胸腰椎結(jié)核病灶清除椎體植骨內(nèi)固定的臨床體會(huì)
郭皖營(yíng)，陳啟亮，許軍利，姚林明（陜西省結(jié)核病防治院）[摘要]目的：評(píng)價(jià)椎體植骨內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎結(jié)核的療效。方法：2001～2006年應(yīng)用椎體內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎體結(jié)核患者41例。結(jié)果：隨訪時(shí)間1~5年， 4例術(shù)前出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)壓迫癥狀患者中， 2例恢復(fù)正常，1例B級(jí)恢復(fù)至E級(jí)，1例C級(jí)恢復(fù)至D級(jí)。結(jié)論：椎體植骨內(nèi)固定能使胸腰椎結(jié)核術(shù)后植骨的成活率和脊柱的穩(wěn)定性大大提高，并使椎管有效減壓，促進(jìn)神經(jīng)功能的有效恢復(fù)。[關(guān)鍵詞] 胸腰椎結(jié)核 椎體植骨 內(nèi)固定。脊柱結(jié)核是臨床上常見(jiàn)的危害人體健康的骨科疾病之一，約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核60％[1]，所有脊椎均可受累，但以胸腰椎為多見(jiàn)，常伴有椎體骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎曲，棘突隆起，背部有駝峰畸形，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者截癱。現(xiàn)就我院自2001～2006年應(yīng)用椎體內(nèi)固定鋼板技術(shù)治療41例胸腰椎體結(jié)核患者的治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，報(bào)告如下：1、資料與方法1.1 一般資料：本組共41例，男24例，女17例；年齡23～74歲，平均年齡53.5歲。病變部位：Ｔ4 2例，Ｔ5、6 4例Ｔ6、7 5例 ， Ｔ8 6例，Ｔ9、10 5例，Ｔ11、12 6例，Ｔ12Ｌ１ ２例，Ｌ１、2 4例，Ｌ２ 4例，Ｌ３ ３例。41例術(shù)前均拍攝脊椎正側(cè)位Ｘ線片及ＣＴ掃描，以確定有無(wú)死骨塊突入椎管、有無(wú)椎旁膿腫形成和脊髓受壓程度。結(jié)果顯示41例均不同程度的合并椎體破壞和椎旁膿腫形成，其中4例有死骨塊及壞死組織突入椎管而出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀， 2例為Ｔ4 ，Ｔ6、7 1例，Ｌ１、2 1例，這其中3例發(fā)生截癱。1.2 手術(shù)方法：采用氣管插管全麻，取側(cè)臥位或平臥位墊高術(shù)側(cè)30度左右。胸椎椎體病變一般取左側(cè)臥位，腰下墊一軟枕，使病人背部后傾，與手術(shù)臺(tái)成600角，自右側(cè)相應(yīng)病變椎棘突旁3—5cm開(kāi)始，沿肋向前切開(kāi)長(zhǎng)約18cm刀口，切除相應(yīng)肋骨進(jìn)入胸腔；推開(kāi)右肺、顯露椎旁膿腫，穿刺抽出膿液后，用紗布保護(hù)創(chuàng)面，先切開(kāi)一長(zhǎng)約1cm之小口，吸盡膿液，伸入手指，用手指鈍性分開(kāi)，然后拉開(kāi)膿腫壁，刮盡壁上肉芽，繼而找到病變椎體，用刮匙、咬骨鉗、醫(yī)用骨鑿等器械，徹底清除死骨、壞死組織及椎間盤(pán)組織，并在上下椎體上鑿骨槽，以備植骨用；徹底清除死骨及壞死組織后，分別用生理鹽水、滅菌雙氧水、甲硝唑、及生理鹽水、雷米封、PAS混合液沖洗手術(shù)野。然后：A、用撐開(kāi)器適當(dāng)撐開(kāi)上下椎體，測(cè)量上下椎體間的長(zhǎng)度，取同側(cè)髂骨，經(jīng)修整后植入椎體之間。B、選擇長(zhǎng)度合適的胸椎鋼板，置于胸椎旁，用加壓鉗加壓后用螺釘固定于胸椎之上，繼而擰緊固定螺釘和植骨螺釘。