普通外科

葉青，江澤飛軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺腫瘤科 三陰性乳腺癌（TNBC）是一類(lèi)有著極大異質(zhì)性的疾病，個(gè)體間生物學(xué)行為差異較大，根據(jù)基因表達(dá)譜分析，TNBC細(xì)分為生物學(xué)行為各異的6個(gè)類(lèi)別，各類(lèi)別對(duì)不同治療表現(xiàn)出不同的敏感性。在醫(yī)療行業(yè)步入精準(zhǔn)的時(shí)代，尋找TNBC可治療的各類(lèi)靶點(diǎn)對(duì)不同類(lèi)別TNBC的精準(zhǔn)靶向治療可能具有指導(dǎo)作用。 乳腺癌已進(jìn)入分類(lèi)治療時(shí)代，其中對(duì)于芳香化酶抑制劑耐藥的激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者，CDK4/6抑制劑、氟維司群等藥物提供新的可能，人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（HER-2）陽(yáng)性乳腺癌患者的抗HER-2靶向新藥不斷問(wèn)世顯著改善其預(yù)后及生存。三陰性乳腺癌（TNBC）因無(wú)治療性靶點(diǎn)，主要治療手段仍是化療。在醫(yī)療行業(yè)步入精準(zhǔn)的時(shí)代，如何更加精準(zhǔn)治療TNBC成為研究熱點(diǎn)，各類(lèi)靶向TNBC的新藥相繼進(jìn)入臨床，為腫瘤患者帶來(lái)新的希望。本文對(duì)TNBC的研究進(jìn)展和其在精準(zhǔn)治療時(shí)代可能的診療機(jī)遇進(jìn)行綜述。 1 TNBC的分子分型 TNBC是一類(lèi)異質(zhì)性的疾病，盡管整體預(yù)后不良，但部分患者對(duì)化療敏感，表現(xiàn)出與管腔（Luminal）A型患者相似的良好預(yù)后。近年來(lái)快速發(fā)展的基因組學(xué)研究使得再細(xì)分這一異質(zhì)性疾病成為可能。 為更好地定義TNBC特異性分子特征，Lehmann等【1】根據(jù)基因表達(dá)譜分析將其細(xì)分為6個(gè)亞型，分別為基底樣型1和2（BL1和BL2）、間葉細(xì)胞型（M）、間充質(zhì)干細(xì)胞型（MSL）、雄激素受體型（LAR）和免疫調(diào)節(jié)型（MI）。其中，基底樣型TNBC高表達(dá)細(xì)胞周期和DNA損失相關(guān)基因，對(duì)順鉑敏感；間葉細(xì)胞型和間充質(zhì)干細(xì)胞型的TNBC上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）活躍，表現(xiàn)出對(duì)PI3K/mTOR通路抑制劑和達(dá)沙替尼（dasatinib）敏感；雄激素受體型的TNBC存在雄激素受體（AR）信號(hào)通路和PI3K通路的活化，表現(xiàn)出對(duì)AR抑制劑和PIK3CA抑制劑敏感；免疫調(diào)節(jié)型大多存在腫瘤相關(guān)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（TIL）和免疫相關(guān)分子的表達(dá)，可能對(duì)免疫治療，如PD-1/PD-L1抑制劑、腫瘤疫苗等表現(xiàn)出更為敏感的特性。已有證據(jù)表明不同的TNBC亞型對(duì)含蒽環(huán)、紫杉類(lèi)藥物的新輔助化療方案反應(yīng)不同，BL1腫瘤有最高的病理完全緩解率（pCR）為52%，而B(niǎo)L2、LAR、MSL的pCR率分別為0、10%和23%【2】。 隨著二代測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，對(duì)TNBC的分子改變也有進(jìn)一步的研究。每位TNBC患者平均攜帶約60個(gè)體細(xì)胞突變，個(gè)體間的突變負(fù)荷存在差異。TP53被認(rèn)為是TNBC中最常見(jiàn)的突變基因，突變率為60%～70%；其次為PIK3CA基因突變，約為10%，在AR亞型中該基因的突變更為常見(jiàn)約46.2%。