全科醫(yī)療科

一、人乳頭瘤病毒感染概述 人乳頭瘤病毒（HPV）感染是常見的女性下生殖道感染，屬于性傳播感染。HPV病毒是小DNA病毒，主要侵犯鱗狀上皮的基底層細(xì)胞以及位于宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的化生細(xì)胞，直接的皮膚-皮膚接觸是最常見的傳播途徑。 目前發(fā)現(xiàn)，HPV病毒有100多個(gè)型別，其中40個(gè)以上的型別與生殖道感染有關(guān)。 根據(jù)其引起宮頸癌的可能性，2012年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（InternationalAgency for Research on Cancer，IARC）將其分為高危型、疑似高危型和低危型。 前兩者與宮頸癌及高級(jí)別外陰、陰道、宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（squamousintraepithelial lesion, SIL）相關(guān)，后者與生殖器疣及低級(jí)別外陰、陰道、宮頸SIL相關(guān)。 常見的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12個(gè)型別；疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8個(gè)型別；低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11個(gè)型別。 下生殖道HPV感染比較常見，國外報(bào)道普通人群感染率約10%。中國關(guān)于高危型HPV的人群感染率及型別分布的報(bào)道存在差異，尚缺乏多中心大樣本的研究。 HPV感染后，機(jī)體產(chǎn)生的免疫機(jī)制可清除HPV，故絕大多數(shù)生殖道HPV感染是一過性的且無臨床癥狀；約90%的HPV感染在2年內(nèi)消退。 其消退時(shí)間主要由HPV型別決定，低危型HPV需要5~6個(gè)月，高危型HPV需要8~24個(gè)月；只有極少數(shù)HPV感染者發(fā)生臨床可見的下生殖道尖銳濕疣、鱗狀上皮內(nèi)病變和癌等。 二、HPV檢測(cè)方法 目前臨床應(yīng)用廣泛的HPV檢測(cè)方法主要為病毒基因組的DNA檢測(cè)，該類檢測(cè)方法很多，主要分為HPV分型檢測(cè)及不分型檢測(cè)。目前，也有HPV不分型基礎(chǔ)上的部分分型檢測(cè)，主要檢測(cè)12個(gè)高危型及2個(gè)疑似高危型66和68，其中16、18型為分型檢測(cè)，而其他為不分型檢測(cè)。 分型檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)是可以鑒定感染的HPV具體型別，可以鑒定多型別的混合感染。分型檢測(cè)在臨床上可用于判斷是否為同一型別HPV的持續(xù)感染或再感染。 不分型的HPV檢測(cè)可以鑒定是否為高危型HPV的感染，而不能鑒定具體的型別，臨床上可以用于宮頸SIL及宮頸癌的篩查，不能判斷某HPV型別的持續(xù)感染或再感染。 其他的HPV檢測(cè)方法有細(xì)胞學(xué)檢查挖空細(xì)胞、免疫組化檢測(cè)HPV抗原、HPV抗體檢測(cè)，但由于敏感性低、特異性差而臨床較少應(yīng)用。 目前高危型HPVmRNA檢測(cè)技術(shù)尤其是E6和E7mRNA的檢測(cè)以及HPVDNA的定量檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)出現(xiàn)，其臨床意義有待進(jìn)一步研究。 三、HPV檢測(cè)的臨床應(yīng)用 3.1 高危型HPV檢測(cè)用于宮頸癌篩查 目前高危型HPV檢測(cè)已成為宮頸癌篩查的主要方法之一，常用的3種方法即細(xì)胞學(xué)與HPV的聯(lián)合篩查，細(xì)胞學(xué)篩查以及HPV單獨(dú)篩查。 3.1.1 HPV及細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測(cè)進(jìn)行宮頸癌篩查 聯(lián)合篩查的起始年齡為30歲，終止年齡為65歲。對(duì)于65歲及以上女性，如過去20年沒有宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）2及以上病史，同時(shí)已充分接受篩查且結(jié)果陰性，則停止篩查。聯(lián)合篩查可使用分型及不分型的HPV檢測(cè)方法。 （1）聯(lián)合篩查結(jié)果均陰性：則每5年聯(lián)合篩查1次。 （2）HPV陽性且細(xì)胞學(xué)為非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）：直接行陰道鏡檢查。 （3）HPV陽性且細(xì)胞學(xué)陰性：則12個(gè)月時(shí)重新聯(lián)合篩查，或者進(jìn)行HPV16和18的分型檢測(cè)，若HPV16或18陽性，應(yīng)行陰道鏡檢查，若HPV16和18陰性，則12個(gè)月時(shí)聯(lián)合篩查。 （4）HPV陰性、細(xì)胞學(xué)檢查為ASC-US：每3年進(jìn)行1次聯(lián)合篩查。另外細(xì)胞學(xué)為宮頸低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）以及鱗狀上皮細(xì)胞癌女性，無論HPV結(jié)果如何，均直接行陰道鏡檢查。 