感染科

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組酒精性肝病是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭；該病是我國(guó)常見(jiàn)的肝臟疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。為進(jìn)一步規(guī)范酒精性肝病的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家，在參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂了本《指南》。其中推薦的意見(jiàn)所依據(jù)的證據(jù)等級(jí)共分為3個(gè)級(jí)別5個(gè)等次，見(jiàn)表l，文中以括號(hào)內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。表1 推薦意見(jiàn)的證據(jù)分級(jí)證據(jù)等級(jí) 定義I 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II-1 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II-2 分組或病例對(duì)照分析研究II-3 多時(shí)間系列，明顯非對(duì)照實(shí)驗(yàn)III 專(zhuān)家、權(quán)威的意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述本《指南》旨在幫助醫(yī)生對(duì)酒精性肝病診治作出正確決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)；也不可能包括或解決該病診治中的所有問(wèn)題。因此，臨床醫(yī)生在針對(duì)某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診療方案。由于酒精性肝病的研究進(jìn)展迅速，本《指南》仍將根據(jù)需要不斷更新和完善。一、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合酒精量男性≥ 40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量＞80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。酒精量換算公式為：g=飲酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8。2.臨床癥狀為非特異性，可無(wú)癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。3.血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間和平均紅細(xì)胞容積(MCV)等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT >2，有助于診斷。4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。5.排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。符合l、2、3和5條或l、2、4和5條可診斷酒精性肝病；僅符合1、2和5條可疑診酒精性肝病。符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下：1.輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清總膽紅素增高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血，可伴有內(nèi)毒素血癥。4.酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無(wú)特殊。未做病理時(shí)，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化標(biāo)志(透明質(zhì)酸、Ⅲ型膠原、Ⅳ型膠原、層黏連蛋白)、GGT、AST/ALT、膽固醇、載脂蛋白-Al、總膽紅素、α2巨球蛋白、鐵蛋白、穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗等改變，這些指標(biāo)非十分敏感，應(yīng)聯(lián)合檢測(cè)。5.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。二、影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤(rùn)的分布類(lèi)型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，且難以檢出＜33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及密度降低也可見(jiàn)于肝硬化等慢性肝病。（一）B超診斷1.肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（強(qiáng)于腎臟和脾臟），遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；3.肝臟輕至中度腫大，邊緣兩圓鈍；4.彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；5.肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整。具備上述第l項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝；具備上述第l項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝；具備上述第1項(xiàng)以及2-4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者為重度脂肪肝。（二）CT診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于l。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT 比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT 比值≤0.5者為重度。三、組織病理學(xué)診斷酒情性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為：?jiǎn)渭冃灾靖?、酒精性肝炎肝纖維化和肝硬化。(一)單純性脂肪肝依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度(F0-4)：F0<5%肝細(xì)胞脂肪變；f15%-30%肝細(xì)胞脂肪變；凡f231%-50%肝細(xì)胞脂肪變性；凡f351%-75%肝細(xì)胞脂肪變；凡f475%以上肝細(xì)胞脂肪變。< p="">(二)酒精性肝炎肝纖維化酒精性肝炎的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4 度(F0-4)；依據(jù)炎癥程度分為4 級(jí)(G0-4)： G0無(wú)炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死和中央靜脈周?chē)?；G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，出現(xiàn)Mallory小體，門(mén)管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門(mén)管區(qū)中度炎癥伴/或門(mén)管區(qū)周?chē)装Y：G4融合性壞死和/或橋接壞死。依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，肝纖維化分為4 期(S0-4)：S0無(wú)纖維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化和中央靜脈周?chē)w維化；S2纖維化擴(kuò)展到門(mén)管區(qū)，中央靜脈周?chē)不圆Ａ訅乃溃衷钚曰驈V泛的門(mén)管區(qū)星芒狀纖維化；S3腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。酒精性肝炎肝纖維化組織病理學(xué)診斷報(bào)告酒精性肝炎-F(0-4)G(0-4)S(0-4)注：F：脂肪肝分度；C：炎癥分級(jí)；S：纖維化分期(三)肝硬化肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性。四、酒精性肝病的治療(一)評(píng)估方法有多種方法用于評(píng)價(jià)酒精性肝病的嚴(yán)重程度及近期存活率，目前有以下幾種方法：Child-Pugh 積分系統(tǒng)、凝血酶原時(shí)間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判別函數(shù)）和終末期肝病模型(MELDF)分級(jí)等，其中Maddrey判別函數(shù)有較高價(jià)值，其判別函數(shù)公式為：4.6×凝血酶原時(shí)間差值(秒)＋血清膽紅素(mg/dl)。(二)治療酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度；改善己存在的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良和對(duì)癥治療對(duì)酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。1.戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施(Ⅲ)。戒酒過(guò)程中應(yīng)注意戒斷綜合征(包括酒精依賴(lài)者，神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)與戒酒有關(guān)，多呈急性發(fā)作過(guò)程，常有四肌抖動(dòng)及出汗等癥狀，嚴(yán)重者有戒酒性抽煙或癲癇樣痙攣發(fā)作）的發(fā)生。（Ⅲ）2.