微創(chuàng)外科

患者楊大爺，男，80歲，1年前出現(xiàn)反復(fù)進(jìn)食梗阻并伴消瘦。于7月20日診斷為食管中下段腫瘤入住我院血液腫瘤科，由于癌腫堵塞食道，老人家一吃東西就吐，老大爺已經(jīng)20多天沒有進(jìn)食了。于是轉(zhuǎn)入我院微創(chuàng)外科。為了解決患者“吃飯”問題，本人經(jīng)過周密而完善的術(shù)前準(zhǔn)備。決定為患者在全麻下行胃鏡下食管金屬支架植入術(shù)。8月3日上午，吳醫(yī)師將金屬導(dǎo)絲經(jīng)胃鏡活檢鉗通過狹窄部位到達(dá)胃內(nèi)，并留置固定金屬導(dǎo)絲，擴(kuò)張?zhí)綏l逐級(jí)擴(kuò)張后，再次進(jìn)鏡檢查確定食道腫瘤位置及長度后，然后再沿金屬導(dǎo)絲將匹配的可回收記憶金屬支架精準(zhǔn)釋放于預(yù)定地點(diǎn)。術(shù)后6小時(shí)患者即能順利的進(jìn)食流質(zhì)飲食，生存質(zhì)量得到提高，生存期可顯著延長。患者及家屬非常滿意！據(jù)了解，食道癌為常見的消化道腫瘤，一般以手術(shù)根治為主，同時(shí)聯(lián)合放化療治療。但有些中晚期患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)或改善進(jìn)食情況的可以考慮食管支架置入。胃鏡下食道支架植入術(shù)是國內(nèi)治療各種原因引起的食道狹窄而至吞咽困難的首選方案，它能迅速解決患者進(jìn)食困難問題，促進(jìn)營養(yǎng)及生活質(zhì)量改善，并為患者可能進(jìn)行的放療、化療、微波治療等創(chuàng)造有利條件。與傳統(tǒng)的X線下支架置入相比，胃鏡下食道癌支架植入術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯：直視食管病灶，使定位更準(zhǔn)確，操作更方便，還可減少出血、穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)；如支架移位或釋放不滿意，還可回收后再次釋放；還有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、安全可靠、節(jié)省費(fèi)用、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，還可用于治療各種良性疾病引起的食道狹窄。

長沙市民王先生今年70歲，上月體檢發(fā)現(xiàn)膽囊長了息肉，讓他悶悶不樂的。在子女的陪伴下，王先生又到醫(yī)院做了復(fù)查，醫(yī)生說他的膽囊息肉只需定期觀察即可，無需手術(shù)，但王先生對(duì)于膽囊息肉還存有很多疑慮。膽囊息肉是什么?。堪l(fā)病原因是什么？哪種情況下會(huì)有癌變的可能？又該如何治療和預(yù)防膽囊息肉？高血脂病人易患 “膽囊息肉是膽囊黏膜向膽囊腔內(nèi)生長出一種突起的局限性病變，患者一般沒什么癥狀。一般認(rèn)為，其病因與飲食有關(guān)，如高血脂的病人易患，另外也可能與遺傳因素有關(guān)。膽囊息肉絕大部分是良性的，只有小部分可能惡變，需引起重視。”張文興主任說。 膽囊息肉大體分三種：膽固醇性息肉大多為多發(fā)性，直徑一般不超過5mm，不會(huì)癌變，所以不必治療；炎癥性息肉是在膽囊炎癥基礎(chǔ)上產(chǎn)生的黏膜增生，很少癌變，若無癥狀，每半年做次B超檢查就可以了。如果出現(xiàn)右上腹不適或疼痛一般都是慢性膽囊炎的癥狀，需要按慢性膽囊炎治療；第三種是真正的息肉：腺瘤性息肉，一般為單發(fā)，大小不等，超過10mm易癌變，應(yīng)特別警惕。 “不管是以上哪種情況，都建議患者每3個(gè)月至半年做一次B超檢查。關(guān)于膽囊息肉，遵循的手術(shù)指征把握在膽囊息肉大于或等于5mm。復(fù)查時(shí)，如果膽囊息肉大小無變化或變化不明顯，可不必?fù)?dān)心。但是，復(fù)查時(shí)膽囊息肉大于或等于5mm，尤其是明顯快速增大了，要盡快手術(shù)治療?！睆埼呐d主任說。是否保膽有講究 膽囊息肉的手術(shù)治療有兩種：一種是微創(chuàng)保膽術(shù)，另一種是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。 “膽囊息肉多為良性，且膽固醇息肉占多數(shù)，所以不要輕易地把膽囊切除了。膽囊雖小，但它的作用很大，起到消化和免疫的功能，微創(chuàng)保膽術(shù)就可以保留膽囊的功能。”