病變所引起的腦部病變。腦血管病又稱腦卒中、中風(fēng)或腦血管意外。主要包括出血性腦血管病和缺血性腦血管病。其中出血性腦血管病中比較常見的有腦出血，缺血性腦血管病中比較典型的有腦梗塞。無論是腦出血，還是腦梗塞，均可造成患者偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語，甚至昏迷、危及生命。 如果病人出現(xiàn)以下癥狀時要警惕腦血管病的發(fā)生： （1）、身體一側(cè)或雙側(cè)，上肢、下肢或面部出現(xiàn)無力、麻木或癱瘓。 （2）、單眼或雙眼突發(fā)視物模糊，或視力下降，或視物成雙。 （3）、言語表達(dá)困難或理解困難。 （4）、頭暈?zāi)垦?、失去平衡，或任何意外摔倒，或步態(tài)不穩(wěn)。 （5）、頭痛（通常是嚴(yán)重且突然發(fā)作）。 懷疑腦血管病時應(yīng)如何處理？ 腦血管病是急癥，所有急救措施、入院、CT檢查、神經(jīng)保護治療必須在6小時內(nèi)完成，最好3小時內(nèi)，使病人得到及時的治療。 一旦懷疑腦血管病，應(yīng)立即撥打急救電話120（病人家屬或旁觀者），盡可能快速、安全地轉(zhuǎn)運到最近的醫(yī)院，待病人到達(dá)醫(yī)院急診室時，急診作頭部CT檢查，明確診斷，盡早得到治療。 腦血管病的死亡率很高，即使經(jīng)過搶救度過危險期保住生命，多數(shù)患者會留有殘疾，患者本身非常痛苦，同時給家庭及社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。腦血管病的危害很大，但也不是不治之癥，如果了解它的相關(guān)危險因素并采取相應(yīng)預(yù)防措施，很多腦血管可以避免。那么，腦血管病的危險因素有哪些？ （1）、年齡：本病多見于55歲以上的中、老年人。 （2）、性別：男性發(fā)病率大于女性。 （3）、家族史：有腦血管病家族史的人，發(fā)生腦血管病的機會增多。 （4）、高血壓：高血壓是腦血管病最重要的危險因素。血壓與腦血管病的發(fā)生呈正比。無論收縮壓或舒張壓增高，均可增加發(fā)生腦出血或腦梗塞的危險性。 （5）、腦血管發(fā)育異常：如先天性顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形等。 （6）、心臟?。盒呐K病可增加腦血管病的危險性。其中包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心房纖顫和感染性心內(nèi)膜炎等病變。 （7）、糖尿病：糖尿病患者發(fā)生腦血管病的危險性增高。 （8）、高脂血癥：高脂血癥可促進(jìn)腦動脈硬化，引起腦血管病。 （9）、血液病和血液流變學(xué)異常：血液病和血液流變學(xué)異?？纱侔l(fā)腦血管病。 （10）、吸煙：吸煙能增加腦血管病的危險性。 （11）、飲酒：過量飲酒、酗酒和慢性酒精中毒是腦血管病的危險因素。 這些危險因素中，年齡、性別、家族史、腦血管發(fā)育異常等因素是我們無法控制的，還有一些因素如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒等，我們可以通過改變生活習(xí)慣、及早到醫(yī)院診治使其得到控制。如何預(yù)防腦血管??？1. 中老年人要控制高血壓。高血壓是各種腦病最危險的因素?；几哐獕阂欢ㄒ_(dá)標(biāo)治療，建立健康的生活方式。按時測量血壓，血壓數(shù)中老年人140—150/80—90以內(nèi)，別超過160汞柱。2. 要控制血脂。中老年人每半年血脂四項一次。要合理膳食，要平衡低油脂，包括肥肉，炒菜油，燉菜上面的油要打出去不要啦。每頓飯糧食不要太多，總數(shù)七八成飽。要改變飲食高蛋白的習(xí)慣。如果糧食吃的過多，吸收后到肝臟，也能轉(zhuǎn)化為血脂造成肥胖。脂肪肝。血液中膽固醇，甘油三脂過多，超過自體需要量，也造成血脂過多肥胖，血壓容易升高，又造成動脈硬化后也能腦血栓形成，腦出血，腦血栓，輕者半身不遂，重者死亡。3. 節(jié)制長期大量飲酒，酒中乙醇，能使膽固醇沉積在血管壁上，再加上甘油三脂，低密度脂蛋白，血小板等物形成斑塊動脈粥樣硬化，管腔變窄、變硬，管壁彈力纖維消失，就容易破裂失血，慢性堵塞形成腦血栓。4. 長期吸煙，有人報道煙內(nèi)有約30種對人體有害的物質(zhì)，其中危害最大的是尼古丁，可興奮交感神經(jīng)，使血管收縮血壓升高。吸煙放出一氧化碳，到血液中形成一種物質(zhì)叫“自由基”，容易破壞光滑的血管壁的完整性，容易使脂蛋白，血小板，膽固醇，紅血球沉積在粗糙的管壁上，形成斑塊叫粥樣硬化，動脈硬化后使血壓升高，造成腦血栓的形成，腦出血，腦梗塞，心肌梗塞。5. 脂蛋白、甘油三脂、膽固醇。在血液中濃度超過正常值就能造成動脈硬化癥。所以每年2次查血脂四項很必要。老年人應(yīng)每三個月到半年體檢一次，做心電圖、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)。6. 注意飲食，基本偏素，不吃動物油，吃植物油，不吃蛋黃、魚子、動物內(nèi)臟。每天蛋白質(zhì)也要補充（有瘦豬肉、牛、羊、雞、魚、蝦、牛奶）多吃綠色蔬菜，含繕維素，鉀、鈣、鐵7. 中老年人有高血壓者要注意腦血管病的發(fā)生。a. 忌大量用降壓藥，使血壓驟降造成大腦供血不足。同時血液粘稠度將增加，血小板，纖維蛋白質(zhì)沉積在血管壁上，造成腦血栓。b. 冬天，因為天氣冷引起的全身血管收縮，血濃度增加，纖維蛋白質(zhì)濃縮，稠度增加。天氣寒冷，血壓不穩(wěn)，導(dǎo)致腦出血，老年人冬季要防寒，防呼吸道感染肺炎。生活要規(guī)律，早晨起床不宜過早。c. 按時測量血壓，血壓數(shù)應(yīng)在150/90上下d. 要堅持大便通暢，防止大便時用力過大，造成血壓升高，易腦出血死亡。e. 要保持心態(tài)平衡，免壓力過大。要適當(dāng)運動，力所能及做一些小活動。f. 參加易激動活動之前，含硝酸甘油一片。8. 藥物補充：a. 經(jīng)常服用維生素C、維生素E合用，能對抗氧化“自由基”，b. 腸溶阿司匹林用量每天一次100mg?？偠灾ㄆ隗w格檢查，對高血壓病、心臟病、糖尿病、高脂血癥等疾病要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 注意合理膳食，戒煙限酒，減少鈉鹽和脂肪攝入，適量補充蛋白質(zhì)，多吃新鮮蔬菜和水果，避免肥胖和體重超重。參加適當(dāng)?shù)捏w育運動。腦血管病是可以預(yù)防的。