中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕科

2016-11-02醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2016版中國(guó)痛風(fēng)診療指南推薦意見。來源：醫(yī)脈通臨床指南為更好地指導(dǎo)我國(guó)風(fēng)濕免疫科臨床醫(yī)師制定恰當(dāng)?shù)耐达L(fēng)診療方案，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)依據(jù)國(guó)內(nèi)外指南制訂的方法與步驟，基于當(dāng)前最佳證據(jù)，制訂了2016版中國(guó)痛風(fēng)診療指南。以下內(nèi)容為該指南的主要推薦意見。推薦意見1：2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較1977年ACR制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高，建議使用2015年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)(2B)；推薦意見2：對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷(2B)；推薦意見3：對(duì)血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者，在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下，可考慮使用雙源CT進(jìn)行輔助診斷(2B)；推薦意見4：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀(1B)；推薦意見5：痛風(fēng)急性發(fā)作期，對(duì)NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿(2B)；推薦意見6：痛風(fēng)急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類似(2B)；推薦意見7：對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作(>2次/年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療(1B)；推薦意見8：痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆(2B)；推薦意見9：對(duì)合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者，建議先評(píng)估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對(duì)腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)(2C)；推薦意見10：痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)(2B)；推薦意見11：調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療。痛風(fēng)患者應(yīng)遵循下述原則：(1)限酒；(2)減少高嘌呤食物的攝入；(3)防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼；(4)減少富含果糖飲料的攝入；(5)大量飲水(每日2 000 ml以上)；(6)控制體重；(7)增加新鮮蔬菜的攝入；(8)規(guī)律飲食和作息；(9)規(guī)律運(yùn)動(dòng)；(10)禁煙(1B)。以上內(nèi)容摘自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志,2016,55(11):892-899.

EULAR2016關(guān)于早期關(guān)節(jié)炎管理建議2016年6月11日，Bernard Combe教授報(bào)告題為“Update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis”的關(guān)于早期關(guān)節(jié)炎的最新管理建議。此次的管理建議是由歐洲12個(gè)國(guó)家的20個(gè)風(fēng)濕免疫科專家，2名患者和1名健康專家組成的專家委員會(huì)，基于2007年《EULAR關(guān)于早期關(guān)節(jié)炎管理推薦》而更新制定的，包括3項(xiàng)主要原則和12項(xiàng)管理建議。相比于2007年EULAR關(guān)于早期關(guān)節(jié)炎管理的建議，新的建議新增了3項(xiàng)首要原則和4項(xiàng)推薦意見，在疾病的診斷、轉(zhuǎn)診、預(yù)后方面做了新的說明，具體見表1、表2、圖1。表1 EULAR 2016早期關(guān)節(jié)炎管理建議的主要原則具體內(nèi)容支持水平1. 早期關(guān)節(jié)炎管理的目標(biāo)是達(dá)到最佳治療，治療的方案需要由患者和風(fēng)濕病醫(yī)生共同參與決定9.82. 應(yīng)由風(fēng)濕病專科醫(yī)生主要決定早期關(guān)節(jié)炎患者的治療方案9.83. 應(yīng)通過仔細(xì)的詢問病史及臨床檢查診斷早期關(guān)節(jié)炎患者，如試驗(yàn)室檢查和其他的檢查9.8表2 EULAR 2016早期關(guān)節(jié)炎管理建議的推薦意見具體內(nèi)容證據(jù)水平（推薦等級(jí)）支持水平1.患者如果表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹合并疼痛或晨僵，應(yīng)該在起病6周內(nèi)轉(zhuǎn)診至風(fēng)濕病?？艻b（B）9.42.篩選判斷早期關(guān)節(jié)炎的方法是臨床檢查，必要時(shí)可以通過超聲檢查確診IIb（C）9.53.如果不能確診任一明確關(guān)節(jié)炎診斷，但存在早期關(guān)節(jié)炎癥狀；持續(xù)性關(guān)節(jié)炎或侵襲性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素如多關(guān)節(jié)腫脹、急性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體陽性或影像學(xué)表現(xiàn)均應(yīng)按早期關(guān)節(jié)炎管理建議處理IIb（C）9.84.無論是否符合炎性風(fēng)濕性疾病，存在持續(xù)性關(guān)節(jié)炎的患者均應(yīng)盡早使用DMARDs藥物（理論上在3個(gè)月內(nèi)）Ia（A）9.45.除非有用藥禁忌，MTX均應(yīng)作為早期關(guān)節(jié)炎患者錨定用藥并且一線用藥方案中應(yīng)包括MTXIa（A）9.56.NSAIDs對(duì)緩解關(guān)節(jié)疼痛有效，但應(yīng)該以達(dá)到有效的最小量和最短時(shí)間為原則，并且應(yīng)用之前評(píng)估患者的消化道潰瘍、腎臟和心血管風(fēng)險(xiǎn)IV（D）97.全身糖皮質(zhì)激素可減輕疼痛、腫脹，也可延緩功能障礙的進(jìn)展，但應(yīng)以短期小劑量為原則（小于6個(gè)月）Ia（A）9從而降低副作用。有局部炎癥癥狀患者可以考慮局部應(yīng)用8.DMARDs的治療目標(biāo)是臨床緩解；Ib（A）9.5應(yīng)規(guī)律的監(jiān)測(cè)病情活動(dòng)，避免并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素IV（D）9.病情的監(jiān)測(cè)包括腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、患者和醫(yī)生的共同評(píng)估、ESR及CRP等，Ia（A）9.1每1～3月評(píng)估一次，包括影像學(xué)和患者關(guān)節(jié)功能評(píng)估IV（D）10.非藥物干預(yù)如功能鍛煉、職業(yè)治療等，應(yīng)該作為早期關(guān)節(jié)炎輔助治療Ia（B）911.戒煙、牙病護(hù)理、體重控制，IIb（C）9疫苗接種、并發(fā)癥的管理等均應(yīng)作為早期關(guān)節(jié)炎治療的一部分IV（D）12.早期關(guān)節(jié)炎患者教育非常重要，包括告知患者預(yù)后（并發(fā)癥）及治療方法，Ia（B）9.4教育的目的是積極應(yīng)對(duì)疼痛、功能障礙、維持患者工作和社會(huì)功能。Ib（B）圖1 EULAR2016關(guān)于早期關(guān)節(jié)炎管理建議（圖1a）圖1 EULAR2016關(guān)于早期關(guān)節(jié)炎管理建議（圖1b）

