普外科

腸道息肉就是我們腸道粘膜上所有隆起性的病變，包括腫瘤性和非腫瘤性病變。息肉一般都較小，細長彎曲，形狀不規(guī)則，一端游離或兩端附著在腸壁上而中間懸空，呈橋樣。在未確定其病理性質之前統(tǒng)稱為息肉。一、腸息肉的形成主要有以下幾點原因：1.感染：炎性息肉與腸道慢性炎癥有關；2.年齡：結直腸息肉的發(fā)病率隨年齡增大而增高；3.胚胎異常：幼年性息肉病多為錯構瘤，可能與胚胎發(fā)育異常有關；4.生活習慣與遺傳：低纖維飲食與結直腸息肉有關；吸煙與腺瘤性息肉有密切關系；某些息肉病的發(fā)生與遺傳有關，如家族性非息肉病大腸癌和家族性腺瘤性息肉病等。 常見高危人群包括：家族成員中有結腸癌或結腸息肉者；長期吃高脂肪、高動物蛋白、低纖維以及油炸食品者；年齡大于50歲。此外，坐的時間越長，患腸息肉的風險也越高。建議這幾類人每年做一次電子腸鏡、肛門指檢、大便隱血等檢查，及時發(fā)現有癌變傾向的結腸腺瘤。在結直腸癌高發(fā)的歐美國家，從50歲開始，就推薦所有人每年對自然排出的糞便做隱血檢查，每5到10年做一次完整的結腸鏡檢查，及早發(fā)現。二、息肉的癌變 首先，非腫瘤性的息肉一般就不會發(fā)生癌變，主要包括：1、幼年性息肉：常見于幼兒，大多在10歲以下。常發(fā)生直腸內，呈圓球形，多為單發(fā)，病理特征為大小不等的潴留性囊腔，是一種錯構瘤。2、炎性息肉：又稱假性息肉。是大腸黏膜的潰瘍在愈合過程中纖維組織增生及潰瘍間黏膜下水腫，使正常黏膜表面逐漸隆起而形成。常見于慢性潰瘍性結腸炎、阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸結核等腸道疾病。 腺瘤性息肉是公認的癌前病變。腺瘤性息肉可分為三種類型，即管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和管狀絨毛狀腺瘤，其中管狀腺瘤最多見。 從發(fā)病年齡上看，腺瘤性息肉發(fā)生癌變要比大腸癌早5～10年。據Morson在1976年發(fā)表的腺瘤到癌發(fā)展理論認為，這個時間約為10年。但據最新的一些文獻報道，從腺瘤性息肉發(fā)展到癌至少需要5年，平均在5～10年。另外腺瘤息肉癌變與其大小、形態(tài)和病理類型有關。廣基腺瘤的癌變率較有蒂腺瘤高；腺瘤越大，癌變的可能性越大；腺瘤結構中絨毛狀成分越多，癌變的可能性越大。 還有些特殊類型的腺瘤性息肉：扁平息肉和側向發(fā)育型息肉。扁平息肉指平坦或輕微隆起于大腸黏膜表面的腺瘤，其腺瘤成分的厚度不超過周圍正常黏膜的兩倍。據研究報道，扁平腺瘤伴有重度異型增生的比例超過一般的隆起性息肉。故一般認為，扁平腺瘤是易癌變的腺瘤類型。大腸息肉樣腺瘤體積越大，其惡性趨勢越明顯。但扁平腺瘤有可能在早期即可惡變成為平坦型早期大腸癌。結腸側向發(fā)育型息肉指源于結腸黏膜的一類平坦隆起型病變，極少侵犯腸壁深層，而主要沿黏膜表面呈側向淺表擴散, 亦稱匍行性腫瘤和癌前病變。生長初期因其與周圍黏膜無明顯差別，黏膜表面只可見稍充血、粗糙或小顆粒狀隆起，故內鏡下常易漏診。但用靛胭脂或美藍黏膜染色后可有助提高診斷率。有動態(tài)研究表明，其良性病變可在3年內發(fā)展為進展期大腸癌，故早期診斷并治療LST可降低大腸癌的發(fā)生風險。