肝膽胰脾及疝外科

概述急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，大多數(shù)病人能及時(shí)就醫(yī)，獲得良好的治療效果。但是，有時(shí)診斷相當(dāng)困難，處理不當(dāng)時(shí)可發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。一、 發(fā) 病 情 況據(jù)估計(jì)，每一千個居民中每年將有一人會發(fā)生急性闌尾炎。一般綜合醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數(shù)的0．1－15％，仍是外科急腹癥的首位。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，從出生的新生兒到80－90 歲的高齡均可發(fā)病，但以青少年為多見，尤其是20 至30 歲年齡組為高峰，約占總數(shù)的40％。性別方面，一般男性發(fā)病較女性為高，男：女＝2～3：1。有統(tǒng)計(jì)表明，在青春期以前兩性發(fā)病率相等，成年后男性發(fā)病率有所下降。闌尾炎發(fā)病與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無關(guān)。二 發(fā) 病 機(jī) 制急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細(xì)菌侵襲所致的化膿性感染，但其發(fā)癥機(jī)制卻是一個較為復(fù)雜的過程，歸納起來與下列因素有關(guān)。1.闌尾管腔的阻塞2.細(xì)菌感染:3.神經(jīng)反射三 病 理 類 型 ：急性闌尾炎在病理學(xué)上大致可分為三種類型，代表著炎癥發(fā)展的不同階段。1．急性單純性闌尾炎：闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾粘膜可能有小潰瘍和出血點(diǎn)，腹腔內(nèi)少量炎性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細(xì)胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。闌尾周圍臟器和組織炎癥尚不明顯。2．急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎：闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾粘膜面潰瘍增大，腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，發(fā)炎的闌尾被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發(fā)展。3．急性穿孔性（壞疽性）闌尾炎：是一種重型闌尾炎，闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血運(yùn)較差的遠(yuǎn)端部分，也可在糞石直接壓迫的局部，穿孔后或形成闌尾周圍膿腫，或并發(fā)彌蔓性膜炎。此時(shí)，闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。4. 闌尾周圍膿腫： 急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果此過程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可以移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。 結(jié)局：大致也可分成三種可能1．炎癥消散：單純性闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療可以使炎癥消散，且完全治愈，但少數(shù)病人可遺留疤痕，甚至可使管腔狹窄，成為再次發(fā)病的基礎(chǔ)?；撔躁@尾炎部分病人經(jīng)保守治療后，可形成局部限性膿腫，經(jīng)吸收后而愈。2．感染局限：化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎，感染可局限于闌尾周圍，或以局限性炎性腫塊出現(xiàn)，或形成闌尾周圍膿腫。大多數(shù)病人經(jīng)治療后可完全吸收，但也有病人膿腫逐漸增大，甚至可破潰，引起嚴(yán)重后果。3．感染擴(kuò)散：急性闌尾炎在尚未被網(wǎng)膜包裹之前發(fā)生穿孔時(shí)，可引起彌蔓性腹膜炎，治療不當(dāng)輕者可形成腹腔內(nèi)的殘余膿腫如膈下膿腫，重者可危及生命。極少病人細(xì)菌栓子可隨血流進(jìn)入門靜脈引起炎癥，更進(jìn)一步可在肝內(nèi)形成膿腫，病人出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥，伴有高熱、黃疸、肝腫大等臨床現(xiàn)象。四、臨 床 表 現(xiàn)大多數(shù)急性闌尾炎病人不論病理類型如何，早期的臨床癥狀都很相似，診斷并無困難，大都能得到及時(shí)和正確的處理。（一）癥狀：主要表現(xiàn)為腹部疼痛，胃腸道反應(yīng)和全身反應(yīng)。1．腹痛：迫使急性闌尾炎患者即早就醫(yī)的主要原因就和腹痛，除極少數(shù)合并有橫貫性脊髓炎的病人外，都有腹痛存在。2．胃腸道的反應(yīng)：惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，嘔吐物為食物殘?jiān)臀敢?