普通外科

隱睪是一種常見的先天性疾病，具有很高的不育風險，但其發(fā)生機理仍不清楚[1]。對隱睪及正常睪丸的組織病理學研究，推動了對正常生殖細胞成熟過程及影響隱睪生殖細胞發(fā)育的因素探索。本篇綜述的目的在于總結目前對隱睪及正常睪丸生殖細胞發(fā)育的過程，及內分泌因素、外源性激素對生殖細胞發(fā)育過程的影響的研究進展。1．正常生殖細胞發(fā)育正常睪丸有三類重要細胞：生精小管內不同發(fā)育階段的生殖細胞及支持細胞（Sertoli細胞），小管間結締組織內的間質細胞（Leydig細胞）。生殖細胞發(fā)育是分階段進行的，開始于胎兒，到青春期才有部分生殖細胞完成整個過程—精子形成（圖1）[2]。在胚胎4-6周，生殖腺嵴形成未分化性腺，卵黃囊尾端內胚層分化而來的原始生殖細胞向生殖腺嵴遷移，而后分化成生殖母細胞。在胚胎10-22周，胎兒期的生殖干細胞—生殖母細胞開始轉化為胎兒型精原細胞[2]。在產后第3個月，胎兒型精原細胞開始通過過渡型精原細胞轉化為兒童及成人的生殖干細胞—Ad型精原細胞（這一過程在12月齡時完成）。與此同時體內黃體生成素（LH）、睪酮、苗勒(氏)管抑制物質（MIS）出現潮涌，間質細胞大量增殖。在3-4歲時Ad型精原細胞進一步轉化為B型精原細胞、精母細胞，然后睪丸進入休眠期直到青春期精子發(fā)生[3]。2. 隱睪睪丸2.1 組織學隱睪睪丸生殖細胞發(fā)育的異常主要在兩個階段，第一是在產后第一階段的轉化延遲，到6月齡時生殖母細胞仍存在，Ad型精原細胞數量減少[3,4,6]，整個嬰兒期精原細胞仍以胎兒型精原細胞為主[2]，第二個階段是在3-4歲時，由于Ad型精原細胞少甚或缺失所致Ad型精原細胞向初級精母細胞轉化不能進行或形成的初級精母細胞過少[3]。睪丸內其他細胞發(fā)育同樣受影響?？赡苡捎谌狈Υ傩韵偌に氐拇碳?，間質細胞數量明顯減少，因此在60-90天時未能產生正常的睪酮潮涌[3,4]。早期胎兒型支持細胞大量減少，到青春期只有少量的Sa型支持細胞轉化為Sc型支持細胞[4]。隱睪側睪丸的容積、直徑、生精小管的總長度較之對側正常睪丸都要減小，從2歲開始小管間的結締組織開始增多[2]。隱睪伴附睪異常比例較高，可能與局部的睪酮濃度降低有關，激素補充可能有助于附睪發(fā)育[7,8]。睪丸產生的精子必須在附睪內經歷一系列成熟變化，才能獲得運動能力，達到功能上的成熟。附睪異常能導致不育，雖然及時手術可能使生殖細胞發(fā)育能正常進行，但由于附睪結構功能異常，精子仍不能正常成熟。隱睪睪丸繼發(fā)的退化被認為是所處位置溫度高引起（比陰囊內高2-4℃）[9]。熱應激的作用機制有：直接及間接影響生殖細胞凋亡、熱休克蛋白導致生殖細胞成熟損傷、氧自由基損傷、支持細胞損傷、附睪基因產物[10]。因為本文主要討論激素的作用，因此對熱應激不作詳述。2.2 生育力研究表明嬰兒期隱睪就有組織學異常，推薦手術年齡逐漸降低至1歲[9，11]，活檢涂片上正常精原細胞的比例隨年齡增大而降低[12]，Cortes等[13]報告的系列病例中活檢圖片中沒有發(fā)現生殖細胞的最小年齡是15月。手術年齡對生育力的影響，Taskinen[14]等在一個51例從10月到12歲手術的隊列中，發(fā)現手術年齡并不影響單側隱睪患者成年后的精子計數，但對雙側隱睪患者4歲前手術是保證成年后精子計數正常的前提。多個手術年齡在兩歲以上的研究[15-17]，沒有得出明確的結論，而最近Canavese[18]等在29例患者的隊列中發(fā)現在1歲內手術者比在1～2歲手術者精子計數明顯要高(52.3±14.3 million/ml vs. 30.4±23.5 million/ml, p=0.005)，有活力精子比例也高(36.2±8.7 vs. 23.1±15.7%, p=0.009)。