拍X線片，證實(shí)鋼板安放位置滿意后，再次分別用生理鹽水、滅菌雙氧水、甲硝唑、及生理鹽水、雷米封、PAS混合液沖洗手術(shù)野，病變部位放置鏈霉素粉1g，放置引流管，關(guān)閉手術(shù)窗口。胸腰段椎體病變及腰椎椎體病變一般取平臥位墊高術(shù)側(cè)30度左右，經(jīng)椎旁膿腫較大的一側(cè)倒“八”字切口，以病椎為中心長(zhǎng)約15cm ，必要時(shí)切除第十二浮肋，顯露腹膜外脂肪及腹膜，向正中推開(kāi)腹膜，將腹膜連同輸尿管一起拉向正中線，顯露椎旁膿腫，之后同胸椎病變手術(shù)處理方法。1.3 術(shù)后處理：術(shù)后２４～４８小時(shí)拔除引流，3周后在胸圍或腰圍保護(hù)下開(kāi)始活動(dòng)，抗結(jié)核治療18~24個(gè)月，定期復(fù)查血沉，肝功，拍片。1.4 結(jié)果：本組隨訪時(shí)間1~5年，隨訪通過(guò)隨診、家訪、電話等方式進(jìn)行，其中1例Ｌ３椎體病變患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)腰大肌寒性膿腫，經(jīng)再次手術(shù)清除病灶后痊愈；1例Ｔ6、7 椎體病變患者術(shù)后8個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)有一枚鋼板固定螺釘松動(dòng)半脫出，但植骨愈合良好，經(jīng)手術(shù)取除其內(nèi)固定鋼板，患者康復(fù)出院無(wú)復(fù)發(fā)。神經(jīng)功能恢復(fù)情況：神經(jīng)功能恢復(fù)按Ｆrankel標(biāo)準(zhǔn)，4例術(shù)前出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)壓迫癥狀患者中， 2例恢復(fù)正常；1例B級(jí)恢復(fù)至E級(jí)；1例C級(jí)恢復(fù)至D級(jí)。本組術(shù)后均末發(fā)生脊髓神經(jīng)受壓加重情況。2 討論近年來(lái)，由于抗結(jié)核藥物的不規(guī)范應(yīng)用，耐藥菌株的增多，脊柱結(jié)核有增多趨勢(shì)，脊柱結(jié)核并脊髓神經(jīng)受壓大約在10%左右，引起脊髓神經(jīng)受壓的原因：①骨病活動(dòng)型：結(jié)核性肉芽組織、膿液、壞死組織侵入椎管，壓迫脊髓及神經(jīng)根；②骨病治愈型：脊椎由于結(jié)核破壞，導(dǎo)致不穩(wěn)、畸形、后突或側(cè)突致椎管局部狹窄，椎管內(nèi)增生的纖維組織及硬膜增厚，壓迫脊髓及神經(jīng)根[2]；③結(jié)核炎性組織對(duì)脊髓神經(jīng)及其被膜刺激、浸潤(rùn)，引起炎癥反應(yīng)，可能加重脊髓神經(jīng)損害。2.1手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)脊柱結(jié)核術(shù)后預(yù)后至關(guān)重要，對(duì)于術(shù)前未出現(xiàn)明顯神經(jīng)壓迫癥狀的患者，要求需要正規(guī)、系統(tǒng)、規(guī)范的強(qiáng)化抗癆治療3—4周左右時(shí)間，同時(shí)給與營(yíng)養(yǎng)支持治療，合并有竇道的患者還應(yīng)加用敏感抗生素，待體溫平穩(wěn)，血沉明顯下降（一般要求血沉降到40mm∕h左右），一般狀況改善，即可施行手術(shù)；合并截癱的患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，不應(yīng)過(guò)分的強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化抗癆治療的時(shí)間及血沉的下降情況，應(yīng)盡快進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)進(jìn)行強(qiáng)化抗癆治療及支持營(yíng)養(yǎng)治療，盡早實(shí)施手術(shù)。本組3例術(shù)前發(fā)生截癱的患者，皆因脊髓神經(jīng)受壓癥狀進(jìn)行性加重，而及時(shí)實(shí)施了手術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好。