其他基因在TNBC中的突變頻率為1%～5%，但這些低頻突變卻很可能是致命性的驅(qū)動(dòng)突變或一些可治療性的突變，因而靶向這些關(guān)鍵性的驅(qū)動(dòng)突變的治療可能為T(mén)NBC未來(lái)的精準(zhǔn)治療帶來(lái)曙光。 2 TNBC精準(zhǔn)治療機(jī)遇 目前，TNBC治療手段仍以化療為主，而精準(zhǔn)檢測(cè)技術(shù)的革新，使得對(duì)TNBC認(rèn)識(shí)更為深入，不同亞型有其獨(dú)特的生物學(xué)特征。此外，基因測(cè)序的結(jié)果顯示出TNBC更高的腫瘤突變負(fù)荷，這些都為靶向這類(lèi)疾病的治療提供可能的理論依據(jù)。近年來(lái)，一些新的治療手段不斷問(wèn)世，給TNBC的治療帶來(lái)新的機(jī)遇。 2.1 BRCA1/2突變 在20世紀(jì)90年代初，首次發(fā)現(xiàn)某個(gè)基因與乳腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，命名為BRCA基因，該基因在體內(nèi)主要起到識(shí)別DNA損失和觸發(fā)細(xì)胞凋亡的作用。在乳腺癌中，BRCA1/2胚系突變是基底樣型乳腺癌的特征之一，在TNBC中檢出率約為10%，但BRCA1/2胚系突變并非只能發(fā)生在TNBC中。 BRCA1突變細(xì)胞對(duì)鉑類(lèi)藥物有較高的敏感性。在新輔助化療階段，國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示僅蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類(lèi)藥物治療TNBC的pCR率高達(dá)40%以上【3】。對(duì)于BRCA1/2突變患者，研究表明鉑類(lèi)單藥的pCR率高達(dá)61%～90%【4】，顯著高于蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類(lèi)新輔助化療方案在TNBC人群中的pCR率。在晚期BRCA1/2突變?nèi)橄侔┲校K類(lèi)藥物同樣顯示出良好的活性。TB-CRC009【5】結(jié)果顯示，與整體人群相比，鉑類(lèi)單藥對(duì)BRCA1/2胚系突變的患者具有更好的活性。TNT【6】是一項(xiàng)對(duì)比卡鉑與多西他賽在TNBC或BRCA1/2突變晚期乳腺癌患者中的有效性研究，結(jié)果表明雖然兩個(gè)方案在整體人群中的有效率、PFS及OS相似，但卡鉑對(duì)BRCA1/2突變攜帶者更有效。 除了鉑類(lèi)藥物，PARP抑制劑可能是BRCA1/2突變未來(lái)治療方向之一。聚二磷酸腺苷聚合酶（PARP）是一種參與堿基剔除修復(fù)的關(guān)鍵酶，在BRCA1/2突變的細(xì)胞中，同源修復(fù)（HR）如無(wú)PARP酶參與，將導(dǎo)致細(xì)胞周期阻滯及凋亡。有報(bào)道顯示，在BRCA1/2突變的轉(zhuǎn)移性乳腺癌中單藥PARP抑制劑奧拉帕利（olaparib）的客觀緩解率為12.9%～41.0%【7-8】。在聯(lián)合治療方面，奧拉帕利聯(lián)合順鉑對(duì)于BRCA1/2突變的晚期乳腺癌患者的有效率高達(dá)71%【9】，均高于順鉑和奧拉帕利單藥的有效率。雖然在乳腺癌中奧拉帕利有一定療效，但另一PARP抑制劑依尼帕利（iniparib）的臨床結(jié)果并未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，其Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果為陰性【10】，原因可能是TNBC異質(zhì)性較大，PAPR抑制劑并非對(duì)所有TNBC有效，因而奧拉帕利針對(duì)BRCA1/2突變的TNBCⅢ期臨床試驗(yàn)將在乳腺癌中驗(yàn)證PARP抑制劑的療效。 臨床實(shí)踐中，因BRCA1/2突變的晚期乳腺癌患者對(duì)鉑類(lèi)藥物有較高的反應(yīng)率和更長(zhǎng)的獲益時(shí)間，建議首選含鉑類(lèi)的治療方案。