營(yíng)養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需良好的營(yíng)養(yǎng)支持，在戒酒的基礎(chǔ)上應(yīng)提供高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、C、K及葉酸。（II-2 )3.藥物治療：(1)糖皮質(zhì)類(lèi)固醇可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率。(2)美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常。(3)多烯磷脂酸膽堿對(duì)酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢(shì) 。甘草酸制劑、水飛薊素類(lèi)和多烯磷脂酰膽堿等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)(II-2,II-3)。但不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)。（Ⅲ）(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，應(yīng)重視抗肝纖維化治療(Ⅲ)。對(duì)現(xiàn)有多個(gè)抗肝纖維化中成藥或方劑今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范（GCP ) 進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以客觀評(píng)估其療效和安全性。(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥（如門(mén)脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等）。(Ⅲ)嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，要求患者肝移植前戒酒3-6個(gè)月。(II-2)參考文獻(xiàn)(略)非酒精性脂肪性肝病診療指南2006年2月修訂中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感牲與其發(fā)病關(guān)系密切。隨著肥胖和糖尿病的高發(fā)，NAFLD現(xiàn)已成為我國(guó)常見(jiàn)的慢性肝病之一，嚴(yán)重危害人民健康。為進(jìn)一步規(guī)范NAFLD的診斷、治療和療效評(píng)估，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家，在參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制定了《非酒精性脂肪性肝病診療指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）。其中推薦的意見(jiàn)所依據(jù)的證據(jù)共分為3個(gè)級(jí)別5個(gè)等次，文中以括號(hào)內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示表示，推薦意見(jiàn)的證據(jù)分級(jí)，參見(jiàn)《酒精性肝病診療指南》表l。本《指南》只是幫助醫(yī)師對(duì)NAFLD的診斷和治療作出正確決策，不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決NAFLD診療中的所有問(wèn)題。因此，臨床醫(yī)師在針對(duì)某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診療方案。由于NAFLD的研究進(jìn)展迅速，本《指南》 將根據(jù)需要不斷更新和完善。一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具備下列第1-5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為NAFLD。1.無(wú)飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每周小于140g，女性每周＜70g；2.除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾?。?.除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；4.可有體重超重和(或)內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分；5.血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高為主；6.肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；7.肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、臨床分型標(biāo)準(zhǔn)(一)非酒精性單純性脂肪肝凡具備下列第1-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷。1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)；2.