3.1.2 HPV檢測(cè)在細(xì)胞學(xué)結(jié)果為未明確診斷意義的ASC-US分流中的作用 目前，國內(nèi)多數(shù)地區(qū)仍將細(xì)胞學(xué)作為宮頸癌的主要初篩方案，細(xì)胞學(xué)篩查的起始年齡為21歲，終止年齡為65歲。 對(duì)于細(xì)胞學(xué)為L(zhǎng)SIL及HSIL的女性建議直接陰道鏡檢查；對(duì)于25歲及以上女性的ASC-US可采用HPV檢測(cè)進(jìn)行分流或者重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。 由于細(xì)胞學(xué)的敏感性較差，可能存在宮頸管或轉(zhuǎn)化區(qū)細(xì)胞取材不足，也影響細(xì)胞學(xué)的敏感性。 因此，首選HPV分流，可使用分型及不分型的HPV檢測(cè)方法。若高危型HPV檢測(cè)陽性，建議行陰道鏡檢查，若高危型HPV檢測(cè)陰性，3年時(shí)重復(fù)聯(lián)合篩查方案。 選擇重復(fù)細(xì)胞學(xué)進(jìn)行分流時(shí)，若1年時(shí)重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為陰性，則回歸常規(guī)篩查；若結(jié)果為ASC-US及以上，則建議陰道鏡檢查。 21～24歲女性ASC-US的處理有所不同，因該年齡段女性HPV感染多為一過性感染，所以首選在12個(gè)月時(shí)重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查。

子宮肌瘤能否與患者和平相處子宮肌瘤是最常見的女性生殖器良性腫瘤，多發(fā)生于30-50歲的女性。大部分子宮肌瘤患者無癥狀或者癥狀較輕，多于體檢時(shí)婦科B超發(fā)現(xiàn)。當(dāng)您的體檢報(bào)告提示有子宮肌瘤時(shí)，您擔(dān)心的第一個(gè)問題肯定是“子宮肌瘤會(huì)對(duì)我的健康會(huì)有影響嗎？我需不需要治療？要不要做手術(shù)??？好糾結(jié)，好害怕啊”。面對(duì)子宮肌瘤，不要害怕，不要糾結(jié)，且聽我同您慢慢道一道您和您的子宮肌瘤能否和平相處。一、子宮肌瘤的種類及可能出現(xiàn)的癥狀。子宮肌瘤根據(jù)它所處位置不同分為漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和粘膜下肌瘤，最常見的是肌壁間肌瘤。漿膜下肌瘤長(zhǎng)在子宮表面，向腹腔方向生長(zhǎng)，腹腔空間大，所以漿膜下肌瘤可以生長(zhǎng)至十幾厘米而患者無自覺癥狀。肌壁間肌瘤生長(zhǎng)于子宮肌壁間，肌瘤較小時(shí)無任何癥狀，肌瘤長(zhǎng)大后可能會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量增多和經(jīng)期延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致貧血。粘膜下肌瘤向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，突出于宮腔，患者可出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、陰道分泌物增多甚至大量膿性白帶等。二、處理1.觀察等待。體檢或偶然發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，沒有任何癥狀且肌瘤較?。ㄒ话阈∮?25px）一般不需要治療。若患者為近絕經(jīng)期婦女，子宮肌瘤大小為125px左右，因絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素水平下降，肌瘤多可萎縮或消失，故也可以不治療，定期復(fù)查即可。子宮肌瘤惡變的機(jī)率小，僅為0.4%-0.8%。若隨訪過程中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤生長(zhǎng)過快，應(yīng)考慮惡變可能，及時(shí)治療。建議每3-6個(gè)月隨訪一次。2.藥物治療。藥物治療的適應(yīng)癥較窄，只適用于癥狀輕、肌瘤小、近絕經(jīng)期婦女。使用的藥物主要有促性腺激素釋放激素類似物（如亮丙瑞林）和米非司酮，停藥后子宮肌瘤又逐漸增大到原來大小。3.手術(shù)治療。手術(shù)治療是治療有癥狀子宮肌瘤最常見的治療方法。出現(xiàn)以下情況建議手術(shù)治療：①月經(jīng)過多致繼發(fā)性貧血②粘膜下肌瘤致陰道不規(guī)則出血③嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性痛④有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起急性下腹痛⑤肌瘤生長(zhǎng)過快，疑似肉瘤變⑥肌瘤≥125px⑦確定肌瘤是不孕和反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因。子宮肌瘤的手術(shù)治療主要包括子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮切除術(shù)。具體的治療方案需綜合考慮患者年齡、生育愿望、癥狀輕重、肌瘤大小、肌瘤位置等。行子宮肌瘤剔除術(shù)后有50%復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，約1/3患者需再次手術(shù)。綜合以上子宮肌瘤知識(shí)，大部分情況下，子宮肌瘤是可以和我們和平相處的，但如果子宮肌瘤開始“進(jìn)攻”我們，我們也絕對(duì)不能“心慈手軟”。本文系王以新醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載