三、在臨床工作中，一般會根據腸道息肉的大小、多少、有無并發(fā)癥和病理性質決定治療方案：1.小息肉一般在行結腸鏡檢查時予以摘除并送病理檢查。2.直徑＞3cm的腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤應手術切除：腹膜返折以下的經肛門局部切除，腹膜返折以上的應開腹切除或在腹腔鏡下手術切除。3.病理檢查若腺瘤癌變穿透粘膜肌層或浸潤粘膜下層則屬于浸潤性癌，應按結直腸癌治療原則處理。腺瘤惡變若未穿透粘膜肌層、未侵犯小血管和淋巴、分化程度較好、切緣無殘留，摘除后不必再做外科手術，但應密切觀察。4.炎性息肉以治療原發(fā)腸道疾病為主，炎癥刺激消失后，息肉可自行消失；增生性息肉癥狀不明顯，無須特殊治療。 腸道息肉不是大病，但也不可忽略。對于腸鏡報告中的息肉，我們應首先通過病理明確性質，再采取相對應的治療方案。對于反反復復的息肉生長，一定要注意遺傳疾病的可能性，也要注意是否伴有其他疾病。對發(fā)現有腸道息肉但暫時不需要特殊治療的患者，須注意日常飲食，并定期做腸鏡檢查。

一場大手術再加上幾個療程化療，整個治療下來胃癌患者不僅感覺身心疲憊，胃口也是明顯“縮水”，什么食物都不想吃。而食欲減退會導致免疫力下降，增加感染機會。為此，建議胃癌患者用米粥來調養(yǎng)腸胃，以安全渡過化療關。目前對于胃癌的治療方案，國內外仍以手術加化療為主。但一場大手術加幾個療程的化療下來，病人免疫力極度低下。同時化療造成的胃腸黏膜損傷，導致病人沒有食欲，吃不進東西，從而免疫力更加低下。怎樣提高胃癌病人免疫力，使病人安全度過化療關？ 我們推薦的小米粥可不是一般的小米粥，里面有小米、生薏米、大棗、山藥四樣。小米有很好的養(yǎng)胃作用，薏米的作用是健脾利濕，具有抗腫瘤作用，大棗有益氣補血的作用，山藥平補肺脾腎三臟，兼有除濕作用。一般胃癌病人胃酸過多，食用堿可以中和胃酸，對病情的恢復有利。小米粥：原料：小米適量、生薏米50克、大棗五六枚、山藥適量。提醒：薏米比較難煮，下鍋前可先用涼水泡１小時。大棗吃得過多會使人感到胃脘部脹滿，一次不要放太多。煮的時候最好放一點點食用堿，這樣能把小米中的有效成分煮出來，還可以使粥煮得黏糊。中醫(yī)認為，“存得一分胃氣，保得一分生命”，化療期間只要能把飯吃好，就能最大限度地避免化療副作用?；熎陂g的飲食：早餐：牛奶、蒸蛋羹、小米粥。午餐：以面食為主，蔬菜多吃些香菇、金針菇等菌類。晚餐：以小米粥為主。等過了化療期，胃氣漸漸恢復，可以在調理脾胃的同時加些抗癌中藥。推薦的方子是：原料：懷山藥30克、生薏米30克、刀豆子30克、大棗3枚、銀耳10克、浙貝母10克、赤小豆20克、無花果20克。制法：煎煮前先加水浸泡半小時，煎兩次后，將兩次煎藥潷出的汁和在一起，每晚睡前和晨起各服100毫升。這幾樣東西是藥也是食品，很平和，可以常年服用。其中刀豆子、無花果可以健脾抗腫瘤，浙貝母軟堅散結抗腫瘤，大棗、銀耳提高免疫力，山藥、赤小豆等健脾除濕。煮粥時，別忘放一點食用堿，因為胃癌患者胃酸分泌較多，食用堿可中和胃酸，利于康復。同時，食用堿能使小米有效成分發(fā)揮作用，讓粥煮得更黏糊。生薏米比較難煮，下鍋前先用涼水泡1小時，每次用50克左右。大棗每次放5~6枚，不要太多，以免胃脘部脹滿，加重病情。