肝生物化學(xué)檢查基本正常；3.影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。(二)非酒精性脂肪性肝炎凡具備下列第l-3項(xiàng)或第l和第4項(xiàng)者即可診斷。l.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)l-3項(xiàng)；2.存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上；3.影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。(三)NASH相關(guān)肝硬化凡具備下列第l-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷。1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)l-3項(xiàng)；2.有多元代謝紊亂和(或)脂肪肝的病史；3.影像學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；4.肝組織學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化。三、影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤(rùn)的分布類(lèi)型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與NASH，且難以檢出＜33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及密度降低也可見(jiàn)于肝硬化等慢性肝病。(一)B超診斷1.肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)(強(qiáng)于腎臟和脾臟)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；4.彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；5.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。具備上述第l項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝；具備上述第l項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝；其備上述第1項(xiàng)以及2-4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者為重度脂肪肝。(二)CT診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于l。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。四、組織病理學(xué)診斷依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，NAFLD可分為：?jiǎn)渭冃灾靖?、NASH、NASH相關(guān)性肝硬化。(一)單純性脂肪肝依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度(F0-4)：F0<5%肝細(xì)胞脂肪變；F15%-30%肝細(xì)胞脂肪變；F2 31%-50%肝細(xì)胞脂肪變性；F3 51-75%肝細(xì)胞脂肪變；F4 75%以上肝細(xì)胞脂肪變。(二)NASHNASH的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度(F0-4)；依據(jù)炎癥程度把NASH分為3級(jí)(G0-3)：G0無(wú)炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死；G2腺飽3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，門(mén)管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，門(mén)管區(qū)輕-中度炎癥伴/或門(mén)管區(qū)周?chē)装Y。依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期(S4)：S0無(wú)纖維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化；S2纖維化擴(kuò)展到門(mén)管區(qū)，局灶性或廣泛的門(mén)管區(qū)星芒狀纖維化；S3纖維化擴(kuò)展到門(mén)管區(qū)周?chē)衷钚曰驈V泛的橋接纖維化；S4肝硬化。NASH組織病理學(xué)診斷報(bào)告NASH-F(0-4)G(0-3)S(0-4)注：F：脂肪肝分度；G：炎癥分級(jí)；S：纖維化分期*兒童NASH組織學(xué)特點(diǎn)，小葉內(nèi)炎癥輕微，門(mén)管區(qū)炎癥重于小葉內(nèi)炎癥，很少氣球樣變，小葉內(nèi)竇周纖維化不明顯，門(mén)管區(qū)及其周?chē)w維化明顯，可能為隱原性肝硬化的重要原因。