心血管內(nèi)科

???暈厥人群隨處可見(jiàn)，整體人群的暈厥發(fā)病率約為19%，分別為5-18歲青少年和60歲以后老年人，女性高于男性，15%的青少年至少有過(guò)1次暈厥經(jīng)歷，青少年和老人屬于暈厥的高發(fā)人群。因此越來(lái)越多的醫(yī)院建立暈厥門(mén)診、暈厥檢查綜合實(shí)驗(yàn)室，面向暈厥患者提供專(zhuān)業(yè)診療服務(wù)。暈厥指由于大腦灌注導(dǎo)致的短暫性意識(shí)喪失（TLOC)，常常急性起病，新指南將暈厥分為三大類(lèi)分別為：神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥、體位性性低血壓性暈厥、心源性暈厥。暈厥是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，導(dǎo)致暈厥的病因很多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科（心內(nèi)科、神內(nèi)科、外科、老年科、兒童內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心理科等），診斷難度大。因此無(wú)論是門(mén)診、急診還是病房，經(jīng)?？梢砸?jiàn)到做了腦核磁、冠脈CTA、動(dòng)態(tài)心電圖、電測(cè)聽(tīng)等很多檢查的患者，卻還是不能查明暈厥病因，這時(shí)，“可能是神經(jīng)反射性暈厥！需要做直立傾斜試驗(yàn)！”往往成為患者得到的答案。那么，什么是神經(jīng)反射性暈厥？如何診斷神經(jīng)反射性暈厥？如何治療神經(jīng)反射性暈厥？神經(jīng)反射性暈厥多是由于特定因素引起的神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，見(jiàn)于迷走張力增高，交感神經(jīng)張力減弱，致使外周阻力降低和/或心輸出量下降，引起血壓降低和/或心率減慢。反射性暈厥的易感因素包括：血容量減少（失血、脫水、腹瀉/嘔吐、出汗）高溫密閉空間人多擁擠情緒激動(dòng)疼痛經(jīng)期過(guò)度換氣缺氧發(fā)熱快速減肥飲酒食物不足，饑餓，神經(jīng)性厭食癥睡眠不足，疲倦長(zhǎng)時(shí)間臥床劇烈運(yùn)動(dòng)后藥物，如β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑和利尿劑?根據(jù)2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)暈厥診斷和管理指南，將神經(jīng)反射性暈厥分為：1、血管迷走性暈厥-直立性VVS：站立，不太常見(jiàn)的坐姿-情緒：恐懼，疼痛（軀體或內(nèi)臟）、儀器檢查、血液恐懼2、情景性暈厥-排尿性-胃腸刺激（吞咽，排便）-咳嗽、噴嚏-運(yùn)動(dòng)后-其他（例如大笑，銅管樂(lè)器演奏）3、頸動(dòng)脈竇綜合征4、不典型（沒(méi)有前驅(qū)和/或沒(méi)有明顯觸發(fā)和/或典型表現(xiàn)）???考慮以上診斷的患者，就需要完善——直立傾斜試驗(yàn)依托于安陽(yáng)市人民醫(yī)院暈厥中心及心律失常專(zhuān)科建設(shè)，安陽(yáng)市首臺(tái)直立傾斜試驗(yàn)機(jī)器進(jìn)駐安陽(yáng)市人民醫(yī)院，近日已投入使用。下面就讓我們一起來(lái)認(rèn)識(shí)一下這臺(tái)“大家伙”吧！SHUT-100直立傾斜試驗(yàn)系統(tǒng)直立傾斜試驗(yàn)（Headuptilttest,HUTT）:是目前國(guó)際公認(rèn)的鑒別和診斷血管迷走性暈厥的重要檢查方法，近年來(lái)也用于其他學(xué)科的暈厥鑒別診斷。它包括：SHUT-100A電動(dòng)傾斜床、SHUT-100傾斜試驗(yàn)監(jiān)測(cè)軟件系統(tǒng)、心電采集工作站、便攜式動(dòng)態(tài)血壓儀。