一文讀懂強直性脊柱炎
強直性脊柱炎是指主要累及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)、外周關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織的一種系統(tǒng)炎癥性疾病。臨床上常見以休息時下腰部（或腰背部）、髖關(guān)節(jié)或下肢多個大關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)。起病大多比較隱匿、緩慢。初期多無典型臨床特異性，實驗室檢查少有陽性資料，所以常容易造成漏診、誤診。下面以問答形式展開：一、什么是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病？血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病包括一組相互關(guān)聯(lián)的多系統(tǒng)炎性疾病，包括強直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎性腸病性關(guān)節(jié)炎、少年未分化脊柱關(guān)節(jié)病等。其多數(shù)有以下共同特征：1、大部分患者的血清類風(fēng)濕因子陰性。2、無類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)。3、脊背疼痛或非對稱性、以下肢關(guān)節(jié)為主的關(guān)節(jié)炎。4、X線檢查顯示有骶髂關(guān)節(jié)炎。5、有家族聚集發(fā)病的傾向。6、大多數(shù)患者血清學(xué)測定HLA—B27為陽性。二、什么是HLA—B27？HLA—B27是經(jīng)血清學(xué)測定的人類白細胞抗原（HLA）B位點的等位基因，是經(jīng)典的人類主要組織相容性復(fù)合物基因產(chǎn)物之一。自20世紀70年代初發(fā)現(xiàn)強直性脊柱炎和HLA-B27密切相關(guān)以來，又相繼發(fā)現(xiàn)與其他一些脊柱關(guān)節(jié)病如反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、幼年脊柱關(guān)節(jié)病等。但HLA-B27本身不是上述疾病所必需具備的發(fā)病因素，也不能誘發(fā)任何一種脊柱關(guān)節(jié)病。臨床上患有強直性脊柱炎者約95%經(jīng)血清學(xué)測定HLA-B27為陽性，也有一定數(shù)量的強直性脊柱炎者經(jīng)血清學(xué)測定HLA-B27為陰性。所以HLA-B27檢測不能作為上述疾病的診斷標準，而只能作為參考標準。三、強直性脊柱炎有哪些臨床表現(xiàn)？強直性脊柱炎起病大多比較隱匿，有反復(fù)發(fā)作，不斷加重，逐漸出現(xiàn)脊柱、關(guān)節(jié)破壞，部分患者會導(dǎo)致不同程度的殘疾障礙，嚴重影響生活和工作質(zhì)量。臨床上有下列情況應(yīng)懷疑強直性脊柱炎的可能：1、間斷發(fā)作的腰背部和/或骶髂部的疼痛、僵硬（晨起和夜間較明顯）。隨著病情的發(fā)展常有夜間疼痛加重，輾轉(zhuǎn)難眠，甚者翻身困難，起身活動后可減輕。以后逐漸發(fā)展為持續(xù)性疼痛和僵硬。2、無明顯誘因出現(xiàn)的膝、髖、腳踝、足跟等關(guān)節(jié)和部位的疼痛，或紅腫、觸痛。3、不明原因的腳底痛、胸骨柄或胸肋骨痛。4、青少年的坐骨神經(jīng)痛。5、無明顯腰背痛，但逐漸出現(xiàn)胸廓擴展范圍縮小，或者腰背轉(zhuǎn)側(cè)不靈活，比同齡人活動度相差較多。6、無痛無癢的眼結(jié)膜炎癥。四、強直性脊柱炎有哪些關(guān)節(jié)外表現(xiàn)？1、肌腱端炎肌腱或韌帶在骨的附著部位及其臨近組織的炎癥，表現(xiàn)為腳跟、腳底痛，胸廓、胸骨痛，髂骨、恥骨、坐骨、脛骨結(jié)節(jié)等部位紅腫和疼痛。