對(duì)于早期乳腺癌，目前的標(biāo)準(zhǔn)仍然是含蒽環(huán)、紫杉類(lèi)藥物方案，針對(duì)鉑類(lèi)藥物可能獲益的患者，標(biāo)準(zhǔn)方案聯(lián)合鉑類(lèi)藥物可進(jìn)一步提高治愈率，但需注意的是聯(lián)合鉑類(lèi)藥物的毒性管理（如卡鉑的骨髓毒性）【11】。從機(jī)制上看，PARP抑制劑未來(lái)將成為BRCA1/2突變患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，但目前證據(jù)并不充分。 2.2 PIK3CA信號(hào)通路 PIK3CA基因在TNBC中突變率約為10%，最常見(jiàn)突變區(qū)域?yàn)榫幋aPI3K蛋白的α亞基區(qū)域，PI3K通路的負(fù)性調(diào)節(jié)因子PTEN缺失在TNBC中的發(fā)生率約為9.6%【12】，因此靶向PI3K通路可能是部分TNBC精準(zhǔn)治療的方向。研究表明，在非AR亞型中聯(lián)合PI3K抑制劑和PARP抑制劑不僅能調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、存活和凋亡，而且能增強(qiáng)BRCA1/2突變的TNBC對(duì)PARP抑制劑的敏感性【13】。因此，一項(xiàng)PI3K抑制劑布帕利西（buparlisib）聯(lián)合奧拉帕利的臨床Ⅰ期試驗(yàn)?zāi)壳罢诎ㄍ砥赥NBC的實(shí)體瘤中進(jìn)行【14】。 2.3 VEGF信號(hào)通路 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）信號(hào)通路在TNBC中起到關(guān)鍵性的抑制血管生成作用。貝伐珠單抗是目前唯一被批準(zhǔn)用于治療乳腺癌的抗血管生成藥物。研究表明，貝伐珠單抗聯(lián)合紫杉類(lèi)藥物或卡培他濱顯著改善TNBC患者的PFS【15-17】。此外，一些小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI）通過(guò)結(jié)合VEGF受體胞內(nèi)區(qū)域抑制血管生成，阿帕替尼即是一類(lèi)高選擇競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合VEGF受體-2胞內(nèi)ATP結(jié)合位點(diǎn)藥物，與其他小分子TKI相比具有更高的抑制血管生成活性。在二線(xiàn)治療后的晚期胃癌患者中，阿帕替尼顯示出較好的安全性和有效性【18】。在轉(zhuǎn)移性TNBC中，阿帕替尼單藥同樣顯示出較好的安全性和有效性【19】。因此，抗血管生成抑制劑策略也是TNBC精準(zhǔn)治療的機(jī)遇。 2.4 AR受體通路 體內(nèi)外的研究表明，TNBC中的AR亞型顯示出對(duì)AR抑制劑有較好的反應(yīng)性【1】。在AR陽(yáng)性晚期TNBC中一項(xiàng)臨床Ⅱ期試驗(yàn)評(píng)估了AR抑制劑比卡魯胺（bicalutamide）的有效性和安全性，采用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)AR核染色＞10%定義為AR陽(yáng)性，接受單藥比卡魯胺治療6個(gè)月的隨訪(fǎng)結(jié)果顯示臨床獲益率為19%，中位PFS為12周【20】，是一項(xiàng)首次AR陽(yáng)性TNBC患者的內(nèi)分泌治療研究。隨后，一項(xiàng)臨床Ⅱ期試驗(yàn)評(píng)估了另一AR抑制劑恩雜魯胺（enzalutamide）在晚期AR陽(yáng)性TNBC中的療效，入組75例AR陽(yáng)性TNBC患者，其客觀有效率為35%，平均PFS為14.7周，通過(guò)基因表達(dá)譜能檢測(cè)一種雄激素驅(qū)動(dòng)基因（Dx）預(yù)測(cè)更高的臨床獲益，可能是未來(lái)精準(zhǔn)抗AR受體治療的研究方向【21】。同時(shí)細(xì)胞系研究中的AR受體亞型的TNBC富含PIK3CA活化突變，對(duì)AR抑制劑和PIK3CA抑制劑雙重敏感，恩雜魯胺聯(lián)合PI3K抑制劑他塞利西（taselisib）治療AR陽(yáng)性TNBC患者的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。 