**肝細(xì)胞核糖原化是“靜態(tài)性NASH”的組織學(xué)特點(diǎn)。(三)NASH相關(guān)肝硬化：肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性。五、治療(一)最初評(píng)估1.相關(guān)危險(xiǎn)因素的存在，并證實(shí)NAFLD的診斷；2.NAFLD/NASH的肝臟脂肪變性以及炎癥和纖維化程度；3.代謝綜合癥累及的其他器官的病變狀態(tài)；4.其他，對(duì)包括家族史、環(huán)境因素、生活方式改變、服藥史、醫(yī)患之間配合等方面進(jìn)行全面評(píng)估。(二)治療對(duì)策1．防治原發(fā)病或相關(guān)危險(xiǎn)因素(Ⅲ)。2．基礎(chǔ)治療：制定合理的能量攝入以及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、中等量有氧運(yùn)動(dòng)，糾正不良生活方式和行為(Ⅲ)。3．避免加重肝臟損害：防止體重急劇下降、濫用藥物及其他可能誘發(fā)肝病惡化的因素；4．減肥：所有體重超重、內(nèi)臟性肥胖以及短期內(nèi)體重增長(zhǎng)迅速的NALD患者，都需通過(guò)改變生活方式控制體重、減少腰圍?；A(chǔ)治療6個(gè)月體重下降每月＜0.45kg，或體重指數(shù)(BMI)＞27kg/m2合并血脂、血糖、血壓等兩項(xiàng)以上指標(biāo)異常者，可考慮加用西布曲明或奧利司他等減肥藥物，每周體重下降不宜超過(guò)1.2kg(兒童不超過(guò)0.5kg)；BMI＞40kg/m2或BMI＞35kg/m2合并睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)疾病者，可考慮近端胃旁路手術(shù)減肥。5.胰島索增敏劑：合并2型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內(nèi)臟性肥胖者，可考慮應(yīng)用二甲雙胍和噻唑烷二酮類(lèi)藥物，以期改善胰島素抵抗和控制血糖。6.降血脂藥：血脂紊亂經(jīng)基礎(chǔ)治療和(或)應(yīng)用減肥降糖藥物3-6月以上，仍呈混合性高脂血癥或高脂血癥合并2個(gè)以上危險(xiǎn)因素者，需考慮加用貝特類(lèi)、他汀類(lèi)或普羅布考等降血脂藥物。7.針對(duì)肝病的藥物：NARLD伴肝功能異常、代謝綜合征、經(jīng)基礎(chǔ)治療3-6月仍無(wú)效，以及肝活體組織檢查證實(shí)為NASH和病程呈慢性進(jìn)展性經(jīng)過(guò)者，可采用針對(duì)肝病的藥物輔助治療，以抗氧化、抗炎、抗纖維化，可依藥物性能以及疾病活動(dòng)度和病期合理選用多烯磷脂酰膽堿、維生素E、水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關(guān)藥物，但不宜同時(shí)應(yīng)用多種藥物。8.肝移植：主要用于NASH相關(guān)終末期肝病和部分隱源性肝硬化肝功能失代償患者的治療，肝移植前應(yīng)篩查代謝情況(Ⅲ)。BMI＜40kg/m2為肝移植的禁忌證。(三)治療的監(jiān)測(cè)1．自我驗(yàn)效及監(jiān)測(cè)，設(shè)置能讓患者就自己的飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、體重及與生活質(zhì)量相關(guān)的觀察指標(biāo)，例如作簡(jiǎn)單的圖表化記錄，以供醫(yī)患之間進(jìn)行評(píng)估；2．原發(fā)疾病和肝病相關(guān)臨床癥狀和體征的評(píng)估，需警惕體重下降過(guò)快(每月體重下降大于5kg)導(dǎo)致亞急性NASH和肝功能衰竭的可能 Ⅲ）；3.代謝綜合征的組分及其程度的實(shí)用目標(biāo)及治療控制目標(biāo)的觀察（Ⅲ）；4.肝臟酶學(xué)和肝功能儲(chǔ)備的評(píng)估，后者可采用Child-Pugh分級(jí)和(或)MELD 評(píng)分系統(tǒng)；5.影像學(xué)評(píng)估肝臟脂肪浸潤(rùn)的程度及分布類(lèi)型（Ⅲ）；6.肝臟炎癥和進(jìn)展性纖維化非創(chuàng)傷性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察，包括血清纖維化標(biāo)記物以及其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（Ⅲ）；7.肝活體組織檢查評(píng)估肝脂肪變、炎癥和纖維化的改變，監(jiān)測(cè)治療的效果、安全性及評(píng)估預(yù)后（Ⅲ）；8.基礎(chǔ)治療相關(guān)藥物不良反應(yīng)的臨床及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查（Ⅲ）。參考文獻(xiàn)（略）