2、眼損害約近三分之一的強直性脊柱炎患者會出現(xiàn)眼結(jié)膜的炎癥，表現(xiàn)為無痛、無澀癢結(jié)膜/或虹膜睫狀體充血，輕度水腫等。3、心臟病變較少的重癥病人會出現(xiàn)心臟擴大，瓣膜關(guān)閉不全、傳導(dǎo)障礙、或有心肌炎、心內(nèi)膜炎，出現(xiàn)胸悶、胸痛、憋氣等癥狀。4、肺部表現(xiàn)部分晚期患者會出現(xiàn)雙肺彌漫性浸潤性炎癥病和出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化改變，肺功能明顯下降。表現(xiàn)為呼吸淺快、氣促，或者反復(fù)咳嗽、咳痰等。5、腎臟損害較少見，主要為淀粉樣變或IGA腎病。五、強直性脊柱炎的病因有哪些？目前尚未完全明了強直性脊柱炎的致病因素，但多數(shù)研究顯示有以下病因相關(guān)。（1）遺傳因素多數(shù)強直性脊柱炎患者有家族聚集性（多人發(fā)?。?，約占95%以上強直性脊柱炎有HLA—B27基因攜帶。（2）感染因素臨床研究中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)強直性脊柱炎患者有反復(fù)發(fā)作的腸道或泌尿系統(tǒng)炎癥發(fā)生，主要是克雷白菌和衣原體感染相關(guān)。六、強直性脊柱炎主要做哪些檢查？診斷強直性脊柱炎，主要依賴有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，結(jié)合患者的臨床癥狀、體格檢查和X線攝片影像學(xué)。因為是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，所以抽血檢驗只能作為鑒別診斷的參考資料，最實用而可信的檢查是體格檢查和X線拍片，尤其是CT或MRI（核磁共振）能較好顯示早期或超早期的骨質(zhì)炎癥改變和關(guān)節(jié)破壞。七、強直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎如何鑒別？強直性脊柱炎和類濕關(guān)節(jié)炎是兩個完全不同的疾病，二者在癥狀上有一些相似，但大多數(shù)臨床表現(xiàn)和病理損害不同，治療上也有差異。（1）、強直性脊柱炎有明顯的家族發(fā)病傾向，男性多于女性，起病多見于青少年。臨床表現(xiàn)以脊柱、腰背和下肢大關(guān)節(jié)疼痛為主，較少出現(xiàn)上肢和小關(guān)節(jié)紅腫、疼痛。同時受累關(guān)節(jié)少，呈現(xiàn)非對稱性。早期就有骶髂關(guān)節(jié)炎癥損害，逐漸上行至整個脊柱，晚期患者有駝背或脊柱強直等畸形改變，頸椎亦受累，影響到整個身軀活動困難。多數(shù)患者消瘦、胸廓扁平。部分病人會出現(xiàn)眼虹膜、睫狀體炎。無類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。X線拍片顯示骶髂關(guān)節(jié)炎癥改變。類風(fēng)濕因子陰性。（2）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病以女性多見，大多數(shù)發(fā)病為中、老年婦女。以四肢小關(guān)節(jié)梭形腫脹、疼痛為主，多個關(guān)節(jié)受累。上肢多于下肢關(guān)節(jié)，呈對稱性發(fā)病。一部分患者伴有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)纖維化和胸膜炎改變。骶髂關(guān)節(jié)幾乎不受累，晚期患者多有手指及四肢關(guān)節(jié)的畸形，X線拍片為侵蝕性骨關(guān)節(jié)破壞。類風(fēng)濕因子大多陽性。八、強直性脊柱炎如何治療？由于強直性脊柱炎病因尚未明了，目前沒有根治性的藥物。但是對于早、中期的病人只要及早采用中、西藥物系統(tǒng)治療，絕大多數(shù)的患者都能得到良好的控制，或達到臨床治愈的效果。