Hutson[11]等的隨機對照研究顯示在9月齡手術組1歲后睪丸體積明顯增大，而3歲才手術組睪丸體積有萎縮的趨勢。用精子計數來代表生育力還是有些欠缺，精子計數低并不表示一定不育[19]，生育情況調查（paternity）顯示單側隱睪生育力并沒有明顯降低[20]。早期手術是有益的間接證據來源于對激素作用的研究，手術年齡與成年后睪酮水平呈負相關，隱睪存在亞臨床的間質細胞功能損傷[21]。一些隊列研究顯示與同齡人比較，有隱睪史者成年后卵泡刺激激素（FSH）水平要高，而精子密度要低；在2歲以前手術者FSH及抑制素B水平更接近正常[22]。成年期精子計數異常與在3-12月齡時的生殖母細胞向Ad型精原細胞轉化過程失敗相關[12,23]。精子計數異常的風險可通過手術活檢時生殖細胞計數來預測，若計數低于同齡正常對照組的1%則成年后精子計數低[24]；而在年齡較小者，生殖細胞多停留在早期階段，需對生殖細胞分類計數，特別對Ad型精原細胞[23,25]。基于這些發(fā)現，一些學者提出了手術活檢異常者進行激素輔助治療，并取得了較好的療效[26，27]。研究已證實手術睪丸固定不會在青春期誘導產生抗精子抗體[28]。因此，低生育力不是由于創(chuàng)傷誘導的自體免疫反應引起。3. 激素的影響3.1 下丘腦-垂體-性腺軸在正常睪丸下降過程中各種激素的作用及靶點仍具有很大爭論。原發(fā)性下丘腦-垂體-性腺軸缺陷曾被提出解釋睪丸不能正常下降[2]，在3-4月齡隱睪患兒缺乏正常的LH、睪酮潮涌支持這一觀點[29,30], 并且可以解釋為什么除了隱睪睪丸的生殖細胞計數減少、生殖細胞發(fā)育損傷，對側已下降的睪丸也受到不同程度的影響[3]。另一觀點認為睪酮影響睪丸下降是通過一條非常復雜的途徑，雄激素缺乏是繼發(fā)于睪丸的發(fā)育不良[1]。胎兒人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平與母體HCG水平變化一致，在孕17-19周有一個高峰，同時胎兒在孕20-25周有一個延后的LH高峰，胎兒間質細胞成熟及睪酮分泌在前述兩種促性腺激素依次刺激下啟動。產后LH、FSH保持在較高水平直到6月齡后逐漸下降，在4歲時出現另一個LH、睪酮高峰[2，30]。LH與睪酮的特殊作用很難與FSH及其靶激素區(qū)分，它們之間存在相互交錯的復雜途徑，動物模型顯示FSH介導的途徑對生殖細胞的有絲分裂及減數分裂很重要，LH介導的效應在生殖細胞的整個發(fā)育過程都是必須的。FSH/LH/睪酮對生殖細胞的具體作用機制還不清楚，在人生殖細胞沒有檢測到雄激素受體，而支持細胞既表達FSH受體也表達雄激素受體，因此LH/睪酮的作用可能是通過支持細胞介導的[30]。3.2 苗勒(氏)管抑制物質（MIS）MIS是由支持細胞合成的一種140kD的糖蛋白，在胚胎期苗勒(氏)管退化過程中起主要作用，MIS也被認為與睪丸早期分化、睪丸下降、生殖細胞發(fā)育有關，正常男性在4-12月齡血漿MIS有一個高峰[31]，而在隱睪患者沒有[32]。在兒童期血漿MIS水平與睪酮水平呈負相關，在青春期MIS水平下降，同時睪酮水平上升，這一負相關關系可能與MIS對間質細胞的旁分泌作用有關[5]。動物模型證實MIS與生殖母細胞向A型精原細胞轉化過程相關，小鼠睪丸組織培養(yǎng)技術顯示這一轉化過程中MIS是必需的，而不是HCG[33,34]。3.3 抑制素B抑制素B是一種肽類激素，由α、β兩個亞基組成，在兒童，兩個亞基都由支持細胞合成，在青春期后抑制素B由支持細胞與生殖細胞聯合合成[36]，抑制素B的主要生理作用是反饋性抑制垂體卵泡刺激素(FSH)的分泌，青春期早期，抑制素B、LH、睪酮三者血漿水平呈正相關，而在青春期的晚期，這一相關性減弱，抑制素B與FSH水平逐漸呈負相關，并在整個成年期維持這一典型的負反饋調節(jié)。