，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約1／3 的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期的大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動增強(qiáng)的結(jié)果。盆位闌尾炎時(shí)，闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至?xí)霈F(xiàn)里急后重。3．全身反應(yīng)：急性闌尾炎初期，部分病人自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。病程中覺發(fā)燒，單純性闌尾炎的體溫多在37．5－380C 之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時(shí)，體溫較高，可達(dá)390C 左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒，體溫可升到400C 以上。（二）體征：急性闌尾炎腹部檢查時(shí)，常出現(xiàn)的體征有腹部壓痛，腹肌緊張和反跳痛等，這些直接的炎癥的體征是診斷闌尾炎的主要依據(jù)。另外在一部分病人還會出現(xiàn)一些間接的體征如腰大肌征等，對判斷發(fā)炎闌尾的部位有一定的幫助。1．步態(tài)與姿勢：病人喜采取上身前彎且稍向患側(cè)傾斜的姿勢，或以右手輕扶右下腹部，減輕腹肌的動度來減輕腹痛，而且走路時(shí)步態(tài)也緩慢。這些特點(diǎn)，在病人就診時(shí)即可被發(fā)現(xiàn)。2．腹部體征：有時(shí)需連續(xù)觀察，多次比較才能作出較準(zhǔn)確的判斷。（1）腹部外形與動度：急性闌尾炎發(fā)病數(shù)小時(shí)后，查體時(shí)就能發(fā)現(xiàn)下腹部呼吸運(yùn)動稍受限，穿孔后伴彌蔓性腹膜炎時(shí)，全腹部動度可完全消失，并逐漸出現(xiàn)腹部膨脹。（2）腹膜刺激征：包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛。六、治 療（一）治療原則1．急性單純性闌尾炎：條件充許時(shí)可先行中西醫(yī)相結(jié)合的非手術(shù)治療，但必須仔細(xì)觀察，如病情有發(fā)展應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。經(jīng)保守治療后，可能遺留有闌尾腔的狹窄，且再次急性發(fā)作的機(jī)會很大。2．化膿性、穿孔性闌尾炎；原則上應(yīng)立即實(shí)施急診手術(shù)，切除病理性闌尾，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。3．發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎：暫行保守治療，促進(jìn)炎癥的盡快呼吸，待3－6 個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。4．高齡病人，小兒及妊娠期急性闌尾炎，原則上應(yīng)和成年人闌尾炎一樣，急診手術(shù)。（二）非手術(shù)治療：主要適應(yīng)于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。1．基礎(chǔ)治療：包括臥床休息，控制飲食，適當(dāng)補(bǔ)液和對癥處理等。2．抗菌治療：選用廣譜抗菌素（如氨芐青霉素）和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈）。3．針刺治療：可取足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激，留針30 分鐘，每日二次，連續(xù)三天。4．中藥治療：（三）手術(shù)治療：主要適應(yīng)于各類急性闌尾炎，反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3－6 個月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無效者。1．術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前4－6 小時(shí)應(yīng)禁飲食，確定手術(shù)時(shí)間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液，注意糾正水、電解質(zhì)紊亂。心和肺等主要臟器功能障礙者，應(yīng)與有關(guān)科室辦同進(jìn)行適當(dāng)處理。2．手術(shù)方法：以局麻下經(jīng)右下腹斜切口完成手術(shù)最為適宜，少數(shù)病人也可選擇硬膜外麻醉和全麻經(jīng)右下腹探查切口完成。主要方式為闌尾切除術(shù)（有常規(guī)法和逆行法）。粘連嚴(yán)重者也可行漿膜下切除闌尾。少數(shù)闌尾膿腫保守?zé)o效時(shí)可行切開引流，腹腔滲出多時(shí)，放置引流物。3．術(shù)后處理：繼續(xù)支持治療，包括靜脈輸液、止痛鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時(shí)拔除，切口按時(shí)折線，注意防治各種并發(fā)癥。4．術(shù)后并發(fā)癥的防治：術(shù)后并發(fā)癥與闌尾的病理類型和手術(shù)時(shí)間的遲早有密切關(guān)系，未穿孔闌尾炎切除后，并發(fā)癥發(fā)生率僅5％，而穿孔后手術(shù)者增加到30％以上，發(fā)病后24小時(shí)和48 小時(shí)后手術(shù)者，闌尾穿孔率分別為20％和70％，所以發(fā)病24 小時(shí)內(nèi)，應(yīng)即時(shí)切除闌尾以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。近來腹腔鏡闌尾切除術(shù)在我科室開展的也越來越多。它有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口小等優(yōu)點(diǎn)！