張文興說。微創(chuàng)保膽術(shù)在治療過程中有這些優(yōu)勢(shì)：1、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；2、可視、安全系數(shù)高，病人無痛苦；3、取息肉更干凈；4、如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊不宜保留，則可立即轉(zhuǎn)換為膽囊摘除術(shù)，轉(zhuǎn)換過程不會(huì)增加患者的損傷。 “也有一些病人擔(dān)心保膽后息肉會(huì)復(fù)發(fā)并癌變而不選擇保膽。其實(shí)，在膽囊息肉的保膽手術(shù)治療過程中，通過膽道鏡就可以判斷其屬于多發(fā)的膽固醇性息肉，不會(huì)癌變。就算膽囊息肉再發(fā)也不要緊，因?yàn)槟懝檀枷⑷馍L緩慢，且不會(huì)癌變，所以患者不必?fù)?dān)心?！睆埼呐d主任說。如果患者采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），將有四個(gè)主要弊?。?、消化不良、腹脹腹瀉和反流性胃炎；2、膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽管損傷的問題；3、膽囊切除術(shù)后膽管結(jié)石的發(fā)生率會(huì)明顯增高；4、膽囊切除術(shù)后綜合癥。 “但在微創(chuàng)保膽術(shù)治療當(dāng)中這些都不存在。所以，膽囊息肉的病人不可盲目切膽。但需要特別提醒讀者朋友注意的是，膽囊息肉的病人也不能盲目保膽，該切除的一定要切除?！睆埼呐d說。以下情況需要進(jìn)行膽囊切除：1、息肉有惡變，一定要切除膽囊；2、有較大的寬基底腺瘤性息肉。 為什么很多病人需要微創(chuàng)保膽術(shù)呢？因?yàn)锽超或者CT都難以確定膽囊息肉的性質(zhì)，而在微創(chuàng)保膽術(shù)的過程中，膽道鏡下就一目了然，基本上能夠判斷其性質(zhì)了。

臨床上，有因結(jié)石、息肉而對(duì)膽囊癌憂心忡忡者，也有明顯是高危人群卻錯(cuò)過檢查者，還有偶然發(fā)現(xiàn)了膽囊癌卻未完全切除者。隨著相關(guān)研究的深入，對(duì)于上述患者我們已能提供更好的幫助。 膽囊癌是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤，具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、可直接浸潤肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血行轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。其死亡率很高，5年生存率<5%，平均生存期為5～8個(gè)月。因遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌，是名副其實(shí)的癌中之王。< span="">肝癌及胰腺癌，是名副其實(shí)的癌中之王。 高危因素： 老年女性、大結(jié)石、腺瘤樣息肉 原發(fā)性膽囊癌的病因目前尚不清楚。但膽囊炎、膽石癥、細(xì)菌感染、膽汁酸代謝紊亂、膽囊黏膜增生等與膽囊癌發(fā)生相關(guān)，已成為人們的共識(shí)。另外，高脂飲食、吸煙、嗜酒也是膽囊癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。膽囊癌男女發(fā)病之比為1∶2.7，平均發(fā)病年齡為65.2歲。早期常無特異性的癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期階段，只有可外科切除者可獲得較長的生存期。 根據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，膽囊癌同時(shí)伴有膽囊結(jié)石患者占31.6%；膽囊癌的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切，結(jié)石直徑<10mm者，膽囊癌的發(fā)生率為1.0%；結(jié)石直徑為20～22mm者，膽囊癌的發(fā)生率為2.4%；結(jié)石直徑>30mm者，膽囊癌的發(fā)生率為10%。 膽囊息肉分為膽固醇性息肉和腺瘤樣息肉，腺瘤樣息肉如果為單個(gè)、廣基型息肉，直徑>1cm，惡變的幾率就會(huì)大大增加。