一、關(guān)于母親1、大三陽(yáng)小三陽(yáng)能不能懷孕？ 目前沒(méi)有確之有效的辦法能讓大三陽(yáng)轉(zhuǎn)為穩(wěn)定的小三陽(yáng)DNA陰的情況之下，目前的看法是只要在肝功正常時(shí)大三小三都可懷孕。如果光等待DNA轉(zhuǎn)陰或者徹底轉(zhuǎn)陰是遙不可及的，如果等到肝功不正常了那就很被動(dòng)。懷孕時(shí)要注意阻斷。 2、懷孕期是不是一定要打球蛋白？ 這是最具爭(zhēng)論的問(wèn)題，各種臨床研究都沒(méi)有統(tǒng)一結(jié)果，有說(shuō)有幫助，有說(shuō)沒(méi)幫助。非商業(yè)機(jī)構(gòu)是不支持注射的，支持注射的多是地方醫(yī)院，也許是利潤(rùn)所致至?？偟慕Y(jié)論是建議注射的占多數(shù)。個(gè)人認(rèn)為小三陽(yáng)DNA陰的不需要打球蛋白，大三陽(yáng)可以自行考慮或聽(tīng)從該院醫(yī)生的意見(jiàn)。單純?yōu)榱税参?、安心、增加信心這三點(diǎn)來(lái)看是值得注射的。3、阻斷的關(guān)鍵在哪？ 阻斷環(huán)節(jié)中最關(guān)鍵也最無(wú)爭(zhēng)論的是寶寶注射球蛋白，我認(rèn)為：寶寶出生后強(qiáng)烈建議在2小時(shí)內(nèi)注射完第一針球蛋白；大三陽(yáng)媽媽的寶寶建議在15－30天內(nèi)注射第二針球蛋白，小三陽(yáng)DNA陰的媽媽生下的寶寶可不打第二針。疫苗的打法有兩種選擇：一是出生24小時(shí)內(nèi)打第一針，然后是1月和6月各一針；二是第一針疫苗在第一針球蛋白注射后15天或30天注射，第二和第三針疫苗按國(guó)家計(jì)劃規(guī)則延遲，如第一針疫苗在15天注射，第二針疫苗就在45天，第三針疫苗在半歲后第15天。4、母嬰感染率是多少? 在進(jìn)行了阻斷之后，在論壇上的例子和研究機(jī)構(gòu)公布例子中，我發(fā)現(xiàn)大三陽(yáng)媽媽的阻斷成功率約90%，小三陽(yáng)DNA陰的阻斷率接近100%。所以總計(jì)平均是95－97%左右的阻斷率（這是國(guó)家公認(rèn)的機(jī)率）。5、能母乳嗎？ 大三陽(yáng)，在進(jìn)行了阻斷后（孩子出生后打了球蛋白和疫苗）的情況之下，是可以母乳的。小三陽(yáng)DNA陰者更是放心。但注意乳頭有損時(shí)要避免。如果大三陽(yáng)確實(shí)覺(jué)得不放心，那就人工吧，一樣是聰明可愛(ài)的寶寶。 6、順產(chǎn)和剖產(chǎn)哪個(gè)利于阻斷？ 都一樣，不存在哪個(gè)更好。乙肝病毒不是決定生產(chǎn)方式的因素。應(yīng)按臨產(chǎn)時(shí)的自身狀況由醫(yī)生來(lái)決定生產(chǎn)方式。7、出生后母嬰間要如何接觸？ 血液、唾液不要直接接觸，如大家的傷口、母親的血污等。其他可正常接觸，如吻臉頭腳等。請(qǐng)不要為了接觸而神經(jīng)質(zhì)。就算接觸到體液，傳染上的機(jī)率也極底的。只是我們能細(xì)心一些當(dāng)然萬(wàn)無(wú)一失了。說(shuō)實(shí)在，和子女接觸中，無(wú)論如何小心，也不可能做到完全斷絕這些體液的接觸的。8、球蛋白安全嗎？有副作用嗎？ 只要是正規(guī)廠家生產(chǎn)的都是安全的（也沒(méi)有什么地下廠家能生產(chǎn)出球蛋白）。球蛋白理論上的副作用有這些：引起病毒變異，引起嬰兒接種疫苗失敗，引起母腎的功能負(fù)擔(dān)，血源產(chǎn)品有傳染別種疾病的可能性。在實(shí)際上，我覺(jué)得除了引起嬰兒接種疫苗失敗外，其他都沒(méi)發(fā)生過(guò)。9、先兆流產(chǎn)會(huì)增加宮內(nèi)感染嗎？ 這是引起母嬰宮內(nèi)感染的原因之一，但是要分清先兆流產(chǎn)的位置，若不是胎盤(pán)引起的就不用擔(dān)心。很多JM都在懷孕期有此經(jīng)歷，但孩子都很健康。10、懷孕后發(fā)現(xiàn)肝功異常怎么辦？ 因?yàn)樵缭蟹磻?yīng)和胎兒對(duì)肝臟的負(fù)擔(dān)，就算健康人懷孕后也有可能肝功異常。所以不用緊張，保持鎮(zhèn)定放松心情，肝功能不上200不用治療，兩個(gè)星期后復(fù)查情況，當(dāng)然還要咨詢(xún)責(zé)任醫(yī)生。就算要住院治療也不是什么很危險(xiǎn)的事，由醫(yī)生開(kāi)的藥物是安全的。有很多JM都有此經(jīng)歷。肝功與心情有一定的聯(lián)系，好的心情往往勝過(guò)一切藥物！11、懷孕前肝功異常就不能懷孕嗎？ 是的，懷孕后胎兒會(huì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)，所以擔(dān)心肝功的大幅度上升而不利于母子。在懷孕前就有肝功異常的情況，那孕后更有可能進(jìn)一步上升，更不利于孕期的安全。但是，有一種情況，不在用藥時(shí)期，但肝功一直稍微異常，這時(shí)又不得不懷孕的話(huà)，也可考慮懷孕，但要更加注意肝功能的情況，及早發(fā)現(xiàn)及早降酶保胎。 12、服用拉米夫定或干擾素時(shí)能不能懷孕？ 目前國(guó)內(nèi)國(guó)外的資料和臨床研究顯示，沒(méi)有證據(jù)證明拉米會(huì)致畸，也就是說(shuō)沒(méi)有一例真正證實(shí)是服用拉米而至畸的。但拉米在用于生育的臨床研究只有幾年，研究時(shí)間和案例不多，所以在安全的原則下，絕大多數(shù)醫(yī)生是不建議懷孕的。要是意外懷孕，醫(yī)生的態(tài)度一般是讓你自己考慮，那就自己好好考慮了。拉米和干擾素在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中都有對(duì)胎兒影響的報(bào)告，但在人體臨床上暫無(wú)不良影響的記錄。