2.2 手術(shù)目的：胸腰椎結(jié)核病灶清除椎體植骨內(nèi)固定的目的是徹底清除椎體及椎管內(nèi)的死骨和壞死組織，解除脊髓壓迫，矯正脊柱畸形，促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，采用自體骨植骨及鋼板內(nèi)固定技術(shù)，可以大大提高植骨的成活率和脊柱的穩(wěn)定性，減少患者術(shù)后的臥床時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生。臨床觀察表明，脊柱結(jié)核術(shù)后因?yàn)榧怪€(wěn)定的嚴(yán)重破壞，影響病椎之間的骨性愈合，導(dǎo)致植骨塊易吸收、下沉和滑脫，脊柱后凸畸形和假關(guān)節(jié)發(fā)生率高[3]，為了防止單純行脊柱結(jié)核病灶清除、植骨術(shù)后畸形的發(fā)生，采用病灶清除植骨內(nèi)固定以重建脊柱的穩(wěn)定性，對(duì)患者術(shù)后的早期康復(fù)具有重要的意義。2.3 安全性：在結(jié)核病灶內(nèi)植入內(nèi)固定物，是否會(huì)增加結(jié)核復(fù)發(fā)率，有人作過(guò)結(jié)核分枝桿菌對(duì)內(nèi)植物材料粘附能力較低的實(shí)驗(yàn)[4]，為內(nèi)固定植入提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)，Oga從細(xì)菌粘附的角度探討了脊柱結(jié)核內(nèi)固定的安全問(wèn)題。他指出生物材料相關(guān)感染的原因和難治性，在于細(xì)菌體內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)可粘附于材料的表面形成一層生物膜，使細(xì)菌得以逃避機(jī)體免疫和抗菌藥物等作用，從而造成感染持久不愈。掃描電子鏡觀察了結(jié)核菌對(duì)不銹鋼片的黏附情況，以表皮葡萄球菌作為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)后者可分泌較多細(xì)胞外粘質(zhì)并大量粘附材料表面形成厚膜樣物，而結(jié)核桿菌粘附極少，認(rèn)為結(jié)核菌的這種性質(zhì)可能是脊柱結(jié)核內(nèi)固定較為安全的原因之一，同時(shí)臨床也未發(fā)現(xiàn)因使用內(nèi)固定材料而引發(fā)增加結(jié)核病灶復(fù)發(fā)率的報(bào)導(dǎo)，所以對(duì)患胸腰椎結(jié)核合并骨質(zhì)嚴(yán)重破壞的患者行植骨內(nèi)固定手術(shù)，應(yīng)該是安全可靠的，可以提高手術(shù)成功率。參考文獻(xiàn)：[1] Hodgson A R, Stock F E. Anterior spine fusion for the treatment of tuberculosis of the spine：The operative findings and results of treatment in the first 100 cases [J]. J Bone Joint Sure, 1960,42:295-310.[2] 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等。實(shí)用骨科學(xué)[M]。第一版。人民軍醫(yī)出版社，1991，1393-1395。[3] Louw J A. Spinal tuberculosis with neurologic deficit. Treatment with anterior vascularized ribgrafts, posterior osteotomies and fusion [J]. J Bone Joint Sure, 1990,72:686.[4] 周勁松，陳建庭，金大地，等。結(jié)核分枝桿菌對(duì)材料粘附能力的體外實(shí)驗(yàn)研究[J]。中國(guó)脊柱脊髓雜志，2003，13（11）：670-673。