國外有研究表明，膽囊的良性息肉與膽囊腺瘤和膽囊癌之間可能存在發(fā)病順序的關(guān)系，通常不典型增生發(fā)展至癌需要3～10年。而膽固醇性息肉則不會(huì)癌變，所以遇到這類患者大可讓他放寬心。 總之，臨床上遇到60歲以上中老年女性，患有充滿型膽結(jié)石或有超過1厘米的膽囊息肉或者是瓷性膽囊，需格外強(qiáng)調(diào)定期密切復(fù)查甚至進(jìn)行膽囊預(yù)防性切除。如果患者接受結(jié)石或息肉手術(shù)，則需術(shù)中送快速病理檢查，避免術(shù)后確診為癌而行二次手術(shù)。 診斷組合： 腫瘤標(biāo)志物+B超+核磁共振 腫瘤標(biāo)志物的測(cè)定為膽囊癌診斷提供了很多幫助。如血清癌胚抗原(CEA)>4ng/ml時(shí)，診斷有臨床表現(xiàn)的膽囊癌特異性為93%，敏感性為50%；CA199血清水平>20U/ml的敏感性為79.2%，特異性為89.2%。但早期癌變時(shí)可能并不升高，或者當(dāng)合并有其他消化道疾病及某些腫瘤時(shí)，該檢查會(huì)有假陽性結(jié)果出現(xiàn)，因此必須結(jié)合影像學(xué)檢查。 B超是顯示膽囊最簡單、可靠的方法。由于檢查簡便無損傷可反復(fù)使用，是膽囊癌篩查的理想工具。B超診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，為診斷膽囊疾病的首選檢查方法。隨著儀器的不斷換代，目前不但可以明確地觀察到膽囊病變的大小，而且通過對(duì)病變組織血流的觀察有助于判定是否有癌變的發(fā)生，并且可以觀察到是否有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟是否受累，有經(jīng)驗(yàn)的檢查者甚至可以判定病變累及到膽囊的哪一層。 MRI因具有良好的組織對(duì)比性以及多層面的成像特點(diǎn)，已成為發(fā)現(xiàn)膽囊癌理想的手段。MRI可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁的增厚、腫瘤的肝實(shí)質(zhì)浸潤、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大。 T1b期膽囊癌： 膽囊切除+肝Ⅳ、Ⅴ段切除+淋巴結(jié)清掃 膽囊癌早期無特征性表現(xiàn)，與慢性膽囊炎較難鑒別，因此患者大多會(huì)在綜合醫(yī)院進(jìn)行首診，許多膽囊癌是在因?yàn)槟懡Y(jié)石或者膽囊炎行膽囊切除術(shù)或在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)的。 完整切除腫瘤可能是治愈膽囊癌的唯一手段。在不同的情況下，膽囊癌的外科治療方法迥異，患者的預(yù)后明顯不同。膽囊癌的臨床分期是膽囊癌手術(shù)切除范圍及預(yù)后的決定性因素。 T1a期膽囊癌僅侵犯膽囊黏膜或黏膜固有層，這個(gè)期別的膽囊癌由于幾乎不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純的膽囊切除術(shù)就可達(dá)到治愈，因此無需二次手術(shù)。大量的研究證實(shí)，對(duì)于經(jīng)病理證實(shí)的T1a期膽囊癌患者，單純膽囊切除術(shù)的5年生存率為100%，但必須保證膽囊管切緣陰性。 近期研究的焦點(diǎn)集中在T1b期，即膽囊癌侵至肌層時(shí)，能否單純切除膽囊呢？以往的觀點(diǎn)認(rèn)為肌層依然在膽囊局部，因而對(duì)T1b期行單純切膽囊者大有人在。不過，近期的多個(gè)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不支持這一觀點(diǎn)。在去年世界肝膽胰大會(huì)上，來自美國的同行對(duì)比研究了近千名T1b膽囊癌患者的治療效果，結(jié)果顯示，單純切除膽囊的患者無論生存率還是復(fù)發(fā)率均差于接受標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)治療的患者。根治性切除術(shù)的5年生存率為70%～90%，而單純膽囊切除術(shù)其5年生存率為40%～50%。 因此，T1b期膽囊癌與T2膽囊癌一樣，應(yīng)行膽囊切除+肝Ⅳ、Ⅴ段切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)這些患者，根治性切除術(shù)是最好的方法。