盡管理論上靶向AR的內(nèi)分泌治療前景廣闊，但要作為常規(guī)臨床實(shí)踐仍需要更高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。未來(lái)該領(lǐng)域亟待解決的問(wèn)題是尋找預(yù)測(cè)抗AR抑制劑療效的生物學(xué)標(biāo)志物以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。 2.5 免疫檢查點(diǎn)抑制劑 由于基因組不穩(wěn)定性和腫瘤突變負(fù)荷導(dǎo)致TNBC有較強(qiáng)的抗原性，另外TNBC中的TIL【22】、PD-L1【23】和mRNA【24】表達(dá)均較其他乳腺癌亞型高。因此，免疫治療被認(rèn)為是TNBC一個(gè)重要的治療手段。 近期報(bào)道顯示免疫檢查點(diǎn)抑制劑在TNBC中具有良好活性，在Ⅰ期臨床試驗(yàn)中27例PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的TNBC患者接受PD-1單克隆抗體培布羅珠單抗（pembrolizumab）單藥治療后客觀有效率為18.5%，平均PFS為17.9周，另有7例患者疾病達(dá)到穩(wěn)定【25】。另一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)表明，21例可評(píng)價(jià)的PD-L1陽(yáng)性TNBC患者接受PD-L1單克隆抗體阿特珠單抗（atezolizumab）治療后客觀有效率為33%，所有患者均在6周內(nèi)可評(píng)價(jià)療效【26】。正在進(jìn)行中的GP28328研究對(duì)24例晚期TNBC患者行白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合阿特珠單抗治療后，一線(xiàn)解救治療的客觀緩解率為46%，二、三線(xiàn)治療的客觀有效率分別為22%和40%。 上述研究證明免疫治療對(duì)多線(xiàn)治療后的晚期TNBC患者療效可觀。目前全球正在進(jìn)行的免疫檢查點(diǎn)抑制劑的研究將逐漸解決有關(guān)最佳的免疫治療適宜人群、預(yù)測(cè)療效的生物標(biāo)志物的篩選，以及最佳的用藥順序等問(wèn)題，相信將為T(mén)NBC患者帶來(lái)更加獲益的精準(zhǔn)免疫治療。 3 結(jié)語(yǔ) 與其他亞型的乳腺癌相比，雖TNBC整體預(yù)后較差，更易發(fā)生內(nèi)臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，但精準(zhǔn)醫(yī)療模式的發(fā)展將為提高TNBC預(yù)后提供機(jī)遇。通過(guò)高通量測(cè)序技術(shù)和基因組學(xué)技術(shù)將進(jìn)一步對(duì)TNBC某些基因驅(qū)動(dòng)的疾病進(jìn)行細(xì)分，靶向這些基因?qū)崿F(xiàn)TN-BC患者精準(zhǔn)治療，如BRCA1/2突變給予鉑類(lèi)藥物和PARP抑制劑、AR受體陽(yáng)性給予AR拮抗劑、PD-1/PD-L1陽(yáng)性給予免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療。未來(lái)在精準(zhǔn)全程管理理念的指導(dǎo)下，化療、內(nèi)分泌、靶向、免疫治療將可能成為T(mén)NBC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。參考文獻(xiàn)Lehmann BD, Bauer JA, Chen X, et al. 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Lancet Oncol. 2015;16(6):e264.原文參見(jiàn)：中國(guó)腫瘤臨床. 2016;43(24):1074-1077.