α-fodrin是120KD的器官特異性抗原，是干燥綜合征(SS)患者涎腺組織中的一種特異性自身抗原，可叢NFs/sld鼠模型的腮腺組織中純化。純化的抗原在體外可刺激T 淋巴細(xì)胞增殖并產(chǎn)生IL-2、INFg等細(xì)胞因子。中國(guó)醫(yī)學(xué)健康網(wǎng)干燥綜合征患者的血清可與純化的α-fodrin抗原起反應(yīng)并結(jié)合，但與對(duì)紅斑狼瘡（LE）和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者血清一般不起反應(yīng)。日本東京的學(xué)者Watanabe-T等檢測(cè)了9例原發(fā)性干燥綜合征（1SS）、15例繼發(fā)于LE的干燥綜合征（2SS）和44例LE患者的抗α-fodrin抗體并分析了與某些臨床表現(xiàn)的相關(guān)性。結(jié)果1SS中7/9陽性、2SS中9/15陽性、LE中3/44陽性。在SS中抗α-fodrin抗體的敏感性為67%、特異性為93%。此外發(fā)現(xiàn)該抗體與高球蛋白血癥、類風(fēng)濕因子陽性、抗SS-B抗體陽性以及凍瘡樣皮疹相關(guān)；與環(huán)形紅斑、光敏感、血管炎、腎損害無關(guān)聯(lián)。由于抗α-fodrin抗體在LE患者中很少陽性，故該抗體較抗SS-A抗體對(duì)SS有較高的診斷價(jià)值。認(rèn)為這一抗體可能在病理生理學(xué)上與SS患者的某些外分泌腺特征性表現(xiàn)有關(guān)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)定量檢測(cè)42例原發(fā)性干燥綜合征(pSS)、24例繼發(fā)性干燥綜合征(sSS)、40例其他結(jié)締組織病、42名正常人血清中的抗α-fodrin抗體，結(jié)果顯示α-fodrin抗體在pSS、sSS患者陽性率分別為59.5%、37.5%，在其他結(jié)締組織病和對(duì)照組陽性率分別為35.0%、11.3%?？功?fodrin抗體在SS患者的特異性為79.4%。pSS患者與sSS α-fodrin抗體陽性率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SS患者與其他結(jié)締組織病陽性率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在結(jié)締組織病中的陽性率明顯高于非結(jié)締組織病和正常人?？功?fodrin抗體與pSS或sSS患者臨床表現(xiàn)、其他自身抗體無明顯相關(guān)性?？功?fodrin抗體陽性患者血IgG水平、血沉(ESR)較抗α-fodrin抗體陰性患者高?？筍SA抗體和抗核抗體(ANA)均陰性的SS患者抗α-fodrin抗體也均陰性。說明：①抗α-fodrin抗體對(duì)于pSS或sSS的診斷有一定意義，但是它的特異性和敏感性并不理想。②抗α-fodrin抗體與SS患者的臨床表現(xiàn)無明顯關(guān)系，可能與患者的病情活動(dòng)有關(guān)。③抗α-fodrin抗體對(duì)于抗體陰性的SS診斷意義不大。