目前,尚無一致公認有效的預防腸粘連腸梗阻的有效方法。經臨床經驗證實,可供選擇的幾種方法中,一類是減輕腸粘連發(fā)生的范圍與程度,二是承認粘連不可避免地會發(fā)生,但可讓其形成有序,不成銳角的粘連,從而避免腸粘連的發(fā)生。減輕腸粘連的范圍與程度,防止腸梗阻發(fā)生1.腹腔沖洗 使用生理鹽水進行大量反復多次的腹腔沖洗是迄今為止惟一有效的減輕腹腔粘連范圍與程度的方法。沖洗量少則60mL /kg,多則達300mL /kg。通過沖洗,明顯減少了腹腔內殘存的異物、破碎壞死的組織、細菌與細菌產物、膿液與纖維斑片(塊) ,減少了這些物質刺激腹膜形成的纖維組織增生。通過對二次手術病人的觀察,我們發(fā)現腹腔沖洗可有效減輕腹腔粘連的程度與范圍。前次手術沖洗量大的,再次剖腹進腹后會發(fā)現,腸管僅有“薄如蟬翼”、柔如細絲的一層雪白的纖維膜。2.藥物預防 通過對多次手術后病人的大量觀察,我們發(fā)現,迄今為止,尚未找到一種可以有效減少腹腔粘連的藥物。國內有些文獻宣稱有可以減少腹腔粘連的藥物,且有動物實驗證實。但缺乏多中心大宗前瞻、隨機、雙盲的臨床試驗研究,多為單中心經驗性介紹。實際工作中,進行臨床試驗確實存在困難。一是缺乏對腹腔粘連的定量描述,二是多數病人沒有再次手術的機會觀察腹腔粘連的情況,三是需要長期隨訪,四是腸粘連腸梗阻的發(fā)生是多因素的,如進食方式就可導致腸梗阻的發(fā)生,更不用說進食的食物種類了。在腸粘連腸梗阻術后發(fā)生腸瘺的病人行再次手術時,我們發(fā)現既往手術中添加了某種防粘連的藥物,反而使有些病人較同類手術的粘連更加嚴重,腹腔內遍布瘢痕性粘連,粘連分離異常困難。預防術后腸粘連腸梗阻的一些經驗性手段1.一般原則 減少不必要的分離,針對腸瘺、粘連索帶、局部粘連引起的腸梗阻,術前明確病變遠近端的腸管通暢,在將瘺切除重建消化道、松解索帶與局部粘連后,不需要進行廣泛的分離。否則將引起更廣泛的腸粘連,也為下次粘連性腸梗阻的發(fā)生埋下伏筆。壞死組織的清創(chuàng)適可而止。否則,清創(chuàng)所留下的創(chuàng)面將是粘連形成的基礎。清創(chuàng)后創(chuàng)面滲出的血液也是引起粘連形成的物質。但對游離在腹腔內的壞死、破碎組織則要盡可能消除。清除的最好辦法就是使用生理鹽水進行腹腔沖洗。盡量使用可吸收縫線完成結扎、縫合,使用吻合器、縫合器完成消化道的重建。避免大量使用絲線所形成的絲線肉芽腫與粘連。術中操作時,輕柔地對待組織,避免反復揉搓擠壓。避免長時間阻斷腸管的血供,減少腸缺血的時間,減輕腸壁的炎癥水腫。2.避免不必要的空腸與回腸造口 標準的空腸造口要求進行荷包包埋、隧道包埋與腹壁吊置。如與腹壁吊置不當,可導致空腸吊置成銳角形成機械梗阻。嚴格意義上講,這也是一種粘連性腸梗阻,即人工縫合造成腹壁與空腸造口間的粘連,稍有不當即可引起梗阻?？漳c造口一般選擇在空腸屈氏韌帶以下約15cm處,可避免空腸造口的吊置成角。3.盡量不做捷徑手術 捷徑手術即短路手術,是治療粘連性腸梗阻的傳統(tǒng)方法之一。它是腸粘連腸梗阻部位無法分離時的權宜之計。通過長期臨床觀察發(fā)現,術后腸梗阻仍會反復發(fā)作。由于局部形成一個小循環(huán),以后梗阻部位再通時,反而使腹脹加劇,更易發(fā)生腸梗阻。