患者于SHUT-100A電動(dòng)傾斜床上經(jīng)過(guò)平臥位、基測(cè)、藥測(cè)三個(gè)階段，配合完成檢查。陽(yáng)性反應(yīng)分為：1型(混合型)：暈厥時(shí)心率減慢，但心率不低于40次／min，或低于40次／min的時(shí)間短于10s伴或不伴有時(shí)間短于3s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降2A型(不伴有心臟停搏的心臟抑制型)：心率減慢，心率低于40次／min，時(shí)間超過(guò)10s，但無(wú)超過(guò)3s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降2B型(伴有心臟停搏的心臟抑制型)：心臟停搏超過(guò)3s，血壓下降在心率減慢之前出現(xiàn)或與之同時(shí)出現(xiàn)3型(血管抑制型)：收縮壓在60~80mmHg以下或收縮壓或平均血壓降低20~30mmHg以上，暈厥時(shí)心率減慢幅度不超過(guò)10％POTS陽(yáng)性反應(yīng)：在直立傾斜試驗(yàn)的10min內(nèi)心率較平臥位增加≥30次／min，同時(shí)收縮壓下降<20mmHg(即排除OH)陽(yáng)性結(jié)果分析：1、低血壓易感性：揭示低血壓傾向?2、傾斜試驗(yàn)不能明確病因診斷，但有提示作用心律失常暈厥患者：陽(yáng)性率45％~47%?不明原因暈厥：陽(yáng)性率30％~36%?不典型反射性暈厥：陽(yáng)性率為51％~56％?3、?心臟抑制性暈厥對(duì)安裝起搏器有提示意義Tips：如果病人直立傾斜陰性，但病史特點(diǎn)明確，建議于阜外醫(yī)院姚焰團(tuán)隊(duì)行心率減速力定量評(píng)估。如何治療反射性暈厥？1、?教育和改變生活方式：眼前發(fā)黑要躺下，平時(shí)學(xué)習(xí)反壓動(dòng)作，多喝鹽水，及時(shí)呼救。2、停降壓藥物/減量3、反壓動(dòng)作：有證據(jù)表明，反壓動(dòng)作可有效減少<60歲患者、前驅(qū)癥狀后有足夠時(shí)間做出反應(yīng)避免患者的暈厥復(fù)發(fā)。三項(xiàng)臨床研究和一項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了腿部或手臂的物理反壓力操作的有效性，表明在大多數(shù)情況下避免或延遲意識(shí)喪失。???????????????????????????????????????????????????????4、傾斜訓(xùn)練:適合老年人，傾斜訓(xùn)練對(duì)于減少年輕患者的暈厥復(fù)發(fā)幾乎沒(méi)有效果。5、藥物治療：a:α受體激動(dòng)劑：可能或有效減少直立VVS患者的暈厥復(fù)發(fā)，但仍有待于研究。米多君（通常2.5~10mg，t.i.d）已被證明在小規(guī)模研究中有效，但缺少關(guān)鍵的臨床試驗(yàn)。b:氫化可的松：有證據(jù)表明，氟氫可的松可有效減少動(dòng)脈血壓正常低值且無(wú)合并癥的年輕患者暈厥復(fù)發(fā)。氫可的松不應(yīng)用于高血壓或心力衰竭患者。氟氫可的松在兒童小型隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中無(wú)效。C:多項(xiàng)試驗(yàn)有足夠的證據(jù)表明β受體阻滯劑不能減少暈厥復(fù)發(fā)。6、?心臟起搏：有足夠的證據(jù)表明，當(dāng)在≥40歲的患者中癥狀和心電圖相關(guān)時(shí)，應(yīng)考慮雙腔心臟起搏，以減少暈厥的復(fù)發(fā)；傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性但為非心臟抑制型不建議安裝起搏器，并且需要進(jìn)一步的檢查（如ILR、ICM）。7、?心房神經(jīng)節(jié)叢GP消融：射頻適應(yīng)癥：癥狀發(fā)作多：每年發(fā)作大于3次，癥狀發(fā)作重：有摔傷史，強(qiáng)：求治意愿強(qiáng)烈。??雖然暈厥發(fā)作時(shí)常伴頭暈、惡心、發(fā)冷、大汗、黑曚、短暫意識(shí)喪失，甚至跌倒后的外傷，但反射性暈厥的預(yù)后多良好，盡快行直立傾斜試驗(yàn)幫助診斷，對(duì)癥處理，才能避免更嚴(yán)重的不良事件發(fā)生。