成人血漿抑制素B水平直接與精子濃度相關，能反映生精小管的完整性[22]，近來血漿抑制素B水平被用來評估青春期前有隱睪病史者的生精小管功能[30]。4. 激素治療隱睪4.1 有效性激素治療隱睪的理論依據是隱睪由下丘腦-垂體-性腺軸缺陷導致的假說，HCG首次在1930年應用于隱睪的治療，它在刺激睪酮合成與LH有相似的作用[2]。HCG應用的問題包括：需多次肌肉注射、第二性征出現、明顯的攻擊性行為等。1974年鼻內促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物開始應用。GnRH刺激垂體分泌LH從而作用于間質細胞增加睪酮的分泌，同時能增加垂體分泌FSH刺激支持細胞。由于FSH增加LH受體，聯合GnRH與HCG可能提高效果[37]。Pyorala等[38]對1975-1990年的33個激素（包括GnRH與HCG）治療隱睪的實驗進行了系統評價，其中的非隨機研究顯示有高成功率，但非隨機研究有較大的選擇偏倚，而9個RCTs的meta分析顯示激素治療只有15%的成功率：GnRH21%(CI 18-24%),HCG 19%(13-25%),安慰劑4%(2-6%)；如果排除回縮性睪丸，LHRH的成功率更低(12%,CI 8-15%)。長期隨訪過程中，GnRH治療成功下降后復發(fā)的有24%(CI 13-35)。分層分析顯示激素對睪丸原始位置越低越有效（分析數據包括非隨機試驗），在以4歲為界的兩個年齡組間沒有明顯的差別，此meta分析的局限性在于納入的研究有不同的藥物治療方案及研究方法不理想。最近發(fā)表的兩份系統評價[39，40]得出的結論與Pyorala[38]等的meta分析相似，另外顯示HCG或GnRH治療雙側隱睪較單側隱睪效果好[40]。盡管單獨應用激素治療隱睪的降至陰囊的成功率很低，但應用HCG后睪丸部分下降的比率很高，能讓很多原本是不能觸及睪丸的隱睪部分下降而可觸及，因而可減少應用腹腔鏡及針對腹內隱睪的血管操作如Fowler-Stephens手術[41]。也有報道HCG可用來鑒別回縮性睪丸，但要作為可靠的診斷試驗其敏感性（58%）及特異性（80%）太低[42]。4.2 HCG治療后的組織病理學改變短期的炎癥反應、血管擴張增多，在6個月或更長時間后消失[43]，這也許可以解釋為什么用HCG后血管更容易游離、使手術更容易進行，也導致間隙容易出血，尤其是睪丸活檢后[41,44]。青春期前應用HCG的安全性最近遭到一些研究者的質疑。Dunkel等[45]的研究表明HCG增加人精原細胞的凋亡，成年后睪丸體積小、血漿FSH水平升高，提示正常的睪丸發(fā)育中斷。基于對小鼠研究生殖細胞凋亡增加被認為是HCG停藥后睪酮水平下降、雄激素突然撤退引起，其他研究也有相似的報道，睪丸體積小、精原細胞數減少[17,46]。另有一些不同研究，結果顯示精原細胞數增加或沒有變化[8,43,47-49]。Cortes等[46]認為應用HCG治療的年齡來解釋為什么得到不一樣的結果，在他們的研究中，4歲前激素治療不能讓睪丸下降，因為促性腺激素與睪酮水平在1-3歲本來應當低，在這一時期應用激素可能對生殖細胞有害。在青春期前應用過HCG的成年鼠睪酮及單倍體細胞減少[50]。在另一份研究中，HCG能使青春期前小鼠初級精母細胞向圓形精子細胞轉化提前進行[51]，這對將來生育力預示了什么并不清楚。HCG治療隱睪有效性低，而且有證據證明可能會對生殖細胞成熟造成不可逆轉的改變，因此HCG是否作為常規(guī)治療手段，需要更多的RCT來證明HCG在不能觸及睪丸的隱睪治療方面是否利大于弊。