一、積極配合醫(yī)務(wù)人員做好化療的思想準(zhǔn)備。漯河市中心醫(yī)院普通外科劉戰(zhàn)叢二、化療會(huì)導(dǎo)致程度不同的惡心,嘔吐癥狀,應(yīng)正確對(duì)待,鼓勵(lì)自己多進(jìn)食,以下措施可減輕胃部不適1.護(hù)士會(huì)遵醫(yī)囑及時(shí)使用鎮(zhèn)靜、止吐藥物2.保持病室內(nèi)空氣清新,避免引起不適的氣味如煙味,香水,消毒劑等氣味,室內(nèi)通風(fēng)換氣3-4次/日3.進(jìn)食清淡,少油,易消化,富含營(yíng)養(yǎng)的溫?zé)崾澄?避免進(jìn)食生冷、辛辣、油炸、油膩、熏腌食物4.少吃多餐,每日進(jìn)食5-6次,避免食入過(guò)飽,以免增加胃部不適。同時(shí)應(yīng)多吃含纖維素豐富的食物保持大便通暢。如土豆,香蕉,綠葉蔬菜等。大便困難者應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并對(duì)癥處理5.盡可能坐起來(lái)進(jìn)餐,半小時(shí)后再平臥6.收聽(tīng)喜歡的音樂(lè),收看喜歡的視頻節(jié)目,有意識(shí)分散自己的注意力。三、化療時(shí)應(yīng)多飲水,保證每日尿量在2000ml以上,有利于保護(hù)腎臟功能及化療后代謝廢物排出四,化療藥物會(huì)導(dǎo)致骨髓抑制,造成白細(xì)胞,血小板等降低而并發(fā)感染及出血因此,化療時(shí)及化療間隙期間應(yīng)注意下列問(wèn)題:1.注意保暖,預(yù)防感冒,保持口腔清潔,注意尿道口及肛周衛(wèi)生,以免發(fā)生感染2.減少陪伴探視,不到人多的公共場(chǎng)所,以免發(fā)生交叉感染3.避免創(chuàng)傷,防止出血4.化療第8-10天時(shí)檢查血常規(guī),以便及時(shí)給予升白細(xì)胞等藥物治療五.化療后會(huì)出現(xiàn)不同程度的脫發(fā)現(xiàn)象,在停止治療后3-6月可重新長(zhǎng)出新發(fā),在脫發(fā)時(shí),可剃成光頭,戴上帽子或假發(fā),保持美觀六,化療間歇期可服用地榆升白片、貞芪扶正顆粒等藥物提高免疫力。紅棗、香菇、黃芪、山藥等有報(bào)道有助于提升白細(xì)胞,可適量食用七、化療期間如出現(xiàn)口腔潰瘍,可以口服六味地黃丸、知柏地黃丸治療,復(fù)方氯己定含漱液(或復(fù)方洗必泰漱口液)漱口八、化療期間如出現(xiàn)腹瀉,多系消化道黏膜損傷所致。可以服用思密達(dá)和易蒙停治療九、化療期間可以適當(dāng)進(jìn)行輕體力活動(dòng),但應(yīng)當(dāng)注意休息、避免勞累、保證睡眠、保持積極樂(lè)觀的情緒。不提倡反復(fù)研究疾病相關(guān)知識(shí)而思慮過(guò)度。十、化療期間如出現(xiàn)肩部、頸部出現(xiàn)疼痛及同側(cè)上肢浮腫或疼痛等癥狀,應(yīng)及時(shí)回醫(yī)院檢查。十一、化療間歇期應(yīng)注意下一次化療的時(shí)間,應(yīng)提前2-3天住院,避免延誤。

膽囊炎和冠心病是中老年人中常見(jiàn)和多發(fā)的疾病。冠心病發(fā)作可引起心絞痛，膽結(jié)石和膽囊炎發(fā)作也可引起心前區(qū)不適。許多病人同時(shí)患有這兩種疾病，包括膽結(jié)石和冠心病。因此，臨床上很容易混淆心前區(qū)疼痛是由冠狀動(dòng)脈疾病還是膽囊炎引起的。并且膽囊炎也可以誘發(fā)冠心病發(fā)作，臨床上稱(chēng)為膽心綜合征。膽心綜合征是指膽道系統(tǒng)疾病（膽囊炎、膽結(jié)石）等，并通過(guò)神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足（供氧需氧失衡），從而引起心絞痛、心律不齊，甚至心肌梗塞等癥狀的臨床綜合癥。此類(lèi)冠心病心臟癥狀使用硝酸甘油或救心丸不易緩解，用阿托品、杜冷丁則可緩解。多由吃油膩食物或情緒激動(dòng)而誘發(fā)。一、膽系冠心病的發(fā)病機(jī)制1.血脂異常這是膽石癥和冠心病在病因?qū)W上相同的誘發(fā)因素。血脂尤其是膽固醇的增加是膽石癥和動(dòng)脈粥樣硬化形成的基礎(chǔ)。