注：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中用的超大劑量，而人體當(dāng)然用的普通藥量。 13、懷孕前和懷孕后要比健康孕婦多做什么檢查？ 懷孕前要做詳細(xì)的肝功能、B超、DNA定量。懷孕后的早、中、晚期也要做肝功能檢查。14、服用了降酶藥或保肝藥時(shí)能不能懷孕？ 世面上有太多的降酶藥，有些更是假冒偽劣的，這點(diǎn)要注意。另外，要注意看藥物的成份和藥物說(shuō)明。且要在咨詢(xún)醫(yī)生意見(jiàn)。二、關(guān)于父親1、父嬰感染率是多少？ 父嬰感染概念指胎兒時(shí)期就感染了病毒，而不是出后的后天感染。父嬰感染的研究很少，只能說(shuō)這機(jī)率是很小很小的，小到可以省略計(jì)算。但我不敢保證一定沒(méi)有，只要出生后孩子注射了國(guó)家規(guī)定的三針疫苗，是很放心的。注意出后的接觸感染就行了。論壇所見(jiàn)，沒(méi)有一例是被證實(shí)的真正的父嬰感染。2、男方是攜帶者，女方懷孕期要不要打球蛋白？ 不用。因?yàn)楦笅氩淮嬖谧钄?。要是不幸在胎兒期就真的感染了，打什么針也沒(méi)有用。3、男方是攜帶者所生下寶寶出生后要不要打球蛋白？ 不用。原因如上。4、出生后父嬰間要如何接觸？ 血液、唾液不要直接接觸，如大家的傷口、剔須刀等。其他可正常接觸，如吻臉頭腳等。請(qǐng)不要為了接觸而神經(jīng)質(zhì)。就算接觸到體液，傳染上的機(jī)率也極底的。只是我們能細(xì)心一些當(dāng)然萬(wàn)無(wú)一失。說(shuō)實(shí)在，和子女接觸中，無(wú)論如何小心，也不可能做到完全斷絕這些體液的接觸的。5、服用拉米夫定或干擾素能要孩子嗎？ 目前的資料和臨床研究顯示，沒(méi)有證據(jù)證明女方在懷孕期間服用拉米會(huì)令胎兒致畸。但拉米在用于生育的臨床研究只有幾年，研究時(shí)間和案例不多，所以在安全的原則下，絕大多數(shù)醫(yī)生是不建議女方懷孕期間服用拉米的。拉米和干擾素在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中都有對(duì)胎兒影響的報(bào)告，但在人體臨床上暫無(wú)不良影響的記錄。注：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中用的超大劑量，而人體當(dāng)然用的普通藥量。 －－－由以上可推理，對(duì)于男方來(lái)說(shuō)應(yīng)該可以更加放心。 6、肝功異常時(shí)能要孩子嗎？ 肝功能異常是不影響精子的。但如果服用了藥物就要視乎藥物情況而定了，一般都是可以要孩子的。三、關(guān)于雙方都是攜帶者1、雙方都是攜帶者對(duì)于胎兒的傳染率有無(wú)增加？既然父方對(duì)于胎兒的宮內(nèi)感染率幾乎視為0，那么感染率仍是決定于母方。2、雙方都是攜帶者會(huì)互相把病情加重嗎？ 不會(huì)的，為什么有些人大三陽(yáng)，有些人小三陽(yáng)呢，其實(shí)簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)就是病毒面對(duì)人體內(nèi)不同免疫狀態(tài)的反應(yīng)，比如你免疫力底些，那病毒復(fù)制就厲害以至于大三陽(yáng)，相反則為小三陽(yáng)DNA陰。不過(guò)有一種情況，就是不同亞型的病毒可互相傳染，但這要做病毒類(lèi)型化驗(yàn)分析才可得知，沒(méi)有必要。其實(shí)無(wú)論是何種病毒都不重要，主要是看肝內(nèi)的炎癥程度，如果一直是保持肝功能正常，即肝內(nèi)炎癥輕微的話(huà)，得了何種病毒也一樣。

狂犬?。≧abies）又稱(chēng)恐水病（Hydrophohia），是由狂犬病毒（Rabies Virus）侵犯神經(jīng)系統(tǒng)引起的急性傳染病，屬人獸共患自然疫源性疾病。人狂犬病多因被感染的犬、貓或野生動(dòng)物咬傷而感染的，病死率近乎100％。本病表現(xiàn)癥狀典型、獨(dú)特，基本根據(jù)臨床即可診斷。 本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部提出。 本標(biāo)準(zhǔn)由天津市傳染病醫(yī)院負(fù)責(zé)起草。 本標(biāo)準(zhǔn)起草人：朱理珉、余書(shū)文。 本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部委托技術(shù)歸口單位中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院負(fù)責(zé)解釋。 1 范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了狂犬病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)、各類(lèi)醫(yī)療、保健衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)人員對(duì)狂犬病的診斷報(bào)告和處理。 2 診斷原則 主要依靠本病流行病學(xué)史及典型獨(dú)特的臨床表現(xiàn)即可做出臨床診斷。 3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 3.1 流行病學(xué)史 有被犬、貓或其他宿主動(dòng)物舔、咬史。 