?這幾種膽囊不能留膽囊疾病主要包括結(jié)石、息肉、癌等，但是并不是所有的膽囊疾病都需要切除膽囊。這里，我們就來說說哪些膽囊是“不能留的”。首先，我們要知道，膽汁是肝臟產(chǎn)生的，膽囊只是膽汁的儲存器官，膽汁由肝臟產(chǎn)生后，進(jìn)入膽囊，進(jìn)行濃縮和儲存，需要時(shí)通過膽囊收縮，再進(jìn)入小腸幫助消化食物，而進(jìn)食的食物越油膩，一次性進(jìn)入腸道的膽汁也就越多?！安荒芰舻哪懩摇敝?，曾反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊膽囊炎的發(fā)作大部分是因?yàn)槟懩医Y(jié)石的存在堵住了膽囊出口，導(dǎo)致膽囊里的膽汁不能順利排出，而把膽囊“憋大”，導(dǎo)致膽囊炎。此外，還有很小的一部分膽囊可以在沒有結(jié)石的情況下發(fā)炎，稱之為無結(jié)石性膽囊炎。無論有沒有結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽囊炎的結(jié)石都是要不得的，因?yàn)槟懩已追磸?fù)發(fā)作，要減少發(fā)作就需要少吃油膩，而有些病人在每天喝小米粥的情況下仍因?yàn)槟懩已追磸?fù)住院，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，另一方面，膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊壁逐漸增厚，加之結(jié)石反復(fù)摩擦膽囊壁，會增加膽囊癌的發(fā)生幾率?！安荒芰舻哪懩摇敝赡芑蛟?jīng)引發(fā)膽管結(jié)石的膽囊上面說到，膽囊炎的發(fā)生是因?yàn)榻Y(jié)石堵在了膽囊出口，這些結(jié)石都是比較大的結(jié)石，而小一些的結(jié)石則可以順利流出膽囊，然后堵在膽總管中。這時(shí)，無論是肝臟分泌的膽汁，還是膽囊儲存的膽汁，都無法流入小腸，那么這些膽汁就只有兩條路可以走，一條路是返回膽囊，導(dǎo)致膽囊增大發(fā)炎，另一條路則是返回肝臟，然后通過肝臟里的細(xì)小膽管進(jìn)入血液，導(dǎo)致人全身的皮膚眼睛發(fā)黃，稱為“梗阻性黃疸”。當(dāng)然，膽總管結(jié)石首先導(dǎo)致的還是膽管炎，不同于膽囊炎，膽管炎常常導(dǎo)致高燒，甚至休克。一次膽總管結(jié)石發(fā)作可能只是膽囊里的一顆小結(jié)石落入了膽管，而這類病人膽囊內(nèi)往往含有大量小結(jié)石，這些結(jié)石都可能再次落入膽管誘發(fā)膽管炎，因此，想要避免膽總管結(jié)石的反復(fù)發(fā)作，切除膽囊這個“結(jié)石倉庫”才是根本?！安荒芰舻哪懩摇敝赡芑蛟?jīng)引發(fā)膽源性胰腺炎的膽囊大的結(jié)石堵在膽囊出口，小一點(diǎn)的堵在膽總管，那么更小的呢?這樣的結(jié)石稱為“泥沙樣結(jié)石”，他們可以順利達(dá)到膽總管的開口，而膽總管的開口在十二指腸，旁邊緊挨著的就是胰腺管道胰管的開口，于是，接下來這些很小的結(jié)石可以更加“順利”的進(jìn)入胰管，誘發(fā)“膽源性胰腺炎”，顯而易見，這類泥沙樣結(jié)石的膽囊更是要不得?！安荒芰舻哪懩摇敝模瑹o功能的膽囊一些病人雖然沒有過膽囊炎發(fā)作，但是膽囊里已經(jīng)全是結(jié)石(充滿型結(jié)石)，膽汁很少或幾乎沒有;或是由于膽囊壁過度增生增厚，導(dǎo)致膽囊腔幾乎消失(膽囊腺肌癥)。對于這兩種情況，由于膽囊?guī)缀鯖]有膽汁可以進(jìn)入，膽囊沒有了儲存濃縮膽汁的功能，成為了“無功能膽囊”，若是繼續(xù)留著，還可能會導(dǎo)致膽囊癌變，得不償失。“不能留的膽囊”之五，有息肉的膽囊并不是所有的膽囊息肉都需要切除膽囊。膽囊多發(fā)息肉，單發(fā)息肉直徑小于0.9cm、有蒂等情況往往提示良性病變，定期復(fù)查腹部超聲即可。一般來說，膽囊單發(fā)息肉，直徑大于0.9cm，寬基地，或膽囊息肉隨訪過程中增大者，才是要切除膽囊的信號。“不能留的膽囊”之六，高度懷疑惡變的膽囊這個應(yīng)該不用多說，對于懷疑或確定為惡性的膽囊病變，情況允許的話，當(dāng)然是“能切就切”。以上只是膽囊切除指征的大體介紹，然而人是不會按照手術(shù)指征生病的，因此，具體到自己的膽囊是否需要切除，還是要到正規(guī)醫(yī)院咨詢醫(yī)生再決定。

膽囊結(jié)石是非常常見的疾病，患了膽囊結(jié)石并不可怕，關(guān)鍵是要合理的治療。一般情況下，小的單個結(jié)石，而且膽囊璧正常的話，是可以通過口服藥物治療的，如果說結(jié)石多發(fā)，結(jié)石比較大，超過9㎜，而且膽囊璧又比較厚的話，建議最好是手術(shù)治療，手術(shù)的話目前都是微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對以后得生活也沒有太大的影響的。您了解了嗎？歡迎咨詢！