一、選對(duì)血壓計(jì) 選擇合適的血壓計(jì)，不僅方便自己操作還能提高血壓測(cè)量值的精準(zhǔn)度，達(dá)到事半功倍的效果，以下這幾種常見(jiàn)的血壓計(jì)，如果是家庭或個(gè)人使用，一定要挑最合適的。 水銀柱血壓計(jì)——不推薦 水銀柱血壓計(jì)是最常見(jiàn)到，在大眾看來(lái)精確度更高的一款血壓計(jì)，但使用傳統(tǒng)水銀血壓計(jì)需要較高的健康素養(yǎng)，而且一個(gè)人無(wú)法完成測(cè)量，加之水銀本身也是有毒有害物質(zhì)，對(duì)家庭安全和環(huán)境衛(wèi)生構(gòu)成隱患，因此將會(huì)逐步被淘汰和取代。 腕式電子血壓計(jì)——不推薦 常規(guī)來(lái)說(shuō)，腕式血壓計(jì)相對(duì)方便，適合上班族、經(jīng)常出差以及一天需要測(cè)量多次血壓的人隨身攜帶，但據(jù)專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)，患有糖尿病、高血壓、高血脂等慢性疾病的人群，手腕測(cè)出的血壓與上臂血壓測(cè)量值存在較大誤差，所以不推薦使用。 上臂式電子血壓計(jì)——推薦 在最新的國(guó)家基層高血壓防治管理中，推薦使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)，只需每年進(jìn)行一次定期校準(zhǔn)即可。至于選擇哪種品牌，建議采購(gòu)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢中心使用的品牌，一般都沒(méi)問(wèn)題。 二、忽略五環(huán)節(jié)測(cè)不準(zhǔn) 在進(jìn)行日常隨訪的時(shí)候，會(huì)碰到一些高血壓患者，常抱怨自己測(cè)出來(lái)的血壓值和在醫(yī)院體檢時(shí)醫(yī)生測(cè)出的值有較大出入，認(rèn)為電子血壓計(jì)一定是出問(wèn)題了。他們往往忽略了5個(gè)重要環(huán)節(jié)，參考以下內(nèi)容好好對(duì)照一下，自見(jiàn)分曉： 1、要檢查電子血壓計(jì)本身是否存在問(wèn)題，居民的電子血壓計(jì)是否為通過(guò)正規(guī)渠道購(gòu)買(mǎi)且經(jīng)認(rèn)證的血壓計(jì)，是否經(jīng)過(guò)定期校準(zhǔn)。 2、有些居民在一些嘈雜的環(huán)境中，進(jìn)行血壓測(cè)量，甚至剛鍛煉完就進(jìn)行測(cè)量，測(cè)出的結(jié)果一定會(huì)比正常血壓高。 3、在測(cè)量血壓時(shí)，翹二郎腿、或與他人交談，也會(huì)對(duì)測(cè)出的血壓值產(chǎn)生影響。 4、居民不規(guī)范甚至錯(cuò)誤地捆綁袖帶，也是測(cè)量值不準(zhǔn)確的重要原因。 5、很多人沒(méi)有認(rèn)識(shí)到高血壓是一個(gè)發(fā)展的過(guò)程，以前測(cè)量血壓正常，就認(rèn)為自己血壓一直是正常的，如果測(cè)量出來(lái)的血壓值與自己預(yù)想的不一樣，就認(rèn)為機(jī)器有問(wèn)題，沒(méi)有從自身身體狀況變化來(lái)看待血壓變化的問(wèn)題。 