其次，肥胖、糖尿病、活動(dòng)少、吃太多動(dòng)物脂肪或富含膽固醇的食物是常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。2.膽道高壓與神經(jīng)反射心臟受T2～8脊神經(jīng)支配，而膽囊、膽總管受T4～9脊神經(jīng)支配，二者在T4～5脊神經(jīng)處存在交叉。當(dāng)膽管中的壓力增加、膽管痙攣或由膽酸鹽刺激產(chǎn)生沖動(dòng)時(shí)，冠狀動(dòng)脈血管通過(guò)脊髓-神經(jīng)節(jié)-神經(jīng)反射被迷走神經(jīng)間接收縮；冠狀動(dòng)脈血流量、心肌收縮、心搏量和血壓的減少會(huì)進(jìn)一步減少冠狀動(dòng)脈血流量并最終導(dǎo)致心肌缺氧，從而誘發(fā)心絞痛、心律失常等。這是膽心綜合征發(fā)病的主要機(jī)制。3.膽道感染膽道感染對(duì)心肌代謝有嚴(yán)重干擾，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是感染因素本身的影響，二是肝功能損害造成的間接影響。感染對(duì)心肌的損害不僅是細(xì)菌毒素的直接作用，也是體溫、電解質(zhì)、循環(huán)血容量、內(nèi)環(huán)境酸堿度、滲透壓異常和能量代謝紊亂的影響。膽道疾病引起的水和電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥是臨床心電圖改變的常見(jiàn)原因。4.膽絞痛的膽囊炎癥刺激可導(dǎo)致各種心血管效應(yīng)，尤其是存在多年的結(jié)石性膽囊炎。炎癥和疼痛會(huì)反過(guò)來(lái)導(dǎo)致心率減慢、血壓下降和冠狀動(dòng)脈供血減少，從而導(dǎo)致一系列心電圖變化。此外，有冠心病基礎(chǔ)的老年患者，由于膽道疾病的影響，更有可能患有膽心綜合征。二、膽系冠心病臨床表現(xiàn)1、心前區(qū)疼痛它的性質(zhì)可能類(lèi)似于冠心病或心絞痛，但它經(jīng)常發(fā)生在飽餐后，并持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。硝酸甘油效果差，而解痙藥和止痛劑如阿托品和哌替啶通常有效。2、心律失常許多膽道疾病患者因心律失常而感到心悸。竇性心律失常和過(guò)早收縮在臨床上很常見(jiàn)，偶爾會(huì)誘發(fā)心房顫動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。膽道疾病治愈后，上述心律失常可消失。3.心電圖變化除心律失常外，約有1/3的患者可能有非特異性ST段壓低和T波壓低或倒置。當(dāng)膽囊炎癥持續(xù)存在時(shí)，具有上述心血管疾病表現(xiàn)且無(wú)法用其他原因解釋的膽道疾病患者應(yīng)考慮膽心綜合征。三、膽系冠心病治療膽心綜合征常伴有急性膽道疾病發(fā)作，通常在緩解后自動(dòng)消失。因此，主要治療原發(fā)性疾病，膽道疾病的心血管表現(xiàn)通常不需要特殊治療。對(duì)于保守治療患者，除利膽治療和選擇有效抗生素外，還應(yīng)選擇鈣拮抗劑硝苯地平進(jìn)行治療。頑固性膽囊炎可考慮行膽囊切除術(shù)，膽心綜合征患者術(shù)后心絞痛基本消失。連接------膽心反射（迷走神經(jīng)反射）是指膽道手術(shù)時(shí)由于牽扯膽囊，或探查膽道時(shí)所引起的心率減慢、血壓下降，嚴(yán)重者可因反射性冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血、心律失常，甚至心跳驟停等現(xiàn)象，已處于休克或低血壓狀態(tài)下的病人更易發(fā)生，應(yīng)采取積極措施（局部神經(jīng)封閉、靜脈輔助用藥如哌替啶、阿托品）加以防范。它的發(fā)生是建立在完整的反射弧基礎(chǔ)上的（膽囊、膽道部位的迷走神經(jīng)分布密集），即膽囊壁內(nèi)內(nèi)臟神經(jīng)感覺(jué)纖維受到刺激，經(jīng)左側(cè)迷走神經(jīng)內(nèi)傳入纖維將興奮傳至延髓內(nèi)副交感低級(jí)中樞(迷走神經(jīng)脊核)，釋放沖動(dòng)再經(jīng)過(guò)左側(cè)迷走神經(jīng)內(nèi)副交感纖維到達(dá)心臟。