4.3 GnRH治療后的組織病理學改變三份隨機實驗推斷GnRH治療能增加生殖細胞計數[8,52,53]，兩份研究[47,54]報道聯合應用GnRH與HCGG并且手術在1歲內完成可增加精原細胞數；與之相反Cortes等[46]對1-3歲隱睪患者研究中，認為術前應用GnRH治療會使精原細胞減少，但這一研究只納入了GnRH治療后睪丸未降的病例；另外在睪丸組織培養(yǎng)時，加入LH或FSH或二者聯合，將減少精原細胞計數[55]。GnRH的其他作用可能包括誘導未閉的鞘狀突閉合、附睪的進一步發(fā)育[8]。4.4 GnRH輔助治療及術后其他治療術后GnRH治療的理論依據是，手術活檢時精原細胞計數減少是不育的危險因素[23，24]。而且對側陰囊內睪丸生殖細胞計數與間質細胞計數相應的減少，與未降側睪丸發(fā)生類似的改變，這顯示了下丘腦-垂體-性腺軸障礙[3]。有報道術后GnRH治療能增加生殖細胞計數[56]，也可能改善精液質量[26，27]，其機制可能是隱睪患者低生育力與FSH相對缺乏有關[37]。另外，在兩個合并腎功衰竭的隱睪病人應用促紅細胞生成素后能減少生殖細胞凋亡，紅細胞生成素可能成為一種輔助治療手段[57]，轉基因小鼠模型進一步證實了促紅細胞生成素后能減少隱睪小鼠生殖細胞凋亡[58]。紅細胞生成素可能通過刺激間質細胞合成睪酮起作用，或者通過與其對紅細胞類似的方式直接影響生殖細胞的凋亡，其使用的安全性與有效性有待進一步的研究，尤其是有些標本存在微鈣化灶。結論睪丸內生殖細胞成熟是分多步進行的過程，出生后有兩個重要轉化步驟。內分泌及遺傳因素能加重熱誘導的生殖細胞轉化障礙，導致生殖細胞數量減少及成熟障礙。早期手術干預目的在于減少生殖細胞丟失，改善生育力。用激素（包括GnRH與HCG）治療使隱睪睪丸下降有效性較低，而且HCG可能誘導睪丸出現不可逆轉的改變。然而術后GnRH輔助治療可能會提高生殖細胞數，促進生殖細胞成熟。需要有更多的臨床研究和實驗研究來評估現有的治療手段是否降低了隱睪的不育風險，是否能保證生殖細胞正常發(fā)育。

腹股溝疝，老百姓俗稱它為“疝氣”“小腸下垂”，是小孩及中老年人最常見的外科疾病之一。是腹內臟器由經腹壁上薄弱點鼓出而形成的包塊。由于常常是小腸鼓出，因此也稱“小腸下垂”，但也可以是大網膜、結腸、膀胱、卵巢等。一般是由于用力過度，比如： 活動后，或者用力哭吵、咳嗽、排大小便時，導致腹腔壓力增大，經過薄弱的腹壁掉入腹股溝或者陰囊內形成一個越來越大的包塊。 多數情況下，在平臥休息后疝內容物可以自行回納入腹。但在某些情況下腹腔內壓力劇增（劇烈咳嗽、提舉重物等），大段腸管或其他較多的腹腔內容物疝出，極易嵌頓，平臥休息后不能回納，疝出的腸管卡住了、回不去了，甚至發(fā)生了腸梗阻、腸穿孔、腸壞死、腹膜炎，危及生命，除此外女孩可能卵巢嵌頓壞死，男孩疝塊反復出現還納或長期壓迫精索，會影響精索血液循環(huán)，影響睪丸發(fā)育；因此腹股溝疝一旦確診，應當及早手術治療。 但是很多老年患者都因為腹股溝疝平時可能不疼不癢而不予重視，又因為怕掛號、看醫(yī)生麻煩，更一提要手術就害怕，還會擔心術前可能要洗腸子、下胃管、插尿管，因此就能拖就拖，沒有積極治療。小孩家屬擔心小孩太小，就算反復嵌頓也不積極手術，絕大多數疝氣都要手術治療，只有半歲前那種很少出來的疝有自己愈合的可能，而且其自愈的概率也非常非常小，所以千萬不能盲目“等待自己長好”而錯過最佳治療時期。以前因為整體醫(yī)療水平低，尤其受小兒麻醉水平限制，很多都建議2歲才手術，如今醫(yī)療水平大大提高，新生兒手術都很多了，胎兒手術都有少數機構可以開展。我們現建議沒有嵌頓需醫(yī)生手法復位的小孩1歲左右擇期手術，有過嵌頓史6個月及以上者及早手術，年齡6個月以下的若反復嵌頓也應及早手術。 如今疝手術技術也有很大提高，創(chuàng)傷越來越小。