在西藥治療方面，目前主要包括非甾類抗炎藥（消炎鎮(zhèn)痛藥）和慢作用抗風(fēng)濕藥（控制病情藥）。（1）非甾類抗炎藥（NSAIDs）此類藥具有有消炎止痛，減輕肢體疼痛，僵硬和緩解關(guān)節(jié)腫脹等作用。起效較快，主要用于控制和緩解臨床癥狀。非甾類抗炎藥（NSAIDs）藥物有幾十上百個品種，約分為六大類。水楊酸類如阿司匹林吲哚乙酸類如消炎痛、舒林酸丙酸類如布洛芬滅酸類如扶他林昔康類如炎痛昔康、美洛昔康吡唑酮類如萘丁美酮（2）慢作用抗風(fēng)濕藥（又稱為控制病情藥）此類藥物主要用來控制病情進展，防止造成肢體、關(guān)節(jié)破壞，殘障。常用的有柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、甲氨喋呤、萊氟米特等。但目前此類藥物的臨床效果未能達到理想作用。且不良反應(yīng)較多，常見有胃腸道不適、貧血、脫發(fā)、肝腎功能損害等。（3）中醫(yī)中藥通過臨床實踐證明，配合中醫(yī)中藥治療強直性脊柱炎確有良好的療效。中醫(yī)認為此病是因為先天不足，后天失養(yǎng)，肝腎虧損，筋骨虛羸。外因風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，致精、氣、血、液不能濡養(yǎng)全身。正所謂“督脈空虛、肝腎虛損，肝虛則筋弱，腎虧則骨痿”。此病主要是腎虛督空為本，感受外邪為標，因腎為先天之本，主骨生髓，腎氣足則骨髓充滿，筋骨強勁；督脈夾脊貫腰中，總督一身之陽，腎虛督空則不能鼓舞衛(wèi)陽之氣護身抗邪。若風(fēng)、寒、濕之邪乘虛侵入機體，則痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，筋骨失養(yǎng)而發(fā)病。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的人類基因構(gòu)型或變異及感染和環(huán)境因素的誘發(fā)起病學(xué)說是有相通之處的。（4）生物制劑隨著生物藥品在臨床的應(yīng)用，風(fēng)濕病專業(yè)領(lǐng)域也開展了不少有益的探索，而對于強直性脊柱炎的治療也取得了一定的療效。目前大多選擇用于難治性、對常用藥物療效不佳的患者。因為生物藥物價格昂貴，且療程較長，也不具備根治性效果。所以目前選用病例尚不是太多，長期療效商待觀察。九、強直性脊柱炎是否需要手術(shù)治療？強直性脊柱炎早期多以腰背、雙骻或伴有外周關(guān)節(jié)疼痛、腫脹為主，以藥物治療緩解癥狀和控制病情進展最佳。未經(jīng)過系統(tǒng)治療的晚期患者出現(xiàn)脊柱駝背彎曲、強直僵硬，下肢大關(guān)節(jié)尤其是髖關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，關(guān)節(jié)強直，轉(zhuǎn)側(cè)活動不利。出現(xiàn)明顯的殘障，影響患者的生活、工作和學(xué)習(xí)，甚至長期臥床生活不能自理，需要別人照料者，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等外科手術(shù)治療，嚴重的脊柱畸形也可行手術(shù)矯正。十、強直性脊柱炎患者需要怎樣鍛煉？強直性脊柱炎無論早期或者是中晚期患者都應(yīng)積極的進行各種有助于身體健康的活動，包括體育運動和健身鍛煉。只要是力所能及，而鍛煉后體力能很快恢復(fù)即可。比如各種球類、游泳、跑步、快步走、太極拳、健美操、跳舞等都可以參加。在系統(tǒng)有效的治療（堅持服藥）基礎(chǔ)上，通過積極與醫(yī)師合作進行功能鍛煉，能使病變的脊柱和關(guān)節(jié)維持最佳功能狀態(tài)，增強脊椎周邊和四肢關(guān)節(jié)肌肉、韌帶、肌腱力量，增加肺活量。從而避免或減少肢體殘障的發(fā)生，保障較高的生活質(zhì)量。記住一個原則：盡量每天將全身各大關(guān)節(jié)都活動到能活動的最大位置?。?！
胡迪 寶雞市中醫(yī)醫(yī)院 脊柱外科