三、正確測(cè)量認(rèn)準(zhǔn)四步 我們之所以對(duì)測(cè)量值不滿(mǎn)意，主要是因?yàn)榍捌跍?zhǔn)備不足，測(cè)壓不規(guī)范以及測(cè)量值不能達(dá)到心理預(yù)期導(dǎo)致的。測(cè)量前做好這幾個(gè)預(yù)備動(dòng)作，能讓精確度達(dá)到百分之九十以上： 第一步：調(diào)整狀態(tài) 在測(cè)壓前應(yīng)安靜、放松，去除可能有的影響因素，測(cè)量前30分鐘應(yīng)禁止吸煙、喝咖啡或茶，排空膀胱，安靜休息至少5分鐘。 第二步：選擇血壓計(jì) 居民在家中測(cè)量，應(yīng)選擇經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)，并定期較準(zhǔn)。 第三步：捆綁袖帶 袖帶大小應(yīng)適合居民上臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂，大小不合適者應(yīng)更換袖帶。袖帶離肘窩之間距離1-2cm（大約兩橫指），保持松緊合適，可插入一到兩個(gè)手指。 第四步：測(cè)量血壓 測(cè)量時(shí)，取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動(dòng)，上臂袖帶中心與心臟處于同一水平線(xiàn)上，等待血壓計(jì)自動(dòng)完成測(cè)量。測(cè)完后及時(shí)記錄數(shù)據(jù)，休息5分鐘后再次測(cè)量，一共測(cè)3次，最終數(shù)據(jù)取三次測(cè)量的平均值。 高血壓患者可以將每次測(cè)量的血壓進(jìn)行記錄，這樣既有利于自己長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓，又可以給家庭醫(yī)生提供診療參考依據(jù)。 四、這些人不宜使用 從大多數(shù)產(chǎn)品的使用說(shuō)明書(shū)上我們可以看到，以下人群是不適合使用電子血壓計(jì)的： 1、過(guò)度肥胖者 2、心律失常者 3、脈搏極弱，嚴(yán)重呼吸困難和低體溫病人 4、心率低于40次/分和高于240次/分的病人 5、大出血、低血容量、休克等血壓急劇變化的病人 6、帕金森氏癥患者 血壓值是眾多居民尤其是中老年人關(guān)注的一個(gè)非常重要的健康指標(biāo)，小編再次提醒大家，牢記以上四大測(cè)量血壓的潛規(guī)則，保持、控制好自己的血壓。 來(lái)

冠脈支架植入術(shù)（PCI術(shù)），是治療冠心病的有力武器之一，能有效緩解心絞痛癥狀、挽救急性心肌梗死患者的生命。 但不少患者認(rèn)為，支架植入是“根治性”手術(shù)，可以一勞永逸的解決冠心病，這是最常見(jiàn)的誤區(qū)之一，因?yàn)橹Ъ苄g(shù)后還要繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)的藥物治療及生活方式的管理，針對(duì)該問(wèn)題，分三大方面跟大家詳細(xì)分享一下。 遵醫(yī)囑服藥 阿司匹林 如無(wú)不良反應(yīng)及禁忌癥，阿司匹林需要終身服用，可選用阿司匹林腸溶片（100mg/片）。 氯吡格雷（等） 術(shù)后一般都需要服用兩種抗血小板藥物，包括上述的阿司匹林，另一種還有目前常用的藥物有氯吡格雷，及剛在我國(guó)上市的替格瑞洛。服用時(shí)間需要根據(jù)支架類(lèi)型及患者病情等方面來(lái)定，一般要服用1年。 他汀類(lèi)調(diào)脂藥 如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀 患者對(duì)該藥存在嚴(yán)重的錯(cuò)誤理解，很多人在檢查血脂“正?！币院?，就停止服藥，大錯(cuò)而特錯(cuò)。冠心病患者血脂水平，和普通正常人是不同的，除非一些特殊情況，即使血脂在“正常”水平，也要長(zhǎng)期服用此藥，如血脂未達(dá)標(biāo)，可能還需要增加藥物劑量。 