（手術簡介見http://btabogados.com/zhuanjiaguandian/moyabing_6888944737.htm http://btabogados.com/zhuanjiaguandian/moyabing_6884283403.htm） 盡管如此仍有許許多多的疝氣患者仍在猶豫要不要做手術，什么時候做手術。那在猶豫期該注意些什么： 1.多食蔬菜水果，保持大便通常，老年患者若有前列腺疾病者須積極治療 2.避免劇烈活動、避免提挑舉重物 3.預防感冒,避免劇烈咳嗽 4.一旦出現疝區(qū)疼痛，或腹痛都應即刻醫(yī)院就診，一旦出現疝塊平臥休息數小時后仍不回納，不管痛與不痛都應就診排除是否嵌頓，一旦出現嘔吐，大便不解不排氣等，就診時都應告知醫(yī)生你的疝氣病史，排除是否因疝嵌頓導致的腸梗阻；小孩因為不能表達，一有不適的表現首先都應該查看腹股溝區(qū)是否有疝塊。一旦確定是疝嵌頓成人都應行急診手術松解疝環(huán)、還納疝內容物，不要拖延成腸穿孔/腸壞死，否則將危及生命；小兒可先試行手法復位，若手法復位不能回納亦需急診手術不能猶豫。 5.小兒疝請聽從小兒外科專業(yè)醫(yī)生的忠告。科技在發(fā)展，醫(yī)學技術在進步，醫(yī)療水平在逐步提高；經過大量臨床驗證過的新治療方案，治療時機專科醫(yī)生是最先了解的。

所謂腸套疊，是指腸管的一部分在腸蠕動的作用下，像袖套一樣套入了相鄰部分的腸管，造成腸梗阻。該病多發(fā)生于4—10月齡的寶寶，但1—2歲的孩子也比較常見。腸套疊的危險性在于，兩段套疊在一起的腸管相互壓迫，若超過48小時，腸管血液循環(huán)就會受阻，可能發(fā)生腸壞死，嚴重者有生命危險。所以，一旦發(fā)現腸套疊，如果發(fā)病時間48小時之內，在醫(yī)院多由影像科醫(yī)生行空氣灌腸復位，如果空氣灌腸復位不成功，或者發(fā)病時間過長，就需要外科醫(yī)生手術治療了。一、如何判斷寶寶是否有腸套疊？腸套疊的三大典型癥狀是：陣發(fā)性腹痛（陣發(fā)性哭鬧）、嘔吐和血便。多數情況下可在腹部觸及包塊；就醫(yī)時首選腹部彩超檢查做輔助。初發(fā)腸套疊時，腸管部分梗阻，隨著腸道蠕動，寶寶開始感覺陣發(fā)性的腹部絞痛，伴有嘔吐。媽媽們會觀察到，寶寶煩躁不安，身體屈曲，因不能用語言表達而一陣陣哭鬧，同時可能還有臉色蒼白、額頭冒汗。這一陣腸蠕動過去之后，疼痛消失，寶寶又開始進食、睡眠、玩耍如常。只是過不了多久，往往十幾分鐘，腸蠕動引起的疼痛再次來襲，寶寶再次哭鬧、嘔吐，任媽媽們如何安撫也不起作用。上述癥狀有規(guī)律地出現，并可能因病情進展而加重。套疊8-12小時后，隨著病情進展，套疊的腸管出血，與消化液混合，寶寶則可排出草莓果醬一樣的血便，甚至是暗紅色的血水。此時如仍未就醫(yī)，就很容易發(fā)展為腸壞死，進而導致腹膜炎，危及生命。二、造成小兒腸套疊的原因有哪些？可能的病因有：1.腹瀉、便秘等腸道功能紊亂。2.進食過多、輔食添加不合理加重腸道負擔，誘發(fā)腸蠕動紊亂。3.消化系統對某種食物過敏而致功能失調。4.某些病毒感染。5.胃腸道本身結構因素如闌尾系膜過短等。所以，平常護理寶寶時，媽媽們一定要重視孩子的飲食衛(wèi)生，進食需定量，添加輔食不可操之過急，避免進食生冷、寒涼食品，注意孩子腹部保暖，發(fā)生腹瀉、便秘時及時就診。腸套疊的發(fā)生往往悄無聲息，一旦發(fā)病又來勢兇猛，但一般只要及時發(fā)現及時診治，治療效果往往還是令人滿意的。發(fā)病時間48小時之內X線監(jiān)視下空氣灌腸復位成功率90%左右，若空氣灌腸復位失敗需手術，手術可先采取微創(chuàng)腹腔鏡監(jiān)視下輔助空氣灌腸，如若依然不能復位或有腸管壞死則需剖腹手法復位或行腸切除腸吻合術，同時加行闌尾切除術。無論采用空氣灌腸還是手術，治愈后都有腸套疊復發(fā)的可能，所以最重要的還是媽媽們平時對寶寶溫柔耐心的護理！