通過對接受捷徑手術病人再手術時發(fā)現,短路的腸管因無有效的腔內營養(yǎng),腸管多萎縮、腸壁菲薄,手術分離時原曠置腸管極易破損,破損后不易修補。曠置腸管腸腔于無正常腸液經過,缺乏抑制細菌增殖的因素,腸腔內細菌會過度增殖,加之腸黏膜萎縮,極易發(fā)生腸道細菌或毒素易位,引起寒顫發(fā)熱。因此,對無法分離的粘連性腸梗阻,特別是炎性因素為主的腸梗阻,施行一個短路手術,還不如不做任何操作。其實粘連性腸梗阻大多可緩解。當然,作為一種姑息治療手段,跨過癌性梗阻的短路手術,仍可施行。4.腹腔內避免使用引起粘連的人工補片 近年來,隨著各種人工補片的使用,因補片使用不當所致的腸粘連腸梗阻時有發(fā)生,嚴重的還可導致腸瘺的發(fā)生。針對腹腔缺損,使用補片進行修補的方法有覆蓋式( onlay) 、填充式( inlay)和內襯式( underlay) 。最易發(fā)生粘連的是內襯式,由于補片直接與腹腔接觸,極易發(fā)生腸粘連。明確可以引起腸粘連的補片有聚丙烯網片與滌綸布。這類材料可磨損腸壁,刺激肉芽增生,可有利于腹腔開放病人的臨時腹腔關閉及創(chuàng)面的植皮,但不利于腹壁的永久重建。不斷的磨損與肉芽增殖將可引起網片下與網片周邊的廣泛腸粘連。肉芽還可生長于補片的網眼內,使網片極難去除。網片攣縮變形后就可引起腸梗阻。長時間的磨損還可引起腸管破裂導致腸瘺的發(fā)生。已證實的可減少腹腔粘連的補片是聚四氟乙烯。但其抗張強度較差,故有將聚丙烯網片與聚四氟乙烯粘貼在一起的制品,充分發(fā)揮聚丙烯的抗張能力與聚四氟乙烯的抗粘連能力,但聚四氟乙烯面必須放在腹腔內臟面,否則,效果適得其反。較為理想的腹壁修補方法是使用覆蓋式修補,在里層有一層腹膜組織或疝囊組織,其外再加上聚丙烯網片修補。如能通過腹直肌鞘分離技術在腹膜組織前加一層腹直肌組織再加聚丙烯網片加固則更佳。5.防止腸粘連腸梗阻發(fā)生的非手術方法 改變生活方式是防止粘連性腸梗阻頻繁發(fā)生的重要手段。這是常為臨床醫(yī)生與病人同時忽略的問題。手術不是解決疾病的惟一方法。如病人不改變生活方式,“大吃大喝”,即使施行了腸排列術,病人仍會有腸梗阻的發(fā)生。正確的飲食方式應是少量多次攝入,即所謂“少食多餐”。避免腸內容物在瞬間增多,使粘連腸管下墜成角。頻繁發(fā)生粘連性腸梗阻的病人,不宜進食食糜成團的食物。一是盡量少進食不溶性膳食纖維,如韭菜、竹筍或筍干等,即民間所謂的粗纖維;二是少進食含鞣酸的食物,如柿、山楂與棗。這些食物內的鞣酸會使蛋白質變形并與之形成團快,進入腸腔后不易為消化液與小腸的機械運動所粉碎,在腸管粘連吊置成角處形成梗阻。結語解決粘連性腸梗阻沒有一勞永逸的方法。除了采用上述各種方法減輕粘連發(fā)生外,最好的辦法就是總結每次發(fā)生粘連性腸梗阻的發(fā)生規(guī)律。避免進食引起粘連性腸梗阻的方式與食物,比再次手術還重要。只有在反復注意生活方式后仍頻繁發(fā)生粘連性腸梗阻者, 才考慮行腸排列術[ 5 ]。腸排列術后仍要注意改變生活方式。粘連性腸梗阻發(fā)生后,如果能有較長時間的無癥狀“安靜期”,腸壁較少發(fā)生炎癥水腫,粘連會逐漸由瘢痕性粘連向膜性粘連演化,腸梗阻發(fā)生率也會變小。中醫(yī)所謂剖腹術后元氣大傷,需要多年才能積聚元氣,從某種程度上講就是強調了安靜調養(yǎng),等待粘連松解的作用。