其它藥物 如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如“xx普利”），β受體阻斷劑（如“倍他樂(lè)克”） 此類(lèi)藥物作為冠心病的基石性藥物，作用不容忽視，特別是對(duì)于那些心肌梗死的患者，但不見(jiàn)得所有患者都需要或都能耐受，需遵醫(yī)囑服用。 定期隨診 一般術(shù)后2-3周第一次復(fù)診，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的個(gè)體情況，復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)檢查，并調(diào)整藥物的劑量。一定要注意，很多冠心病的用藥劑量并非固定不變，如他汀類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻斷劑等，請(qǐng)務(wù)必謹(jǐn)記。而且，每種藥物都可能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生副作用，要隨診監(jiān)測(cè)，比如他汀類(lèi)藥物可能會(huì)引發(fā)肝酶升高等副作用。 生活管理 運(yùn)動(dòng) 每個(gè)手術(shù)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受能力不同，和心臟功能、血管狹窄程度、支架開(kāi)通情況等因素有關(guān)。有的患者術(shù)后活動(dòng)量可以逐漸恢復(fù)至正常健康狀態(tài)，而有的患者可能恢復(fù)不到原來(lái)的水平，而且需根據(jù)醫(yī)生的建議逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，不能短期內(nèi)突然增加運(yùn)動(dòng)量。 飲食 基本遵循“低鹽低脂”的原則，多食用新鮮蔬菜、水果、魚(yú)肉、豆制品和奶制品等，不宜常吃或大量吃動(dòng)物內(nèi)臟及高脂肪、高膽固醇食物。限制飲酒，建議每日飲酒限量：白酒50ml，啤酒300ml，紅酒100ml。 戒煙 戒煙，毋庸置疑。香煙不但能加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，而且能直接導(dǎo)致冠脈損害、痙攣等。所以，不論是否罹患冠心病，都應(yīng)該嚴(yán)格戒煙，包括二手煙。 控制體重 肥胖是“萬(wàn)惡之源”，高血壓、糖尿病、高血脂，都可繼發(fā)于肥胖。教大家一個(gè)估算自己是否肥胖的一個(gè)方法，計(jì)算體重指數(shù)（BMI），用體重（kg）/身高x身高（m），正常值為18.5-23.9，＞24稱(chēng)為超重，＞28稱(chēng)為肥胖，而第八版《內(nèi)科學(xué)》上，已把＞24稱(chēng)為“肥胖癥”。您計(jì)算一下，如果超重，就趕緊減肥。 樂(lè)觀的情緒、充足的睡眠 研究證明，大部分冠心病患者都各并心理問(wèn)題，包括焦慮、抑郁等，而且，不良情緒可能會(huì)加重、誘發(fā)心肌缺血發(fā)作，所以，保持平穩(wěn)、樂(lè)觀的情緒尤為重要。同時(shí)，充足的睡眠會(huì)讓您一天的精神滿(mǎn)滿(mǎn)，我個(gè)人建議至少保證7-8小時(shí)的睡眠。 監(jiān)測(cè)血壓、控制血糖 治療冠心病，務(wù)必要同時(shí)控制血壓、血糖，這些環(huán)節(jié)缺一不可。 綜上建議，我相信，如果每個(gè)患者能切實(shí)履行，必會(huì)最大程度的維護(hù)健康、延緩疾病進(jìn)展。當(dāng)然，支架手術(shù)不能萬(wàn)能的，并不是所有冠心病患者都需要、或都能夠進(jìn)行支架植入治療，手術(shù)前后需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，而且，支架手術(shù)，不是一勞永逸的，嚴(yán)格的藥物治療+支架植入，才是治療冠心病的根本。