3.2 臨床癥狀 3.2.1 愈合的咬傷傷口或周?chē)杏X(jué)異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻?zhàn)吒?。出現(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對(duì)外界刺激如風(fēng)、水、光、聲等異常敏感。 3.2.2 “恐水”癥狀，伴交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)（流涎、多汗、心律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓（失音、失語(yǔ)、心律不齊）。 3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 3.3.1 免疫熒光抗體法檢測(cè)抗原：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽(yáng)性。 3.3.2 存活一周以上者做血清中和試驗(yàn)或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢測(cè)抗體、效價(jià)上升者，若曾接種過(guò)疫苗，中和抗體效價(jià)需超過(guò)1∶5000。 3.3.3死后腦組織標(biāo)本分離病毒陽(yáng)性或印片熒光抗體染色陽(yáng)性或腦組織內(nèi)檢到內(nèi)基氏小體。 3.4 病例分類(lèi) 3.4.1 臨床診斷病例：具備3.1加3.2.1或3.2.2。 3.4.2 確診病例：具備3.4.1加3.3的任一條。 4 處理原則 4.1 將病人嚴(yán)格隔離于較安靜、光線(xiàn)較暗的單人病房，避免不必要的刺激。 4.2 病人分泌物、排泄物嚴(yán)格消毒處理。 4.3 加強(qiáng)對(duì)呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)。 4.4 對(duì)癥處理：補(bǔ)充水電解質(zhì)及熱量，糾正酸堿平衡失調(diào)；對(duì)煩躁不安、痙攣者輪流使用各種鎮(zhèn)靜劑，如安定、苯巴比妥、水合氯醛及冬眠藥物等。有腦水腫給脫水劑。防止呼吸肌痙攣導(dǎo)致窒息，必要時(shí)作氣管切開(kāi)，間歇正壓給氧。有心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓升高時(shí)，可用β－受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。 5 預(yù)防（詳見(jiàn)附錄A） 5.1 管理傳染源。 5.2 傷口處理。 5.3 疫苗接種。 附錄 A（標(biāo)準(zhǔn)的附錄）狂犬病的預(yù)防 A1 管理傳染源 加強(qiáng)犬的管理，野犬應(yīng)盡量捕殺，家犬應(yīng)進(jìn)行登記與疫苗注射。狂犬立即擊斃、焚毀或深埋。 A2 傷口處理 立即用20％的肥皂水或清水徹底清洗所有傷口和搔傷處，反復(fù)沖洗至少20min，再用75％乙醇或2％碘酒涂擦。如創(chuàng)傷深廣、嚴(yán)重或發(fā)生在頭、面、手、頸等處，皮試陰性后可在創(chuàng)傷處做高效免疫血清浸潤(rùn)注射。傷口在數(shù)日內(nèi)暫不縫合。也可酌情應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素。 A3 疫苗接種 目前，我國(guó)所應(yīng)用的人用狂犬病疫苗為狂犬病固定毒（aG）適應(yīng)株，接種于原代地鼠腎單層細(xì)胞，培養(yǎng)后收獲病毒液，加入甲醛溶液滅活后經(jīng)濃縮3～5倍，再加氫氧化鋁制成。 A3.1 接種對(duì)象 凡被狂犬病或其他瘋動(dòng)物咬傷、抓傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)注射本疫苗。 A3.2 用法 A3.2.1 一般咬傷者于0（第1天，注射當(dāng)天）、3（第4天，以下類(lèi)推）、7、14、30天各注射疫苗1安瓿（液體疫苗2mL，凍干疫苗1mL或2mL），兒童用量相同。嚴(yán)重咬傷者，除按上述方法注射疫苗并應(yīng)于0、3天注射加倍量疫苗，并于0天注射疫苗的同時(shí)合用抗狂犬病血清（傷口處理已述）。凡聯(lián)合使用抗狂犬病血清者必須在全程疫苗注射完畢后再注射2～3針加強(qiáng)針，即在全程注射后第15、75或10、20、90天加強(qiáng)。 A3.2.2 在三角肌注射。 A4 抗狂犬病免疫血清的應(yīng)用 A4.1 凡已知確系狂犬或其他患狂犬病動(dòng)物舔咬者必需在注射疫苗的同時(shí)注射抗狂犬病血清或特異性免疫球旦白。 A4.2 咬傷部近中樞神經(jīng)系統(tǒng)或傷情嚴(yán)重者必須與疫苗同時(shí)應(yīng)用。 A4.3 抗狂犬病血清應(yīng)用劑量： 人源性抗血清（特異性免疫球旦白）20IU／kg。 異源性抗血清40IU／kg。 A4.4 應(yīng)用異源性抗血清需做過(guò)敏試驗(yàn)，方法是使用抗血清1／10～1／100稀釋血清0.1mL做皮內(nèi)注射，30min后皮丘紅暈小于1cm為陰性，可注完全量。若為陽(yáng)性可逐步加量脫敏注射用完全量。